[00:00] [Dr. Greenburg] Entonces, ayer pudimos calificarlo como PG-13, ahora es el momento de nuestra conferencia clasificada "R". Esto es lo que les advertí a todos con anticipación. La Dra. Wanda Borrero estaría hablando sobre la disfunción sexual y el sexo, que es algo saludable y después de la mielitis transversa y ADEM, a menudo hay muchos cambios que ocurren en el cuerpo humano tanto sexual como físicamente. y emocionalmente y de una variedad de otras maneras y esto tiene implicaciones reales, así que este es, pongámoslo en perspectiva, este es el Simposio de Neurología Rara, esto depende de cómo cuentes las cosas, este es el quinto, el cuarto y el décimo, ha estado sucediendo cada década y estamos trayendo gente de todo el país y las 10 horas de conferencias y cosas diferentes, esta es una de las cosas de las que nos aseguramos de hablar porque a menudo en el consultorio médico no se discute y siempre es lo mismo. y otra vez en mi experiencia, “¿Qué hay de tu dolor, hablemos de tu Rituxan, tu CellCept, tu interferón, tu depresión y hay algo más? Y hay silencio, por lo general el cónyuge está mirando al otro cónyuge y yo digo: "¿Es sexo?" Y alguien niega con la cabeza que sí. No se discute en el consultorio especialmente después de estos hechos, se tiene que discutir y el Doctor Castro-Borrero digo que se ha interesado por el sexo desde el punto de vista neurológico y médico y ha estado dedicando tiempo en la clínica y la investigación. lado tratando de resolver por qué cambian las cosas y cómo hacemos que sea una mejor parte de nuestra vida. Entonces, le entregaré el escenario a la Dra. Castro-Borrero y cuando termine, estaré en la otra habitación. Los liberaré para un descanso y ella limitará ese descanso porque estamos tratando de reconciliarnos un poco. de tiempo, pero saldrás de aquí feliz de que valga la pena el intercambio, así que – Wanda

[02:05] [Dra. Wanda Castro-Borrero] Buenos días, siempre dije como dijo el Dr. Greenburg que esta es mi área de interés, por lo que puede haber cosas que no sé y por qué esta se ha convertido en mi área de interés, como dijo la mayoría de los pacientes. si usted no pregunta, el médico no va a hablar de eso y con el tiempo limitado que tenemos en la clínica, bueno, esta es una de las últimas cosas que discutimos. Mi principal problema es que cuando estaba armando esto es obtener todo en 30 minutos. bien, cuando doy charlas para médicos y pacientes, es alrededor de una hora y con preguntas podemos repasar, así que trato de acortar todo, tienes muchas diapositivas, no vamos a repasarlas todas, trato de resumirlas Tienes todas las diapositivas aquí excepto una, está bien y luego podemos repasarla, así que comencemos.

[03:00] Por lo general, me gusta comenzar con este pensamiento [Slide dice: "Todos somos seres sexuales... Es natural que todos deseen afecto e intimidad". Frederick Foley, PhD] El Dr. Foley ha investigado mucho sobre la disfunción sexual en la población con EM y creo que es muy cierto que todos somos seres sexuales, es natural desear afecto y esto no es solo sexo porque el sexo es solo parte de este gran tema de la sexualidad, queremos sentir amor, tener a alguien en nuestra vida que exprese ese afecto, así que una cosa que quiero que te lleves a casa hoy es que tal vez no tengas una vida sexual como todos los demás, tal vez no puedas tener una erección no puedes tener penetración pero aun así puedes cumplir ese deseo de ser amado.

[03:50] Entonces, solo un poco sobre lo que sucede en el cerebro, esto no es solo para la esclerosis múltiple, es para cualquiera de los trastornos neurológicos raros como NMO, ADEM y sarcoidosis, cualquiera de ellos que tendría lesiones en el cerebro o la columna vertebral. cordón todas estas cosas se aplicarán a él. Partes del cerebro que son realmente, áreas del cerebro que creo que son muy importantes y que causan algunos de los problemas de disfunción sexual en nuestros pacientes. Si ves la corteza cingulada anterior izquierda, sabes que la mayoría de las lesiones en pacientes con EM son periventricular has visto los que salen del ventrículo, ¿no? Ahí es donde está tu corteza cingulada. Entonces, esa área tomará parte del deseo sexual, así que les explico a algunos pacientes que cuando tienen muchas lesiones aquí, se espera que haya algunos problemas con los deseos sexuales y la libido y luego, cuando mostré la resonancia magnética. a los pacientes les decían: "Tal vez eso es lo que está pasando, así que no es necesariamente que ya no esté interesado en mi pareja". Otra área que es importante es el hipocampo porque motivará el impulso sexual. La gris periacueductal cuando la miras en pacientes con EM siempre hay una pequeña lesión ahí y eso es un importante centro de retransmisión de estímulos sexuales. Entonces, sabemos que la disfunción sexual no está solo en la mente debido a la depresión debido al estrés que está sucediendo debido a las lesiones que tiene en el cerebro y la médula espinal.

[05:39] Entonces necesitamos tener un sistema muy bien balanceado para que esto no sea solo neurológico, tu sistema endocrino debe ser abordado para asegurarte de que esté funcionando correctamente, el sistema vascular también debe ser abordado y luego los factores fisiológicos, a veces la depresión puede se vuelve muy importante para los pacientes cuando no tienen mucho deseo sexual.

[06:02] Luego tenemos cinco neurotransmisores que son muy importantes cuando hablamos de disfunción sexual. La dopamina y la norepinefrina son las que promueven el impulso sexual y la serotonina inhibirá la función sexual, lo interesante es que la mayoría de los pacientes tomarán algún tipo de antidepresivo ISRS, ¿verdad? Lexapro, Celexa, Prozac, Pascale y todo esto va a afectar el nivel de serotonina y creo que en las diapositivas que tiene hay un estudio bastante bueno que muestra que los ISRS pueden afectar cualquier parte de la función sexual, todo y luego Puedo decirle más tarde lo que podemos hacer para eso.

[06:52] Entonces la disfunción sexual no es algo que no va a causar discapacidad, ¿verdad? Todos sabemos que lo es, y es por eso que las compañías de seguros no cubren ningún medicamento para la disfunción sexual porque no sienten que sea un problema médico real. El problema es que psicológicamente es una gran preocupación, está bien, las personas que tienen una vida sexual más plena o una vida íntima serán más felices. De vuelta en casa en Puerto Rico, nos burlamos si alguien se pone muy gruñón en la oficina en la mañana, está bien, anoche pasaron la noche en la casa del perro o no hubo sexo anoche, todos hablamos de cosas así y probablemente aquí en los estados también hacen comentarios sobre eso. Entonces, sabemos que cuando las personas tienen una vida íntima plena son más felices y eso es importante.

[07:45] Entonces esto fue y me disculpo porque no tengo la referencia aquí, pero esto fue en un estudio y muestran que en la EM la disfunción sexual es cinco veces mayor que en la población y también en todas las enfermedades crónicas. el que presenta mayor porcentaje de disfunción sexual. Luego, en la población femenina es alrededor del 22% en la población general, pero en las mujeres con EM puede llegar hasta el 75% y la queja más común es la disminución de la libido. En la población masculina del país, en la población masculina es del 21 % y del 85 % en la población con EM, y lo interesante es que la disfunción eréctil es la causa más común, pero le sigue muy de cerca la disminución de la libido en algunos de los pacientes masculinos. cuando llegan a la clínica tardan un poco más en darse cuenta de que hay un problema. Por lo general, cuando vienen a la clínica para su primera visita, pregunto si hay algún problema con la función sexual y dicen que no, en la segunda visita pregunto nuevamente y dicen que no, en la tercera visita finalmente lo admiten, con la mujer a veces es más más fácil llegar a eso.

[09:03] Bueno, entonces, ¿cómo hacemos un diagnóstico? Creo que este es un enfoque multidisciplinario, ¿por qué? Porque no todo es EM no todo es mielitis transversa no todo es eso. Entonces, debemos asegurarnos de que el paciente haya dicho: “Tengo un problema”. Después de que el paciente dijo que tengo un problema, algo que sería bueno es que completen el Cuestionario de intimidad y sexualidad de esclerosis múltiple. Esto es y no tengo una copia aquí, pero puedo hacer copias para todos aquellos que estén interesados. Son alrededor de 19 preguntas y calificas en los últimos 6 meses de 1, 2, 3, 4, 5, siempre ha sido a uno siendo casi nunca. Diferente, por ejemplo, tengo una gran vida sexual o me siento adecuado con mi pareja. Ya no me siento atractivo y usted califica eso. Lo que es interesante sobre el MS-ISQ-19 es que puedes clasificar el tipo de disfunción sexual que tienes y voy a hablar de ese par de minutos. Básicamente, existen 3 tipos de disfunción sexual, la primaria que es efecto directo de las lesiones desmielinizantes en el cerebro y la médula espinal. Secundario que son básicamente síntomas por los síntomas o por los medicamentos que estás tomando y luego terciario que sería fisiológico. Y hay un tratamiento para cada uno de ellos, así que sabemos cuál es el problema principal para poder abordarlo específicamente, así que creo que es una gran herramienta y cada uno de ellos solo puede usarse en pacientes con EM.

[10:42] Entonces necesitamos urología, alguna interacción de obstetricia y ginecología, necesitamos hacer algunos laboratorios, y estos son solo testosterona libre y total de referencia y esto es mujeres o hombres, necesitamos verificar los niveles de prolactina que necesitamos comprobar LH y FSH y grupo fijador de hormonas sexuales también es importante hacer un panel de colesterol en ayunas y una glucosa en ayunas porque no todo son lesiones desmielinizantes.

[11:09] También tenemos que asegurarnos de que el paciente deje de fumar, sabemos que fumar no es bueno para la EM, pero también va a causar problemas en la función sexual. También debemos asegurarnos de que se aborde el estrés, la depresión y todas estas otras cosas. Y esto ya te lo dije hay tres tipos de disfunciones y cuales son las quejas mas comunes en el sexo femenino? Por lo general, es un deseo disminuido. Entonces algunas de las pacientes mujeres vienen a la oficina y te dicen: “Bueno, pero eso no está mal, tengo muchas amigas de mi edad y tienen dos o tres hijos y trabajan y dicen que no piensan en sexo y dije que la pregunta es ¿eran así antes? Sabes. ¿Eras así o fue algo que acaba de suceder, y es importante verificar eso? La disminución de la lubricación vaginal es un gran problema, por lo que los pacientes necesitan usar muchos lubricantes. Entonces también puede haber dolor en la penetración y también pueden ser anorgasmia.

[12:19] En los hombres una de las cosas más comunes es la disfunción eréctil, también hay disminución de la libido, pueden ser anorgasmia y solo para que sepan que los problemas con la anorgasmia no son tan comunes, pero cuando eso sucede es muy difícil tratar no existe un medicamento aprobado por la FDA para eso. He estado tratando de obtener oxitocina nasal porque hay algunos estudios al respecto, este medicamento fue descontinuado por la FDA hace unos años y no hemos podido encontrarlo, puede obtenerlo de Europa o Canadá, pero al menos los pacientes tienen problema tratando de obtenerlo desde allí, pero para la anorgasmia eso es lo único que he leído que puede ser útil.

[13:03] Luego, la disfunción sexual secundaria sabemos que la fatiga es un gran problema, por lo que la fatiga será una implicación para la disfunción sexual. Espasticidad, sabemos que en posiciones específicas van a tener espasmos extensores y se van a bloquear y esas piernas no se van a mover por un tiempo por lo que debemos evitar esas posiciones, debemos tratar una espasticidad antes de la actividad sexual. . Incontinencia intestinal y vesical, tenemos pacientes que pueden tener incontinencia vesical o incontinencia intestinal cuando tienen relaciones sexuales y eso se vuelve muy vergonzoso, muy estresante, no quieren tener relaciones sexuales, por lo que debemos hablar sobre todas estas cosas para que podamos tratar. hacer para hacerlo mejor.

[13:47] Luego, los medicamentos, las pacientes que tienen problemas con la vejiga probablemente van a tomar anticolinérgicos, de lo que hablaba el doctor Lamott, y esto va a causar mucha sequedad vaginal, por lo que estas pacientes van a necesitar un mucha lubricación. Además, los antidepresivos ISRS como les dije, Paxil, Celexa y Lexapro, estos van a afectar todo tipo de disfunción sexual, por lo que hay un estudio muy bueno que muestra que si le das Wellbutrin, este es el medicamento que más usamos. en nuestra clínica, Wellbutrin 150 miligramos diarios puede contrarrestar el efecto de los ISRS en la disfunción sexual. Entonces, verá que la mayoría de mis pacientes van a recibir una combinación de Wellbutrin e ISRS.

[14:33] Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la triptilina no se usan para la depresión, pero se usan para el dolor y también pueden afectar la disfunción sexual. El baclofeno también es un medicamento que se usa para la espasticidad que puede causar alguna disfunción eréctil, por lo que a algunos de los pacientes que tienen este problema les recomiendo cambiarlos a tizanidina, por ejemplo, o cualquier otro medicamento antiespástico.

[14:59] Entonces el medicamento antifatiga Amantadine no se usa mucho pero los pacientes que lo usan pueden tener cualquier tipo de disfunción sexual pero en disfunción eréctil, anorgasmia, disminución de la libido. Además, las anfetaminas y esto depende de la dosis, en dosis altas el paciente puede tener problemas con la función sexual, pero en dosis intermedias bajas puede ser beneficioso.

[15:27] Entonces esto fue, estas son citas de pacientes sobre los problemas relacionados con el funcionamiento sexual, algunos de ellos piensan que las personas discapacitadas no son sexualmente atractivas y le digo a mi paciente que sigues siendo la misma persona que eras 10 o hace 20 años puede ser un poco diferente y puede que tengas que hacer las cosas un poco diferentes pero eres la misma persona aunque hayas ganado diez o 20 libras sigues siendo atractivo solo tienes que trabajar con ese auto- estima.

[16:04] Otra cosa que dijeron es que su pareja no los encuentra atractivos y este es el interesante porque cuando los tienes a los dos en la clínica y preguntas, eso no es cierto. Entonces, no han hablado entre ellos y esto sucede mucho. Las parejas no hablan de esto y luego tienes este período que tienes en tu propia mente. Ya no le gusto a él. Ya no le gusto a ella. pero eso no es realmente lo que está pasando.

[16:30] Y luego esta es otra: "No puedo ser a la vez un cuidador y un amante". Y la Sociedad Nacional de EM también abordó esto y lo llaman el "dilema del cuidador". Entonces, lo que recomiendan es que el paciente que necesitaba un baño o un cambio o un cateterismo o hacer alguna de estas cosas, le recomiendan que contrate a alguien o que le pida a otra persona que no sea el cónyuge o pareja que haga esas funciones, entonces es un transición más fácil.

[16:56] Y este es el más común: “con todo lo demás que está pasando, los niños, el trabajo, lo último que tengo en mente es el sexo”. Escuche, solo quiero decirle que la EM y solo tengo las estadísticas de EM es una de las enfermedades más crónicas con la tasa más alta de divorcio. No sabemos por qué, está bien. Podría deberse a la tensión financiera de la enfermedad crónica, podría ser la incertidumbre de la EM, pero creo que la disfunción sexual también tiene un papel aquí. Y creo que si el paciente y su pareja hablan de esto tal vez podamos salvar alguna pareja y algunos matrimonios.

[17:40] Y, básicamente, para la disfunción sexual terciaria, esto son solo pensamientos de que el paciente tiene cambios de rol y desempeño y cambios en las creencias culturales de la sociedad y eso es muy, muy importante, las tensiones financieras también.

[17:59] Tabú, si vienes de una familia puertorriqueña hispana muy católica a los dieciséis años ibas a ser monja en un seminario no deberías hablar de eso hoy, está bien. Mi familia estaría muy sorprendida de que esté haciendo esto, pero creo que debemos hablar al respecto, es importante, es muy importante. Entonces, en los años setenta en casa nadie hablaba de sexo, no veías nada en la televisión, ahora los niños están más expuestos a estas cosas, así que creo que debemos comenzar a hablar sobre estos problemas.

[18:38] Entonces, cómo tratamos la disfunción sexual básicamente, va a ser mucho ensayo y error y necesitamos hacer muchas cosas. Una de las cosas que podría ser útil es la educación y esto podría ser un consejero sexual que hable sobre las posiciones sexuales y sobre qué otras cosas puede hacer para lograr la intimidad. Medicamentos que tienes que revisar esos medicamentos intenta usar nuevos medicamentos para ver si te ayudarán con la disfunción sexual. También puede tratar cualquier enfermedad sistémica si tiene problemas con el colesterol, diabetes, esos deben abordarse debe asegurarse de tener su revelación con urología su ginecólogo, las hormonas están bien no necesita suplementos de testosterona o suplementos de estrógeno y Los pacientes deben pensar que es posible que necesiten usar algún dispositivo sexual, tal vez un vibrador u otra cosa que pueda ayudar, y también voy a hablar sobre eso.

[19:39] Así que Eros, Eros es el primer y único dispositivo o incluso medicamento porque no hay ningún medicamento aprobado para la disfunción sexual femenina. Este es el pequeño aparato que funciona con pilas tiene tres niveles esta es la succión esta zona se le coloca al clítoris y esto provoca la succión tiene un nivel bajo, medio y alto. Espero, y este es el estudio que realmente quiero hacer en nuestra clínica. Tuve al menos 20 pacientes para usar este dispositivo y ver si funciona en la EM. Se ha estudiado con pacientes con diabetes y se ha estudiado con pacientes con radiación debido al cáncer de cuello uterino, por lo que creo que será una herramienta prometedora. [Ella señala una imagen que dice: Dispositivo mecánico no invasivo, no farmacológico, que funciona con baterías, que cuando es activado por la mujer misma o su pareja, crea un vacío suave sobre el clítoris para aumentar el flujo de sangre a los genitales. Mejorando la lubricación vaginal, aumentando la sensación genital y aumentando la capacidad orgásmica.]

[20:26] Creo que los pacientes con EM necesitarán una potencia más alta. No creo que el nivel inferior o el nivel medio sean suficientes. Y esto es algo que en los estudios mejora todo, no solo mejora la lubricación de la zona hinchada también mejora el deseo, el orgasmo y el placer sexual en general. Entonces, creo que si esto funciona en pacientes con EM, será un gran dispositivo. No está cubierto por el seguro y cuesta alrededor de $300.

[21:02] Entonces esto es algo que recomendamos para nuestros pacientes y es el wall power vibrator, el Eroscillator es uno de ellos pero hay otros. Por lo general, los pacientes que pudieron lograr un orgasmo antes de la EM o la mielitis transversa podrán lograr un orgasmo con esto. El problema que tengo en algunos pacientes es que no quieren usarlo y tengo parejas que son las mujeres o los hombres el paciente o la pareja que no quiere usarlo, está bien. Y aquí nuevamente se trata de comunicación, no es que vayas a lograr un orgasmo sin tu pareja, es solo algo para ayudarte a llegar allí con los dos. Entonces, el Eroscillator cuesta alrededor de $ 130, puedes comprarlo en línea. Entonces los lubricantes son muy, muy importantes. Creo que las pacientes femeninas deben tener un buen stock de lubricantes porque lo necesitarán.

[22:00] Luego disfunción sexual masculina. Dividimos el tratamiento en dos áreas: Invasivo y no invasivo. Entonces, lo no invasivo será la fisioterapia y puedes usar Viagra, Cialis y Levitra y algunas personas dicen que probablemente eso no funcione porque si observas por qué los pacientes tendrán problemas de erección en la EM, la mielitis transversa o ADEM puede que no sea útil, pero la verdad es que ayuda en la mayoría de nuestros pacientes, no es del 100%, pero es útil, el problema no es predecible. Y viendo esto cuando ves esos comerciales que dicen que cada momento puede convertirse en un momento y tienes que estar preparado y realmente en pacientes con disfunción sexual tiene que ser una actividad del plan, también voy a repasar eso. Puede que no sea solo este momento, tienes que planificar, están sucediendo muchas cosas y siempre recomiendo ir a una cita una vez al mes, una vez al mes tienes ese plan.

[23:14] Así que podemos usar para los hombres ese dispositivo de erección al vacío que no es invasivo y probablemente un poco invasivo. Suplementación con testosterona, mapeo corporal. Y luego en el tipo invasivo puedes hacer inyecciones de Edex o Alprostadil también puedes hacer los óvulos y también puedes tener una prótesis. Y esta es básicamente una imagen de la prótesis con la pequeña bomba para subirla y bajarla.

[23:52] Entonces, el dispositivo de erección, la aspiradora, no he tenido ninguna buena respuesta de los pacientes. No creo que a un paciente masculino le gustaría usar esto y cuando hablan de eso, dicen que preferiría ponerme una inyección que hacer esto. pero esta es una opción, está bien. La duración máxima es de aproximadamente 20 a 30 minutos, puede colocar el dispositivo sobre el pene, crear el vacío, sacarlo y luego colocar el anillo al final. Por supuesto, está cerrando el flujo de sangre allí, por lo que tendrá algo de dolor, moretones y hematoma en el área, esos son efectos secundarios reales, pero si el problema es la disfunción eréctil, puede ayudar, tampoco es 100%.

[24:36] Estas son inyecciones y creo que tienen más imágenes sobre esto, pueden usar monoterapia como CAVERJECT o Edex, que es solo prostaglandina E1, o pueden enviarlo a una farmacia compuesta y luego pueden agregar papaverina, fentolamina y atropina. . Por lo general, me gusta comenzar con 5, 10 o 20 miligramos, creo que 5 miligramos no ayudarán a los pacientes con esclerosis múltiple o mielitis transversa, por lo que puede comenzar con 10 o incluso 20 si va a obtener algún beneficio, serán 20. o mas alto.

[25:15] Así que aquí es donde recibe la inyección, así que tiene que decirle al paciente que tiene que ser del lado porque la mayoría de los nervios están en la parte superior del pene y en la parte inferior, así que tiene que estar del lado y es una aguja muy pequeña El paciente dijo que no es incómodo para los que se han puesto las inyecciones, pero una vez más tiene que ser la dosis alta, la dosis baja no será útil y, a veces, esto tiene que hacerse en combinación con Levitra, Cialis u otros medicamentos.

[25:48] Este es el supositorio y básicamente simplemente lo insertas y empujas el émbolo, lo dejas reposar durante unos 30 minutos y luego puedes tener actividad sexual.

[26:05] El mapeo corporal es algo recomendado por la Sociedad Nacional de EM y recomiendo que todo paciente que tenga algún tipo de problema con mielitis transversa o lesiones en el cerebro se tome un poco de tiempo para hacerlo. El principal problema cuando haces esto es que el cuerpo ha cambiado y todos ustedes saben que su cuerpo ha cambiado. Entonces, ahora las áreas que le habían dado placer ahora pueden ser dolorosas, así que cómo evitarlo solo tiene que resolverlo nuevamente y tal vez las áreas que no le dieron placer en el pasado ahora son el área sobre la que debemos discutir. Básicamente, le recomiendo que se tome de 15 a 20 minutos, la primera vez que lo haga solo, esté en una habitación y comience a tocar todas las partes de su cuerpo y puede cambiar el golpe, puede cambiar la presión y la longitud que desea. están en cada área. Y dijeron que la primera vez, hágalo solo, la segunda, traiga a su pareja a la situación para que puedan hacerlo juntos. Por lo tanto, esto es solo para averiguar qué áreas están bien y cuáles son tan dolorosas que no desea que las toquen en absoluto.

[27:13] Entonces, la masturbación y las ayudas sexuales están bien y siempre hablo de esto y es interesante cuando hablas con los pacientes, ellos lo mencionan. Tuve un paciente que dijo: “Ay, doctor Castro, tuve que comprar un vibrador porque mi mano con el temblor está tan mal que no puedo usarlo más”. Y yo digo, "está bien, eso es bueno". Entonces, hay diferentes dispositivos que podrías usar. La masturbación por ti mismo, por tu pareja, el sexo oral será mejor en mujeres con algún tipo de disfunción sexual, una vez más, hay creencias culturales y otras cosas, por lo que debes discutir con tu pareja si el sexo oral es una posibilidad.

[27:54] Ayudas sexuales, va a haber sitios específicos como disabled-r-us.com que tienen estas ayudas sexuales y este aquí la varita mágica de Hitachi tengo un paciente que jura que es la mejor. Lo bueno de este sitio web también es que tienen salas de chat para que los pacientes puedan hablar entre ellos, pueden plantear cualquier problema, pueden hablar sobre lo que están usando, así que creo que lo es y tienen recursos para que pueda por diferentes cosas allí también. Este vibrador aquí (apunta al huevo vibrador ultravioleta) podría no ser tan bueno como el Eroscillator porque solo funciona con baterías, por lo que para los pacientes que tienen problemas con la destreza, esta es la cosa más grande que puede sostener en la mano y va a ser un poco un poco mejor para que tengan diferentes cosas para diferentes problemas.

[28:57] Entonces, cómo tratamos la disfunción secundaria, los médicos deben observar los medicamentos para observar que los medicamentos que toman los pacientes no causan ningún problema y, si causan algún problema, entonces podemos cambiar a otra cosa o puede obtener algún tipo de ayuda para disminuir los efectos secundarios de este tipo de medicamento. También necesitamos tratar la depresión, necesitamos tratar la espasticidad, el dolor, la incontinencia intestinal y vesical y dejar de fumar, ese es un problema muy, muy grande.

[29:30] Ve a una cita al menos una vez al mes, esto debe planificarse, está bien, por qué debemos planificar, debemos tomar los medicamentos, si el problema es la disfunción eréctil, debemos tomar los medicamentos, las inyecciones, las tabletas. Si el problema es la espasticidad, vamos a tomar los medicamentos contra la espasticidad de 30 a 45 minutos antes de la relación sexual planificada para que esté en su punto máximo. Si lo necesita, si tiene problemas con la energía, debe tomar su Provigil, Adderall, Ritalin al menos 30 minutos antes para que esté en su punto máximo antes de que lo esté planeando. Necesita vaciar su vejiga, necesita vaciar sus intestinos si es posible. También necesita beber muchas bebidas heladas para no deshidratarse. Uhthoff significa que no tendrá síntomas cuando se sobrecaliente después de tener relaciones sexuales. Entonces, todo esto debe abordarse y lo que dije debe planificarse. Y si tienes hijos consigue a alguien que los cuide esa noche.

[30:34] Entonces consejería psicosocial recomiendo que si envía pacientes envíe a alguien que esté certificado, alguien que sepa lo que está haciendo, alguien que tenga algo de experiencia con estas condiciones, y les pueda enseñar algunas técnicas de estimulación sexual, posiciones como Bueno. Una gran cosa es la comunicación, si no hablas con tu pareja, si no aprendes sobre la enfermedad, cuáles son los problemas, no puedes hacer nada para solucionarlo, está bien, y también debes asegurarte de que podamos hablar hoy, ¿podemos? hablamos mañana, necesitamos algunos libros, qué debemos hacer para aprender más sobre esto. Dígale a su pareja que no me gusta esto y sea honesto no es como lo que sea, solo necesito que no pase a algunas de las pacientes femeninas, es algo que tengo que hacer, es mi deber como esposa, no, no lo es. Entonces, tienes que estar allí, tienes que ser consciente, si no te está dando ningún placer, solo di que intentemos otra cosa.

[31:40] La posición sexual es importante porque, como te dije antes, algunas posiciones sexuales pueden desencadenar espasmos y luego, cuando sientes dolor, cuando tienes espasmos, el momento se arruina en ese punto, así que tenemos que empezar de nuevo. Por lo tanto, no hay nada para pacientes con EM para posiciones. Esto es de pacientes con EPOC, creo que es apropiado para pacientes con EM, la persona con EM debe ser la que se acuesta. [Ella señala una foto de una pareja en la posición del misionero] pero también este tipo de posición también sería útil [Ella señala una foto de una pareja ella está de espaldas con las piernas sobre su compañero acostado de lado] tú no hagas mucho, pero sigues siendo un poco de placer y obtienes algo de placer de esto, no como si simplemente te quedaras ahí. Entonces, estos son cuatro y había seis, pero creo que los otros dos eran más acrobáticos y pensé que no eran para pacientes con esclerosis múltiple. Estaban en una silla y de pie y yo estaba como que no sé cómo puedes conservar energía haciendo eso, así que dije que los sacaría, no creo que funcionen. Pero creo que estas cuatro [Las otras dos posiciones son una con el hombre sobre su espalda y la mujer sentada sobre él de espaldas a horcajadas sobre él. En el otro, la mujer está boca abajo y el hombre de espaldas.]

[32:55] Y creo que una cosa más que puedes hacer con tu pareja es leer un libro y hay muchos libros sobre posiciones sexuales y puedes comenzar a probarlos y ver cosas que crees que pueden ser útiles. Y luego, durante las relaciones sexuales habrá problemas con espasmos de aductores, espasmos extensores, incontinencia intestinal, incontinencia de vejiga, conservación de energía, por lo que debemos abordar todo esto. Hable con su pareja de que es muy, muy importante si tiene problemas intestinales y de la vejiga, asegúrese de autocateterizarse antes de las relaciones sexuales, asegúrese de vaciar la vejiga y, si es posible, intente defecar. Y como esto va a ser planificado, puede tomar su MiraLax la noche anterior o esa misma mañana o puede tomar su Dulcolax o un ovulo de Dulcolax antes de que pueda hacer todo esto para asegurarse de que no tiene ningún problema para que no ser un problema para que no te avergüences.

[33:53] Hable con su médico y el médico debe hablar con sus pacientes y con su médico sobre el control de sus medicamentos. Podemos hacer cualquier cambio de medicamentos y luego considerar un terapeuta o consejero sexual. Optimice el tratamiento con espasticidad, úselo de 30 a 45 minutos antes de que esto sea algo. El dantroleno es un medicamento que se usa para los espasmos, no lo usamos mucho en pacientes con EM, se usa principalmente en lesiones de la médula espinal. Pero el dantroleno tiene el beneficio de disminuir los espasmos extensores antes del coito. Entonces, el paciente, si este es el problema, quizás el dantroleno sea el medicamento que desea probar.

[34:35] Programe la actividad sexual con el aumento de energía, exprese su amor de otras formas, puede besar, puede abrazar, puede dar masajes, puede hacer otras cosas, aún puede sentir amor y que ama a su pareja y no lo hace. Necesito ir a tener sexo y tengo parejas y han estado viviendo así y están muy felices y les está yendo bien, así que creo que esto es principalmente comunicación y manténgase bien hidratado con bebidas frías. Y eso es todo. Realmente no fue clasificado como "R" y no soy realmente una cosa sobreexpuesta, solo quiero hablar un poco al respecto.