[00: 00: 00] Lidia Dubose: Bienvenido a esta sesión, Comprensión de ADEM pediátrico, MFA, MOGAD, NMOSD, ON y TM. Empezaremos en breve. Le animamos a enviar cualquier pregunta que tenga en la sección de preguntas y respuestas. Eso está en el lado derecho al lado del chat. Tenga en cuenta que hay subtítulos disponibles en inglés y español. Lo encontrará en la sección CC, o subtítulos, también en la parte derecha de su pantalla. Si tiene alguna pregunta general, puede hacérnosla saber en el chat. Y nuevamente, siéntase libre de usar esa sección de preguntas y respuestas para enviar cualquier pregunta para nuestro orador. Entonces, les daremos a todos un momento para unirse. Y está bien, podemos seguir adelante y empezar.

[00:00:59] Nos complace que nos acompañe hoy la Dra. Sarah Hopkins. El Dr. Hopkins es jefe de sección de EM y trastornos neuroinflamatorios en el Children's Hospital of Philadelphia y también es profesor asistente de neurología clínica en Penn y codirector de la beca Penn/CHOP MS y trastornos neuroinflamatorios. Gracias por acompañarnos, Dra. Hopkins.

[00: 01: 28] Dra. Sara Hopkins: Muchas gracias, Lidia. Es genial estar aquí. Siempre me encanta estar aquí, y no puedo esperar hasta que podamos hacerlo en persona nuevamente. Supongo que este es el segundo año de presentaciones virtuales, así que está bien. Entonces, tengo el tema muy pequeño de comprender ADEM pediátrico, MFA, MOGAD, trastorno del espectro NMO, neuritis óptica y mielitis transversa. Entonces, esta será una gira un poco relámpago. Tan feliz de hablar de esto. Y, por favor, configuré mi alarma, así que deberíamos terminar justo entre las 11:50 y las 11:55, así que siéntase libre de hacer cualquier pregunta también. Solo un par de divulgaciones para que sepa de dónde proviene mi apoyo, recibo apoyo asalariado de los CDC para actividades relacionadas con la vigilancia de MFA, y estoy involucrado en dos estudios, uno de MFA a través del NIH y uno de International Pediatric Opsoclonus. Registro de mioclonías, otro trastorno raro del que no hablaremos hoy.

[00:02:37] Y solo para hacerle saber, hablaré sobre el uso no indicado en la etiqueta de los medicamentos. Desafortunadamente para estos trastornos, realmente no hay ensayos clínicos en niños con la excepción de NMO donde hay un poco de información, por lo que la mayoría de estos medicamentos se usan de forma no autorizada en estas condiciones para pacientes pediátricos. Entonces, básicamente, lo primero que haremos es hablar brevemente sobre cómo piensan los neurólogos sobre el problema y encontrar cuál es el problema. Vamos a hablar un poco sobre las imágenes y las pruebas que puede esperar si su hijo se presenta en el hospital con inquietudes sobre uno de estos trastornos, y luego hablaremos sobre los trastornos en sí, los hallazgos de las imágenes, los exámenes pediátricos -Cosas específicas sobre estos trastornos, y luego hablaremos un poco sobre el tratamiento y cosas que debe saber a largo plazo.

[00:03:35] Entonces, ¿cómo encontramos el problema, o como les gusta hablar a los neurólogos, cómo localizamos la lesión? Entonces, lo primero que hacemos es un historial y un examen físico. Usted sabe, como sabe cualquier persona que haya estado en el hospital con un niño con una nueva presentación de síntomas neurológicos, probablemente le preguntarán sobre la historia tantas veces que se cansará de hablar de ello. Pero, ya sabes, así es como nos aseguramos de que no nos estamos perdiendo nada. Y luego, en términos de localizar dónde está el problema en el sistema nervioso central, nos gustaría hablar sobre los dos nervios que están involucrados en cualquier problema. Hablamos de la primera célula nerviosa, que es la célula nerviosa que va del cerebro a la médula espinal, y se llama neurona motora superior. Y luego está la segunda célula que comienza en la médula espinal en un lugar llamado cuerno anterior y sale al otro, a los brazos y las piernas y los músculos y otras partes del cuerpo.

[00:04:35] Entonces, para la debilidad de la neurona motora superior, cuando tienes un problema con ese primer nervio, tus músculos están débiles, pero por lo general están tensos. Tus reflejos aumentan, y también, cuando pasamos el pulgar o algo afilado por la parte inferior del pie, los dedos del pie se elevan. Y luego también hablamos de la debilidad de la neurona motora inferior, por lo que en estos casos, los músculos son débiles, pero tienden a estar flácidos y los reflejos están disminuidos. Por supuesto, la otra cosa en la que es importante que pensemos es el patrón de hallazgos, por lo que si, por ejemplo, tiene debilidad en la cara, el brazo y la pierna derecha, entonces el problema probablemente esté en el lado izquierdo del cerebro. Pero si solo tiene debilidad en el brazo, ya sea en un lado o en ambos lados, entonces eso puede estar en la médula espinal cervical o torácica superior.

[00:05:26] Y luego, la debilidad de las piernas, nuevamente, dependiendo de las otras partes del patrón, puede estar realmente en cualquier nivel de la médula espinal, dependiendo de qué más esté involucrado. Los cambios sensoriales, por supuesto, también pueden ayudarnos a localizar el problema, y ​​luego ciertas áreas son más o menos propensas a tener problemas de intestino o vejiga también. Entonces, una vez que sabemos dónde sospechamos que está el problema, la mayoría de los pacientes se someterán a una resonancia magnética solo para orientar cómo se ven las resonancias magnéticas normales, estas son imágenes ponderadas en T2, lo que significa que el agua es brillante. Entonces, el líquido cefalorraquídeo es brillante en estas imágenes, y cualquier área con hinchazón o edema también será brillante cuando veamos las imágenes que tienen problemas más adelante. Entonces, solo para fines de orientación en esta imagen de la izquierda, esto es lo que llamamos una imagen axial. Es como si estuvieras, tu hijo está acostado en la cama y estás mirando a través de su cabeza.

[00:06:24] Entonces, el lado derecho está por aquí. Espero que puedas ver mi cursor. El lado izquierdo está aquí, y luego al frente, atrás, y ven que los espacios brillantes aquí en el medio son los espacios fluidos normales o los ventrículos. La segunda imagen es solo una imagen lateral de la médula espinal. Y luego esta tercera imagen, otra imagen axial, es a través del nivel del nervio óptico, por lo que pueden ver los nervios ópticos que van a ambos ojos aquí, y todas estas son imágenes normales. Y luego, también es importante, cuando hablamos de presentaciones clínicas e imágenes, saber que cuando hablamos de la médula espinal, tenemos la materia gris, que está aquí en el medio, parece una mariposa o una H, a veces, según la imagen. , y ahí es donde se asienta la primera parte de la neurona motora inferior. Y luego tienes la materia blanca que es donde tienes la segunda parte de las neuronas motoras superiores.

[00:07:35] Entonces, una vez que hayamos realizado imágenes y sepamos con certeza dónde está el problema en el sistema nervioso central, y cómo se ve la imagen, y si eso sugiere algún diagnóstico específico o no, entonces también hacer análisis de sangre. Esto busca evidencia de inflamación, y algunas condiciones neuroinmunes específicas como MOG y NMO también podemos encontrar evidencia de esta manera. Por lo general, también revisaremos un ANA porque el lupus es algo que puede estar asociado con estos trastornos. Y luego buscamos infecciones y deficiencias vitamínicas. Las deficiencias de vitaminas son especialmente importantes cuando se tiene un problema de la médula espinal. Y a veces también buscamos problemas con la forma en que su cuerpo usa la energía.

[00:08:23] A menudo también hacemos una punción lumbar que nos permite buscar evidencia de infección e inflamación. Buscamos cosas como glóbulos blancos, niveles elevados de proteínas y algo llamado bandas oligoclonales. Cuando vemos bandas oligoclonales, esos son anticuerpos que se producen principalmente alrededor del cerebro y la médula espinal en lugar de en la sangre, lo que nos dice que hay un proceso que está produciendo anticuerpos dentro del propio sistema nervioso central. Y luego, idealmente, si recordamos pensar en el futuro, los recopilamos y hacemos un pedido que dice: "Guarde este espécimen de manera que podamos usarlo más adelante", para que no tengamos que volver a pídale a su hijo que repita las pruebas que ya ha hecho o que nos dé muestras adicionales que ya nos gustaría tener. Un segundo. Está bien.

[00:09:20] Luego, cuando hablamos de estos trastornos en sí mismos, una forma en que nos gusta pensar en ellos es si se trata de un trastorno que probablemente sea algo único o si esto podría ser algo multifásico. Entonces, las cosas en las que pensamos que generalmente son una y se hacen son trastornos idiopáticos, dirían algunas personas. Algunos dirían que solo significa que los médicos son idiotas y no pueden entender lo que está pasando. Pero entonces, los trastornos sin una causa clara que generalmente son cosas únicas, son cosas como ADEM, encefalomielitis diseminada aguda y mielitis transversa idiopática o neuritis óptica. También se incluyen en esto algunos de los síndromes clínicamente aislados que pueden ser sospechosos de esclerosis múltiple, pero no vamos a entrar en ellos ahora.

[00:10:17] Curiosamente, MOG, por lo que los trastornos asociados con la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina pueden ser monofásicos o multifásicos. Entonces, pueden o no volver a ocurrir, más a menudo monofásicos en los niños, pero nuevamente, eso es algo de lo que hablaremos más adelante. Entonces, los trastornos multifásicos son realmente, tienden a ser los trastornos asociados con MOG o acuaporina-4, aunque puede tener neuritis óptica recurrente o mielitis transversa en ciertas situaciones. Es bastante raro. Entonces, quería hablar primero sobre la neuritis óptica. Entonces, la neuritis óptica significa que hay inflamación de uno o ambos nervios ópticos. Estos pacientes suelen presentar dolor con el movimiento de los ojos o visión borrosa. También tienen una capacidad reducida para ver colores y, interesante porque la gravedad de la pérdida de la visión realmente puede ser cualquier cosa, desde mi visión suele ser 20/20, y ahora es 20/50, realmente no puedo ver nada, tal vez solo pueda para ver la diferencia entre la luz y la oscuridad.

[00:11:36] Esta resonancia magnética en el lado derecho de la imagen es una imagen muy bonita de uno de mis pacientes con neuritis óptica, y pueden ver justo aquí en el medio, estamos justo cerca de un área llamada quiasma óptico donde el cerebro envía las proyecciones que van a formar el nervio óptico, y luego se encuentran, y luego se cruzan y vuelven a salir como los nervios ópticos, y ven ambos nervios ópticos aquí. Y este paciente tenía afectación bilateral del nervio óptico, pero se ve especialmente en este nervio, es más brillante y más grueso. Entonces, así es como se ve la neuritis óptica en una resonancia magnética. Lo otro es que si damos contrastes en estos casos, entonces por la inflamación, esperamos que ese nervio óptico se ilumine con el contraste.

[00:12:36] Entonces, la neuritis óptica, nuevamente, puede ser idiopática o puede estar asociada con esclerosis múltiple, ADEM, NMO o MOG, pero también puede estar asociada con infecciones que incluyen la enfermedad de Lyme y la bartonella y algunos virus. La neuritis óptica generalmente se trata con esteroides en dosis altas. Una cosa importante que debe saber es que las dosis altas de esteroides ayudan a las personas con neuritis óptica a mejorar más rápido. No creemos que en la mayoría de los casos realmente los ayuden a ser mejores de lo que iban a ser de todos modos. La neuritis óptica generalmente mejora, pero mejora durante un período de tiempo muy largo. Afortunadamente para muchos niños, el pronóstico es bastante bueno. Del 60 al 97 por ciento de los niños tienen una recuperación completa de la agudeza visual de alto contraste, por lo que eso es lo que estamos evaluando cuando evaluamos con el gráfico de Snellen de rutina que realiza en la clínica oftalmológica o el examen de la vista en su pediatra. Entre el 13 y el 36 por ciento de estos niños finalmente son diagnosticados con esclerosis múltiple, pero en realidad son exclusivamente niños que tienen lesiones en la sustancia blanca que son sospechosas de esclerosis múltiple.

[00:13:58] Si no hay ninguna de esas lesiones de sustancia blanca, entonces el riesgo de tener EM es muy bajo, del 2 por ciento o menos. Curiosamente, aunque la agudeza visual de alto contraste a menudo vuelve a la normalidad, a menudo hay alguna dificultad de visión residual subjetiva, y creo que eso puede estar relacionado con lo que llamamos agudeza visual de bajo contraste. Entonces, cuando tienes negro sobre blanco, es bastante fácil ver las cosas. Pero si tiene diferentes tonos de gris, entonces podría ser más difícil verlo en un fondo blanco. Por lo tanto, es posible que no se recupere tan bien. Habrá menos recuperación de la visión en un paciente con un diagnóstico de neuromielitis óptica y es posible que se necesite un tratamiento adicional. Como hablaremos más adelante, a veces los pacientes con neuromielitis óptica realmente no mejoran con esteroides o solo con el tiempo y necesitan intercambio de plasma.

[00:14:57] Pensando en la mielitis transversa, la mielitis transversa es una inflamación de la médula espinal. Y cuando hablamos de cómo probamos que hay inflamación de la médula espinal, lo hacemos con resonancia magnética y realce en la resonancia magnética o buscando glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, la mielitis transversa generalmente se presenta con debilidad, cambios en la sensibilidad y disfunción intestinal o vesical. Por lo general, se desarrolla durante horas o días, y eso es algo que nos ayuda a diferenciarlo de un accidente cerebrovascular de la médula espinal que, por lo general, se presenta muy rápidamente. Y luego, otras cosas que afectan la médula espinal, como la deficiencia de vitaminas o un tumor, tienden a ocurrir durante un período de tiempo más largo, incluso después de la mielitis transversa.

[00:15:50] Los pacientes con mielitis transversa, debido a que hay mucha afectación de esa sustancia blanca en la médula espinal, por lo general tienden a tener signos de neurona motora superior. Entonces, sus piernas son más espásticas. Sus reflejos son rápidos y tienden a tener más disfunción intestinal y vesical. Para que se le dé un diagnóstico de mielitis transversa, no tiene que haber evidencia de una lesión compresiva, y esa es una de las razones por las que si presenta signos atribuibles a la médula espinal en una sala de emergencias, por lo general obtendrá imágenes bastante rápidamente porque siempre existe la preocupación de: "¿Qué pasa si hay compresión de la médula espinal y se necesita un procedimiento quirúrgico de emergencia?"

[00:16:34] Entonces, el paciente del lado derecho aquí es un niño de 6 meses con una presentación de debilidad bilateral en las extremidades inferiores y básicamente se niega a caminar. Y está esta lesión extensa longitudinalmente en la médula espinal que ven, por lo que la médula espinal normalmente debería verse más oscura, como ven aquí o aquí abajo, pero ven esta línea de brillo que atraviesa la médula espinal, y eso es una anomalía. Y luego, en esta vista axial de la médula espinal, se ve todo este brillo en la parte central de la médula espinal con solo un pequeño borde aquí de sustancia blanca que se ve un poco más normal, y esa es una apariencia típica de mielitis transversa. en un paciente pediátrico. La mielitis transversa puede ser idiopática o puede estar asociada con MS o ADEM o NMO o MOG. Entonces, de nuevo, esta es una de las razones por las que a menudo es muy difícil para nosotros decir que la primera o la segunda hospitalización, esto es todo, y es una cosa única, o esto es exactamente lo que esperábamos, que puede ser frustrante.

[00:18:02] La mielitis transversa generalmente se trata con esteroides, pero si no hay respuesta debido a la posibilidad de que se trate de una neuromielitis óptica, a menudo recurrimos rápidamente al intercambio de plasma. Y en el intercambio de plasma, si no sabe lo que sucede allí, básicamente colocamos grandes vías intravenosas para que se pueda extraer la sangre, lavar los anticuerpos y otras moléculas llamadas citocinas y cosas que causan inflamación. Y luego, una vez que se lava la sangre, se vuelve a poner. Entonces, esa es una opción particularmente cuando estamos preocupados por un trastorno del espectro de la neuromielitis, pero también sabemos que para la mielitis transversa grave, el intercambio temprano de plasma también puede ayudar con el resultado. Y luego, en casos que son realmente graves que no han respondido a nada más, de vez en cuando damos una dosis de ciclofosfamida, que es una quimioterapia que es un inmunosupresor más importante.

[00:19:19] Cuando observamos los resultados de la mielitis transversa en pediatría, los datos muestran que la rehabilitación es realmente una parte esencial de la recuperación de estos pacientes. Incluso si la recuperación es menor de lo que queremos con el medicamento a veces, los pacientes aún tienen mejoras funcionales significativas con la rehabilitación. Históricamente hablamos de la regla de los tercios en la mielitis transversa. Esto es lo que aprendí en la escuela de medicina. Entonces, un tercio de los pacientes no mejoran. Un tercio de los pacientes mejoran un poco y un tercio de los pacientes se recuperan por completo. Sin embargo, hay algunos estudios más recientes de 2015 en adelante, lo siento, no sé cómo volver atrás, de 2015 en adelante que demuestran que la recuperación es en realidad un poco mejor en los niños, que la recuperación a un estado bueno o casi inicial en realidad ocurre en hasta un 70 a 80 por ciento de los niños con mielitis transversa. Y nuevamente, como mencioné, puede tener una recuperación continua, incluso una mejora en cosas como la función de la vejiga que no hubiera pensado que obtendría solo con rehabilitación incluso un año después, es tan importante no darse por vencido en esa rehabilitación.

[00:20:45] Entonces, quería hablar un poco sobre la mielitis flácida aguda que algunas personas considerarían una variante de la mielitis transversa. Entonces, la mielitis flácida aguda es algo de lo que realmente no escuchamos mucho hasta 2012, cuando hubo aumentos en los casos en Colorado y California. Y luego, en 2014, vimos más picos a nivel nacional y desde entonces se ha establecido, bueno, parece estar estableciéndose como un tipo de trastorno cada dos años. Aunque cuando comenzó COVID en 2020, creemos que el enmascaramiento y la higiene y el distanciamiento social pueden haber cambiado un poco esa epidemiología. Entonces, veremos qué sucede a medida que la sociedad vuelve a la normalidad. Pero la mielitis flácida aguda es una inflamación de la médula espinal que se cree que está relacionada con una infección viral.

[00:21:46] Específicamente, cuando hablamos de estos brotes de MFA, hablamos de infecciones asociadas con enterovirus, enterovirus llamado enterovirus D68. Estos pacientes se presentan con un inicio agudo de debilidad flácida, por lo que son fláccidos y su neurona motora inferior de una o más extremidades generalmente en el contexto de una enfermedad febril. Esta debilidad suele ser asimétrica, por lo que la mayoría de las veces es un lado o una extremidad la peor, pero a veces es un brazo y la pierna opuesta. El patrón puede variar un poco. Pero casi siempre es asimétrica, y por lo general debido a los niveles de la médula espinal que está involucrada, es casi, por lo general proximal, por lo que los hombros y las caderas son más que distales, más que las manos y los pies. Por lo tanto, los niños tienen problemas con cosas como ponerse las manos sobre la cabeza o agacharse en el suelo y volver a levantarse, pueden tener rigidez en el cuello, dolor en las extremidades y problemas en los nervios craneales asociados.

[00:22:51] Y lo que vemos en las imágenes de pacientes con MFA es, nuevamente, esta lesión longitudinalmente extensa de la médula espinal. Puede ver en este paciente que esta lesión va desde la columna cervical hasta el final de la columna en la región torácica inferior y lumbar superior. Y luego, cuando miramos las secciones transversales, vemos esta mariposa distintiva en la materia gris axial, y esa afectación longitudinal extensa de la materia gris es importante para hacer el diagnóstico. Curiosamente, si escaneamos a estos niños con el tiempo, lo que encontramos es que esta anomalía en la materia gris tiende a asentarse más solo en el cuerno anterior, que por supuesto es donde vive la parte de la célula principal de esa segunda neurona motora, y es por eso que estos los pacientes se vuelven tan flácidos en sus músculos.

[00:23:46] Desafortunadamente para MFA en este momento, no existe un tratamiento comprobado. A menudo se usa IVIG, y se pueden usar otras terapias si hay una inflamación extensa de la médula espinal. Hay algunos tratamientos, específicamente un anticuerpo específico contra el enterovirus-D68 que están en desarrollo, por lo que es alentador. El inicio puede ser hiperagudo, puede tardar varios días en alcanzar la debilidad máxima. Una parte problemática de MFA es que el diagnóstico puede ser un desafío y puede pasarse por alto si un niño es sutilmente débil. Por lo tanto, si el médico de urgencias o de la sala de emergencias no hace que el niño levante las manos por encima de la cabeza o choca los cinco, podría pasarse por alto. Y sabemos que los pacientes, particularmente con lesiones en la columna cervical, pueden progresar rápidamente a problemas respiratorios, por lo que esa es siempre mi mayor preocupación en la temporada de MFA, que alguien tenga problemas respiratorios y no obtenga la ayuda que necesita.

[00:24:44] En términos de resultados, realmente hay una amplia gama. Tengo pacientes que solo tienen una debilidad sutil y han vuelto a casi todo lo que podían hacer antes, pero también tenemos pacientes tetrapléjicos y con ventiladores. El resultado completamente normal es menos común. Hemos encontrado que la participación temprana de PM&R, PT, OT y habla es esencial para obtener los mejores resultados. Y luego la consideración temprana de las cirugías de transferencia de nervios, de modo que si hay un problema en el cuerno anterior en un nivel específico y está afectando un patrón específico de músculos, a veces pueden extraer un nervio que tiene una especie de función redundante que está haciendo algo que otro nervio también puede hacer. y volver a conectarlo a la médula espinal en otro nivel para que pueda inervar esos músculos. Está bien. Continuando, parece que nos quedan unos 20 minutos. Entonces, solo unas breves palabras sobre ADEM, por lo que ADEM es encefalomielitis diseminada aguda. Por lo general, es un trastorno pediátrico, afecta con mayor frecuencia a niños en edad escolar, de 5 a 8 años.

[00:26:05] Estos son pacientes que presentan un estado mental alterado, por lo que estos niños deben, para tener un diagnóstico de ADEM, siempre deben estar letárgicos o somnolientos o, a veces, incluso no responder. Es bastante variable. Y luego también tienen síntomas que son multifocales, por lo que se refieren a varias partes diferentes del sistema nervioso central, y debido a eso, estos pacientes suelen tener muchas, muchas lesiones. Y cuando pensamos en las imágenes cerebrales para ADEM, como este paciente a la derecha, lo que normalmente se ve son estas grandes lesiones de aspecto esponjoso. Pensamos en ADEM como algo que puede ser idiopático o posinfeccioso, pero últimamente, estamos descubriendo que cada vez más de nuestros casos parecen estar asociados con anticuerpos MOG. La ADEM generalmente se trata con esteroides. Eso es algo bueno de ADEM. Por lo general, comenzamos con esteroides y los pacientes se recuperan bastante rápido. Lo hacen muy bien en su mayor parte, pero pueden tener algunas dificultades cognitivas de atención y enfoque o problemas motores leves después de la presentación.

[00:27:22] La otra cosa a tener en cuenta sobre ADEM es que, si bien la gran mayoría de nuestros pacientes evolucionan bien, también hay algunos subtipos más graves que pueden asociarse con una inflamación cerebral grave y rápida y, a veces, incluso con sangrado. Hay una forma llamada leucoencefalopatía hemorrágica aguda en la que en realidad puede sangrar en las lesiones, por lo que pueden ser más difíciles de tratar, requieren más terapias y también ponen al paciente en mayor riesgo porque pueden tener una inflamación cerebral rápida con ellas. Una cosa que me fascina, yo era epidemiólogo antes de ir a la escuela de medicina, así que me encanta la parte de la epidemiología, es que hablando con algunos de los colegas más antiguos que ahora tienen 70 años, uno de ellos me dijo un par hace unas semanas, “Solíamos ver ADEM todo el tiempo. Entrabas al hospital y había ADEM por todas partes, y ahora casi nunca lo vemos”.

[00:28:22] Entonces, pensé en investigar la epidemiología aquí, ya que era muy común en el pasado, y ADEM estaba tan asociado con el sarampión, en realidad se llamaba encefalopatía por rubéola, y uno de cada 1,000 pacientes con sarampión tendría esto. Y luego se introdujo la vacuna contra el sarampión en 1963, y la incidencia de ADEM ahora es de 0.25 a 0.4 en 100,000 niños. Entonces, si calcula que hay 73 millones de niños en los EE. UU., a una tasa de 0.4 por 100,000, hay alrededor de 292 casos por año en los EE. UU. Y luego, antes de la vacuna contra el sarampión en los años 60, alrededor de 3 millones, 3 a 4 millones, fui con el número más bajo, los niños por año contraían sarampión. Entonces, a un caso por cada 1,000 casos de sarampión de ADEM, eso le da alrededor de 3,000 casos por año solo de ADEM. Entonces, según mis cálculos, eso nos pondría en algo menos del 10 por ciento. Entonces, creo que mis colegas tienen razón. Parece que lo vemos mucho menos ahora. Pasando a la neuromielitis óptica, tengo más diapositivas para NMO y MOG, así que aceleraré un poco el ritmo.

[00:29:43] NMO es raro. Originalmente conocida como enfermedad de Devic, descrita por primera vez en 1864, existe un autoanticuerpo conocido. Eso es acuaporina-4. Es un anticuerpo contra los canales de agua en los astrocitos, y eso predispone a ciertas áreas del cerebro, la médula espinal y el nervio óptico a la participación aquí. Básicamente, estos pacientes presentan episodios recurrentes de neuritis óptica y mielitis transversa. También pueden tener hallazgos atribuibles al tronco encefálico. Este es un caso, o esta es una de las razones por las que cuando un paciente tiene vómitos sin síntomas de una enfermedad gastrointestinal, queremos obtener una buena imagen de su cerebro porque queremos asegurarnos de que su tronco encefálico se vea normal. Y luego, también el hipo intratable es una presentación conocida debido a la participación del tronco encefálico. También puede tener compromiso de las áreas del cerebro llamadas tálamo, que es un factor importante para poder mantener la conciencia y mantenerse despierto, y esos pacientes pueden presentar narcolepsia debido a estas lesiones.

[00:30:51] Lo importante con NMO es que estos episodios a menudo tienen secuelas graves, por lo que cuando pensamos que un paciente presenta síntomas que podrían ser consistentes con NMO, somos muy agresivos para tratarlos, y los esteroides a menudo son relativamente ineficaz, por lo que vamos al intercambio de plasma muy rápidamente. Porque cuando tenemos un paciente con NMO con anticuerpos antiacuaporina-4 positivos, sabemos que el riesgo de recaída es tan alto y casi garantizado, que estos pacientes después de un primer evento siempre estarán en inmunosupresión a largo plazo. Hay criterios de diagnóstico para el trastorno del espectro NMO que se desarrollaron en 2015. Hay características clínicas centrales. Acabamos de revisar algunos de ellos, y luego puede ser positivo o negativo para el anticuerpo. Puede cumplir con los criterios para el trastorno del espectro NMO si es negativo para el anticuerpo, y muchos de nuestros pacientes con MOGAD en realidad cumplen con los criterios del trastorno del espectro NMO.

[00:31:55] Cuando hablamos de neuromielitis óptica, neuromielitis óptica por acuaporina-4 en particular, la prevalencia mundial oscila entre 0.5 y 4.4 casos por cada 100,000 3. La mayoría de los casos son realmente en personas de mediana edad, y solo del 5 al 2 por ciento de todos los trastornos del espectro NMO están en pediatría. Es más común en las mujeres, más común en las poblaciones del este de Asia y generalmente es una enfermedad esporádica, lo que significa que no parece haber una predisposición genética importante. Hay peores resultados para el trastorno del espectro NMO cuando lo comparamos con MS y MOG, puntuaciones de discapacidad más altas dentro de los 5 años del inicio de la enfermedad. Dentro de los 50 años del inicio de la enfermedad, más del 2 por ciento de los pacientes son ciegos de uno o ambos ojos o requieren ayuda para caminar. Predictores del peor pronóstico son un primer ataque muy severo, el número de recaídas en los primeros 4 años y tener trastornos autoinmunes adicionales. Aquaporin-XNUMX NMO se puede asociar con el lupus o la enfermedad de Sjogren, y estos se pueden asociar con un curso más grave.

[00:33:14] Creemos que los niños con NMO suelen tener resultados más favorables que los adultos. Tienden a tener una tasa de recaída más baja, un tiempo más largo para alcanzar una discapacidad significativa y tasas de mortalidad más bajas en comparación con los adultos. La mayoría de los pacientes tienen recaídas como comentamos. La mediana de tiempo hasta la primera recaída es de 5 a 12 meses. Pero hablamos con la esclerosis múltiple sobre algo llamado EM secundaria progresiva, en la que los pacientes empeoran progresivamente, incluso en ausencia de brotes discretos, y en realidad no vemos eso en la NMO. Está bien. Entonces, pasando de NMO a MOGAD. Entonces, la desmielinización asociada a oligodendrocitos de mielina, por lo que MOG es una proteína que se expresa en el sistema nervioso central, y estos anticuerpos contra ella en algunos casos causan enfermedades.

[00:34:20] No está claro si los anticuerpos MOG son siempre patológicos. Sabemos, por ejemplo, que en algunos otros trastornos como las leucodistrofias y tal vez incluso los accidentes cerebrovasculares, los anticuerpos MOG están un poco elevados, pero una elevación realmente marcada sugiere un proceso autoinmune y un proceso mediado por anticuerpos como la causa de este trastorno neuroinflamatorio. Acabo de incluir dos resonancias magnéticas aquí. La de la izquierda en realidad no es una imagen ponderada en T2. Traté de mostrarles principalmente una imagen ponderada en T2, pero esta es una imagen poscontraste, y pueden ver aquí en este lado, el lado izquierdo del cerebro, el lado derecho de su pantalla, vemos una señal brillante aquí en el surco, así que en los pliegues de la corteza, y eso es realce de contraste. La mayoría de estos trastornos no tienen este tipo de realce de contraste, que es el realce de contraste de las meninges, por lo que es más probable que veamos el recubrimiento alrededor del cerebro en una meningitis. Lo veríamos en una meningitis por enterovirus o meningitis bacteriana, pero curiosamente también lo vemos en MOGAD.

[00:35:36] Y luego, este es un pequeño paciente mío que presentó ADEM, solo para subrayar que ADEM también puede asociarse con anticuerpos MOG. Entonces, los fenotipos clásicos, de los que hablamos un poco, ya pueden presentarse con ADEM, neuritis óptica o mielitis transversa. Y luego también tiene muchas otras presentaciones que incluyen meningitis, encefalitis, cerebelitis, que es una inflamación solo del cerebelo en la parte posterior del cerebro. Estos pacientes también pueden presentar fiebre. Por lo general, no tienen otros trastornos autoinmunes. La mayoría de los pacientes pediátricos tienden a mostrar un curso de enfermedad monofásico. Parece que los pacientes adultos pueden recaer un poco más. Sin embargo, la positividad persistente de MOG no significa necesariamente que un paciente recaiga.

[00:36:45] Entonces, todavía estamos averiguando qué significan los anticuerpos MOG persistentemente positivos para nuestros pacientes. Así, en la población pediátrica, los anticuerpos MOG están presentes en un tercio de todos los niños con síndromes desmielinizantes adquiridos. La mayoría de ellos son niños menores de 10 años. Los anticuerpos MOG se encuentran en más niños con trastorno del espectro NMO que en adultos, y también, como ya mencionamos, los anticuerpos contra acuaporina-4 se encuentran con menos frecuencia en niños. En los adultos, la prevalencia de anticuerpos MOG es menor, tal vez más del 2 al 4 por ciento de los pacientes con síndrome desmielinizante adquirido. Para ambos, MOG generalmente afecta a más pacientes masculinos que los que vemos con MS o NMO. La autoinmunidad coexistente es poco frecuente, por lo que sabemos que los pacientes con MOGAD no suelen tener lupus o Sjogren o trastornos asociados, y MOG parece ser predominante en caucásicos. No voy a pasar por toda esta diapositiva, pero solo iremos con los puntos para llevar a casa.

[00:37:56] Entonces, la mayoría de los pacientes con MOG, especialmente en pediatría, tienen un curso de enfermedad monofásico. Eso es del 70 al 80 por ciento. Si revisamos su MOG al principio y luego lo revisamos 6 meses después, puede que sea negativo o no cuando lo volvamos a revisar. El hecho de que se mantenga positivo no significa necesariamente que tendrá recaídas, pero los pacientes que son persistentemente positivos tienen más probabilidades de recaer que los pacientes que han cambiado a negativo. Pero debido a que en este momento no somos buenos para predecir quién va a recaer y quién no, no recomendamos el tratamiento inmunomodulador a largo plazo en el momento de la presentación. El resultado suele ser favorable, más favorable en los niños. La recuperación completa es más la norma con MOGAD. Pacientes, puede ser que los pacientes que inicialmente presentan neuritis óptica sean un poco más propensos a tener recaídas, pero nuevamente, todavía estamos aprendiendo sobre los factores que intervienen en esto, y particularmente con los adultos, puede haber alguna discapacidad permanente si hay múltiples recaídas.

[00:39:15] Entonces, volviendo de las condiciones individuales para hablar sobre tratamientos, en la mayoría de las situaciones y esto es cierto para los trastornos asociados con anticuerpos, como para TM idiopática, neuritis óptica, ADEM, generalmente comenzamos con esteroides intravenosos. , metilprednisolona IV durante 3 a 5 días, y luego, si eso no funciona, vaya a IVIG, que básicamente solo proporciona buenos anticuerpos para tratar de contrarrestar los que están causando los problemas o el intercambio de plasma si la metilprednisolona no funciona. Las excepciones aquí son que, como mencionamos, si se sospecha un trastorno del espectro NMO, un paciente puede recibir un intercambio de plasma más rápido. Si se sospecha MFA, puede comenzar con IVIG y realizar la metilprednisolona o el intercambio de plasma solo en ciertas situaciones.

[00:40:14] Y luego, el tratamiento crónico para los trastornos recurrentes es otra área en la que las cosas son ligeramente diferentes en pediatría que en adultos solo porque no tenemos tantos datos, por lo que usamos las cosas que se han usado en otros pediátricos. trastornos como el rituximab que tiene grandes datos en algunas de las condiciones reumatológicas pediátricas. Por lo tanto, la mayoría de nuestros pacientes con NMO reciben tratamiento con rituximab en este momento a pesar de que hay muy buenos datos sobre cosas como eculizumab en adultos, y luego reservaremos esas cosas típicamente para casos muy difíciles de tratar o pacientes mayores. . Con MOG, hay buena evidencia de que la IVIG mensual en realidad parece funcionar muy bien, y en este momento nuestro protocolo actual en CHOP es que administraremos IVIG mensual durante aproximadamente 2 años y luego volveremos a evaluar.

[00:41:10] Además, tan importante como el tratamiento médico es el apoyo psicosocial, por lo que es realmente difícil ser un niño que funciona normalmente y luego tiene la aparición repentina de debilidad o cambio de estado mental o cualquiera de estos trastornos. , por lo que es realmente importante involucrar a los equipos de vida infantil que ayudan a los niños a comprender lo que está sucediendo, así como a la medicina conductual desde el principio del proceso, solo porque esto es muy difícil. Y también, la participación de los servicios de rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, habla, medicina y rehabilitación desde el principio para asegurarnos de que estamos planificando, incluso desde el principio, cómo van a ir las cosas más adelante y también teniendo en cuenta que una cantidad significativa de la la mejora que vemos con el tiempo proviene de los servicios de rehabilitación.

[00:42:04] Pensando en regresar a la escuela, es importante mantener un contacto cercano con la escuela. Si existe alguna preocupación acerca de los cambios en el estado mental o cambios en el pensamiento, recomendamos pruebas neuropsicológicas, considerando un recorrido con PT, OT en un momento tranquilo para identificar desafíos y luego desarrollar planes 504. Un buen seguimiento también es importante porque queremos saber si surge algún problema nuevo que deba abordarse, por lo que nos gusta ver a nuestros pacientes generalmente cada 3 meses al principio, al menos durante el primer año, y entonces lo estiraremos después de eso. Está bien. Bueno, creo que apenas hicimos tiempo.

[00: 42: 48] Lidia Dubose: Está bien. Gracias. Sí, gracias, Dra. Hopkins. Tenemos solo un par de minutos antes de regresar al escenario para nuestra próxima sesión. Pero vi que surgieron un par de preguntas a través de las preguntas y respuestas. Sé que usted se había referido a la rehabilitación y otro tipo de apoyo, pero alguien estaba preguntando sobre atención a largo plazo o especialistas para ayudar a prevenir o combatir otros problemas de salud después de la MFA. , y nombraron pérdida de densidad ósea, escoliosis, discrepancia en las piernas y cosas por el estilo.

[00: 43: 23] Dra. Sara Hopkins: Sí, eso es muy importante. No entré mucho en eso debido al tiempo limitado, y también, sé que el Dr. Benson va a hablar sobre MFA en una de las sesiones posteriores, pero es muy, muy importante. Y la densidad ósea es algo realmente importante para todos nuestros pacientes, al igual que la escoliosis. Cada vez que tiene debilidad en el tronco y cosas así, sin duda es un problema. Tenemos una clínica de densidad ósea aquí. Haremos, ordeno escaneos DEXA con poca frecuencia, generalmente después del primer año más o menos, pero también tenemos una clínica de densidad ósea que sigue a esos niños y luego cierra el seguimiento ortopédico para la escoliosis y las discrepancias en la longitud de las piernas también.

[00: 44: 13] Lidia Dubose: Bueno. Maravilloso. Bueno, muchas gracias. Tenías mucho que cubrir en un corto período de tiempo. Te apreciamos. Y ahora todos pueden dirigirse a la etapa en la que aprenderán más sobre SRNA. Gracias de nuevo.

[00: 44: 32] Dra. Sara Hopkins: Tenga un buen día.

[00: 44: 33] Lidia Dubose: Bien. Adiós.