[00: 00: 00] Krissy Dilger: Hola y bienvenidos a la serie de podcasts "Pregunte al experto" de SRNA. Este podcast se titula "Qué esperar al vivir con NMOSD y MOGAD a largo plazo". Mi nombre es Krissy Dilger y moderé este podcast. SRNA es una organización sin fines de lucro enfocada en el apoyo, la educación y la investigación de trastornos neuroinmunes raros. Puede obtener más información sobre nosotros en nuestro sitio web en wearesrna.org. Nuestra serie de podcasts "Pregunte al experto" de 2023 está patrocinada en parte por Horizon Therapeutics, Alexion, AstraZeneca Rare Disease y Genentech. Horizon se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos que abordan las necesidades críticas de las personas afectadas por enfermedades autoinmunes raras e inflamatorias graves. Aplican la experiencia científica y el coraje para brindar terapias clínicamente significativas a los pacientes. Horizon cree que la ciencia y la compasión deben trabajar juntas para transformar vidas.

[00:01:10] Alexion, AstraZeneca Rare Disease es una compañía biofarmacéutica global enfocada en atender a pacientes con trastornos graves y raros a través de la innovación, el desarrollo y la comercialización de productos terapéuticos que transforman la vida. Su objetivo es ofrecer avances médicos donde actualmente no existen, y están comprometidos a garantizar que la perspectiva del paciente y el compromiso de la comunidad estén siempre al frente de su trabajo. Fundada hace más de 40 años, Genentech es una empresa biotecnológica líder que descubre, desarrolla, fabrica y comercializa medicamentos para tratar a pacientes con afecciones médicas graves y potencialmente mortales. La empresa, miembro del Grupo Roche, tiene su sede en el sur de San Francisco, California. Para obtener información adicional sobre la empresa, visite www.gene.com.

[00:02:07] Para el podcast de hoy, nos complace que nos acompañe el Dr. Benjamin Osborne. Benjamin J. Osborne, MD, es profesor asociado de neurología y oftalmología en el Hospital Universitario MedStar Georgetown. El Dr. Osborne es el Director de las Clínicas de Neuromielitis Óptica (NMO) y Neurooftalmología, así como el Director del Programa de Becas de Esclerosis Múltiple. El Dr. Osborne está certificado por la junta en neurología, con concentraciones en neurooftalmología y esclerosis múltiple. El Dr. Osborne evalúa y trata a pacientes con problemas de visión complicados generalmente debido a enfermedades neurológicas que son derivados por otros especialistas. Las enfermedades neurológicas que a menudo causan tales problemas de visión que trata el Dr. Osborne incluyen esclerosis múltiple, miastenia grave, pseudotumor cerebral, enfermedad ocular tiroidea, pérdida de visión inexplicable, neuritis óptica y papiledema. El Dr. Osborne y su equipo participan en pruebas de campo y tomografía de coherencia óptica (OCT). Ha publicado numerosos trabajos en revistas de su campo y actualmente participa activamente en múltiples estudios de investigación en curso.

[00:03:29] Bienvenido y gracias por acompañarme hoy. Para comenzar, ¿le importaría hablar brevemente sobre los tratamientos a largo plazo disponibles tanto para NMOSD como para MOGAD?

[00: 03: 42] Dr. Benjamín Osborne: Seguro. Comenzaré con NMOSD porque es mucho más fácil porque no hay terapias aprobadas por la FDA para MOGAD en este momento. Entonces, actualmente tenemos tres terapias aprobadas por la FDA para NMOSD. Todos ellos son para pacientes que son acuaporina-4 positivos y son adultos. Por lo tanto, todavía no tenemos terapias aprobadas por la FDA para NMO pediátrica o para pacientes seronegativos. El primer fármaco aprobado fue Soliris, también conocido como eculizumab. Esta es una infusión intravenosa que se administra cada dos semanas. Tiene un riesgo potencial de efectos secundarios graves. Entonces, para reducir ese riesgo, los pacientes deben vacunarse para ayudar a reducir el riesgo de contraer lo que llamamos infecciones meningocócicas graves, que es una posible infección bacteriana que puede contraer si toma este medicamento.

[00:04:31] Los otros dos medicamentos son inebilizumab o Uplizna, que también es una infusión intravenosa que se administra cada seis meses. Y satralizumab, también conocido como Enspryng. Eso es en realidad una inyección subcutánea. Por lo tanto, los pacientes pueden inyectarse en casa una vez al mes. Todos los medicamentos se dirigen al sistema inmunológico. Y al hacer eso, existe un mayor riesgo potencial de infecciones cuanto más tiempo tome estos medicamentos. Entonces, eso es algo que los pacientes deben estar en comunicación con sus médicos. Si están en alguna de estas terapias, si desarrollan alguna infección o fiebre, particularmente si están en Soliris, si desarrollan algún síntoma compatible con meningitis y tienen que ir de inmediato a la sala de emergencias.

[00:05:11] Para MOGAD, en realidad no hay terapias aprobadas por la FDA en este momento. Entonces, hay un par de estrategias. Entonces, algunas personas, si solo tienen un ataque, la estrategia es observar y esperar. No necesariamente tenemos que ponerlos en terapia a largo plazo si solo ha habido un episodio de neuritis óptica. Sin embargo, si alguien ha tenido un par de recaídas en ese momento, la mayoría de los médicos y pacientes pensarán que probablemente sea prudente seguir una terapia a largo plazo para tratar de prevenir otro ataque. Todos los datos son lo que llamamos retrospectivos. Entonces, son datos sesgados. Entonces, no es la evidencia médica de alta calidad que nos gusta tener cuando busco un medicamento. Pero algunos de los datos sugieren que las infusiones mensuales de IVIG podrían ser beneficiosas para prevenir las recaídas. Además de IVIG, algunas personas usan otra terapia inmunosupresora inmunomoduladora no específica. Entonces, podría ser un medicamento oral como azatioprina o micofenolato. Algunas personas todavía usan medicamentos como el rituximab, que también se usa a veces para el NMOSD todavía hoy. Sin embargo, hay dos pruebas importantes en curso para MOGAD. Entonces, potencialmente, si estos ensayos se completan en los próximos años y muestran terapias efectivas, entonces podríamos tener algunos medicamentos efectivos en desarrollo pronto.

[00: 06: 34] Krissy Dilger: Sí, eso es muy emocionante y seguro que espero hablar de eso en futuros podcasts. Entonces, ¿cómo evalúa usted, como médico, qué tratamiento usar para un paciente y para los pacientes con NMOSD donde hay medicamentos aprobados por la FDA disponibles? ¿Hay algún beneficio en elegir un medicamento aprobado por la FDA en lugar de rituximab u otro que no esté aprobado por la FDA?

[00: 07: 03] Dr. Benjamín Osborne: Sí. Entonces, para los pacientes con NMOSD, prefiero comenzar con una terapia aprobada por la FDA, principalmente porque tienen datos de ensayos más grandes sobre la efectividad de esos medicamentos. Tenemos muchos datos de seguridad a largo plazo sobre rituximab, y sabemos que funciona bastante bien en NMOSD, y todavía tengo pacientes que lo toman porque lo estaban antes de la era de las terapias aprobadas por la FDA. Y si les está yendo bien, no necesariamente los he desconectado de esa terapia, pero generalmente uso lo que se llama un enfoque de decisión compartida con mis pacientes. Entonces, les hablo sobre las tres terapias aprobadas que están disponibles. Observo sus otras condiciones médicas que podrían interferir o afectar algunos de los medicamentos. Entonces, por ejemplo, algunos pacientes tienen otras enfermedades autoinmunes. Entonces, si tengo un paciente que tiene tanto miastenia grave como NMOSD, lo que puede suceder, entonces podría elegir darle eculizumab o Soliris porque en realidad está aprobado para ambos estados de enfermedad, en realidad tiene doble aprobación para ambos autoinmunes. enfermedades. Es posible que otros pacientes no quieran recibir infusiones cada dos semanas y, por lo tanto, prefieran Uplizna y luego tengo otros pacientes que simplemente prefieren recibir inyecciones en casa. No quieren ir a un sitio de infusión. Por lo tanto, es posible que prefieran usar satralizumab.

[00: 08: 25] Krissy Dilger: Es sorprendente ahora, en los últimos años, obtener esos medicamentos de la FDA y tener medicamentos aprobados por la FDA y tener diferentes opciones para personas que tienen diferentes preferencias. Entonces, ¿hay preocupaciones o cosas a tener en cuenta para que un paciente esté en uno de estos tratamientos a largo plazo? Por ejemplo, ¿el uso prolongado de rituximab puede causar ciertos efectos negativos, etcétera?

[00: 08: 56] Dr. Benjamín Osborne: Esa es una gran pregunta. Entonces, ciertamente tenemos preocupaciones. Creo que la mayor preocupación es el riesgo a largo plazo de infecciones. Ciertamente, los medicamentos que agotan las células B como el rituximab y el inebilizumab, cuanto más tiempo los toma, parece haber una tendencia a que tenga un mayor riesgo de infecciones. Entonces, rastreamos ciertos análisis de sangre, verificamos sus niveles inmunoglobulares en suero. Sin embargo, no siempre vemos correlaciones con los pacientes que tienen infecciones y cuáles son los niveles de sus niveles de inmunoglobulina. Dicho esto, sabemos que a medida que los pacientes envejecen, también podría aumentar su riesgo de infecciones y, en general, cualquier ataque que hayan tenido que condujo a su NMO podría aumentar el riesgo de infecciones.

[00:09:38] Por ejemplo, alguien que solo tiene neuritis óptica y NMOSD porque es positivo para acuaporina-4, podría tener un menor riesgo de infecciones en comparación con alguien que tuvo mielitis transversa. Esos son bastante graves, lo que los llevó a usar una silla de ruedas, pero solo tener la dependencia de la silla de ruedas y no tener la movilidad aumentará el riesgo de ciertos tipos de infecciones, a veces, por la falta de movilidad. Entonces, todos esos factores pueden desempeñar un papel a largo plazo. Entonces, nuevamente, siempre aconsejo a mis pacientes que si creen que tienen una infección, solo avísenme, háganme saber que podemos hacer pruebas para detectar una infección del tracto urinario u otros tipos de infecciones y tratarlas adecuadamente.

[00: 10: 19] Krissy Dilger: Genial, gracias Eso es muy útil. ¿Bajo qué condiciones le recomendaría a una persona con MOGAD o NMOSD que cambie o termine las terapias a largo plazo? ¿Cómo evalúa si los efectos secundarios son "lo suficientemente malos como para cambiar?"

[00: 10: 37] Dr. Benjamín Osborne: Entonces, sí, los efectos secundarios son leves. A veces, con las terapias de infusión, puede haber reacciones leves a la infusión. Les damos a los pacientes un poco de Benadryl y algunos esteroides y ralentizamos la velocidad de infusión y luego los volvemos a desafiar con la infusión tal vez media hora más tarde a una velocidad más lenta y algunos pacientes están de acuerdo con eso. Pero si con el nuevo desafío, todavía tienen reacciones graves a la infusión que pueden incluir cosquilleo en la garganta, dificultad para respirar, erupciones cutáneas, fiebre, entonces solo tenemos que suspender el medicamento y cambiar. La razón principal por la que digo que las personas cambian de terapia probablemente se deba a los posibles efectos secundarios. No es tan común. De hecho, tienen una enfermedad avanzada con estos medicamentos. Una de las cosas buenas de todos estos medicamentos es que son muy efectivos para reducir las recaídas. No son curas, por desgracia. Pero si alguien tiene una verdadera recaída mientras está en terapia, esa sería otra razón para cambiar.

[00:11:30] Entonces, si alguien estuviera tomando Soliris y tuviera una recaída, entonces podría cambiarlo a un medicamento con un mecanismo de acción diferente como Uplizna o Enspryng o viceversa. Si alguien ha estado tomando el medicamento durante mucho tiempo y simplemente está harto de estar en terapia, pero le está yendo bien y lo está tolerando bien, generalmente no recomiendo suspender la terapia. Desafortunadamente, en NMOSD, sabemos que si su acuaporina-4 positiva tiene un riesgo muy alto de tener recaídas, y eso puede continuar prácticamente el resto de su vida. Y si detiene la terapia, existe el riesgo de que pueda tener una recaída devastadora después, y es posible que no pueda recuperarse tan bien de una recaída. Entonces, el nombre del juego es realmente prevención.

[00: 12: 12] Krissy Dilger: Gracias. Entonces, ¿cuáles son algunos de los síntomas a largo plazo asociados con NMOSD y MOGAD? ¿Y cómo puede alguien saber si un síntoma se debe a su diagnóstico o un efecto secundario de su medicamento?

[00: 12: 31] Dr. Benjamín Osborne: Entonces, esa es una buena pregunta. Diría que con NMOSD, probablemente el problema crónico más común que sufren los pacientes es el dolor neuropático crónico. Esto sucede particularmente cuando han tenido un episodio de mielitis transversa. La inflamación de NMOSD en la médula espinal puede ser bastante extensa e incluso si hay una recuperación parcial o lo que se cree que es una recuperación bastante buena, puede haber dolor neuropático crónico persistente a largo plazo que debe controlarse con otros medicamentos. Los medicamentos aprobados por la FDA básicamente intentan prevenir futuras recaídas, pero no tratan el daño previo que ocurrió. Por lo tanto, el dolor neuropático crónico, que puede ser ardor, hormigueo, calambres musculares, rigidez en las piernas o los brazos, dependiendo de las extremidades afectadas, a veces debe controlarse con otros medicamentos. Podríamos usar relajantes musculares a veces para tratar esos síntomas, a veces usamos medicamentos que se recetaron originalmente para tratar la depresión o prevenir las convulsiones, que sabemos que en realidad funcionan bastante bien para prevenir el dolor neuropático. Algunos de estos pueden ser antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la nortriptilina o medicamentos anticonvulsivos como la gabapentina o la pregabalina, y en ocasiones ayudarán a reducir bastante la gravedad de ese dolor.

[00:13:45] Para MOGAD, no creo que haya tantos efectos secundarios a largo plazo que hayamos visto en esa enfermedad, excepto que, nuevamente, podría haber dolor neuropático crónico si alguien ha tenido mielitis transversa grave a causa de eso. A veces también tienen una disfunción vesical crónica que puede persistir. Eso podría ser urgencia urinaria, incontinencia urinaria, frecuencia urinaria. Incluso una vez que el daño a la médula espinal está hecho, los nervios que controlan el control de la vejiga en realidad viajan a través de la columna. Entonces, si hay una mielitis transversa de NMOSD o MOGAD, es posible que tenga síntomas de vejiga persistentes y disfunción de la vejiga. Y también, la disfunción sexual podría ser disfunción eréctil u otra disfunción sexual que persista. La mayoría de las veces, esos síntomas se deben a la enfermedad en sí y no a los medicamentos. Hay algunos efectos secundarios que debe tener en cuenta. Entonces, con Enspryng, por ejemplo, puede tener reacciones en el lugar de la inyección en el lugar donde está inyectando el medicamento porque es una inyección subcutánea. Algunos médicos recomendarán monitorear sus niveles de colesterol porque puede haber un aumento en los lípidos de Enspryng. Ese es otro efecto secundario potencial. Y luego, como mencioné anteriormente, existe un mayor riesgo potencial de infecciones con todos estos medicamentos. Entonces, si desarrolla alguna infección, es probable que sea más un efecto secundario del medicamento que tal vez el NMOSD en sí.

[00: 15: 07] Krissy Dilger: Gracias. Entonces, ¿qué efecto, si es que tiene alguno, tiene sobre el envejecimiento vivir con NMOSD o MOGAD? ¿Son los pacientes más propensos a otros trastornos o a un mayor riesgo de condiciones de salud negativas?

[00: 15: 24] Dr. Benjamín Osborne: Entonces, creo que tenemos más información en NMO porque nuestra comprensión de MOG aún está evolucionando. Acaban de publicar este año 2023 los primeros criterios diagnósticos propuestos para MOGAD. Entonces, es una enfermedad y una evolución hasta donde comprendemos. Sin embargo, creo que con NMO, definitivamente sabemos que existe un mayor riesgo de otras enfermedades autoinmunes. Entonces, muchos pacientes con NMO podrían, como mencioné anteriormente, tener miastenia grave, enfermedad de Sjögren, lupus, enfermedad tiroidea autoinmune. Y así, todo eso tendrá el efecto adicional de causar más complicaciones de salud a medida que el paciente envejece. Es posible que deban tomar múltiples medicamentos para controlar sus múltiples enfermedades autoinmunes. Y esos medicamentos podrían aumentar el riesgo de infecciones oportunistas. Esos son los tipos de infecciones cuando estos medicamentos debilitan su sistema inmunológico.

[00:16:17] Con NMOSD en sí mismo, el riesgo con el envejecimiento también es que puede aumentar la morbilidad y la mortalidad, especialmente hay muchos datos antes de que tuviéramos terapias altamente efectivas para tratar la enfermedad que los pacientes tenían un mayor riesgo de fallecer o morir particularmente por insuficiencia respiratoria. Si hay un ataque severo de inflamación en el tronco encefálico, donde se encuentran los centros nerviosos del cerebro que controlan nuestros músculos respiratorios, hay un mayor riesgo de morir por complicaciones de eso o, de nuevo, si ha habido una mielitis transversa extensa y prolongada y el paciente parapléjico o tetrapléjico, podrían tener neumonía por aspiración, úlceras por decúbito o ruptura de la piel. Y estas infecciones también podrían conducir a un mayor riesgo de hospitalizaciones y otras complicaciones. Creo que ahora que tenemos terapias altamente efectivas, creo que vamos a ver un cambio en eso. Tengo muchos pacientes con NMO en los que nunca se sabe que tienen NMO. Como si tuvieran un ataque de neuritis óptica, se han recuperado bastante bien y están caminando trabajando a tiempo completo. Algunos de ellos tienen trabajos de tiempo completo en hospitales cercanos, y nunca se sabe que tenían NMO solo mirándolos. Entonces, creo que debido a que tenemos estas terapias altamente efectivas y vamos a comenzar a tratar a las personas después de sus primeros ataques más rápidamente, veremos menos morbilidad y menos mortalidad en el futuro.

[00: 17: 38] Krissy Dilger: Eso es realmente genial de escuchar. Y creo que incluso en los últimos 20 años más o menos, el pensamiento ha cambiado sobre ese tema en particular. Me lleva a mi siguiente pregunta sobre el pronóstico para alguien con NMOSD o MOGAD. ¿La edad de inicio, la gravedad del ataque, el número de ataques o cualquier otro factor influye en el pronóstico? ¿Y puede afectar su esperanza de vida, o no puede afectar su esperanza de vida? Y creo que ya respondiste esto, pero ¿el trastorno en sí mismo puede causar la muerte, o es más como un efecto de un ataque que causa la muerte?

[00: 18: 25] Dr. Benjamín Osborne: Sí. Entonces, los NMOSD pueden ser muy variables. Por lo tanto, algunos factores que parecen ser de mal pronóstico son los pacientes afroamericanos que parecen tener tasas más altas de discapacidad, morbilidad y mortalidad por estas enfermedades. No estoy seguro de que entendamos claramente el mecanismo de por qué eso es si se trata de problemas socioeconómicos, o racismo sistémico en la medicina, o tal vez algún otro factor genético que aumenta su riesgo. Pero también es más común en los afroamericanos y en las personas del Caribe y África en comparación con los caucásicos. Dicen que el primer ataque, lo bien que te recuperas es una señal de buen pronóstico o una señal de mal pronóstico. Entonces, si tiene una mielitis transversa grave y termina usando una silla de ruedas y no puede volver a caminar después de ese ataque, obviamente, ese es un mal pronóstico. Mientras que algunos pacientes, si tienen un síndrome del área postrema, se recuperan bien de eso o de la neuritis óptica, y podrían hacerlo bastante bien una vez que reciben una terapia altamente efectiva y en realidad tienen una discapacidad mínima a largo plazo a causa de la enfermedad.

[00:19:30] MOGAD nuevamente es tan variable. Es difícil de decir. Creo que con MOGAD realmente tenemos que diferenciarnos. Está MOGAD que afecta a niños y pediatría donde vemos más de algo llamado ADEM o encefalomielitis diseminada aguda. Puede haber más riesgo de que eso sea lo que llamamos enfermedad monofásica con menos riesgo de recurrencias. Mientras que en los adultos, aún puede haber personas que son monofásicas y luego algunas personas que tienen recaídas, y todavía estamos tratando de determinar cómo predecir quién tendrá esas recaídas. Pero creo que con MOGAD ocurre lo mismo. Si tuvo una recaída realmente mala con una recuperación deficiente, entonces es una señal de mal pronóstico. No creo que veamos mucho o tengamos suficientes datos todavía para predecir los efectos sobre la mortalidad en MOGAD. Mi impresión general es que no afecta la mortalidad tanto como la NMO. Creo que NMOSD tiene un peor pronóstico en general que MOGAD. Las personas con MOGAD en general se recuperan mejor de las recaídas cuando reciben esteroides. A veces tienen que tomar esteroides durante mucho tiempo, pero tienden a tener una recuperación más sólida que los pacientes con NMO. Podrían tener buenas recuperaciones, pero la mayoría de las veces, a veces tienen una discapacidad permanente después de un ataque.

[00: 20: 40] Krissy Dilger: Bueno, es bueno saberlo. Gracias. Entonces, finalmente, recibimos muchas preguntas de personas que buscan mejorar su calidad de vida a largo plazo. Entonces, ¿existen tratamientos, suplementos, vitaminas, prácticas de estilo de vida, dietas, etc. conocidos que alguien con uno de estos diagnósticos pueda usar para tratar de mejorar su calidad de vida a largo plazo?

[00: 21: 05] Dr. Benjamín Osborne: Esa es una gran pregunta, también. Creo que para complementar cualquier tratamiento médico que esté siguiendo, es una buena idea investigar otras formas de mejorar su calidad de vida y su salud en general. El problema es que no tenemos muchos datos excelentes para respaldar la evidencia de esto. Gran parte de esto se extrapola de lo que sabemos sobre la esclerosis múltiple, lo que creo que es cierto. Así era NMO inicialmente: pensamos que era una variante de la EM. Entonces, probablemente el suplemento vitamínico más común que toman las personas es la vitamina D. Pero incluso en la enfermedad de EM, sabemos mucho más en muchos aspectos. Existe gran evidencia de que la deficiencia de vitamina D es mucho más común en la EM. Y parece ser más común en NMOSD, también. Pero no hay mucha evidencia de que al tomar suplementos, vaya a tener un beneficio a largo plazo o un impacto en la enfermedad, las tasas de recaída o la discapacidad.

[00:21:54] Habiendo dicho eso, si su médico descubre que tiene deficiencia de vitamina D y le receta su vitamina D, le recomendaría que la tome. A algunas personas les gusta tomar suplementos para poder tomar vitamina D y un multivitamínico de venta libre. Pero nuevamente, no hay muchos ensayos rigurosos y bien controlados que muestren un beneficio para estas vitaminas. En lo que respecta a las dietas, nuevamente, hay diferentes dietas que se han mencionado acerca de que una dieta baja en sal fue un gran mal en la esclerosis múltiple durante un tiempo. Se pensaba que el exceso de sodio y el alto contenido de sal podrían causar daño al sistema nervioso central en personas con enfermedades autoinmunes como la EM. Y podría volver a ser cierto en NMOSD. Entonces, creo que en los Estados Unidos, al menos nuestras dietas ya están bien saturadas con mucho sodio. Por lo tanto, asegurarse de no tener una dieta alta en sodio podría ser beneficioso. Mucha gente busca en la dieta mediterránea, que también es un estilo de vida de dieta saludable en general, independientemente de si tiene NMO o MOGAD. Pero nuevamente, no hay datos que tengan un beneficio exacto en estas dos enfermedades. Pero en general, parece ser una dieta y un estilo de vida saludables.

[00:23:00] Definitivamente diría que si necesita obtenerlo, recibir fisioterapia y si no necesita fisioterapia, simplemente asegurarse de hacer ejercicio regularmente sería muy importante. Por lo tanto, asegurarse de tener movilidad ayudará a mantener su cuerpo saludable a largo plazo y su mente en las próximas décadas. Por lo tanto, asegúrese de no ser un adicto a la televisión y levantarse y hacer ejercicio. No tiene que ser un ejercicio súper vigoroso. Podría ser de 3 a 5 días a la semana, 30 minutos al día, o una sesión de ejercicio y lo que sea que disfrutes. Si es caminar, está bien. No tiene que ser ejercicio de alto impacto o cardio. A algunas personas les puede gustar el yoga, cualquier cosa que les resulte satisfactoria. Definitivamente diría que dejar de fumar es definitivamente algo importante. Sabemos que en la esclerosis múltiple está claro que el consumo de tabaco en realidad agrava y empeora la EM. Y sospecho que el caso es el mismo con NMOSD y MOGAD. Por lo tanto, hable con su médico acerca de las maneras de tratar de dejar de fumar si fuma. Y creo que eso es todo lo que se me ocurre.

[00: 24: 28] Krissy Dilger: Bueno, eso es todo: excelentes sugerencias, excelentes consejos. Diría solo como un descargo de responsabilidad si prueba cualquier suplemento o nuevo ejercicio riguroso, podría ser una buena idea consultar con su médico solo para asegurarse.

[00: 24: 26] Dr. Benjamín Osborne: Por supuesto.

[00: 24: 26] Krissy Dilger: Muchas gracias por acompañarme. Creo que toda esta información es excelente y estamos muy contentos de que haya podido unirse a nosotros. Así que gracias.

[00: 24: 34] Dr. Benjamín Osborne: De nada. Gracias por la invitacion.