[00: 00: 00] Krissy Dilger: Gracias a todos por venir al RNDS. Estamos a mitad de camino ahora. Estamos a punto de escuchar al Dr. Elias Sotirchos sobre la comprensión de las pruebas de anticuerpos MOG y acuaporina-4. El Dr. Sotirchos es neurólogo y director del Johns Hopkins Neuromyelitis Optica, Neuromyelitis Optica Center. Hay análisis de sangre que pueden detectar anticuerpos en algunas personas con enfermedad de anticuerpos MOG y trastorno del espectro de neuromielitis óptica. Puedes aprender, esta charla, durante esta charla aprenderás sobre estas pruebas y su importancia para determinar un diagnóstico correcto. Y como siempre, puede enviar preguntas en la sección de preguntas y respuestas para el Dr. Sotirchos a la que podremos llegar al final de la presentación, y si necesita subtítulos, puede encontrarlos en la sección CC. Muchas gracias a usted Dr. Sotirchos.

[00: 01: 07] Dr. Elías Sotirchos: Genial, muchas gracias por esa presentación, y gracias por la invitación para dar esta charla hoy. Voy a hablar hoy sobre la prueba de anticuerpos MOG y acuaporina-4, que es una parte muy importante de un estudio para pacientes que presentan afecciones inflamatorias del sistema nervioso central para hacer el diagnóstico de la enfermedad de anticuerpos MOG y caracterizar a los pacientes. con neuromielitis óptica. Entonces, ya ha habido conversaciones hoy sobre la enfermedad de anticuerpos MOG y NMO, pero quería centrarme un poco para los propósitos de esta charla en los anticuerpos que caracterizan estas condiciones.

[00:01:47] Y esta es una cifra bastante compleja de un artículo de Scott Zamvil, pero lo que me gustaría resaltar aquí es que en ambas condiciones, existen, se caracterizan por la circulación en el torrente sanguíneo que podemos ver en la parte superior aquí. Este es el torrente sanguíneo que se muestra aquí y muestra que hay células en la sangre, tipos de glóbulos blancos, células B, que pueden convertirse en lo que se llama células plasmáticas, que son las células que son las fábricas que producen anticuerpos y luego liberan el anticuerpos a la sangre. Lo que vemos aquí es una célula plasmática que está produciendo un anticuerpo dirigido contra MOG, que es la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina.

[00:02:29] Y aquí, esta imagen muestra que el anticuerpo MOG penetra desde la sangre hacia el cerebro, cruza lo que se llama la barrera hematoencefálica, que se muestra aquí, y se une al MOG, que es una proteína que se encuentra en el, esta es una nervio aquí mismo, como en este color grisáceo. Y a su alrededor podemos ver en azul la vaina de mielina allí, y el MOG, si esto se puede distinguir, son estos pequeños cuadrados amarillos que se muestran allí en esa superficie y muestra aquí el anticuerpo MOG atravesando, por lo que el objetivo es poder analizarlos en la sangre de las personas y detectarlos con precisión para evitar resultados falsos positivos y falsos negativos, lo cual es importante para hacer un diagnóstico preciso.

[00:03:20] Ahora, por otro lado, tenemos la acuaporina-4 donde es un tipo de situación similar en términos de que se producen autoanticuerpos circulantes que ahora se dirigen contra una proteína diferente que se llama acuaporina-4, ese es un canal de agua que es se muestra en este tipo de pequeños círculos rojos aquí. Y aquí vemos el anticuerpo atravesándolos y uniéndose a ellos. Entonces, el anticuerpo va y se queda allí y en ambas situaciones parece que el anticuerpo puede desencadenar eventos adicionales que pueden conducir a un ataque. Ahora, el objetivo de las pruebas aquí es tratar de detectar estos anticuerpos en la sangre y escuchará, cuando escuche sobre las pruebas, diferentes métodos para abordar esto.

[00:03:57] Esta es una figura muy agradable de Patrick Waters y Sean Pittock y otros que describen los ensayos más comúnmente utilizados para detectar estos anticuerpos en la sangre de las personas. Entonces, esto es para la prueba de acuaporina-4 que estoy mostrando aquí, y quiero centrarme realmente en estos dos que están resaltados en rojo. Y le explicaré cómo se realiza esta prueba y qué significa.

[00:04:21] Aquí vemos lo que se llama un ensayo basado en células. Entonces, este óvalo amarillo, amarillo aquí es una célula que ha sido diseñada en el laboratorio para producir acuaporina-4, que es el azul que estamos viendo aquí. Y luego lo que sucede es que ese es el material de partida para la prueba y luego agregamos el suero de un paciente, que es esencialmente lo que queda después de que la sangre se ha coagulado, y tratamos de detectar si hay anticuerpos como este. Hay anticuerpos que pueden ir y adherirse a esa proteína.

[00:04:53] Y después de que eso haya sucedido, agregamos la sangre y luego agregamos otro anticuerpo que puede ir y adherirse al anticuerpo del paciente y eso está relacionado con esto, lo que vemos aquí, que es una etiqueta fluorescente esencialmente que luego podemos detectar y detectar, y eso puede detectarse mediante varios métodos, ya sea usando microscopía donde miramos bajo el microscopio y si vemos verde vemos que hay pruebas, que hay, la prueba es positiva o por otro método llamado citometría de flujo, en el que las células pasan a través de este túnel, esencialmente un láser las estimula y luego podemos detectar la fluorescencia y podemos cuantificarla y determinar cuál es el nivel, y si la prueba es positiva primero y luego caracteriza qué tan alto es eso.

[00:05:36] Ahora, ese es el único tipo de prueba que realmente son ensayos basados ​​en células, escuchará una especie de estándares de oro para las pruebas, tanto para la prueba de acuaporina-4 como de MOG debido al hecho de que son las más precisas. prueba que usamos para probar esas condiciones. Las otras pruebas que muestro aquí son una prueba que todavía se usa y es conveniente porque es fácil de hacer y también se puede usar en entornos con recursos limitados y se llama ELISA en el que esencialmente comenzamos con una placa que tiene la proteína acuaporina-4 se pegó al fondo, luego agregamos el suero de un paciente que estamos tratando de detectar anticuerpos y vemos el anticuerpo, aquí está esta cosa naranja y luego puede adherirse a la acuaporina-4 en el fondo y luego añadimos aquaporina-4 que en cualquier caso está ligada a algo llamado biotina.

[00:06:24] Y luego podemos agregar una enzima y este tipo de liberación de una señal fluorescente que se puede detectar y luego podemos cuantificar eso, ver qué tan alto es, ver si alcanza un umbral de lo que hemos definido como positivo y ver cuánto es para ver si la prueba es realmente positiva. Ahora se aplican principios similares cuando estamos probando MOG, que vemos aquí. Pero eliminé con una X esta prueba ELISA que se llama ELISA aquí debido al hecho de que en MOG realmente solo son útiles los ensayos basados ​​en células. Esta prueba se había intentado en el pasado para detectar anticuerpos dirigidos a MOG en la EM y otras afecciones y, en realidad, los resultados fueron inconsistentes.

[00:07:03] Realmente no pudieron demostrar que estaba asociado con un tipo de síndrome clínico muy específico y eso se debe a que esta prueba ELISA, y luego explicaré un poco por qué, realmente no funciona. bien para detectar el MOG, por lo que realmente debe detectarse mediante un ensayo basado en células. Nuevamente, agregamos el anticuerpo, luego agregamos otro anticuerpo que se adhiere a él y luego podemos detectar este verde, esta fluorescencia, para ver si la prueba es positiva o no. Entonces, esta es una imagen de cómo se ve eso en una prueba positiva en un paciente que tiene un anticuerpo NMO.

[00:07:34] Entonces, lo que estamos viendo aquí es que en realidad cada una de estas son células y lo que sucede es que el verde significa que allí, cuando agregamos el suero del paciente a esto, se unió a él y nosotros Somos capaces de detectar eso mirando la fluorescencia allí, así que este es un ejemplo de una foto de un microscopio que muestra que eso es positivo. Ahora, como dije, estos ensayos basados ​​en células parecen ser más sensibles, lo que significa que hay menos falsos negativos y más específicos en general que la prueba ELISA para anticuerpos acuaporina-4, pero la prueba ELISA aún puede ser útil y todavía es bastante sensible y específico, solo que menos que los ensayos basados ​​en células.

[00:08:10] Y nuevamente, es más conveniente en términos de la capacidad de un laboratorio para ejecutarlo, mientras que los ensayos basados ​​en células a menudo se realizan en laboratorios más especializados. Como dije, ELISA no es útil para la detección de los anticuerpos MOG y luego un tipo adicional de factor que puede ser importante a veces es que las células que usamos para lo que se llama ensayos basados ​​en células pueden estar vivas en las que en realidad están vivas, se están dividiendo, están activas, o podemos repararlas con un compuesto químico llamado formalina que esencialmente simplemente congela la célula, y para la prueba de anticuerpos de acuaporina-4, el rendimiento de la fijada y la los ensayos en vivo parecen estar bastante cerca en general.

[00:08:31] Aunque para MOG parece que, según el estudio más reciente en el que numerosos centros de todo el mundo colaboraron y compararon ensayos, el ensayo fijo puede estar potencialmente asociado con un riesgo de falsos negativos. Por lo tanto, un resultado negativo en un paciente con una alta sospecha de MOG en un ensayo fijo generalmente debe seguirse con una prueba en vivo para confirmarlo en un paciente que tiene un tipo típico de síndrome clínico compatible con MOG. Ahora solo trate de resaltar la diferencia entre los ensayos. Pensé que mostraría esto, que es una especie de estructura básica de proteína.

[00:09:34] Entonces, las proteínas se construyen esencialmente a partir de estos bloques de construcción llamados aminoácidos. Y luego se doblan de varias maneras, y esto es realmente importante porque un anticuerpo que se une a la proteína cuando está completamente doblada, reconoce una parte específica de ella y simplemente se adhiere a ella. Pero es posible que no lo reconozca cuando esto se implemente solo con sus componentes básicos como este. Cuando no está en este tipo de forma 3D después de haber sido doblado. Y es por eso que a veces esa prueba ELISA puede resultar tanto en falsos positivos como en falsos negativos.

[00:10:08] Mientras que cuando tenemos estos ensayos basados ​​en células, esto muestra cómo los anticuerpos están fuera de la célula, hay una célula aquí y tiene esta acuaporina-4 sentada en su membrana. Y entonces, este tipo de proteína tiene la forma en que realmente está en el cuerpo, la forma en que se asienta en la membrana de las células y esto nos permite ser más precisos en nuestra capacidad de diagnóstico. Ahora, la utilidad de los niveles de anticuerpos de las pruebas de anticuerpos es principalmente para el diagnóstico de esta afección. Entonces, en NMO, sabemos que las personas que han tenido neuritis óptica o mielitis transversa u otros síndromes clínicos que son consistentes con NMO y son positivos para el anticuerpo acuaporina-4, que usando las mejores pruebas disponibles, el anticuerpo acuaporina-4 es positivo, en alrededor del 80, 85 % de los pacientes que tienen un tipo de diagnóstico clínico de NMO, eso es muy útil porque sabemos que los pacientes que han tenido incluso un solo episodio y son positivos para el anticuerpo contra la acuaporina-4, esperamos que están en alto riesgo de recaída en el futuro si no son tratados con una inmunoterapia. Así que eso es muy importante a tener en cuenta.

[00:11:20] Ahora, una vez realizado el diagnóstico, el control de los niveles de anticuerpos contra la acuaporina-4 no parece necesariamente correlacionarse con la respuesta al tratamiento o con el riesgo de recaída en pacientes con NMO. Hay estudios que han demostrado que los niveles de anticuerpos de acuaporina-4 pueden aumentar antes de un ataque o pueden ser más altos en el momento de un ataque, pero esta no es una relación de uno a uno y el umbral de cuál es esa elevación que puede conducir a un ataque, parece variar un poco de un paciente a otro. Por lo tanto, en general no hay recomendaciones actualmente para el tipo de monitoreo longitudinal de rutina de los niveles de anticuerpos contra la acuaporina-4.

[00:11:58] Y realmente, se necesitan más estudios para comprender cómo puede ser útil cuando, en el tratamiento de pacientes, pero generalmente el tratamiento está definido, las decisiones de tratamiento se toman según el curso clínico del paciente. paciente en lugar de los niveles de anticuerpos acuaporina-4 y el seguimiento en serie. Ahora en MOG la prueba es importante para establecer el diagnóstico. Los niveles más altos de anticuerpos MOG en el momento de un ataque inicial se han asociado con un mayor riesgo de recaída. Y ser persistentemente positivo también se ha asociado con un mayor riesgo de futuros ataques en personas que han tenido un solo ataque.

[00:12:41] Entonces, a veces los pacientes pueden ser positivos en el momento de su primer ataque. Entonces, si alguien ingresa, por ejemplo, con neuritis óptica y su anticuerpo MOG es positivo en ese momento, pero luego puede tener lo que llamamos seropositividad transitoria, lo que significa que es positivo en ese momento, pero si hacemos la prueba varios meses o años después , ese anticuerpo ha desaparecido, ahora es negativo. Y si bien esto no es así, esto no significa que no tendrán ataques en el futuro, parece estar asociado con un menor riesgo. Aunque si alguien sigue siendo positivo para los anticuerpos MOG, parece que eso puede estar asociado con un mayor riesgo de futuros ataques.

[00:13:21] Ahora, después, en términos de pruebas en serie además de este tipo de seropositividad transitoria o si es persistente, eso realmente no está claro si eso es útil para evaluar el riesgo de futuras recaídas, recaídas adicionales o respuesta a terapia. Así que realmente nuestra toma de decisiones en términos de tratamiento en MOG se guía principalmente por los ataques, los ataques irruptivos y el curso clínico de un paciente en lugar de tratar necesariamente el nivel de anticuerpos de MOG en sí. Aunque nuevamente, creo que esta también es un área que es muy importante comprender más y es por eso que los estudios de investigación para comprender mejor esto serían especialmente importantes para avanzar.

[00:14:06] Ahora, otra cosa que quería decir también es que, quiero decir, siempre hay un riesgo cada vez que cada prueba tiene un riesgo de pruebas falsas positivas además de resultados falsos negativos. Por lo tanto, es importante que las pruebas generalmente se realicen en pacientes que de hecho tienen cuadros clínicos, síntomas, características de imagen que son consistentes con cualquiera de estas enfermedades. Porque a veces vemos situaciones en las que tenemos una especie de prueba positiva baja, por ejemplo, en un paciente que de otro modo no tendría un cuadro clínico compatible con MOG, y a veces es difícil determinar si es un verdadero positivo o no y es realmente tiene que guiarse por otros hallazgos, como los hallazgos del líquido cefalorraquídeo y las imágenes, por lo que, si bien estas pruebas son muy importantes o muy útiles, nada es completamente definitivo.

[00:14:57] Y, a menudo, hacer un diagnóstico es como armar un rompecabezas de, ¿qué muestran las imágenes, las resonancias magnéticas, qué muestra el líquido cefalorraquídeo? Y lo que ha mostrado el curso clínico y el examen clínico también. Entonces, las pruebas siempre tienen que interpretarse en ese contexto cuando estamos, cuando tenemos un paciente frente a nosotros. Entonces, estas son las referencias para la charla, y dejé algo de tiempo para preguntas. Es una sesión relativamente corta, pero tenemos cinco minutos para preguntas. Entonces, pensé que sería bueno tener una especie de sesión interactiva hasta cierto punto.

[00: 15: 31] Krissy Dilger: Muchas gracias Dr. Sotirchos. Conseguimos algunos aquí. Entonces, la primera pregunta parece que la tenemos. En un paciente con MOG-AD que se encuentra estable con medicamentos, ¿con qué frecuencia se deben realizar pruebas de anticuerpos?

[00: 15: 50] Dr. Elías Sotirchos: Sí, esa es una gran pregunta. Entonces, creo que realmente no sabemos esa respuesta y tengo que decir, quiero decir, creo que es, creo que es potencialmente útil para evaluar a las personas que tienen MOG y son estables en el contexto de un tipo de investigación especial. estudios para comprender mejor cómo las pruebas de anticuerpos pueden informarnos. Pero no he visto necesariamente que haya una gran relación entre el nivel de anticuerpos y el riesgo de recaída. Entonces, tengo pacientes, por ejemplo, que tienen MOGAD, están estables con el tratamiento, y les hacemos la prueba de MOGAD, para el anticuerpo MOG, y sigue siendo positivo, pero no han tenido una recaída en años.

[00:16:27] Entonces, si bien es una información interesante, y creo que es útil incorporarla en los estudios de investigación, no me queda claro si es útil en este momento con los datos que tenemos en este momento. para la toma de decisiones clínicas. Al igual que mis decisiones clínicas, generalmente se toman en función de cómo le está yendo al paciente que tengo enfrente. ¿Están teniendo ataques? ¿Tienen discapacidad? Eso es realmente lo más importante para guiar las decisiones de tratamiento en MOG.

[00: 16: 56] Krissy Dilger: Gracias. Otra pregunta que tenemos es, entonces, si a alguien se le diagnosticó TM, por ejemplo, hace más de cinco años, ¿qué tan importante es hacerse la prueba de anticuerpos MOG o la prueba NMOSD si nunca antes se la han hecho? ¿Existe la posibilidad de que realmente tengan MOG o NMOSD y puedan recaer?

[00: 17: 26] Dr. Elías Sotirchos: Esa es una gran pregunta, así que creo que es difícil de decir. Depende del tipo de una serie de factores. Por lo general, la decisión de realizar pruebas de MOG o NMO depende del tipo de características de un ataque de mielitis. En general, en la mielitis transversa hay numerosas características que observamos cuando vemos a un paciente con mielitis transversa. ¿Cuánto tiempo duró la lesión en la médula espinal? Entonces, en general, con MOG y NMO, las lesiones suelen ser más o menos extensas longitudinalmente, lo que significa que tienen más de lo que llamamos tres segmentos vertebrales de largo. Entonces, ¿qué tan grande era la lesión?

[00:18:00] ¿Involucró toda la médula espinal cuando la miramos transversalmente? ¿O parte de ella? Y luego también, características muy importantes son lo que observó la resonancia magnética del cerebro, cómo evolucionaron con los esteroides y cómo fue su curso clínico. Porque hay características que podrían ser consistentes, por ejemplo, con un diagnóstico de esclerosis múltiple y, en ese contexto, quiero decir, creo que es difícil y tendría que ser una decisión individualizada dependiendo de cómo se vea esa mielitis transversa en las imágenes. , cuáles fueron los hallazgos del líquido cefalorraquídeo, cómo se veía la resonancia magnética del cerebro para poder entender mejor eso.

[00: 18: 42] Krissy Dilger: Entiendo. Gracias. Parece que acabamos de recibir otra pregunta. ¿Qué posibilidades hay de que MOGAD desaparezca en un adulto mayor después de años de positividad de MOG?

[00: 18: 57] Dr. Elías Sotirchos: Así que esa es una gran pregunta. Creo que, no creo que sepamos necesariamente la respuesta a eso. Creo que nosotros, en primer lugar, porque MOG es una condición descrita más recientemente y simplemente no tenemos un seguimiento lo suficientemente largo para saber cómo sucede a largo plazo. En los estudios existentes que tenemos, me parece que con los tratamientos que tenemos no necesariamente seroconvierten a nuestros pacientes a negativos.

[00:19:32] Tengo pacientes que en su mayoría lo hacen, si han sido persistentemente positivos durante años, parece que sigue siendo positivo después de eso. Creo que queda por ver si los medicamentos, por ejemplo, que agotan las células B durante años podrían hacer que los pacientes se vuelvan negativos y luego tendríamos que ver qué significa eso necesariamente para el riesgo a largo plazo.

[00:19:57] ¿Significa eso que estos pacientes no experimentarán futuros ataques? No creo que lo sepamos y es realmente difícil de decir. Creo que en este momento lo que sabemos es que si los pacientes han tenido más de un ataque, que generalmente el tratamiento a largo plazo es una práctica que siguen muchos neurólogos. Pero sí creo que necesitamos más estudios observacionales de seguimiento a largo plazo para comprender mejor eso y poder avanzar, sí.

[00: 20: 29] Krissy Dilger: Bien, creo que solo nos queda un poco de tiempo. Alguien preguntó, ¿hay alguna otra forma que se esté desarrollando actualmente para probar MOG y acuaporina-4?

[00: 20: 43] Dr. Elías Sotirchos: Entonces, en general, quiero decir que los ensayos basados ​​en células son realmente el estándar de oro en este momento. Ha habido mucho trabajo a lo largo de los años para refinar estos ensayos y tratar de encontrar mejores umbrales para encontrar positividad, mejores métodos de detección como si deberíamos usar inmunofluorescencia, si deberíamos usar citometría de flujo. Eso se ha propuesto y hay colaboraciones internacionales que buscan una especie de comparación entre centros, la capacidad de las pruebas de MOG y NMO.

[00:21:12] Quiero decir que, en general, no hay un ensayo completamente nuevo o un nuevo enfoque que yo conozca, sino que, en general, estoy trabajando para refinar las pruebas existentes y mejorarlas. Y así es como sucedió realmente con la prueba de anticuerpos de acuaporina-4, por lo que la prueba inicial fue algo llamado inmunofluorescencia basada en tejidos que utiliza una especie de cerebro de ratón o rata esencialmente para detectar los anticuerpos y ese ensayo se perfeccionó progresivamente durante un período de aproximadamente una década en realidad hasta que llegamos a los ensayos basados ​​en células que tenemos hoy en día con la sensibilidad, que es el porcentaje de personas con NMO y cuya prueba es positiva, pasando de aproximadamente 50 a 60 % hasta más de 80 % que es ahora.

[00:21:56] Entonces, son estos refinamientos graduales graduales de las pruebas y de mejorar las pruebas y desarrollar pruebas algo nuevas lo que ha guiado eso. Para MOG, creo que con el ensayo basado en células, parece estar funcionando muy bien, especialmente el. vivir uno, pero queda por ver si se puede refinar aún más.

[00: 22: 17] Krissy Dilger: Vale, creo que es todo el tiempo que tenemos hoy. Pero muchas gracias por unirse a nosotros y dedicarnos su tiempo y experiencia para este simposio. Y esperamos verlos con suerte en los eventos futuros.

[00: 22: 31] Dr. Elías Sotirchos: Sí, por supuesto. Muchas gracias por la invitación. Fue un placer.