D. Joanne Lynn MD, Profesora Asociada Clínica, Departamento de Neurología, Universidad Estatal de Ohio

Si usted es una persona con MT o un profesional de la salud involucrado en el tratamiento o la investigación en el área de la MT, hay varias razones por las que es apropiado hablar sobre la relación entre la mielitis transversa y la esclerosis múltiple.

Una de las razones es que las personas con MT tienden a ver a los especialistas en EM como neurólogos. La EM es una enfermedad inflamatoria común del sistema nervioso central (incidencia variable de 1 a 100 por 100,000 1 habitantes dependiendo de la ubicación) mientras que la incidencia de TM es mucho menor en el rango de 5 a XNUMX por millón. La mayoría de los departamentos de neurología de los centros médicos académicos tienen uno o más especialistas en EM y estos médicos también atienden a personas con otros trastornos inflamatorios o inmunológicos de la médula espinal. Conozco solo una clínica con su enfoque principal en la MT y esta es la clínica de MT relativamente nueva dirigida por el Dr. Kerr. Los especialistas en EM tienen experiencia en el tratamiento de los problemas asociados con la enfermedad de la médula espinal. Por lo tanto, los médicos que ven y tratan a personas con MT no pueden evitar ver la MT a través de un espejo que está coloreado por el conocimiento que tenemos sobre las causas y la patología de la EM.

La segunda razón es el hecho de que mucha gente ve ATM como una manifestación de un grupo más grande de enfermedades desmielinizantes. Dr. Lael Stone (1997) ha escrito:

“Hay muy poca información sobre los aspectos inmunológicos de ATM. Aunque este descuido puede reflejar la rareza de la enfermedad, es más probable que refleje una creencia común, correcta o incorrecta, de que la ATM es parte de un espectro de desmielinización del SNC, cuya causa se puede desentrañar mediante el estudio de otras enfermedades más comunes, como como EM.”

El Dr. Weinshenker (1998) ha escrito que “es casi seguro que la EM no es una sola enfermedad sino una serie de IIDD [enfermedades desmielinizantes inflamatorias idiopáticas]”. Los síndromes como la TM pueden verse como una enfermedad desmielinizante inflamatoria idiopática monosintomática y tienen una relación poco definida con la EM.

La tercera razón es que un pequeño número de personas con ATM están experimentando su primer ataque de EM.

Por estas tres razones, quiero revisar algo de lo que dice la literatura médica sobre la relación entre la ATM y la EM.

La EM es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica del sistema nervioso central que afecta a más de 200,000 personas en los Estados Unidos. La etiología aún se desconoce, pero la evidencia sugiere que la EM es una enfermedad autoinmune probablemente dirigida contra los componentes proteicos de la mielina. La patología de la lesión de EM muestra muchas características de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. A pesar de la investigación de 16 agentes bacterianos y virales, ninguno se ha relacionado de manera convincente con la EM. (Los últimos contendientes son el virus Human Herpes 6 y Chlamydia pneumoniae).

Se ha estimado que del 40 al 50% de los primeros ataques de EM son monosintomáticos o consisten en síntomas neurológicos, que pueden ser causados ​​por una sola lesión en el sistema nervioso central. Los ataques de la médula espinal son característicos de la EM, pero el síndrome de TM aguda completa es inusual como síntoma inicial de la EM. Solo el 0.7% de una población canadiense de 3500 personas con EM tuvo TM aguda como su primer ataque (Paty y Ebers, 1998). Debido a la baja frecuencia de TM como inicio inicial de la EM, la literatura es limitada. La neuritis óptica (NO) es uno de los síndromes monosintomáticos mejor estudiados en la EM y vale la pena analizar lo que se sabe sobre la neuritis óptica y su relación con la EM para determinar qué podría ser relevante para el tema de la MT y la EM.

ON es una inflamación aguda de uno o ambos nervios ópticos (generalmente unilateral). Su manifestación varía desde leve borrosidad visual o sutiles alteraciones en la percepción del color hasta la ceguera total. El pronóstico es muy bueno con una recuperación significativa de la visión durante semanas o meses. Esta recuperación se acelera con la administración de corticosteroides intravenosos en dosis altas. El riesgo informado de desarrollo de EM después de ON varía ampliamente de un informe a otro, del 13 % al 88 %. El riesgo parece ser mayor en los dos primeros años después de ON (alrededor del 20 %) y aumenta un 20 % adicional a los 5 años. Los estudios han informado que las estimaciones de la tabla de vida del riesgo dentro de los 15 años están en el rango de 45 a 80%.

Se ha demostrado que la resonancia magnética del cerebro predice aquellos pacientes con neuritis óptica que tienen un mayor riesgo de desarrollar EM. Seis estudios de neuritis óptica demuestran que los pacientes con lesiones de sustancia blanca cerebral "clínicamente silenciosas" en la resonancia magnética cerebral tienen un riesgo de desarrollo posterior de EM que es de 4 a 5 veces mayor que el de los pacientes con una resonancia magnética cerebral normal en el momento de la presentación con ON (38% vs 8% en promedio). Se han hecho varias sugerencias sobre el tipo de lesiones de resonancia magnética que son fuertemente sugestivas de EM. Los criterios de la Universidad de Columbia Británica para tales lesiones son: 1) 4 lesiones de sustancia blanca; 2) 3 lesiones de sustancia blanca, una de localización periventricular; o 3) todas las lesiones > 3 mm de diámetro y predominantemente en la sustancia blanca.

Resultados de seis estudios de pacientes con ON y resonancia magnética cerebral: porcentaje que desarrolla EM:
Estudio Resonancia magnética cerebral anormal: Resonancia magnética cerebral normal:

Jacobs 6/23 (26%) 3/25 (12%)

Martinelli 7/21 (33%) 0/16 (0%)

Federico 7/30 (23%) 0/20 (0%)

Molinero 12/34 (35%) 0/19 (0%)

Morrisey 23/28 (82%) 1/16 (6%)

Beck 55/150 (37%) 19/202 (9%)

Estas tasas de conversión varían según los criterios utilizados para las anomalías en la resonancia magnética y la duración del seguimiento. El estudio de Morrisey es el seguimiento más largo con un promedio de 5.5 años y permite un tiempo más largo para la conversión. La tasa más alta obtenida del 82% en ese estudio sugiere que la mayoría de los pacientes con ON acompañada de anomalías cerebrales en la resonancia magnética sugestivas de EM en la presentación eventualmente desarrollarán EM clínicamente definida.

El síndrome de MT aguda puede ser causado por muchas enfermedades diferentes: infecciosas, autoinmunes, etc. El neurólogo busca pistas de que la MT se debe a alguna de las causas conocidas. Si ninguna de esas pistas está presente, entonces se realiza un diagnóstico de TM idiopática. Varios médicos han informado sobre el seguimiento a largo plazo de sus propios pacientes personales con TM, tratando de ver cuántos desarrollan EM y si existen características o estudios de laboratorio en el momento del ataque agudo que podrían predecir si un paciente en particular con TM desarrollará desarrollar EM.

El riesgo de desarrollar MT es bastante bajo en la mayoría de los estudios, oscilando entre 0 y 36 % con un estudio atípico que citó una tasa del 80 %. Estos estudios muestran lo siguiente:

• Una de las variables predictivas más fuertes de si TM se convertirá en CDMS es si la lesión fue completar vs incompleto o parcial Es muy poco probable que el síndrome de MT completo se convierta en EM. Completo significa que hay una pérdida total de movimiento y sensibilidad por debajo del nivel de la médula espinal afectada por la inflamación. En el estudio de Lipton y Teasdale en 1973, el riesgo de conversión a CDMS después de un episodio de mielitis transversa completa fue muy bajo: 2.9% después de un período de seguimiento variable de 5 a 42 años. La mayoría de los estudios de seguimiento a largo plazo arrojan tasas de conversión de menos del 25%. Sin embargo, un estudio más reciente realizado por Ford et al en 1992 mostró que 12 de 15 (80 %) de los pacientes con la mielopatía parcial más común se convirtieron a CDMS en un tiempo medio de seguimiento de 3.2 años.
• Simetría vs Asimetría de pérdida motora o sensorial

Es una observación general que los pacientes con EM frecuentemente presentan asimetría del nivel o severidad de la debilidad o pérdida sensorial de un lado al otro. Las personas con TM aguda tienen más probabilidades de presentar debilidad simétrica. Scott et al (1998) informaron que el grado de simetría de la disfunción neurológica motora y sensorial en pacientes que presentaban mielopatía transversa aguda era un discriminador confiable de qué pacientes eventualmente desarrollarían EM y cuáles parecían tener TM idiopática. Informaron que 15/16 pacientes con EM mielopática aguda tenían hallazgos motores o sensoriales asimétricos y que todos los pacientes con ATM presentaban debilidad simétrica y todos menos uno (19/20) presentaban pérdida sensorial simétrica. Llegaron a la conclusión de que la simetría es un factor distintivo mucho mejor que la gravedad de la pérdida motora o sensorial en su estudio.

3) Estudios del líquido cefalorraquídeo: varios hallazgos anormales en el líquido cefalorraquídeo tienen valor pronóstico para predecir el desarrollo de EM en personas que presentan desmielinización monosintomática. En un estudio prospectivo de 183 personas con sospecha de EM monosintomática, la presencia de bandas oligoclonales en el LCR se asoció con una tasa de conversión a EM del 24 % en el período de seguimiento de 34 meses, mientras que solo el 9 % de los pacientes sin bandas oligoclonales en el CSF desarrolló MS durante el mismo período (Moulin et al, 1983).

• Hallazgos de resonancia magnética de la médula y el cerebro:

Médula: hay una tendencia a que las lesiones de la médula espinal sean más pequeñas o multifocales en la EM en comparación con la ATM, pero la apariencia de la resonancia magnética a menudo no ayuda a distinguir entre estas entidades. La hinchazón del cordón es más común en la ATM que en la EM, pero se puede ver en la EM.

Cerebro: el hallazgo de laboratorio más importante que predecirá la posibilidad de que un paciente con ATM desarrolle CDMS es la presencia de lesiones asintomáticas en la resonancia magnética del cerebro.

Pacientes con mielitis transversa que se convierte en esclerosis múltiple:
Estudio RM cerebral anormal RM cerebral normal

Vado 12/15 (80%) 1/3 (33%)

Morrisey 10/17 (59%) 1/11 (9%)

Estudio CHAMPS – CEnsayo controlado de HSujetos de alto riesgo en A Mesclerosis multiple Prevencion Study

Claramente, la resonancia magnética del cerebro puede ayudar a identificar un subconjunto de pacientes con desmielinización monosintomática que tienen un alto riesgo de desarrollar EM. El tratamiento con interferón beta o acetato de glatirámero ha sido el tratamiento estándar para pacientes con EM recidivante clínicamente definida durante varios años, ya que se ha demostrado que cada uno de estos agentes reduce las exacerbaciones en aproximadamente un tercio. Ciertas observaciones sugieren que las intervenciones actualmente disponibles pueden ser más eficaces si se administran temprano en el curso de la enfermedad. Sin embargo, antes del ensayo CHAMP, no había datos disponibles sobre el tratamiento de pacientes con una presentación monosintomática. Estas observaciones impulsaron la organización del ensayo CHAMPS para determinar si el tratamiento de pacientes con desmielinización monosintomática tendría efectos beneficiosos sobre la tasa de conversión a EM clínicamente definida y sobre el curso clínico posterior.

El estudio inscribió a 383 sujetos con presentaciones monosintomáticas de EM: neuritis óptica, tronco encefálico y médula espinal. y resonancias magnéticas cerebrales anormales, colocándolos en una categoría de alto riesgo para el desarrollo posterior de la EM. Cada sujeto fue tratado con 3 días de altas dosis de esteroides intravenosos seguidos de una reducción oral de prednisona. Luego, los sujetos fueron aleatorizados en dos grupos: uno para recibir interferón beta 1a IM cada semana (193) y el otro para recibir placebo (190). Se siguió a cada sujeto con exámenes en serie hasta que se completó el estudio o alcanzaron el criterio principal de valoración, que es el desarrollo de un segundo ataque clínico de desmielinización que garantizaría el diagnóstico de EM clínicamente definitiva. El período de seguimiento planificado iba a ser de 3 años.

Los resultados de este estudio se publicaron en el NEJM en septiembre de 2000. El desglose de los afiliados por sitio de su presentación monosintomática fue:

Neuritis óptica 50% 192 pacientes

Tronco cerebral/cerebeloso 28% 108 pacientes

Médula espinal 22% 83 pacientes

El artículo publicado solo informa sobre el grupo combinado como un todo. Durante el período del estudio se observó una diferencia estadísticamente significativa en el número de sujetos tratados con interferón que sufrieron un segundo ataque de desmielinización en comparación con los tratados con placebo. (p=0.002, estimaciones de Kaplan-Meier de probabilidad acumulada de desarrollo de EM clínicamente definida). Para el grupo en su conjunto, la probabilidad acumulada de desarrollar CDMS fue del 35 % en el grupo tratado con IFN beta y del 50 % en el grupo de placebo.

Además, la acumulación de nuevas lesiones en las resonancias magnéticas ponderadas en T2 del cerebro difirió significativamente entre los grupos de IFN y placebo. A los 18 meses de seguimiento, el grupo de IFN tuvo un aumento medio del 1 % en el volumen de la lesión T2 en comparación con el aumento del 16 % en el grupo de placebo. En todos los tiempos de medición (6, 12 y 18 meses), hubo menos lesiones nuevas o realzadas con gadolinio en el grupo de tratamiento con IFN.

Este es un estudio clínico emocionante que arroja nueva luz sobre el valor de la intervención con agentes inmunomoduladores en el momento más temprano para pacientes con mielitis transversa y otras presentaciones monosintomáticas de desmielinización cuyos estudios de resonancia magnética muestran un alto riesgo de desarrollar EM. Este estudio también respalda la importancia de obtener una resonancia magnética craneal para los pacientes que presentan TM para determinar si existe un alto riesgo de desarrollar EM y si se puede obtener un beneficio del inicio temprano de la terapia con interferón.

Esta es una breve revisión de algunas áreas de superposición entre la MT y la EM. Como reflexionó el Dr. Stone, muchos creen y esperan que el estudio de la EM pueda contribuir a comprender mejor la patología y el eventual tratamiento de la mielitis transversa. Ciertamente, es un terreno fértil a partir del cual puede crecer una investigación más enfocada y una comprensión específica de la mielitis transversa.

 

Referencias

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