Dr. Jonathan Galli: [00:00:00] Es bueno verlos a todos de regreso. Así que gracias a nuestros presentadores hasta ahora. Ha sido genial. Espero que nuestros pacientes y sus familias hayan sentido lo mismo. Hoy voy a hablar sobre el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, o NMOSD. No tengo divulgaciones financieras personales. Pero hablaremos sobre el uso no indicado en la etiqueta de algunos de los medicamentos hacia el final de esta presentación. Entonces, los objetivos de esta charla de hoy son realmente hablar con ustedes e informarles un poco más sobre lo que es NMO. Entonces, hablaremos brevemente sobre la epidemiología de la enfermedad, la fisiopatología, cómo los pacientes se presentan y cómo abordan el tratamiento. ¿Qué es la neuromielitis óptica? Así que esta es una enfermedad que se asocia clásicamente con anticuerpos contra los receptores de acuaporina-4 en el sistema nervioso central. Y profundizaremos un poco más en eso y cómo eso afecta el sistema nervioso.

[00:01:05] Hay algunos pacientes que no tienen estos anticuerpos y se les llama suero negativo. Y caer en el espectro también es la enfermedad asociada con los anticuerpos MOG, aunque eso está empezando a convertirse en algo propio. Y no vamos a tocar el tema hoy porque acabamos de tener una gran charla al respecto. La NMO es más común en las mujeres, en una proporción de ocho a nueve a uno, en comparación con los hombres.

[00:01:29] La edad promedio de inicio es alrededor de los 40 años. Ahora que se ha dicho eso, el rango real de edades de inicio es mucho más amplio y puede abarcar desde pacientes pediátricos jóvenes hasta pacientes que son, que son mucho mayores y están en la vejez. La NMO también es una enfermedad rara. Tiene una prevalencia mucho más baja, especialmente en comparación con la esclerosis múltiple, estimada en alrededor de cuatro de cada 100,000 XNUMX, al menos en los Estados Unidos.

[00:02:00] Y creo que hay que tener en cuenta que hay tasas más altas de NMO en pacientes negros. También se asocia muy comúnmente con otras enfermedades autoinmunes, como el lupus o el síndrome de Sjogren. Entonces, ¿qué es NMO? En algunos de los pacientes que tenemos, a quienes se les diagnosticó NMO hace un tiempo, es posible que escuche el término enfermedad de Devic, o puede haber leído sobre esto, y esto era, es una especie de vieja palabrería, cuando se pensó en esto ser una variante de la esclerosis múltiple. Ahora, cuanto más averiguamos sobre esto y el descubrimiento de los anticuerpos acuaporina-4 realmente nos ha enseñado que es completamente diferente a la esclerosis múltiple, tanto en el camino de la fisiología como en el tratamiento. Es un trastorno inflamatorio que afecta el sistema nervioso central y afecta principalmente a los nervios ópticos y la médula espinal.

[00:03:00] Y es causado por estos anticuerpos, que son proteínas inmunitarias que se unen a los receptores de acuaporina-4. Aquaporin-4 es un canal de agua que en realidad no se encuentra en los nervios mismos, sino en células de apoyo llamadas astrocitos. Están allí para mantener una parte del sistema nervioso saludable y bien respaldado.

[00:03:26] Esta es una diapositiva muy ocupada que tomé prestada del artículo del Dr. Weinshenker, y no vamos a profundizar demasiado en esto, pero creo que hace un muy buen trabajo al exponer cómo funciona esta enfermedad. Entonces, el sistema inmunitario, por alguna razón, reacciona con los receptores de acuaporina-4, no en el sistema nervioso, sino en el resto de su cuerpo y activa las células T, las células T auxiliares, para transformarse y luego activar las células B. del sistema inmunológico.

[00:03:58] Y las células B son células realmente importantes, porque en realidad pueden crear anticuerpos. En los procesos de NMO, cuando se está desarrollando, estas células B se convierten en células plasmáticas, que comienzan a producir estas proteínas inmunitarias contra la acuaporina-4. Estas proteínas inmunitarias, luego van desde... su tipo de sangre en su, solo en su cuerpo, ingresan al sistema nervioso y luego se unen a los procesos de los pies de esos astrocitos.

[00:04:32] Esa unión del anticuerpo luego se une a las otras moléculas inmunes llamadas complemento. Y esto tiene un efecto posterior de dañar los astrocitos y la pérdida de ese astrocito de apoyo conduce al daño directo a la mielina, que es nuevamente, ese aislamiento alrededor de la fibra nerviosa, pero también las células que ayudan a producir la mielina.

[00:05:01] Entonces, ¿cómo se ve esto clínicamente? Y realmente depende de la ubicación del ataque. Ciertamente, el inicio más obvio y creo que severo suele ser la mielitis transversa. Y aquí es cuando se involucra una médula espinal, y las lesiones de la médula espinal pueden causar paraplejía, cuadriplejía, incontinencia intestinal o urinaria, y ciertamente una cantidad significativa de dolor y espasmos a largo plazo.

[00:05:27] Si afecta los nervios ópticos, normalmente se presentará como una pérdida dolorosa de la visión, tanto de la agudeza visual como de la visión del color, y curiosamente también puede, con menos frecuencia, afectar el tronco encefálico y luego un área en particular llamada área postrema. Y los pacientes también pueden presentar vómitos graves y tratables.

[00:05:51] Si no se trata, esto puede recaer en el futuro, pero en realidad no tiene el mismo curso progresivo que la esclerosis múltiple. Entonces, si podemos prevenir más recaídas, a menudo nuestros pacientes no tendrán más progresión, al menos cuando lo miramos y lo comparamos con la esclerosis múltiple.

[00:06:13] Así que evaluación. Cuando analizamos su sangre, lo más importante que buscamos es el anticuerpo acuaporina-4. Es importante que probemos esto correctamente en base a un ensayo basado en células, que para nosotros los pacientes no es necesariamente algo para recordar, pero ciertamente es algo que enseñamos a nuestros aprendices.

[00:06:34] Y como aludió el Dr. Clardy con la mielitis transversa, especialmente es importante descartar otras enfermedades, MOG, ya sabes, es importante descartar la esclerosis múltiple también, al igual que otras infecciones o enfermedades inflamatorias. Algunos de ustedes que han sido evaluados por esto podrían haber tenido una punción lumbar.

[00:06:55] Y aunque esta no es necesariamente una sola prueba de diagnóstico, puede ayudarnos a evaluar entre NMO y MS. Dado que los resultados de su líquido cefalorraquídeo son un poco diferentes e interesantes, realmente no buscamos la acuaporina-4 en su LCR porque realmente no nos da mucho más valor de diagnóstico.

[00:07:18] Desde el punto de vista de las imágenes, la resonancia magnética es una parte muy importante de su evaluación. Clásicamente, las imágenes de la médula espinal demostrarán lo que llamamos lesiones extensas longitudinalmente. Y eso es simplemente más de tres segmentos de la médula espinal de largo. Así que si miras a tu derecha, verás la imagen de la médula espinal. Y no estoy seguro si pueden ver mi ratón, pero esto es de la columna cervical. Y la médula espinal es esta estructura oscura aquí. En medio de los huesos, rodeado por el líquido cefalorraquídeo blanco. Y hay una lesión grande y brillante que desciende probablemente por al menos cuatro o cinco segmentos de la médula espinal a lo largo de allí.

[00:07:57] Eso es bastante clásico para lo que vemos en la neuromielitis óptica. Si hacemos resonancias magnéticas especializadas del nervio óptico, también podemos ver el realce de los nervios ópticos y, en adultos, el cerebro no se ve afectado con frecuencia. Entonces, si vemos muchas lesiones cerebrales, a menudo tenemos que revisarnos y asegurarnos de que estamos obteniendo el diagnóstico correcto. La excepción a esto son los pacientes pediátricos, que presentan más lesiones desmielinizantes en el cerebro. Esta tabla está tomada del artículo NMO del Dr. Weinshenker de Neurology Journal. Y esto no es algo que ninguno de ustedes deba sentir la necesidad de memorizar, pero esto simplemente muestra los criterios de diagnóstico que nosotros, como sus proveedores, seguiremos al hacer el diagnóstico.

[00:08:50] Y lo que es más importante, realmente nos ayuda a decidir si alguien tiene neuromielitis óptica seronegativa. Entonces, en la primera parte de la tabla, verá los criterios de diagnóstico para NMO y eso es con anticuerpos contra acuaporina-4. Básicamente, si ha tenido una característica clínica, que se presenta con mielitis transversa, neuritis óptica o síndrome del área postrema, entre otros síntomas, siendo esas las tres formas clásicas. Si tiene eso, más el ensayo basado en células para acuaporina-4 que es positivo, podemos estar bastante seguros en el diagnóstico. Si es negativo, entonces tenemos que decir que necesitas al menos... ahí es cuando las cosas se complican un poco más, y ahí es cuando nos gusta ver al menos dos ataques diferentes o dos áreas diferentes involucradas.

[00:09:39] Y es por eso que algunos de ustedes que han tenido este diagnóstico, es un poco más complicado y puede llevar más tiempo llegar al diagnóstico. Y lo que es más importante, si vamos a dar a alguien el diagnóstico de NMO seronegativo, ciertamente tenemos que excluir otros diagnósticos. Y ahí es cuando el trabajo se vuelve, ya sabes, bastante elaborado en ese punto.

[00:10:00] Entonces, ¿qué hacemos por los pacientes con NMO? Pienso en ello de dos maneras diferentes. La primera es ¿qué hacemos justo al inicio de la enfermedad? Y la segunda es ¿cómo prevenimos más ataques? Y así, para las terapias agudas, los esteroides intravenosos en estas enfermedades son la principal estancia en el tratamiento. Más recientemente, encontramos que la plasmaféresis, también conocida como PLEX o PEX a veces, realizada al principio de la presentación de la enfermedad tiene muchos beneficios. Entonces, en nuestra institución, hemos adoptado la idea de que tan pronto como los pacientes ingresan y encontramos un diagnóstico de NMO, los tratamos agresivamente desde el principio, tanto con plasmaféresis como con esteroides juntos. IVIG, especialmente en el período agudo, no parece tener tanto beneficio. Aunque ciertamente es algo en pacientes con discapacidad severa en lo que podemos pensar con la advertencia de que siempre daremos IVIG después de PLEX porque PLEX eliminará todo el IVIG si lo administramos primero.

[00:11:09] Inmunoterapia a largo plazo. Por lo tanto, los pacientes generalmente permanecerán en terapia inmunológica de por vida, ya que realmente pueden recaer en cualquier momento de la enfermedad. Como dijimos, si podemos evitar la recaída, generalmente podemos evitar una progresión significativa de la discapacidad. Y cuando hacemos la transición del tratamiento agudo a la terapia a largo plazo, a menudo necesitaremos esteroides orales para salvar eso, para prevenir cualquier recaída. Ahora, hasta hace poco tiempo, la mayoría de las inmunoterapias de las que hablaremos se usaban de forma no autorizada. Tenían datos decentes sobre la eficacia, pero no teníamos ninguna aprobación de la FDA. Mucho de eso ha cambiado en el último año, del cual hablaremos brevemente. Por lo tanto, se han estudiado muchos medicamentos diferentes. Y algunos de los medicamentos que puede estar tomando o de los que ha oído hablar incluyen azatioprina, micofenolato y metotrexato, que tienen algún grado de beneficio. Aunque le diré, en nuestra institución, nuestro tipo de ir al menos... ya sabe, hasta ahora ha sido rituximab, que es una terapia muy dirigida que se dirige a lo que se llama células B CD20 positivas, y las elimina. Y la idea detrás de eso es acabar con un brazo del sistema inmunológico que está contribuyendo a la enfermedad.

[00:12:33] Muchos estudios han demostrado beneficios con esto. Dicho esto, nunca fue realmente aprobado por la FDA para su uso en NMO. Verá Tocilizumab que se dirige a algo diferente, la interleucina, que es una molécula inflamatoria, que ha demostrado una buena eficacia y puede usarse en casos refractarios.

[00:12:55] Y creo que es muy importante tener en cuenta aquí, ya sabes, cuando estamos enseñando a nuestros aprendices o cuando tenemos conversaciones con pacientes, realmente, realmente tenemos que hacer un buen trabajo decidiendo entre, ¿Esto es esclerosis múltiple o es neuromielitis óptica? Porque hay ciertas terapias que usamos en la esclerosis múltiple que en realidad pueden empeorar la NMO.

[00:13:17] Entonces, es algo muy importante para nosotros distinguir. Entonces, si dimos este discurso, esta charla, ya sabes, hace un año y medio, dos años, estaríamos listos. Sin embargo, hemos tenido un gran auge en el tratamiento de la neuromielitis óptica durante el último año más o menos. Con el lanzamiento de nuevos medicamentos, incluidos eculizumab, inebilizumab y satralizumab, todos los cuales se dirigen a áreas un poco diferentes del sistema inmunitario entre ellos. Pero todos están aprobados por la FDA para pacientes positivos para acuaporina-4. Así que este es un gran paso en la dirección correcta. Vamos a aprender un poco más sobre esto más tarde esta tarde. Así que el factor detrás también. Pasaremos por alto esto, pero es un momento realmente emocionante para ambos, nosotros como proveedores, pero también para nuestros pacientes.

[00:14:15] Dicho esto, concluiremos mi presentación. Este unicornio dab es una especie de agradecimiento a todos mis hijos de CCK que me han enseñado a dab entre otros bailes ridículos en los últimos años. Y mi amigo Ryland, quien probablemente insistirá en que haga un dab hoy en cámara, pero probablemente lo decepcionaré y no. Y con todo eso dicho, nos dirigiremos al área de sesiones y haremos una sesión de preguntas y respuestas sobre las últimas charlas.