Dra. M. Mateo Paz Soldán: [00:00:00] Gracias, Dr. Sweeney por la presentación. Entonces, voy a hablar de ADEM, como se señaló. Entonces, ADEM, es un acrónimo, y repasaremos cada una de las letras y diremos un poco sobre lo que eso significa y lo que eso nos dice sobre el trastorno. Entonces, la A significa aguda. Y en este contexto, estamos hablando del período de tiempo desde que los síntomas se notan por primera vez hasta que alcanzan su punto más severo. Y para ADEM, realmente está empeorando durante varias horas o días. Ya sabes, si sucede en segundos o minutos, ese es un período de tiempo diferente que no es consistente con ADEM. Si sucede durante semanas, meses o años que los síntomas están cambiando, eso tampoco es consistente. Así que estamos buscando algunos síntomas neurológicos que evolucionan durante horas o días.

[00:00:56] La D se refiere a diseminado, y eso significa que hay muchas partes del sistema nervioso central que están involucradas. Hay algunas situaciones en las que ADEM también puede afectar al sistema nervioso periférico, pero en gran medida, y casi siempre, es una enfermedad del sistema nervioso central. Y eso significa que diferentes partes del cerebro, diferentes partes de la médula espinal, los nervios ópticos también pueden estar involucrados. Entonces, hay síntomas que pueden provenir de cualquiera de esas áreas del sistema nervioso central.

[00:01:32] La E se refiere a encefalopatía, y eso nos dice que el cerebro está involucrado en este proceso. Y en realidad es un requisito para el diagnóstico, del que hablaré un poco más adelante. Entonces, la encefalopatía, la inflamación en el cerebro, definitivamente causa síntomas neurológicos que asociamos con este trastorno. Y luego la mielitis, se refiere a la inflamación en la médula espinal. Hay muchas vías importantes en la médula espinal, y los síntomas también pueden surgir de la participación de la médula espinal. Así que ese es el acrónimo, encefalomielitis aguda diseminada, y nos dice el período de tiempo, nos dice qué tan extendida está y se refiere a algunos síntomas importantes que vemos típicamente, especialmente la encefalopatía.

[00:02:24] Un poco sobre la epidemiología. Entonces, como es de esperar por el título de la conferencia que tendremos hoy, este es un trastorno raro. Es mucho más común en niños que en adultos, pero no ocurre muy a menudo. Por lo tanto, diferentes estudios pueden encontrar una cantidad diferente de niños que desarrollan ADEM cada año, pero en algún lugar en el rango de punto dos a punto cuatro por cada 100,000 niños. Por lo tanto, califica como un trastorno raro. La mayoría de las veces, los niños que desarrollan esto tienen entre tres y siete años, pero puede ocurrir a casi cualquier edad. También hay ADEM que puede ocurrir en adultos. Es mucho más raro en adultos que en niños, por lo que en realidad ni siquiera tenemos estimaciones sobre qué tan común es debido a lo raro que lo vemos en adultos.

[00:03:24] Por lo general, sucede después de que ha habido una infección o una enfermedad de algún tipo. En los niños, lo más común es una enfermedad febril o una enfermedad viral. Y en los estudios que se han realizado durante muchos años, alrededor del 75 por ciento de los niños que desarrollan ADEM, se puede identificar que tenían algún tipo de enfermedad anterior, generalmente un síndrome viral de las vías respiratorias superiores. En adultos, el hallazgo de una enfermedad anterior es menos consistente, pero en números similares. Se puede identificar en quizás el 50 al 75 por ciento de los adultos que habían desarrollado ADEM, que hubo una enfermedad anterior. Y esa es una parte importante de la información histórica cuando evaluamos por primera vez a niños o adultos que se sospecha que tienen ADEM es preguntar cómo se sintieron durante las semanas anteriores.

[00:04:25] Entonces, como mencioné, la E significa encefalopatía. Este es un aspecto importante. Y en años anteriores, hubo cierto desacuerdo sobre si la encefalopatía era un requisito absoluto. Pero ha habido expertos internacionales que se han sentado a lo largo de los años, artículos publicados, ya sabes, más recientemente, en 2013, en realidad, aclarando que la encefalopatía es una parte importante para hacer el diagnóstico de ADEM. Y la razón es que podemos ver inflamación en el cerebro que involucra múltiples partes diferentes que no provoca encefalopatía, y debemos pensar detenidamente cuál es ese diagnóstico, porque normalmente no es ADEM y no tiene las características que yo Hablaremos un poco más adelante, lo más importante, el curso de tiempo que normalmente vemos. Por lo tanto, en los criterios diagnósticos actuales para ADEM de inicio pediátrico, la encefalopatía es necesaria.

[00:05:31] Entonces, ¿qué significa encefalopatía en términos de síntomas? Por lo tanto, puede manifestarse de varias maneras diferentes; La inflamación en el cerebro puede causar una disminución del nivel de alerta y, por lo tanto, es difícil despertar al niño cuando está somnoliento o somnoliento. También puede resultar en algunos cambios de comportamiento, que pueden manifestarse de diferentes maneras según la edad de la persona que desarrolla ADEM. En los niños, puede ser simplemente irritabilidad o más rabietas. Pero algún nivel de alerta disminuido o algún cambio en el comportamiento es una parte necesaria en los síntomas para pensar en el diagnóstico de ADEM.

[00:06:15] También es multifocal. Así que mencioné un poco antes que muchas partes del sistema nervioso central pueden estar involucradas; Entonces, la médula espinal, diferentes partes del cerebro, puede involucrar tanto la materia blanca como la materia gris, y los síntomas que vienen con eso realmente reflejan la parte del cerebro que está afectada. Si está afectando los nervios ópticos, habría cambios en la visión, si está afectando la médula espinal, podría haber debilidad, podría haber cambios sensoriales, podría haber cambios en la función vesical o intestinal. Y como ya mencioné, diferentes partes del cerebro pueden provocar algunos cambios de comportamiento o una disminución del estado de alerta.

[00:06:59] La otra cosa que es importante es que típicamente es una enfermedad monofásica. Entonces, el curso clínico, el inicio agudo, lo que significa un empeoramiento de los síntomas durante horas o días, y por lo general, la máxima gravedad de los déficits se alcanza dentro de la primera semana. A menudo, no continúa empeorando más allá de eso, pero puede ser bastante grave al final de una semana. Por lo general, tiene la fase grave, no dura más de un mes, puede durar más que eso ocasionalmente, pero especialmente no más de tres meses porque entonces comenzamos a salirnos del marco de tiempo que es consistente con ADEM, y necesitamos pensar cuidadosamente acerca de otros diagnósticos. Por lo tanto, los síntomas empeoran durante horas o días, alcanzan la máxima gravedad en una semana y permanecen en la fase más grave durante aproximadamente un mes.

[00:08:00] Por lo general, los pacientes se recuperan bastante extensamente y, a menudo, por completo, especialmente cuando ADEM se observa en niños. Hay algunas versiones diferentes de ADEM que no mencionaré y que tienen más probabilidades de dejar una disfunción neurológica permanente, pero una especie de ADEM estándar y corriente puede ser bastante grave en sus déficits neurológicos más graves, pero generalmente se recupera completamente con el tratamiento adecuado, que mencionaré más adelante. Ocasionalmente, puede ser lo que se ha denominado multifásico, por lo que puede ocurrir un segundo ataque después de un período de tiempo más allá del primer ataque. Tiene que haber pasado al menos tres meses desde ese primer ataque, de lo contrario, solo lo consideramos un aumento y una disminución de los síntomas, una fluctuación de los síntomas relacionada con el episodio monofásico.

[00:08:56] Si han pasado más de tres meses desde el primer episodio, entonces lo llamaríamos ADEM multifásico, pero ese segundo episodio también tiene que cumplir con todos los criterios diagnósticos para ADEM y, en particular, encefalopatía. como mencioné es un componente importante. A veces cometemos errores al llamar a un segundo episodio ADEM porque hubo un primer episodio que definitivamente cumplía con los criterios, pero el segundo episodio no tiene encefalopatía, y luego debemos pensar detenidamente qué es eso. Entonces, en los niños, si hay un segundo episodio, generalmente ocurre dentro de los primeros años. Lo diré más específicamente, si hay más de dos ataques, eso no es consistente con el diagnóstico de ADEM, y luego debemos pensar cuál es el diagnóstico, entonces estamos hablando de una enfermedad inflamatoria crónica que está en riesgo. para los ataques recurrentes, y eso cambia nuestra idea sobre el diagnóstico y nuestra idea sobre el tratamiento.

[00:09:59] Cosas que podrían ser si hay un primer episodio que claramente cumple con los criterios de diagnóstico de ADEM, pero luego hay episodios posteriores más de, ya sabes, dos o más, o los episodios futuros no tienen encefalopatía, entonces eso puede ser esclerosis múltiple, puede ser neuromielitis óptica, enfermedad desmielinizante asociada con MOG y varias otras cosas en las que pensamos. Y diré específicamente que para la esclerosis múltiple, en niños en particular, el primer episodio puede cumplir absolutamente con los criterios de diagnóstico de ADEM, pero es la aparición de episodios adicionales en el futuro, más de dos, sin encefalopatía, que realmente nos dice que ese es un diagnóstico de esclerosis múltiple y no solo más y más episodios de ADEM.

[00:10:53] Entonces, hablaré un poco sobre cómo hacemos el diagnóstico. La resonancia magnética es una herramienta muy importante y, como ya dije varias veces, pueden estar involucradas múltiples partes del cerebro. Esa es la materia blanca, y aquí hay una imagen de cómo se vería en una resonancia magnética. Las lesiones tienden a estar en el lado más grande, y eso es, ya sabes, uno o dos centímetros, o incluso más. Tienden a tener bordes mal delimitados. Eso significa que se ven un poco borrosos cuando miramos la resonancia magnética, o un poco esponjosos, se les ha llamado varias cosas, pero eso es diferente a algunos de los otros trastornos que mencioné. Como la esclerosis múltiple, por ejemplo, que tiende a tener bordes más definidos que esos puntos brillantes en la resonancia magnética del cerebro, y ADEM se ve un poco más borroso.

[00:11:44] Además, puede haber afectación de la materia gris. Las estructuras profundas de materia gris, el tálamo, por ejemplo, definitivamente pueden estar involucradas con ADEM y pueden contribuir a algunas de las encefalopatías que vemos. Mencioné un poco antes que la neuritis óptica puede ocurrir en ADEM, mielitis transversa, que es inflamación en los nervios ópticos o inflamación en la médula espinal. También es importante hacerse estudios del líquido cefalorraquídeo. No porque estemos buscando cosas específicas que nos digan que este es un diagnóstico de ADEM, sino porque queremos buscar otras razones por las que puede haber inflamación en el cerebro y algunas de esas áreas brillantes que vemos en la resonancia magnética. Y lo que es más importante, nos preocupan las infecciones, por lo que, por lo general, hacemos pruebas de líquido cefalorraquídeo y buscamos una amplia variedad de infecciones que pueden causar diferentes parches de inflamación en el cerebro.

[00:12:40] Si es ADEM, a veces el líquido cefalorraquídeo es completamente normal. Eso no significa que no sea el diagnóstico correcto, solo significa que no hay tanta inflamación como para que podamos verla en el líquido cefalorraquídeo. Pero la mayoría de las veces, vemos evidencia de inflamación: un número elevado de glóbulos blancos o una proteína elevada, por ejemplo. También atenderemos algunas pruebas de suero, y eso es principalmente para buscar anticuerpos neurológicos que serían marcadores de algunas de estas otras enfermedades que mencioné anteriormente, como la neuromielitis óptica con el anticuerpo acuaporina-4.

[00:13:19] Y luego la patología, no necesitamos una biopsia para hacer este diagnóstico, y ciertamente intentaríamos evitar eso. Si pensamos que es ADEM, no haríamos una biopsia, pero a veces existe esa falta de claridad, y la biopsia se ha hecho en el pasado. Y si miras ese tejido bajo el microscopio, hay una serie de características que están claramente presentes. Entonces, la hinchazón en el cerebro, hay mucho movimiento de diferentes tipos de glóbulos blancos hacia el cerebro, y tiene este patrón interesante, donde tiende a agruparse alrededor de las venas pequeñas del cerebro, o lo que se llama el área perivenosa.

[00:13:56] Y aquí hay una representación bajo el microscopio, donde podemos ver algo de la desmielinización. Entonces, aquí están estos pequeños puntos, o algunas de esas pequeñas venas, y este azul está teñido para la mielina, y pueden ver que hay pequeños parches alrededor de las venas donde se ha perdido la mielina. Y eso es una especie de patrón irregular, y realmente es la razón por la que en la resonancia magnética tiende a verse un poco borroso o esponjoso, porque la patología subyacente a nivel microscópico es una patología irregular. Y eso es diferente de, digamos, la esclerosis múltiple, que tiene una pérdida de mielina mucho más uniforme y confluente.

[00:14:39] Así que ahora mencionaré un poco sobre el tratamiento. El pilar son los esteroides, y hay un par de otros tratamientos agudos que mencionaré en un minuto, pero los esteroides son realmente lo primero en lo que pensamos por un par de razones. Es fácil dar y comenzar mientras todavía estamos en el proceso de tratar de asegurarnos de que no nos falte un diagnóstico diferente, como una infección cerebral. Y también podemos dar esteroides al mismo tiempo que estamos dando medicamentos para tratar posibles infecciones, por lo tanto, medicamentos antivirales, medicamentos antibacterianos. Por lo general, los administramos mientras analizamos cuál es el diagnóstico al mismo tiempo que administramos esteroides. Por lo general, es un curso de cinco días, y queremos ver que realmente dentro de los primeros tres o cuatro días haya alguna evidencia clara de que los síntomas están mejorando. Y si no mejoran, pasamos a una segunda terapia aguda. Entonces, comenzamos con esteroides casi siempre, y si hay una mejoría, generalmente tendremos una dosis más baja prolongada de esteroides orales para ayudar a consolidar la mejoría y limitar la posibilidad de que haya un empeoramiento antes de una recuperación completa.

[00:15:57] Entonces, otra terapia clave, IVIG. Este es un producto de donación de sangre, por lo que se administran inmunoglobulinas combinadas de diferentes donantes a la persona con ADEM. Eso es más común en los niños que usan IVIG. El otro tratamiento agudo es el intercambio de plasma. Es como un tipo de procedimiento de diálisis en el que se extrae la sangre, el plasma se intercambia con un plasma artificial y luego se devuelve al individuo. Lo importante de estas otras terapias es que si una no funciona como nuestra segunda terapia, entonces probamos con la otra, porque realmente queremos ver que haya una mejoría.

[00:16:35] Así que eso es todo de lo que iba a hablar. Así que presentaré a nuestra próxima oradora, la Dra. Stacey Clardy, quien es profesora adjunta aquí en la Universidad de Utah y una de mis colegas aquí, y ella hablará sobre la mielitis transversa.