00:01 Hola a todos y bienvenidos a la serie de podcasts Ask the Expert de SRNA. En la sesión de hoy, se titula Comprender la vacunación y las enfermedades autoinmunes. Mi nombre es Roberta Pesce y soy la directora de investigación y proyecto de la Transverse Myelitis Association. Somos una organización sin fines de lucro enfocada en apoyar la educación y la investigación y somos inmunes a las enfermedades. Puede obtener más información sobre nosotros en nuestro sitio web en myelitis dot org. Chitra Krishnan, directora ejecutiva de SRNA, moderará nuestro podcast de hoy. algunas piezas de limpieza antes de empezar. Este podcast se está grabando y estará disponible en el sitio web de SRNA en myelitis dot org. También se puede descargar por iTunes. Durante la llamada, si tiene alguna pregunta adicional, envíenosla a nuestra página de Facebook en Facebook punto com slash myelitis.

00:56 Genial gracias roberta. Muy emocionado de que me acompañen el Dr. Benjamin Greenberg y la Dra. Teri Schreiner en el podcast de hoy. El Dr. Greenberg es profesor asociado en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas. Es reconocido internacionalmente como experto en enfermedades autoinmunes raras del SNC. La Dra. Teri Schreiner es especialista en neuroinmunología de la Universidad de Colorado y neuróloga pediátrica del Children's Hospital Colorado. Está subespecializada en trastornos desmielinizantes del sistema nervioso central de inicio pediátrico y ha comenzado una clínica multidisciplinaria para niños con estos trastornos. Estamos muy agradecidos con los dos por acompañarnos. Hemos recibido muchas preguntas de nuestra comunidad y este tema es de gran preocupación e interés. Realmente apreciamos que ambos se tomen el tiempo para abordar lo que claramente es un tema muy complicado y difícil. Y para empezar tal vez pueda hablar con usted Dr. Greenberg.

01:55 Hay tanta conversación en la comunidad como dije sobre las vacunas y mucha preocupación de que las vacunas en realidad causaron TM o NMO o ADEM. ya sabes desde una perspectiva de salud pública y hablamos de causalidad. Hablamos de muchos factores como el momento de la posibilidad biológica y mucho más cuando piensas en el contexto de las vacunas y estas raras enfermedades neuroinmunes. ¿Es posible que incluso biológicamente plausible que la vacuna pueda causar TM, NMO, ADEM o mielitis flácida aguda?

02:31 Bueno, primero, Chitra, déjame agradecerte a ti, a Roberta y SRNA por patrocinar este podcast y la serie de teoría de podcasts y al Dr. Schreiner por participar en lo que tienes razón. Un área controvertida en un área que necesita mucho trabajo e investigación durante muchos años; de hecho, la gente ha hablado durante décadas sobre las posibles complicaciones de las vacunas que conducen a diferentes afecciones neurológicas. Y ha sido bien documentado en la prensa no especializada, así como en la literatura, las preocupaciones sobre los vínculos entre las vacunas y el autismo, las preocupaciones sobre los vínculos entre las vacunas y la esclerosis múltiple. Preocupaciones entre lo que sabe acerca de las vacunas y el vínculo con la mielitis transversa o Guillain-Barré y en todas estas áreas aún no se ha realizado un estudio que demuestre un vínculo entre ahora la falta de evidencia no refuta esa teoría. Pero es importante desde el comienzo de la conversación tener un marco para esta conversación y lo que me gustaría hacer es tomarme 60 segundos y hablar sobre estas dos teorías diferentes que vincularían biológicamente una vacunación con una de estas afecciones, como la mielitis transversa. .

03:48 Y las dos teorías son primero la teoría del mimetismo molecular y lo que dice esa teoría es que partes de la vacuna forman parte de las proteínas del organismo a las que estamos exponiendo a un ser humano para generar protección. Entonces, por ejemplo, una vacuna contra la gripe o la vacuna contra el sarampión tiene todo o parte del virus del sarampión o el virus de la gripe. Y lo inyectamos o lo ingerimos para que el ser humano desarrolle resistencia a ese organismo. La teoría del mimetismo molecular establece que hay proteínas dentro de la médula espinal o dentro del sistema nervioso que se parecen mucho a las proteínas del virus.

04:30 Y en cuanto al sistema inmunitario se activa contra la gripe o contra el sarampión o la hepatitis o cualquiera de estos virus después por error entra y causa inflamación en el cerebro o la médula espinal que lleva a una de estas condiciones autoinmunes. Entonces, la teoría del mimetismo molecular establece que una proteína específica en una vacuna específica desencadena una respuesta inmune contra el huésped. La segunda teoría que relaciona las vacunas con estas condiciones autoinmunes no necesita específicamente una determinada proteína del virus. Esta teoría establece que hay personas que están predispuestas o de hecho están incubando estas condiciones autoinmunes, lo que significa que andan con todo lo necesario en su biología para tener un evento de mielitis transversa o un evento de ADEM o un ataque de esclerosis múltiple o un ataque de NMO y que la vacunación lleva a la inflamación generalizada que desencadena una condición preexistente.

05:36 Esas dos teorías son muy diferentes y tienen un gran impacto en la forma en que investigamos en relación con la vacunación porque en la primera teoría necesitaríamos demostrar que es un acto muy específico. Entonces, solo la vacuna contra la gripe fue un desencadenante de la mielitis transversa en las personas y, en la segunda teoría, lo que debemos mostrar es, francamente, que cualquier vacunación cuando se expone a un individuo atrapado conduciría a estas condiciones. Entonces, hay dos teorías biológicamente plausibles que podrían vincular la vacunación con estos eventos. Desafortunadamente, a medida que hablamos en la llamada de hoy, revisaremos los datos y hablaremos sobre dónde nos faltan datos y dónde se han enmarcado los datos con fundamento o sin fundamento.

06:21 DE ACUERDO. Esta es Teri Schreiner. Creo que entraré allí y diré que creo que es una descripción maravillosa del escenario que estamos viendo, que es muy complejo y surge con tanta frecuencia en la clínica, por lo que es un placer poder tener una discusión hoy. y para abordar algunas preguntas particulares con respecto a este tema tan pertinente. Agregaré solo un par de cosas. El Dr. Greenberg como siempre todo ya lo describió muy elocuentemente y es que nos referimos a las vacunas como si fueran todas iguales y sabemos que las hay de diferentes tipos. Es importante considerar eso a medida que observamos toda la evidencia y pensamos en saber qué tipos, si hubiera algún vínculo, serían más propensos a causar una respuesta inmunitaria. Y también, creemos y, en algunas circunstancias, hemos hecho que la investigación evalúe la interacción entre los diferentes tipos de vacunas y los diferentes tipos de desmielinización.

07:39 Pero sabemos que no todas las desmielinizaciones son iguales. Entonces, la esclerosis múltiple es una enfermedad muy diferente a la encefalomielitis diseminada aguda y la mielitis en sí tiene muchas causas diferentes. Y entonces, hay una complejidad dentro del sistema. Cuando observamos todos estos diferentes factores que debemos tener en cuenta al sopesar la evidencia, eso es excelente.

08:06 Gracias Dra. Schreiner. Sé que es un resumen fantástico de ambos. Entonces, si solo elijo una vacuna en particular sobre la que hemos recibido muchas preguntas. Y la mayoría de ellos han sido que me vacuné contra la gripe y dos días después me diagnosticaron mielitis transversa o seis semanas después me diagnosticaron mielitis transversa. Entonces, ¿existen riesgos conocidos asociados con recibir vacunas contra la gripe para las personas con TM y, por el contrario, existen riesgos asociados a contraer la gripe que podrían haberse evitado con la vacunación? Dr. Schreiner ¿Quiere empezar este?

08:46 Sí, voy a empezar este. Entonces, esto es lo que mencioné, las vacunas en general son un tema que surge con bastante frecuencia en la clínica, pero creo que esta es la pregunta que recibo con más frecuencia: ¿sabe si debo vacunarme contra la gripe? Nunca he tenido gripe. No voy a tener eso porque sabes que nunca me enfermo. Y creo que esto es algo que vale la pena aclarar que la evidencia que hemos demostrado que el impacto potencial en la enfermedad y solo diré que la enfermedad desmielinizante en general es mucho más significativa por la infección de influenza en sí misma que por la vacuna. Entonces, un estudio en particular que analizó esta mirada solo en pacientes con esclerosis múltiple y lo que encontraron fue que entre los pacientes que ya habían sido diagnosticados con esclerosis múltiple, el riesgo de tener una exacerbación y un nuevo problema neurológico relacionado con la desmielinización fue significativamente mayor en los tres meses posteriores. después de haber tenido gripe la infección real de lo que fue después de recibir una vacuna contra la gripe.

10:06 Por eso recomiendo a todos mis pacientes que se vacunen contra la influenza para prevenir la infección. Ahora saben todos tenemos que aceptar la cierta incertidumbre y cuán eficaz va a ser la vacuna contra la gripe y lamentablemente este año estamos viendo que la vacuna contra la gripe no es muy eficaz pero aún así es algo que se recomienda para prevenir la infección en al menos el 23 por ciento de las personas que la reciben.

10:47 Dr. Greenberg, ¿tiene algo que agregar con respecto a la gripe? Así que supongo que hay un par de cosas que agregaría en lo que respecta a la gripe. Entonces, una cosa y esto es específico de la vacunación contra el virus de la gripe es que no hay dos vacunas iguales. Año a año. Por lo tanto, no existe tal cosa como una única vacuna contra la gripe. Entonces, cuando las personas tienen preocupaciones de que en el pasado tuvieron una reacción o el final de la vacuna contra la gripe y recibo esa pregunta, ¿puedo volver a tenerla? La respuesta es que nunca tendrá esa vacuna contra la gripe, tendrá una vacuna contra la gripe muy diferente. Entonces, una de las preocupaciones que surgen con la exposición repetida no es la que tenemos cuando se trata de la vacuna contra la gripe. El segundo problema que surge y Chitra al que aludió es que la gente informará que me vacuné contra la gripe y en los días, semanas o meses posteriores a mi evento.

11:45 Entonces eso es lo que se usa como evidencia para mostrar la causalidad. Y desafortunadamente, puede ser un nombre inapropiado en lo que vemos es que es la naturaleza humana. Todos somos yo mismo que si A procede B, A debe tener causa B. Y en este sentido, es aún más en ese sentido porque hay una teoría que vincularía a los dos. Desafortunadamente, cuando haces las estadísticas de cuántos casos de mielitis transversa hay al año y los divides en temporadas y ves bien si hay, digamos, cien casos de mielitis transversa. Hay más que eso, pero para simplificar los números, hay 100 casos y se distribuyen uniformemente durante todo el año.

12:35 Eso significa que van a ocurrir 25 casos en noviembre, diciembre y enero, el pico de vacunación contra la influenza es septiembre, octubre y noviembre. Eso significa que incluso si no hubiera una asociación sin causa entre la vacuna contra la gripe y la mielitis transversa, una cuarta parte de los casos de mielitis transversa ocurrirán dentro de los tres meses posteriores a la vacunación. Entonces, incluso en un mundo donde no hay asociación, podríamos ser engañados individualmente para pensar que hay una solo por casualidad. Entonces, desde una perspectiva epidemiológica, lo que nos gustaría mostrar es que hay un aumento en los casos de mielitis transversa en el período posterior a las vacunas. Y todos los estudios que analizaron las enfermedades mielinizantes no lograron encontrar esta asociación temporal de que podemos encontrar individuos. Y, de hecho, esperaría encontrar personas que tengan el evento después de la vacunación, pero en un patrón de población, ese patrón no ha estado allí en los últimos comentarios que hice, lo cual es para hacerme eco de lo que dijo el Dr. Schreiner sobre los peligros de la gripe este estación.

13:45 He atendido personalmente a más niños con eventos neurológicos posteriores a la gripe que a niños con eventos posteriores a la vacunación. Afortunadamente, no he tenido un niño en una casa con mielitis transversa en los 90 días posteriores a la vacuna contra la influenza en esta temporada, pero hemos tenido de dos a tres niños en el hospital con eventos neurológicos posteriores a la influenza y, por lo tanto, mientras sopesamos los riesgos y beneficios de poner cosas en nuestro cuerpo tenemos que reconocer que hay claras ventajas al tirar los dados con la vacunación.

14:25 genial gracias Y sabes que esto también de ti sabes que mencionaste 90 días y tenemos una pregunta en Facebook sobre esto también sabes. Entonces, ¿cuál sería normalmente un período de tiempo en el que consideraría una posibilidad biológica tres meses antes del límite?

14:42 Sí, no creo que nadie lo sepa. Entonces, depende de qué teoría estés hablando.

14:47 Entonces, si está hablando de mimetismo molecular, en teoría, no hay un límite de tiempo específico. En teoría, podría recibir una vacuna este año que prepara su sistema inmunitario contra la proteína y luego, mucho más tarde en su vida, se activa para provocarle el evento, mientras que en la otra teoría, la vacunación es el desencadenante de la condición autoinmune preexistente. usted esperaría que lo active. Sabes, argumentaría científicamente dentro de los 60 días, realmente dentro de los 30 días. Y del mismo modo, puede argumentar que algunas reacciones serían demasiado pronto para ser biológicamente plausibles. Entonces, por ejemplo, alguien que tenga síntomas dentro de las 24 horas posteriores a la vacunación que probablemente no sea lo suficientemente largo como para desencadenar un evento en la médula espinal. Entonces, probablemente haya una ventana entre tres días y 30 días. Somos biológicamente. Consideraría plausible que hubiera un vínculo potencial.

15:54 Nuevamente, sin embargo, si hace los cálculos a nivel de población si las personas contraen mielitis transversa al comer un sándwich de pavo en mal estado y tienen ese sándwich de pavo en el momento en que reciben la vacuna, no hay forma de separar cuál fue el culpable. De hecho, debo mencionar en este punto porque quiero reconocer una cosa que veo a veces, creo que comentarios como este en conversaciones como esta, ya que es un área tan cargada, puede parecer dogmático sobre esto y yo y yo no No quiero encontrarme de esa manera. Creo y de hecho hay pruebas de que ciertas vacunas han inducido eventos neurológicos en el pasado específicamente ADEM o TM en el mejor ejemplo de esto es la vacuna simple contra la rabia. Esto fue cuando solíamos cultivar el virus de la rabia en las neuronas del tejido cerebral básicamente y luego lo inyectábamos en humanos para vacunarlos contra la rabia.

16:55 Bueno, si inyecto tejido cerebral y de la médula espinal en humanos, es muy probable que obtenga una respuesta inmune contra el cerebro o la médula espinal. Entonces, sé que en el pasado definitivamente ha habido vacunas que claramente tenían una asociación con eventos neurológicos. Afortunadamente, hoy en día los procesos de fabricación no involucran esos tejidos humanos o tejidos neuronales.

17:16 Así que creo que hemos llegado a un lugar donde las probabilidades de que eso suceda son significativamente más bajas y tomaré esa decisión, si me lo permiten, al observar la literatura, la cantidad de casos que han relacionado una vacunación con el desarrollo o la presentación de episodio desmielinizante el espectro de tiempo entre la vacunación y la presentación de los síntomas neurológicos que serían la enfermedad es bastante variable. Cualquier cosa desde días, como mencionó el Dr. Greenberg, hasta cinco o seis meses o incluso años y eso es preocupante. Hemos hablado de ejemplos como el sándwich de pavo de tratar de identificar la causalidad cuando nos suceden diferentes cosas todos los días de nuestras vidas y cómo establecer un vínculo entre una cosa, como una vacuna, y una enfermedad que se desarrollará durante meses si no. años después está realmente cargada de tantas dificultades y presunciones.

18:29 Así que creo que debemos ser conscientes de pensar en cosas como esa. Pero sí comparto la idea de que probablemente no podamos asumir que algo que suceda dentro de un par de días de una vacuna en cualquier episodio de desmielinización que suceda dentro de un par de días sea causal. Del mismo modo, llevo una fuerte dosis de escepticismo de que todo lo que sucede lo sabes meses después hasta dos años después con una seria duda de que eso esté relacionado.

19:06 genial gracias Entonces, dado el marco de tiempo y dado el hecho de que sabe que hay, como dijo, se ha demostrado la vacunación contra la rabia, etc. ¿Hay alguna circunstancia en la que le diría a una persona que no se vacune? ¿O es una vacuna específica o les da algún tipo de orientación de que si es un virus vivo que debe ser o un virus vivo atenuado debe tener cuidado o si está enfermo no lo contraiga? Quiero decir, ¿hay algunas pautas en las que uno debería pensar si le han diagnosticado alguna de estas enfermedades?

19:37 ¿Sabes cuándo debes vacunarte y cuándo no? Sí, me uniré a este tema de las vacunas vivas versus muertas y es importante saber la diferencia para los oyentes que pueden no estar al tanto de esto. Entonces, hay dos formas de dos tres formas. En teoría para vacunar a las personas contra infecciones o complicaciones de infecciones. Entonces, uno es tomar una versión debilitada del virus vivo. Entonces, tomas un virus de la gripe y lo desarrollas durante muchas generaciones hasta un punto en el que realmente no te enfermará tanto. Y luego ingerimos o inyectamos en un humano. Por lo tanto, para la gripe, esta es la niebla nasal de la niebla de la gripe que no es escoltada hacia la nariz y le dará una infección leve que realmente no lo enferma, pero le da a su cuerpo la oportunidad de generar una respuesta.

20:27 Esa es una vacuna de virus vivo atenuado. El segundo tipo es un virus muerto donde tomas el virus completo. Se mata y los cadáveres se inyectan en la persona y se genera una respuesta inmunitaria porque las proteínas están ahí y los medios como se pueden ver las proteínas y aprender a atacar y en el futuro no se replicarán y no pueden causar el enfermedad real. Puede hacerte sentir enfermo. Por lo tanto, la mayoría de las personas que se vacunan contra la gripe tendrán fiebre baja. No es porque tengan gripe, es porque su sistema inmunológico se activa como si tuvieran gripe y está montando esa respuesta. Y luego, lo que queda de la vacuna es una vacuna de proteína conjugada en la que, en lugar de darle todo el cadáver de un virus o un virus vivo, simplemente tomamos una o dos piezas de proteínas y las inyectamos.

21:14 Así que la vacuna contra el tétanos es para una proteína. Entonces, una de las grandes discusiones que surge es que hay una diferencia en el peligro entre estas diferentes vacunas y la mayor parte de la atención se centra en las vacunas virales vivas versus las vacunas muertas o de base proteica. Y, en general, el historial de seguridad de cada uno de ellos ha sido exactamente el mismo en relación con la activación de eventos autoinmunitarios. No vemos ninguna diferencia en la historia entre los virus vivos atenuados y los muertos o los virus de base proteica. Hay una excepción a esto que nuestros pacientes deben conocer y que específicamente es más apropiada para nuestros pacientes con NMO y es para cualquier persona que esté tomando un inmunosupresor, ya sea un esteroide o micofenolato que se vende como CellCept, o azatioprina que se vende como Imuran o Rituximab, que se vende como Rituxan, cualquiera de estos medicamentos, cualquier inmunosupresor es una contraindicación para tomar un virus vivo atenuado porque ahora usted es un virus debilitado en un huésped normal, puede convertirse en un virus completo para tú.

22:22 Entonces, para los pacientes que son inmunosupresores o que han sido tratados recientemente con inmunosupresores. Entonces, tal vez esté superando su mielitis transversa y esté en una reducción gradual de esteroides. Acabo de terminar la reducción gradual de esteroides, entonces vale la pena discutir el momento y si debe o no tomar una vacuna viva. Para personas que no están en inmunosupresión o que no han tenido una exposición reciente a la inmunosupresión.

22:44 En general, considero que el perfil de riesgo de seguridad de los virus vivos y muertos es básicamente el mismo. Entonces, para un paciente con mielitis transversa idiopática, personalmente en mi clínica no distinguiría entre esos dos.

23:03 Sí, estoy de acuerdo y creo que también vale la pena señalar que muchas vacunas de virus vivos se usan solo en circunstancias muy especiales, como la vacuna contra la fiebre amarilla, la fiebre tifoidea oral o la BCG para la tuberculosis. Estas son vacunas que se usan solo al viajar a destinos específicos o al ingresar a áreas endémicas.

23:28 Por lo tanto, no están en el programa de vacunación de vacunas de los CDC ni son algo que pueda encontrar a menos que viaje a un área endémica.

23:40 Del mismo modo, la vacuna oral contra la poliomielitis que en el pasado estuvo implicada con la poliomielitis paralítica asociada a la vacuna que ya no se usa en los EE. UU. Entonces, entre las vacunas de virus vivos con las que es probable que uno entre en contacto sería la FluMist, la influenza intranasal. y sarampión y rotavirus, que solo se usa en niños muy pequeños. Entonces, estamos hablando de un pequeño subconjunto de vacunas que se usan comúnmente.

24:16 Y gracias a los dos. ¿Y puede mencionar que conoce las vacunas infantiles? Hemos recibido bastantes preguntas e inquietudes a su alrededor. ¿Sabe si alguien ha sido diagnosticado con TM idiopática? ¿Cuánto tiempo esperaría después del episodio agudo antes de reanudar la vacunación infantil y la segunda parte de esto es seguro darle todas las vacunas infantiles? horario recomendado. ¿Los repartirías? ¿Le darías uno a la vez? ¿Les darías el camino dado? Sabes que hay mucha preocupación por recibir la vacuna. Dr. Schreiner, ¿puedo hacerle esta pregunta para comenzar?

24:58 Sí. Si, absolutamente. Entonces, comenzaré con la primera pregunta que planteó, que era si un niño recién está superando lo que se supone que es una mielitis transversa idiopática, cuándo sería apropiado reanudar un programa de vacunación. Y apoyaré lo que dijo el Dr. Greenberg un momento antes, que si estuviera dentro de un mes o quizás dos de recibir esteroides en dosis altas, que se usan comúnmente para tratar la mielitis transversa, probablemente esperaría para vacunarme hasta después de eso. periodo de tiempo. Y la razón son las altas dosis de esteroides que usamos a propósito para calmar el sistema inmunológico o para sofocar la respuesta inflamatoria en una mielitis transversa idiopática. No discierne calmarse en un área del cuerpo pero no en otra. Entonces, administrar una vacuna a alguien que tiene un sistema inmunitario debilitado no solo es poco probable que beneficie al paciente porque no podrá generar una respuesta inmunitaria que esperamos con una vacuna.

26:16 Pero si reciben, por ejemplo, una vacuna de virus vivos, es arriesgado. Y esa sería una excepción que aceptaría, pero creo que todos deberían vacunarse.

26:30 Ahora, los CDC tienen un período de tiempo muy prescrito para administrar cada una de las vacunas recomendadas y también tienen un cronograma complementario que está bien si se atrasa si se olvida de una o seis vacunas. Sabes, así es como compensas el retraso en la vacunación. Y entonces, hay una forma muy formal de ponerse al día si se ha perdido un par.

27:04 ¿Hay alguna ventaja en dividirlos? Entonces, por ejemplo, usted sabe a los cuatro meses, dos, cuatro y seis meses y sé que estamos hablando de pacientes muy jóvenes aquí. Hay cinco vacunas que se recomiendan en cada uno de esos momentos. Entonces, una pregunta que recibo a menudo es si realmente no quiero administrar todas estas vacunas el mismo día, incluso en un niño sano.

27:32 ¿Sabes que puedo separarlos? ¿Puedo hacerlo en lugar de seis dosis a los dos meses y seis a los cuatro y seis a los seis meses puedo dar la mitad de ellas a los dos meses o la mitad de las inyecciones de los dos meses a los dos meses y la otra a los tres meses y así adelante puedo distribuirlos? ¿Puedo darle las vacunas durante un período de tiempo más largo? Y no creo que haya una contraindicación que hacer y que no creo que haya ninguna desventaja aparte de que tal vez usted sabe con certeza tener más inyecciones repartidas en un período de tiempo más largo. Pero en realidad no siento que sea necesario en sí mismo, incluso en el caso de superar un evento de desmielinización, suponiendo que no esté inmunocomprometido. No sé si hay una ventaja en tomar, digamos, una vacuna combinada como la difteria, el tétanos y la tos ferina celular.

28:40 Y dividir eso en tres inyecciones en lugar de solo una. Por lo tanto, no me opongo cuando las familias vienen a mí queriendo hacer eso, pero no creo que haya una gran ventaja en hacerlo.

28:40 Dra. Greenburg, ¿alguna idea para agregar?

29:00 No, quiero decir, estoy de acuerdo. Creo que el Dr. Schreiner lo explicó todo muy bien. Solo mencionaré una cosa que aún no hemos mencionado, pero que cae en esta categoría de retrasar o incluso evitar las vacunas infantiles y es que necesitamos recuerde que la razón por la que estamos vacunando es para prevenir algunas enfermedades muy graves que a veces ponen en peligro la vida, como el sarampión o la tos ferina. Hemos tenido brotes de tos ferina aquí en Texas que mataron a varios bebés. Hemos tenido un brote de sarampión en California en este momento y las personas más susceptibles son los más jóvenes en varios casos; de hecho, que yo sepa, todos los casos hasta ahora han sido en personas que se retrasaron o no se vacunaron. Entonces, solo debemos recordar que estamos tomando riesgos cuando nos demoramos. Y es durante esos tiempos retrasados ​​que los niños son más susceptibles a las versiones realmente aterradoras de estas enfermedades.

30:04 Dicho esto, mencionaré que hay ocasiones después de una mielitis transversa aguda en las que dejo de vacunarme, en parte porque dejé los esteroides, pero también en parte porque con las vacunas es muy común que todos tengamos fiebre baja porque su se está activando la respuesta inmunitaria contra la vacuna y queremos eso. Ese es todo el punto. Pero para muchos de nuestros niños que están trabajando en rehabilitación y tratando de controlar la administración, a veces dirán, ya sabes, esperemos un par de meses. Si tenemos el lujo de esperar para no descarrilar o quitar nada de la rehabilitación durante la temporada de gripe, sin embargo, para todos nuestros pacientes, queremos que se vacunen. Es un virus asesino que se puede hacer. Y lo peor que sucedería es que durante la recuperación después de un evento, contraer una gripe real en realidad haría retroceder enormemente a las personas.

30:58 Así que abogamos por la gripe. Gracias a los dos.

31:03 Hubo una respuesta muy clara a las preguntas que nos hacen mucho. Por lo tanto, al hablar de una vacuna combinada, incluso en niños, en adultos, algunas personas viajan o las personas contraen la gripe y la hepatitis B de manera segura, diría lo mismo que sabe, ¿es seguro tener varias vacunas cuando ¿Vas a viajar al extranjero si te han diagnosticado TM? Sí, te diría que, en general, la respuesta es sí.

31:34 Solo diría que la gente necesita estar preparada para este fenómeno. Durante esa fiebre baja, sabes que sus síntomas podrían empeorar transitoriamente. Entonces, definitivamente tengo pacientes que han tenido mielitis transversa que reciben una vacuna en casa o en el extranjero o en cualquier lugar durante unos días después de que los síntomas antiguos se vuelven más intensos y todos se preocupan por la posibilidad de que ocurra una recaída o se esté gestando. Sabes que miramos a estas personas, no encontramos ninguna evidencia de nueva información, pero es bastante común que esas fiebres leves solo vuelvan a tener síntomas de resfriado. Por lo tanto, si lo está haciendo para viajar, solo debe tener en cuenta que en los días posteriores a la vacunación es posible que no se sienta tan bien, pero debería desaparecer.

32:11 Y ese es un gran punto que menciona porque la gente le ha preguntado si sabe o en su práctica sabe que tiene un ataque recurrente después de recibir una vacuna. Y en muchos casos como dices es solo el empeoramiento de los síntomas. ¿En qué punto diferencia usted entre el empeoramiento de los síntomas y un ataque recurrente?

32:33 Bueno, puedo decirles nuestro enfoque y les doy la bienvenida. Los comentarios del Dr. Schreiner sobre esto también porque creo que todos tienen un enfoque ligeramente diferente. Entonces, en general, cuando tenemos un paciente que ha tenido una enfermedad neurológica inflamatoria previa, mielitis transversa, ADEM, neuromielitis óptica, contactos para la clínica o presenta síntomas. Se dividen en dos categorías desde el principio, hay síntomas que se han experimentado antes o son síntomas que son completamente nuevos. Entonces, por ejemplo, si la mielitis transversa de alguien le provocó debilidad y entumecimiento en las piernas hace cinco años, y regresa con una recurrencia de debilidad y entumecimiento en esas piernas, eso encajaría en una categoría de lo viejo que regresa. Mientras que si vienen y dicen que mi brazo derecho no funciona y que nunca tuve problemas con el brazo derecho, entonces es en este último.

33:27 Para este último, siempre suponemos que se trata de información nueva hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, es un área del cuerpo que nunca se ha visto afectada y lo resolvemos como una recaída. Si alguien entra y es un resurgimiento de lo antiguo, a veces según nuestra experiencia, estadísticamente, casi siempre está sucediendo algo más. No nueva inflamación. Esto es algo llamado fenómeno de Raynaud. Entonces, o hay una infección del tracto urinario o hay una infección de los senos nasales, no han estado comiendo bien, están deshidratados. No han dormido bien, tal vez recibieron una vacuna y su sistema inmunológico está activado, pero algo para deshacerse de su compensación de tal manera que los síntomas antiguos se vuelven más pronunciados. En mi experiencia, definitivamente hemos tenido que ocurrir después de la vacunación. He tenido varios de mis pacientes que en los días posteriores a una vacuna contra la gripe han tenido una intensificación de los síntomas previos. Personalmente, todavía tengo que documentar para cualquiera de mis pacientes con mielitis transversa idiopática una sola recurrencia después de la vacunación. No conozco ninguno, pero definitivamente agradecería la perspectiva de Terri sobre esto.

34:33 No, estoy de acuerdo. No he visto una recurrencia de la mielitis transversa después de la vacunación o incluso de la enfermedad. Después de solo una TM idiopática Lo que significa que no he visto desarrollar nuevos síntomas en un paciente que solo ha tenido una mielitis transversa idiopática. Estoy de acuerdo en que cualquier cosa que realmente altere la homeostasis de un paciente que ha tenido un evento desmielinizante prioritario va a provocar el regreso de los síntomas que ha tenido en el pasado. Entonces, cuando recibo una llamada telefónica de un paciente o de la familia de un paciente que dice que los conoce, el paciente está experimentando estos síntomas. Sí, es lo mismo que tenían hace un año, hace dos años, hace cinco años, luego tuvimos que iniciar una investigación de lo que está alterando la homeostasis del paciente. Bueno, ¿tienen algún síntoma de enfermedad?

35:32 ¿Hay algún signo de una infección del tracto urinario? ¿Cómo han estado las cosas? ¿Durmiendo bien? ¿Comiendo bien? Etcétera. Y la mayoría de las veces ahí es donde encontramos la explicación. Hay algo que ha causado la revelación de esos síntomas de antes y una vez que se atiende a la causa que sea, los síntomas disminuyen y luego el paciente vuelve a su línea de base anterior. La duración de los síntomas también puede ser una pista. Entonces, si hay alguna alteración de la homeostasis, algo está sucediendo y lo atendemos y los síntomas aún no mejoran y debemos pensar un poco más sobre eso. Y si hay alguna inflamación nueva, durará más de 24 horas, por lo que no será algo transitorio que se resuelva en cinco minutos o 45 minutos o dos horas o lo que sea.

36:35 genial gracias Sabes que tengo unas cuatro preguntas sobre vacunas específicas y la primera es sobre el herpes zóster. A la mayoría de las personas se les dice. Quiero decir, la pregunta es que el médico de cabecera no me lo dará hasta que un médico que conozca la TM me autorice, ya que es un virus vivo. ¿Debería vacunarme contra la culebrilla? Hemos tenido algunas preguntas sobre el herpes zóster. ¿Tiene alguna idea sobre el herpes zóster, específicamente el Dr. Greenburg?

37:04 Creo que la culebrilla duele. Ese es mi pensamiento sobre una sola cosa específica. No quiero conseguirlo.

37:10 Pero en serio, es una vacuna viva, por lo que encaja en la categoría que mencioné antes en relación con que probablemente tenga el mismo perfil de seguridad que la vacuna muerta. En relación con los riesgos de mielitis transversa o desencadenar un evento. Tiene su propio perfil de seguridad en términos de que las personas pueden contraer casos leves de herpes zóster que son extraordinariamente raros. Pero en términos de desencadenar eventos neurológicos, tiene un muy buen perfil de seguridad. Ahora, cuando hablamos de vacunas, sabemos que las agrupamos, dedicamos mucho tiempo a agruparlas todas juntas. Y creo que es una buena idea hablar sobre algunos de los matices de cada uno. Mencionamos que, por ejemplo, la vacuna contra la gripe es diferente cada año. La vacuna contra la culebrilla es la misma todo el tiempo.

37:54 Pero la otra cosa que es diferente acerca de estas condiciones es sobre aquello contra lo que estamos tratando de protegernos. Entonces, hay ciertas condiciones contra las que estamos tratando de protegernos. Creo que el sarampión y la gripe son excelentes ejemplos en los que son altamente contagiosos.

38:11 Se pueden propagar de persona a persona antes de que un individuo sea sintomático y ambos están relacionados con varias complicaciones neurológicas graves. Y hay que recordar que entre 30 y 50,000 personas mueren cada año por gripe o complicaciones relacionadas con la gripe. Por lo tanto, se trata de una enfermedad grave que amenaza la calidad de vida y que, para la mayoría, si hablamos de poblaciones adultas, la vacuna contra la culebrilla se administra a personas que tuvieron varicela cuando eran niños y se recomienda para reducir el riesgo de tener una brote de culebrilla más adelante en la vida. Herpes zóster una erupción dolorosa con ampollas. Puede asociarse a complicaciones neurológicas aunque son relativamente raras. Es realmente doloroso entrar, así que en las poblaciones de adultos, si tengo un adulto por alguna razón, saben que simplemente no estoy interesado en esto. Y la vacuna contra la culebrilla no representa el mismo nivel de preocupación absoluta para su salud y bienestar francamente como la gripe o el sarampión en términos de riesgo para la vida o las extremidades ahora en los niños.

39:21 Es diferente. La razón por la que vacunamos a los niños es para evitar que contraigan varicela, cuya infección primaria está asociada con complicaciones neurológicas. Así que incluso los niños que nunca han estado expuestos a la varicela pongo la vacuna contra la culebrilla en la categoría. Deberíamos obtenerlo siempre que no esté en inmunosupresión en el adulto. Y estoy abierto a la conversación de decirlo, ya sabes. Conoces los riesgos y los beneficios y tomas una decisión. Todas las indicaciones son que las vacunas no se fabrican por igual, por lo que creo que tenemos que tomar cada una y creo que la culebrilla es un buen ejemplo.

40:04 Y el Dr. Schreiner ¿Qué pasa con MMR? Quiero decir que ha habido algunas preguntas sobre la vacuna MMR. La gente está aterrorizada de administrarla, ya sabes, dar refuerzos después de uno, por ejemplo, ¿sabes que ha habido algún estudio que vincule la MMR con alguna de estas enfermedades desmielinizantes?

40:23 Se han realizado estudios que analizan la MMR, que es el sarampión, las paperas y la rubéola. Así que vacunación, una vacunación contra tres enfermedades diferentes y estudios de estudio que analicen no solo MMR con inmunización separada de varicela, sino también la vacunación que es MMRV, que son los cuatro juntos en una sola inyección. Y no conozco ninguna evidencia que lo haya relacionado con un episodio de desmielinización. Lo que está asociado con la vacuna MMR es un mayor riesgo de convulsiones febriles, particularmente en pacientes jóvenes, pero aun así es un riesgo que menos del 1 por ciento de todas las vacunas. Creo que eso es punto tres por ciento. Pero existe el riesgo de que de siete a 10 días después de la vacunación con MMR, particularmente debido al componente del sarampión, su hijo esté en riesgo de sufrir una convulsión febril. Y hay otros efectos secundarios no efectos secundarios neurológicos que también se asocian rara vez con MMR. Pero vuelvo a pensar en reiterar lo que se ha dicho: el beneficio de vacunarse contra la MMR y contra la varicela también supera cualquiera de estos riesgos.

41:53 Por lo tanto, soy partidario de usar MMR con la varicela por separado o hacer los cuatro juntos en la MMRV.

42:02 El único aspecto de las vacunas que creo que ha llevado a cierto grado de comodidad en la población actualmente es esta cosa llamada inmunidad colectiva. Entonces, si vacuna a suficientes personas en una comunidad, la capacidad de ese virus para propagarse e infectar a las personas si irrumpe en la comunidad se inhibe significativamente porque hay una preponderancia de personas dentro de esa comunidad que están vacunadas y que no podrán conseguir esa enfermedad. Entonces, hay personas no vacunadas en la comunidad que pueden beneficiarse por el hecho de que todos los demás en la comunidad están vacunados y no tienen que estarlo hasta que ocurra un brote y que no es el mismo grado de inmunidad colectiva como usted sabe. Disneyland en California o donde sea, donde los pacientes que no han sido vacunados ahora serán susceptibles y correrán un gran riesgo de contraer la enfermedad. Eso no es solo un inconveniente y una erupción, sino que puede causar efectos secundarios graves.

43:21 Gracias. Entonces, sabe que estamos hablando de la inmunidad colectiva y otras preguntas importantes que nos hacen mucho sobre el embarazo y recibir la vacuna contra la tos ferina, que sabe que se les pide a la mayoría de las mujeres embarazadas si a alguien le han diagnosticado mielitis transversa antes de quedar embarazada. Sabes debería quiero decir debería allí. ¿Deberían recibir la vacuna contra la tos ferina en general?

43:47 Yo diría que sí. Creo que va a tener un récord de seguridad tremendo. No sabemos de una asociación específica con estas condiciones neurológicas. Y basándonos en el hecho de que cada año todavía vemos bebés que mueren de tos ferina, debemos recordar que la razón para vacunar a la madre es, en última instancia, proteger al bebé.

44:08 Y obviamente es una elección personal, pero creo que la seguridad y el beneficio superan con creces el riesgo y estoy de acuerdo. No conozco ninguna evidencia de que usted sabe que corre el riesgo de poner en riesgo a una madre embarazada o a su feto al vacunar con un virus inactivado o una toxina tetánica tardía, por ejemplo.

44:35 Y sobre este punto, creo que vale la pena reiterar otro aspecto de esto y es que, desde mi perspectiva, nada de lo que hacemos está libre de riesgos. Entonces, no estoy aquí en el podcast para decir que las vacunas son 100 por ciento seguras.

44:49 Nunca van a causar daño, tómalo porque es lo suficientemente bueno como para que aceptemos completamente que hay desconocidos ahí afuera que son desconocidos.

45:00 Eso significa que existe un riesgo potencial, pero también tenemos que ponerlo en la visión total de por qué lo estamos haciendo y cuál es el beneficio potencial si buscamos en otras partes de la medicina indicios de lo que estamos dispuestos a hacer. sin pensarlo mucho. Es bastante interesante.

45:22 Entonces, por ejemplo, cualquier persona que haya tenido un ataque al corazón tomará aspirina u otro medicamento y la gente irá y comprará aspirina y la tomará todos los días y realmente no le dará mucha importancia. Pero el porcentaje de personas que tienen eventos hemorrágicos importantes se ha definido estadísticamente. Lo hemos visto en todos los estudios. Pueden ser eventos que amenazan la vida y que, estadísticamente, esa tasa será mucho más alta que la tasa de complicaciones de las vacunas porque nos resulta difícil incluso medir el impacto de las vacunas y, sin embargo, con la aspirina podemos hacerlo.

46:01 Y, sin embargo, no se piensa tanto en la aspirina o en los riesgos de hemorragias importantes en pacientes que han tenido ataques cardíacos o diabéticos que intentan prevenir que el mundo de las vacunas esté bajo escrutinio por muchas razones diferentes. Todos ellos legítimos pero tenemos que mantener los riesgos relativos en perspectiva. Desafortunadamente, creo que esta área ha estado atascada por alguna mala ciencia en el pasado e incluso alguna ciencia con motivos políticos en ambos lados de la moneda. Y cuando se trata de descifrar lo que hay en Internet sobre cualquiera de estos temas, es un área muy aterradora y preocupante con personas que se muestran inflexibles sobre ciertas cosas. Y también es difícil desde una perspectiva humana si ha tenido un problema de salud después de cualquier cosa después de una vacunación o escucho lo mismo después de los procedimientos. Me operaron y dos semanas después tuve mielitis transversa y la cirugía la provocó.

47:07 Es muy difícil para nosotros deshacernos de la sensación de que hubo una asociación. Pero cuando damos un paso atrás en la ciencia, ha sido difícil probar que si hay uno, será muy pequeño. Gracias, eso fue de mucha ayuda.

47:27 La última vacuna específica sobre la que hemos recibido preguntas es la vacuna contra la neumonía o la Pneumovax para adultos. ¿Algo que haya escuchado sobre alguna investigación que sugiera que uno no debería recibir la vacuna Pneumovax para adultos? Creo que te lo dejaré a ti.

47:48 Dr. Greenberg Sí, hemos estado usando la vacuna contra la neumonía, que en realidad es una combinación de diferentes tipos de la bacteria Streptococcus pneumoniae que puede causar una neumonía significativa o incluso meningitis. Y amigos, no previene toda la neumonía, es específica de ciertos organismos. No tengo conocimiento de casos de mielitis transversa asociados con Pneumovax. No creo que haya habido informes de eventos después de Pneumovax. No creo que sea a una tasa desproporcionada más alta que la que hemos visto con cualquier otra vacuna. probablemente cae dentro de la categoría de lo que veríamos por coincidencia.

48:37 Creo que el historial de seguridad específico de Pneumovax ha sido extremadamente bueno, gracias.

48:49 Y ahora me quedaba cambiar de rumbo y hablar sobre la investigación y el estudio para saber si hay estudios que se están realizando para mostrar o si hay alguna correlación entre las vacunas y las enfermedades neuroinmunes raras. Sabes dónde estamos entendiendo y aumentando la conciencia acerca de si conoces un vínculo o no conoces un vínculo, obteniendo algo de claridad sobre estos temas.

49:18 Bueno, si puedo hacer un enchufe para dos cosas en este punto en torno a ese tema y luego también obtener su opinión sobre diferentes investigaciones en curso, salte a la vista. Entonces, un comentario que voy a hacer es que actualmente hay un estudio de inscripción para pacientes con mielitis transversa pediátrica transversa llamado estudio CAPTURE del cual SRNA ha sido uno de los principales defensores. Y lo que estamos viendo son los resultados en niños con mielitis transversa, estamos buscando específicamente niños en los primeros meses de su enfermedad. Entonces, si escucha si alguien en la llamada se entera de familiares o amigos, esperamos que ese no sea el caso si eso ocurre. Llévelos a SRNA para que se registren en el estudio CAPTURE. Parte de los datos que estamos recopilando son sobre vacunas o infecciones recientes y solo podemos realizar un seguimiento y es una de las formas en que regresamos para recopilar datos.

50:08 El segundo complemento que haré es aquí en UT Southwestern, tenemos un estudio longitudinal tanto para la mielitis transversa como para la neuromielitis óptica donde estamos recopilando datos de vacunación para tratar de tener una idea de las tasas relativas de eventos posteriores a la vacunación y es es más alto de lo esperado o es típicamente lo que esperaríamos. Uno de los enfoques nacionales para esto y puedo hablar con el Dr. Schreiner sobre esto no es muy bueno. Se llama sistema VAERS, un sistema de notificación de eventos adversos de vacunas, y Terri es algo con lo que puede hablar y dar una explicación de sí, puedo, puedo hablar con eso.

50:52 Por lo tanto, el Sistema de Informe de Eventos Adversos de Vacunas VAERS es un sistema de monitoreo establecido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como un depósito para que cualquiera pueda informar cualquier ocurrencia de cualquier problema de salud que ocurra dentro de un período de tiempo que rodea la vacunación. Entonces, es una base de datos de autoinforme, por así decirlo. Por lo tanto, los datos son tan buenos como lo que informa la gente, pero es un medio para llamar la atención de un organismo nacional sobre algo que puede haber sido influenciado por tener una vacuna. Entonces, estos son datos disponibles públicamente. Los miré anoche. ¿Puedes saber la consulta? Creo que hubo 15,000 eventos en el último año, la mayoría de los cuales fueron reacciones cutáneas y del tipo de piel, pero me di cuenta de eso. Pero está disponible públicamente, pero también lo revisan los CDC para ver si hay alguna tendencia en lo que se informa.

52:19 Así que esto es algo que recomendaría. Si usted o alguien que conoce cree que ha tenido un evento que podría estar relacionado, obviamente no lo sabe, hemos discutido la dificultad y la causalidad. Pero si hay algo que ha sucedido en la proximidad de una vacunación, esta sería una forma de informarlo pero llevarlo a un nacional, a un organismo a un órgano de gobierno. La otra cosa que diré sobre la investigación en esta área es que es muy difícil porque estamos buscando ocurrencias que ya son muy raras. Entonces, sabemos que millones de personas se vacunan. Estamos buscando una ocurrencia muy rara como mielitis transversa neuritis óptica lo que sea. Entonces, los estudios que tienen los datos más sólidos son estudios que se han realizado en países como Dinamarca o Suecia o incluso Canadá, donde tienen un 100 por ciento de captación.

53:25 Por lo tanto, no tienen Aetna y Blue Cross y saben que la atención se brinda dentro de una red nacional, por lo que todo se puede recopilar y revisar en grandes cantidades y, por lo tanto, los datos que tenemos son bastante seguros cuando analizamos el potencial. El impacto de las vacunas proviene de esos sistemas muy grandes. Conoces a un país entero de personas que se están vacunando. El más reciente de los cuales fue un estudio que acaba de salir sobre el virus del papiloma humano VPH del que no hemos hablado todavía, pero este estudio en particular se realizó en Dinamarca y Suecia durante un período de, veamos, siete años y parecía que todo el mundo que estaba vacunado y todos los que no estaban vacunados.

54:21 Y luego si hubo o no alguna diferencia en el número de personas que desarrollaron esclerosis múltiple o cualquier otra enfermedad desmielinizante entre esas poblaciones. Y descubrieron que realmente no había ninguna diferencia y, por lo tanto, este es un estudio que involucró. Oh, Dios mío, un millón sobre aproximadamente cuatro millones de personas. Y este es el tipo de datos con los que nos sentimos bien cuando sabemos que hemos observado que muchas personas se están vacunando y tenemos algunas y no vemos ninguna indicación de que exista un vínculo entre una enfermedad y la vacunación.

55:05 genial gracias Gracias por cubrir también la pregunta sobre la vacuna contra el VPH que sabemos que nos preguntan a menudo en los últimos minutos que tenemos durante este podcast. debemos estar pensando y ser conscientes de. ¿Puedo comenzar con usted, Dr. Greenberg?

55:30 Sí, creo que el mensaje final se basa en mi lectura de los datos y la experiencia es que, principalmente en línea, me atrevo a decir que las preocupaciones sobre las vacunas son muy fuertes. El pienso se ha deslizado en nuestra forma de pensar. Y creo que exagerar el problema es que, si bien es potencialmente posible, es mucho más pequeño en existencia y en lo que nadie sugiere. Y una de las cosas que le recordaré a la gente es que cuando piensa que algo ha causado un daño grave, ya sea un procedimiento, un accidente automovilístico, una vacuna o un trozo de sushi en mal estado, es veinte veces más probable que publique al respecto en línea o escribir sobre ello o involucrarse en una acción al respecto que para las personas que simplemente tienen un evento sin causa identificable. Y así, no escuchamos de las masas de personas que acaban de tener mielitis transversa sin vacunación previa porque no tienen motivos para publicar.

56:42 Y esa es la gran mayoría de los pacientes. Y así, mientras pienso como científico, tengo que conceder absolutamente la posibilidad biológica de un vínculo. Las implicaciones prácticas de eso, basadas en los datos, dicen que mientras exista el riesgo, los beneficios de la vacunación superan con creces y son bastante cuantificables el riesgo potencial tanto para nosotros, nuestras familias y seres queridos en la comunidad en general, así como para las personas que ya han tenido un evento. Creo que la seguridad de continuar con la vacunación y los beneficios que se logran superan con creces el riesgo.

57:19 Por lo tanto, no estamos ciegos ni ignoramos el vínculo potencial, pero creo que los datos nos brindan un lugar muy tranquilizador para estar.

57:29 Y estaría de acuerdo, creo que cuando miramos cualquier medicamento para iniciar cualquier acción para tomar cualquier cosa en nuestras vidas, siempre tenemos que sopesar los riesgos y los beneficios y, sin causar alarma, me gustaría recordarles a todos que piensen en el riesgo. eso sí viene con infecciones con infecciones primarias de estas enfermedades para las que ahora tenemos vacunas. Entonces, existe el riesgo de no vacunar. Puede ser grave, mientras que tenemos una preponderancia de evidencia que muestra que el riesgo de efectos nocivos después de la vacunación es realmente bastante pequeño en comparación con el beneficio. Y entonces, alentaría a sopesar esas opciones no solo con las vacunas, sino realmente con todo lo que tenemos en la vida, tenemos opciones.

58:33 Pero en este caso, recomendaría la vacunación y supongo que también haré una advertencia: somos médicos, pero no somos sus médicos. Entonces, tener una conversación con su proveedor de atención sobre esto también sería algo que recomendaría para que tenga un socio en la toma de decisiones sobre los riesgos y los beneficios. Espero que esto haya sido de ayuda para usted.

59:09 Esto ha sido fantástico, gracias a los dos. Has sido realmente muy útil. Y gracias por abordar lo que claramente es un tema muy controvertido y muy difícil, ya que dijo que necesita un socio para tomar estas decisiones. Sabes que este podcast será grabado y estará disponible para aquellos que no han podido escuchar en vivo esta conversación. Y también se puede descargar en iTunes. Y gracias a los dos. Gracias, Dra. Greenberg. Gracias, Dr. Schreiner, por brindarnos su tiempo y por hacer que esto sea muy interesante.

59:44 Gracias. Gracias.