[00: 00: 05] Dr. Benjamín Greenberg: Bueno. Entonces, con eso en mente, vamos a cambiar de marcha y nuestro próximo tema, cuáles son los tratamientos a largo plazo para el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica y MOGAD. Para este tema contamos con Anastasia Vishnevetsky. ¿Lo tengo bien? Sí. Del Hospital General de Massachusetts, donde está terminando su beca y tomó la horrible decisión de unirse a la facultad de MGH a pesar del asesoramiento de aquellos de nosotros que sabemos mejor. Entonces, invitaré a Anastasia al escenario para que nos hable sobre lo que sucederá en estas dos condiciones.

[00: 00: 45] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Hola a todos y gracias a SRNA por tenerme aquí, así como a mi fabuloso mentor, el Dr. Michael Levy. Voy a hablar sobre el tema muy pequeño de cuáles son los tratamientos a largo plazo tanto para NMOSD como para MOGAD. Entonces, para dar un paso atrás, existen tratamientos agudos que apagan el fuego para las recaídas con NMOSD o MOGAD. Y luego están los tratamientos preventivos, previniendo el fuego, previniendo que ocurran las recaídas. Y realmente voy a centrar esta charla en los tratamientos preventivos. Y allí, voy a dividirlo en dos secciones.

[00:01:30] Entonces, primero, voy a hablar sobre las terapias aprobadas por la FDA para NMOSD. Y voy a agregar Rituximab allí solo porque también ha habido un ensayo clínico más reciente de Rituximab para NMOSD positivo para acuaporina-4. Después de eso, voy a hablar sobre las terapias no aprobadas para MOGAD, todavía no hay un medicamento aprobado por la FDA para MOGAD. Y también, terapias fuera de etiqueta para NMOSD que incluyen tanto NMOSD seronegativos como seropositivos. Y hay mucha superposición entre las terapias no aprobadas para MOGAD y para NMOSD seronegativo, como puede ver en rojo. Todos los medicamentos superpuestos resaltados. Antes de hacer eso, quiero dar un paso atrás y decir algunas palabras sobre cómo pensamos acerca de abordar la gestión a largo plazo de NMOSD y MOGAD.

[00:02:30] Entonces, para los ataques de NMO, por lo general, realmente tememos todas y cada una de las recaídas, porque la recuperación puede ser muy limitada y los ataques pueden ser muy, muy graves. Y con excepciones mínimas, casi todos los pacientes que tienen un síndrome compatible con neuromielitis óptica y anticuerpos contra la acuaporina-4 comenzarán con una inmunoterapia preventiva a largo plazo. En casi ningún caso, vamos a recomendar que esa terapia se suspenda por el momento. Hay algunos casos en los que las personas han hecho eso o necesitaban hacerlo, y aprenderemos más sobre esos casos a medida que pase el tiempo. Pero a partir de ahora, la terapia a largo plazo es realmente lo que hacemos para todos estos pacientes. En algunos casos de pacientes seronegativos en los que tal vez tuvieron dos recaídas, por lo que cumplen con los criterios, pero luego han tenido una estabilidad a largo plazo.

[00:03:25] Puede haber una discusión sobre si la interrupción o los cambios en la administración podrían ser apropiados. Sin embargo, para MOGAD, la situación es un poco diferente. Por lo tanto, una proporción sustancial de pacientes con MOGAD podría tener una sola recaída. Pueden tener un solo ataque y luego no tener otro, independientemente de lo que hagamos. Entonces, realmente tenemos que equilibrar las desventajas de la inmunoterapia que administramos con las ventajas de prevenir un posible ataque. Entonces, en algunos, hay algunas excepciones en las que aún podríamos tratar a alguien después de su primer ataque de MOGAD. Entonces, una es si tienen una discapacidad residual realmente significativa o riesgo de discapacidad con la próxima recaída.

[00:04:10] Entonces, si perdieron la visión en un ojo, la diferencia entre perder la visión en un ojo y luego perder la visión en el segundo es realmente significativa. Si alguien tiene títulos de MOG realmente altos, eso podría influir en la toma de decisiones o la evaluación de cuál es el riesgo. Y luego, la preferencia personal también juega un papel importante en todas nuestras visitas a la clínica. Si alguien dice que quiero comenzar una terapia, porque simplemente no puedo, me provoca mucha ansiedad pensar en la posibilidad de una futura recaída. También lo tenemos en cuenta.

[00:04:43] Pero incluso si los pacientes comienzan una terapia, puede haber una conversación en un par de años sobre la interrupción de esa terapia. Con todas estas condiciones, no hay una sola respuesta correcta y existen muchas opciones terapéuticas diferentes. Por lo tanto, algunos pacientes tienen una preferencia muy fuerte sobre si quieren terapia intravenosa o subcutánea. El perfil de efectos secundarios difiere entre estos y, a menudo, es muy difícil de equilibrar, ¿cómo piensas en un efecto secundario realmente grave que ocurre muy raramente y cómo se compara con un efecto secundario más común que ocurre, pero que es menos grave? Y luego el inicio de la acción, algunos de estos medicamentos actúan muy rápidamente y otros tardan más.

[00:05:30] Y nuevamente, la preferencia del paciente juega un papel muy importante en todas estas decisiones. Entonces, no hay una sola respuesta correcta. Entonces, comenzaré hablando ahora sobre los tratamientos a largo plazo para NMOSD y, en particular, las terapias aprobadas por la FDA para NMOSD. Entonces, en 2019, hubo tres ensayos clínicos importantes para medicamentos específicos para la neuromielitis óptica, y me gusta mucho esta cifra y también el nombre de este artículo desde los mecanismos hasta los ensayos, porque estos tres medicamentos realmente abordaron diferentes mecanismos que aprendimos en el laboratorio. sobre cómo funciona la neuromielitis óptica. Entonces Eculizumab es uno de los medicamentos aprobados y actúa en la vía del complemento. Inebilizumab ataca las células B al igual que Rituximab.

[00:06:27] Y luego Satralizumab ataca a ambas células B pero está en el bloqueador del receptor de IL-6. Y así, la ciencia realmente condujo a grandes avances en la terapéutica de NMOSD. Entonces, comparando estos cuatro medicamentos diferentes y recordando que estos son los tres que están aprobados por la FDA. En la parte superior, ese es el nombre de los ensayos fundamentales que se llevaron a cabo y los diferentes mecanismos que discutí. Entonces, la inhibición del complemento bloquea el receptor de IL-6 y luego bloquea las células B de dos maneras diferentes. Y hay algunas reducciones de riesgo realmente impresionantes en las recaídas para estas cuatro terapias. Para Eculizumab, y uso el nombre genérico para que algunos de ustedes también conozcan este medicamento como Soliris. El grupo de tratamiento tuvo un 96.4 % de ellos sin recaídas a las 144 semanas, en comparación con el 45.4 % de los pacientes que recibieron placebo.

[00:07:34] Entonces, este es un avance muy, muy dramático, un efecto de droga dramático. Para Satralizumab, en realidad hay dos ensayos en los que los guiaré, uno es SAkuraSky. Este que permitía una terapia de fondo. En la población seropositiva de acuaporina-4 también tuvo una eficacia realmente impresionante y un poco menos efectiva en la población general que incluía tanto a los pacientes seronegativos como a los seropositivos. Este es el ensayo adicional de Satralizumab que no permitió ninguna terapia de fondo, ningún otro medicamento oral mientras lo tomaba. Y también mostró una reducción significativa en las recaídas, pero una tasa un poco más baja. Y finalmente, este es el ensayo de Inebilizumab que nuevamente mostró una reducción realmente dramática en las recaídas. Por lo tanto, el 87.6 % de los pacientes no experimentó una recaída en comparación con el 56.6 % durante el mismo período de tiempo.

[00:08:38] Esta ha sido una gran historia de éxito y algo a lo que se aludió ayer acerca de cómo recibir el diagnóstico de neuromielitis óptica hoy es una experiencia realmente diferente de lo que era hace varios años. La eficacia no es lo único que vale la pena considerar cuando piensa en estos medicamentos, y diré que realmente hay una combinación de estos que usamos en la práctica. Eculizumab tenía datos de eficacia realmente impresionantes, pero es muy costoso y requiere una infusión cada semana, en un primer paso, durante cuatro semanas y luego cada dos semanas, lo que realmente puede afectar el estilo de vida de las personas y la capacidad de viajar para vivir sus vidas libremente. . También hay un riesgo asociado de infecciones meningocócicas graves.

[00:09:31] Todos deben vacunarse contra eso, y eso es algo que también continuamos monitoreando. Satralizumab, por otro lado, es un medicamento muy conveniente. Puede autoadministrarse por vía subcutánea. Por lo tanto, ni siquiera puede tener que ir a un centro de infusión y tomar este medicamento. En general, un medicamento bien tolerado y seguro, aunque como todos los demás también tiene sus propios efectos secundarios. Parece ser un poco más lento en términos de su inicio de eficacia. Así que eso es algo a considerar también. E Inebilizumab, de tiempo medio de aparición, es un fármaco inmunosupresor más importante. Entonces, la eficacia de la vacuna, algo en lo que todos pensamos en el contexto de la pandemia de COVID, puede reducirse, y todos estos medicamentos pueden aumentar un poco el riesgo de infección.

[00:10:24] También es una opción relativamente conveniente en el sentido de que ingresa a un centro de infusión una vez cada seis meses más o menos para continuar con estas terapias muy similares a Rituximab con las que algunos de ustedes podrían estar familiarizados. Entonces, Rituximab es un viejo pilar. Es similar, medio y de inicio, y se administra como una infusión intravenosa, a veces, rara vez, incluso se puede administrar en casa. Por lo general, es cada seis meses, pero hay diferentes regímenes de dosis disponibles. Puede controlar los recuentos sanguíneos y administrarlos con menos o más frecuencia. Por lo tanto, hay cuatro opciones realmente excelentes para la neuromielitis óptica y, en particular, para la acuaporina-4 positiva. Entonces, estos tres Eculizumab, Satralizumab, Inebilizumab no están aprobados para los pacientes que no tienen un anticuerpo contra la acuaporina-4. Entonces, ahora quiero pasar a hablar sobre los tratamientos a largo plazo para MOGAD y las terapias no aprobadas para la neuromielitis óptica.

[00:11:27] Entonces, este tipo de estas dos secciones adicionales, y hablaré sobre ellas al mismo tiempo. Entonces, para terminar la conversación sobre Rituximab, es una terapia realmente excelente para la neuromielitis óptica, es una terapia realmente excelente para la esclerosis múltiple. Pero en MOGAD, ha sido un poco menos efectivo. Hay algunos datos contradictorios, pero al menos un tercio de los pacientes podrían recaer a través de Rituximab, incluso cuando haya surtido efecto por completo. Y algunas series, Chen et al también mostraron que el 61% de los pacientes recayeron con Rituximab durante un período de tiempo más prolongado. Muy diferente de algunas de esas tasas libres de recaídas del 80% al 90% que vimos anteriormente.

[00:12:13] Y, una opción que he visto bastante es, si hay algunos casos en los que no está 100% claro. ¿Es este un caso de MOGAD? ¿Es este un caso de EM? Tal vez todavía estamos tratando de averiguarlo. Entonces, a veces, Rituximab se puede usar en ese contexto, más o menos, trate de cubrir un poco de ambas bases. También diría que es probablemente el medicamento más comúnmente usado para la neuromielitis óptica seronegativa, y muchos pacientes también lo usan para los casos positivos para acuaporina-4. Puede ser rápido obtener la aprobación. muchos más médicos están familiarizados con su uso, existe desde hace más tiempo. Por lo tanto, a menudo es la primera droga que la gente busca. Retrocediendo un poco en el tiempo a un medicamento oral que existe desde hace mucho tiempo es la azatioprina.

[00:13:01] Es un inmunomodulador muy general, inmunosupresor. No tiene un mecanismo específico de neuromielitis óptica o MOGAD. Generalmente bloquea el ADN y el ARN y la síntesis de proteínas y disminuye la sobreactivación del sistema inmunológico de esa manera. Pero hay algunas desventajas. Una es que puede tardar mucho tiempo en hacer efecto. Entonces, durante ese tiempo, debe tomar una decisión sobre si también continúa el tratamiento con esteroides. También requiere control y puede causar recuentos sanguíneos bajos o infecciones similares a muchos de los otros medicamentos de los que hablamos. Y su eficacia es bastante menor, tanto para MOGAD como para neuromielitis óptica.

[00:13:47] Entonces, en esa misma serie, el 59 % de los pacientes recayeron con el tiempo con azatioprina, lo que nuevamente es una proporción bastante significativa. Otros estudios han encontrado tasas de recaída más bajas, pero no ha habido ningún ensayo aleatorio prospectivo para explorar realmente esto. Y hubo un ensayo aleatorizado en neuromielitis óptica que comparó tocilizumab, del que hablaré un poco más adelante, con azatioprina y las tasas de recaída fueron más altas en el grupo de azatioprina. Por lo tanto, el 67.8 % de los pacientes estuvieron libres de recaídas en este grupo de azatioprina. Y esto que debo decir es que fue un ensayo que se realizó en pacientes positivos y negativos para acuaporina-4. Entonces, otro fármaco que es muy similar o del que se habla a menudo al mismo tiempo que la azatioprina es el micofenolato de mofetilo, algunos de ustedes podrían conocer el fármaco como CellCept.

[00:14:46] Y esto también inhibe la síntesis de ADN tiene un mecanismo de acción muy general, no nada relacionado con la neuromielitis óptica o MOGAD, y de manera similar tarda varios meses en hacer efecto. Entonces, nuevamente, debe tomar una decisión sobre, hasta que el paciente realmente tenga CellCept o el micofenolato mofetilo a bordo, ¿continuará con la terapia con esteroides? También se dosifica por vía oral, por lo que es solo una píldora que la gente toma, está ampliamente disponible y se prescribe con mucha frecuencia en todo el mundo. Y hubo un estudio de cohorte prospectivo que mostró una eficacia realmente significativa para CellCept, por lo que mostró que solo el 7.4 % de los pacientes recayeron en comparación con el 44 % del placebo en el mismo grupo.

[00:15:40] Pero otras series y revisiones han mostrado mis tasas de recaída mucho más altas. Entonces, el jurado aún está deliberando un poco sobre esos datos. A menudo es lo que alcanzamos para los pacientes que desean un medicamento diario conveniente para tomar en lugar de infusiones intravenosas o inyecciones subcutáneas, lo que demuestra cuánto influye la preferencia del paciente, porque creo que un medicamento oral es una de las cosas más difíciles de lograr. recuerda tomar todos los días. Para la neuromielitis óptica, hay muchos estudios anteriores antes de la llegada de los nuevos medicamentos de los que hablé en la primera parte de esta charla que muestran que reduce la tasa de recaída. Yo diría que en realidad no estamos comenzando con este medicamento para muchos pacientes hoy, aunque hay pacientes que lo han estado tomando durante mucho tiempo y que no experimentaron recaídas que eligen continuar con él. Entonces, esto me lleva a Tocilizumab. Este es un medicamento que es un bloqueador del receptor IL6. Al igual que Satralizumab, que estaba en esos ensayos más grandes de neuromielitis óptica.

[00:16:42] A diferencia de Satralizumab, que se administra por vía subcutánea, Tocilizumab se administra por vía intravenosa generalmente una vez al mes, no siempre, y en realidad también hay una formulación subcutánea que se ha estudiado. También tiene efectos secundarios de recuentos sanguíneos bajos a veces bajos, infecciones, la perforación diverticular es un efecto secundario raro que se ha descrito. Pero en general, es un fármaco bien tolerado. Y hubo una serie de casos de 10 pacientes que habían tenido MOGAD refractario bastante activo, que no mostraron recaídas mientras estaban siendo tratados con Tocilizumab. Hay un ensayo de control aleatorio en curso de Satralizumab del que escuchará más en el transcurso del día que realmente usa más o menos lo mismo, es decir, el mismo principio. Pero por el momento, tenemos Tocilizumab disponible y puede usarlo fuera de la etiqueta.

[00:17:36] Para neuromielitis óptica también se puede usar fuera de etiqueta para casos seronegativos. Hay algunos pacientes seropositivos que también podrían seguir tomando ese medicamento. Y el ensayo clínico, que mencioné anteriormente, que mostró tasas sin recaídas no particularmente impresionantes para el grupo de azatioprina del 67.8 %, mostró una tasa sin recaídas del 91.5 % en el grupo de tocilizumab. Entonces, un poco más de evidencia para ese uso. Entonces, esto me lleva a IVIG. Y así, la terapia de inmunoglobulina intravenosa, así como la terapia de inmunoglobulina subcutánea. Por lo tanto, esta es probablemente la terapia MOGAD más eficaz que tenemos disponible en la actualidad fuera de un ensayo aleatorizado. Y en una serie grande, el 20 % de los pacientes con IVIG recaen en comparación con las tasas mucho más altas de las que ya hablamos en azatioprina, rituximab y células después de micofenolato de mofetilo.

[00:18:44] Y la reducción en las recaídas se observa ya sea que esté comenzando con la IVIG por adelantado en pacientes recién diagnosticados, o si está comenzando con la IVIG en pacientes que ya han tenido recaídas con otros medicamentos. Eso también es relativamente impresionante. Existen algunas variaciones en la forma en que puede dosificar el medicamento y con qué frecuencia lo administra. Y así, parece que una frecuencia más alta y las dosis más altas son más efectivas, aunque la conveniencia y los efectos secundarios son una desventaja si administra dosis más altas y con más frecuencia. La disponibilidad, el costo y la conveniencia son una preocupación importante. Comienza con cinco días de terapia, generalmente con IVIG, y luego tiene que repetir el tratamiento mensualmente y, según el peso y la dosis, podría ser un nuevo tratamiento que se extienda por varios días. Se puede dar en casa, pero eso no siempre es fácil de arreglar.

[00:19:42] Y la IVIG subcutánea es otra opción, o la inmunoglobulina subcutánea también es una opción para la autoadministración en el hogar. Pero para muchos pacientes, el alto volumen de líquido puede hacer que sea realmente difícil, esencialmente después de que se administran por vía subcutánea, pueden sentir un área grande y áspera. Alguien describió ayer que sintió como si tuviera una llanta alrededor del abdomen después de administrar el medicamento por vía subcutánea. Entonces, para algunos pacientes eso puede funcionar, pero también hay algunas desventajas. Hay bastantes otros tratamientos que no he mencionado solo por cuestión de tiempo y porque los estamos usando con un poco menos de frecuencia. Así que en el pasado se usaba mitoxantrona, metotrexato, ciclofosfamida. Y hay muchas otras terapias que se están estudiando y probablemente se discutirán en las próximas sesiones sobre ensayos clínicos en MOGAD y NMOSD. Entonces, con eso, aceptaré cualquier pregunta, si es que hay alguna. Muchas gracias.

[00: 20: 58] Miembro de la audiencia 1: Hola. ¿Existen estudios sobre la combinación de medicamentos o terapias como CellCept e IVIG?

[00: 21: 05] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Gran pregunta. Por lo tanto, no conozco ninguna combinación de CellCept e IVIG específicamente para MOGAD. Algunos de los estudios sobre neuromielitis óptica combinaron terapias. Entonces, por ejemplo, ese primer ensayo clínico de Satralizumab permitió la inmunoterapia de fondo, no con ninguna inmunoterapia, por lo que no se permitió el rituximab, pero sí la azatioprina o el micofenolato de mofetilo. Entonces, a partir de eso, potencialmente podría extrapolar, según el mecanismo, que eso le daría una pequeña idea sobre la combinación de micofenolato mofetilo, y digamos, Tocilizumab también. Hay más informes de casos de personas que hablan de combinarlos, pero realmente no hay muchos datos de alta calidad sobre enfoques combinados.

[00: 21: 59] Miembro de la audiencia 2: Hola. Julia Leffler del proyecto MOG. Solo quiero hacer un comentario sobre el IG subcutáneo. Mientras que si las personas pueden tener problemas con el hecho de que está debajo de la piel, hay formas de evitarlo para cualquiera que esté interesado. Puede pedir más agujas, y eso se extiende por una parte más grande de su cuerpo. Entonces, por ejemplo, normalmente te dan cuatro. Entonces, podrías tener cuatro lugares grandes debajo de la piel. Puedes pedir tantas como quieras y repartirlas. Entonces, como en tu muslo o en tu estómago. Entonces, no tienes ese neumático grande.

[00: 22: 38] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Excelente. Y también debo darle crédito a Julie por darme esa cotización sobre el neumático grande. Así que gracias.

[00: 22: 52] Miembro de la audiencia 3: Hola, tengo algunas preguntas de la audiencia en línea. Sí, una es, ¿cuáles de estos medicamentos están aprobados en Europa? ¿Si alguna?

[00: 23: 03] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Esa es una buena pregunta. Yo, en realidad, no estoy seguro. No sé si alguien más en la audiencia. Puedo llamar a un amigo si alguien sabe, ¿qué está aprobado en Europa?

[00: 23: 18] Miembro de la audiencia 3: Ahí es donde en Europa es una cuestión de hecho. Creo que esto viene del Reino Unido. La pregunta viene del Reino Unido. Así que sí.

[00: 23: 28] Dr. Benjamín Greenberg: Sí. Entonces, en Europa, es país por país específico y sistema de salud por sistema de salud específico. Entonces, según tengo entendido, en el Reino Unido, puede obtener acceso a estos medicamentos a través del sistema nacional de salud, pero debe contar con la defensa de uno de los centros que está certificado para prescribirlos. Entonces, entiendo que todos están disponibles. Y de hecho, Michael Yeaman está aquí, no sé si tienes mejor información que yo. Pero en el Reino Unido, es a través de ese sistema. Tengo entendido que todos están aprobados. Entonces, desde la EMA, que es la versión europea de la FDA, todas han pasado y están aprobadas, pero accede según el sistema de salud en el que estés. Michael, ¿es justo? Sí.

[00: 24: 27] Michael Yeman: Solo iba a agregar al punto de Ben que cada país tiene sus propios métodos para revisar y aprobar diferentes medicamentos. Creo que muchos de los tres medicamentos que están aprobados en los Estados Unidos están aprobados en muchos países del mundo, pero tal vez Cheryl o Shervin quieran comentar sobre esos medicamentos en particular.

[00: 24: 47] Miembro de la audiencia 4: Entonces, solo quiero aclarar eso. Trabajo para una empresa llamada Horizon, y el producto que comercializamos es Inebilizumab, también conocido como Uplizna. Recientemente, este año, fuimos aprobados en Alemania y Francia buscando múltiples aprobaciones en la UE el próximo año, así como en América Latina. Desafortunadamente, no puedo hablar de los otros productos que están aprobados por la FDA.

[00: 25: 25] Miembro de la audiencia 5: Shervin de Genentech. Entonces, solo confirmando lo que Michael mencionó, sí, está aprobado en el Reino Unido, y creo que en otros 77 países mientras hablamos.

[00: 25: 39] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Alguna otra pregunta?

[00: 25: 42] Miembro de la audiencia 6: Entonces, sé que hemos discutido que los pacientes con NMOSD positivo para acuaporina-4 van a esperar un tratamiento indefinido. ¿Cuánto tiempo le aconsejaría a un paciente que espera estar en tratamiento con enfermedad MOGAD recurrente?

[00: 25: 57] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Entonces, creo que depende mucho del paciente individual y sus recaídas. Creo que si alguien ha tenido una segunda recaída, al menos haríamos una prueba de tratamiento de dos años y luego reevaluaríamos en ese punto, si los pacientes no tenían absolutamente ningún signo de recaída, tal vez realmente hayan hecho una buena recuperación. La otra cosa que podríamos ver en ese punto es su título de MOG. Eso no es algo que esté particularmente basado en una guía, sino algo que parece estar asociado con el riesgo de recaída, por lo que podríamos tomar todo eso junto con qué tan bien lo tolera el paciente y comenzar a pensar si después de dos años más o menos, hace sentido suspender. Pero creo que tantos expertos diferentes en el tratamiento de MOG que preguntará; obtendrá un enfoque ligeramente diferente o una estrategia diferente. Pero creo que eso es, no necesariamente, a menos que alguien haya tenido muchas recaídas, digamos, está bien, vas a estar en una terapia indefinida, volvería a evaluar eso después de varios años y vería algunos de esos otros factores.

[00: 27: 11] Miembro de la audiencia 7: Si tiene NMO positivo y ha estado tomando Rituxan y no ha tenido recaídas, y tiene estas otras opciones, ¿habría un punto en el que diría que ha estado tomando Rituxan el tiempo suficiente, y tal vez sea tiempo para probar uno de estos otros tres?

[00: 27: 27] Dra. Anastasia Vishnevetsky: Diría que, por lo general, usamos el enfoque opuesto de, si hay algo sobre los medicamentos que no funcionan, si está experimentando una recaída o tiene efectos secundarios significativos, entonces haga la transición o considere la transición. Creo que si está en transición, si está tomando un medicamento que realmente funciona para usted, pero es muy incómodo de tomar, esa podría ser otra razón para la transición. Por lo general, diría, con usted dice, si algo funciona bien, manténgalo. Hay algunas sugerencias de que el uso a largo plazo con Rituximab podría conducir a un aumento de la infección, pero hay muchos pacientes que han estado en esta terapia durante mucho, mucho tiempo y les ha ido bien. Entonces, probablemente no me apresuraría a cambiar a ninguna de las nuevas terapias si no hay una razón en particular.

[00: 28: 23] Dr. Benjamín Greenberg: Excelente. Gracias. Lo aprecio.