Questions-réponses avec le Dr Allen DeSena : Cyclophosphamide intraveineux pour la myélite transverse
Qu'est-ce que le cyclophosphamide?
Le cyclophosphamide (alias Cytoxan) est une chimiothérapie plus traditionnellement utilisée pour certaines formes de cancer. Il agit en fait grâce à l'un de ses métabolites – il est métabolisé par le foie – pour ajouter une certaine molécule à l'ADN. Ce faisant, les cellules sont susceptibles de mourir et cela a tendance à affecter préférentiellement les cellules immunitaires, ce qui a un effet immunosuppresseur. La dose de cyclophosphamide varie en fonction de la raison pour laquelle il est utilisé - généralement à des doses élevées pour le cancer et à des doses beaucoup plus faibles pour des affections telles que la myélite transverse.
Pourquoi est-il utilisé pour la myélite transverse?
En raison de son effet immunosuppresseur et de la théorie dominante selon laquelle la myélite transverse est causée par un système immunitaire hyperactif devenu « confus » en attaquant sa propre moelle épinière, ceux-ci ont conduit à envisager de l'utiliser pour la myélite transverse. En outre, il a eu un succès notable particulier dans d'autres maladies auto-immunes, en particulier le lupus érythémateux disséminé (LED ou simplement appelé «lupus» couramment) et la maladie de Sjogren. De plus, ce sont deux maladies qui peuvent rarement se présenter également avec une myélite transverse.
Quand envisagez-vous d'utiliser le cyclophosphamide ?
Nous utiliserons généralement le cyclophosphamide intraveineux après que le patient ne réponde pas ou a une mauvaise réponse aux stéroïdes intraveineux et/ou s'ils échouent à des thérapies moins agressives telles que l'échange de plasma ou l'immunoglobuline intraveineuse. Nous l'avons utilisé pour la myélite transverse et l'encéphalomyélite aiguë disséminée. En outre, bien qu'il existe un rapport de cas sur un patient atteint de neuromyélite optique (NMO) répondant bien au cyclophosphamide, il existe d'autres rapports de patients atteints de NMO qui ont eu tendance à ne pas bien y répondre. Donc, nous ne l'avons généralement pas utilisé si nous avons une forte suspicion de NMO.
Existe-t-il des études dans lesquelles le cyclophosphamide a été utilisé pour la myélite transverse ?
Il existe plusieurs rapports de cas et de grandes séries de cas d'utilisation de cyclophosphamide. Beaucoup d'entre eux, comme mentionné ci-dessus, discutent du cyclophosphamide avec le LES ou la myélite liée à Sjogren. Il existe une vaste revue rétrospective de l'utilisation du cyclophosphamide dans la myélite transverse qui a montré une suggestion de bénéfice chez les patients qui avaient une myélite transverse plus sévère (définie comme étant étiquetée ASIA A - qui est une classification des lésions de la moelle épinière dans laquelle les patients ont des capacités sensorielles et motrices complètes). perte de charge et altération de la fonction vésicale/intestinale). La principale limite de cette étude était que les patients atteints de myélite transverse n'étaient pas tous idiopathiques, certains ont été diagnostiqués plus tard avec NMO, MS, etc. . Il n'y a eu aucun essai clinique avec le cyclophosphamide et la myélite transverse ou l'encéphalomyélite aiguë disséminée. Une liste d'articles sur le cyclophosphamide et la myélite sera incluse à la fin de cet article.
À quelle vitesse le cyclophosphamide agit-il ?
Le cyclophosphamide n'agit pas immédiatement. Il faut environ 10 à 14 jours pour atteindre l'effet maximal. Il sera hors de votre système dans environ un mois.
Quels sont les effets secondaires?
Les principaux effets secondaires observés sont les nausées, les vomissements et la perte d'appétit au moment de la perfusion, bien que nous donnions des médicaments pour aider à prévenir cela. L'un des effets secondaires préoccupants pendant la perfusion est un risque accru de cystite hémorragique - un terme désignant le saignement de la paroi de la vessie dans l'urine. Cela se produit parce que l'un des métabolites du cyclophosphamide irrite les cellules de la paroi de la vessie, mais le cyclophosphamide est généralement administré avec un médicament appelé MeSNa (2-mercaptoethane ssulfonate Na), qui lie ce métabolite et réduit considérablement le risque de cette complication. Il y a toujours une préoccupation pour une réaction de perfusion aussi, mais, encore une fois, cela se voit rarement. Les patients courent un risque accru d'infections après une perfusion, mais celles-ci sont rares. Pour cette raison, nous ne recommandons généralement que des précautions de bon sens telles que le lavage régulier des mains, l'évitement des personnes connues pour être malades et le fait d'éviter de partager des verres à boire et des choses similaires. Nous pouvons également observer un léger amincissement des cheveux aux doses que nous utilisons, mais une perte de cheveux profonde est très rare. De plus, nous pouvons voir des changements dans la numération globulaire après avoir atteint son effet maximal, et nous recommandons généralement des analyses de sang environ 2 semaines après la fin du cyclophosphamide. Dans une vaste étude de patients recevant des doses régulières de cyclophosphamide pendant de nombreux mois, l'incidence des infections était d'environ 20 %, mais l'incidence des infections nécessitant une visite à l'hôpital n'était que d'environ 8 %. Il s'agissait de patients recevant des perfusions régulières de cyclophosphamide pendant plusieurs mois, alors que dans la MT, nous ne donnons généralement qu'une seule dose. Les effets secondaires théoriques à long terme sont des risques potentiels de futures malignités (cancers), d'infertilité (tant pour les hommes que pour les femmes). Presque toutes nos données sur l'innocuité du cyclophosphamide proviennent d'études sur son utilisation dans le cancer, et les patients en reçoivent des doses beaucoup plus élevées pendant beaucoup plus longtemps.
Qu'avez-vous vu avec le cyclophosphamide dans votre expérience ?
Il est difficile de donner des pourcentages sur les réponses au cyclophosphamide pour la myélite transverse ou l'encéphalomyélite aiguë disséminée, mais nous avons vu quelques patients qui semblaient avoir obtenu une récupération plus importante après leur perfusion de cyclophosphamide que ce à quoi nous nous serions attendus.
Est-ce que tous les centres médicaux et hôpitaux ont accès à ce médicament ?
La plupart des hôpitaux et des centres qui reçoivent des enfants atteints de myélite transverse ont probablement accès à ce médicament. cependant, certains neurologues et autres spécialistes peuvent ne pas le connaître aussi bien que dans d'autres endroits et peuvent hésiter à l'offrir comme prochaine option. Nous encourageons toujours les familles avec enfants ou d'autres membres de la famille atteints de MT ou d'ADEM à demander à leur médecin d'autres médicaments et options de traitement s'il devait continuer à y avoir des déficits neurologiques importants après la fin du traitement standard. La décision d'utiliser Cytoxan doit être individualisée en fonction de la situation de chaque patient. SRNA est également une excellente ressource pour aider à orienter les familles vers les centres médicaux ayant le plus d'expérience en MT et ADEM.
Bibliographie
Ammouri W, Mezalek ZT, Harmouche H, Aouni M, Adnaoui M et Maaouni A. "Myélite compliquant le lupus érythémateux disséminé : traité avec succès avec des corticostéroïdes et du cyclophosphamide." South Med J. 2009; 102 ; 744-745.
Bichuetti DB, Oliveira EML, Boulos FC et Gabbai AA. "Absence de réponse au cyclophosphamide pulsé dans la neuromyélite optique : évaluation de 7 patients." Arch Neurol. 2012 ; 69; 938-939.
Birnbaum J et Kerr DA. "Névrite optique et myélite récurrente chez une femme atteinte de lupus érythémateux disséminé." Pratique Nat Clin. 2008 ; 4 ; 381-386.
Carter D, Olchovsky D, Langevitz HYP et Ezra D. "Thrombose veineuse profonde simultanée et myélite transverse avec sérologie négative comme premier signe du syndrome des antiphospholipides : à propos d'un cas et revue de la littérature." Clin Rhumatol. 2006 ; 25; 756–758.
Gadze ZP, Hajnsek S, Basic S, Sporis D, Pavlisa G et Nankovic S. "Patient avec neuromyélite optique et lésions démyélinisantes inflammatoires comprenant toute la moelle épinière du niveau C2 au cône : rapport de cas." BMC Neurol; 2009 ; 56.
Greenberg BM, Thomas KP, Krishnan C, Kaplin AI, Calabresi PA et Kerr DA. "Myélite transverse idiopathique : corticostéroïdes, plasmaphérèse ou cyclophosphamide." Neurologie; 2007 ; 68; 1614-1617.
Krishnan C, Kaplin AI, Graber JS, Darman JS et Kerr DA. "Myélite transverse récurrente après neurobrucellose : caractéristiques immunologiques et réponse bénéfique à l'immunosuppression." J NeuroVirol; 2005 ; 11; 225–231.
Misra AK, Mishra SK, Eigen AC et Tourtcllotte WW. "Traitement immunosuppresseur réussi pour la myélopathie associée au HTLV-I." J Neurolog Science. 1994 ; 122 ; 155-156.
Neumann-Andersen G et Lindgren S. "Implication de l'ensemble de la moelle épinière et du bulbe rachidien dans la myélite transverse aiguë catastrophique dans le LES." Clin Rhumatol; 2000 ; 19; 156–160.
Rheu CW, Lee SI et Yoo WH. "Une myélite longitudinale d'apparition catastrophique accompagnée d'une ophtalmoplégie internucléaire bilatérale chez un patient atteint de lupus érythémateux disséminé." J Coréen Med Sci. 2005 ; 20 : 1085-1088.
Strauss K, Hulstaert F, Deneys V, Mazzon AM, Hannet I, De Bruyk M, Reichert T et Sindic CJM. "Le profil immunitaire de la sclérose en plaques : les effets des lymphocytes T prédominent sur tous les autres facteurs chez les patients traités par le cyclophosphamide." J Neuroimmunol. 1995 ; 63; 133- 142.
Takashima H, Smith DR, Fukaura H, Khoury SJ, Hafler DA et Weiner HL. "Pulse Cyclophosphamide Plus Methylprednisolone induit des cellules T sécrétant de l'IL-4 spécifiques à l'antigène de la myéline chez les patients atteints de sclérose en plaques." Clin Immunol et Immunopathologie. 1998 ; 88 ; 28–34.
~ Allen DeSena, MD, MPH | Boursier James T. Lubin | Département de neurologie, Université du Texas à Southwestern, Dallas, TX
