NMOSD
Pronostic et gestion
Dans le NMOSD, la probabilité de récurrence de l'activité de la maladie est supérieure à 90 %. Les attaques dans NMOSD peuvent être dévastatrices. Avant que des traitements efficaces pour le NMOSD ne soient disponibles, environ 50 % des personnes diagnostiquées avec le NMOSD étaient dépendantes d'un fauteuil roulant et/ou fonctionnellement aveugles depuis 5 ans. Avec l'avènement du test d'anticorps et de traitements efficaces, on peut réduire le risque de rechute, mais chaque attaque est toujours considérée comme potentiellement dévastatrice. Par conséquent, on pense généralement qu'un traitement continu avec des médicaments qui suppriment le système immunitaire et prévient les rechutes est nécessaire. Les trois principales thérapies hors AMM utilisées aux États-Unis sont le mycophénolate mofétil (CellCept), le rituximab (Rituxan) et l'azathioprine (Imuran), mais de nouvelles thérapies ont été approuvées par la FDA sur la base d'essais cliniques randomisés qui ont démontré des stratégies efficaces et sûres pour traiter la NMO . Pour plus d'informations sur tous les médicaments NMOSD disponibles, veuillez visiter Troubles du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD) ainsi que La thérapeutique NMOSD en un coup d'œil.
Tous ces médicaments comportent un risque d'infections, en particulier d'infections des voies respiratoires supérieures et d'infections des voies urinaires (IVU). Une bonne hygiène et le lavage des mains sont importants si vous prenez des immunosuppresseurs, tout comme avoir un bon urologue si vous êtes à risque d'infection urinaire. Il existe également un risque avec l'un de ces médicaments de développer une infection cérébrale rare appelée leucoencéphalopathie multifocale progressive, ou LEMP. La LMP est une infection causée par la réactivation d'un virus, appelé virus JC, qui vit dans le rein. Chez une personne immunodéprimée, ce virus peut s'échapper du rein, traverser la barrière hémato-encéphalique et pénétrer dans le cerveau, provoquant une profonde inflammation. Bien qu'elle puisse être traitée, elle est très dévastatrice et parfois mortelle. Il est important de savoir que l'exposition à ces médicaments dans le NMOSD n'a pas conduit à un cas connu de LMP. Le taux d'incidence connu de la LMP sous Rituxan est estimé à 1 sur 25,000 1 et le taux dans CellCept est estimé à 6,000 sur XNUMX XNUMX sur la base des données de l'utilisation de ces médicaments pour l'immunosuppression à d'autres fins. Le fabricant d'Imuran met également en garde contre un risque de LEMP avec Imuran, mais l'incidence de la LEMP sur Imuran n'est pas documentée. La diligence clinique et l'intervention précoce sont importantes en cas de suspicion de LEMP.
L'immunosuppression chronique nécessite des examens cutanés réguliers avec un dermatologue puisque notre système immunitaire est notre meilleure défense contre le développement des cellules cancéreuses, et chacun de ces traitements peut interférer avec son fonctionnement normal.
Le mycophénolate mofétil et l'azathioprine sont tous deux des comprimés pris deux fois par jour qui suppriment largement le système immunitaire. Les deux médicaments étaient à l'origine approuvés par la FDA pour la prophylaxie du rejet de greffe d'organe, bien que l'azathioprine soit maintenant indiquée dans la polyarthrite rhumatoïde, et les deux ont été largement utilisés dans plusieurs maladies auto-immunes. Ces médicaments nécessitent des prélèvements sanguins fréquents au préalable, puis généralement deux fois par an pour surveiller la toxicité hépatique et assurer une immunosuppression optimale (nombre absolu de lymphocytes autour de 1 et nombre total de globules blancs entre 3 et 4).
Soliris®️ (éculizumab) était le premier inhibiteur du complément approuvé par la FDA indiqué pour le traitement des adultes atteints de NMOSD positif pour l'anticorps AQP4. L'éculizumab est un inhibiteur du complément ; le système du complément est une partie du système immunitaire qui aide votre corps à attaquer les microbes étrangers et à favoriser l'inflammation. Il est administré par perfusion intravasculaire (IV) dans un centre de perfusion ambulatoire. Une perfusion est administrée toutes les deux semaines, mais pour commencer le traitement, il y a une perfusion hebdomadaire pendant cinq semaines, suivie de perfusions toutes les deux semaines. Dans l'essai clinique PREVENT, l'éculizumab a réduit le risque de rechute d'environ 94 %. Dans l'essai clinique PREVENT, 143 personnes positives pour l'anticorps AQP4 ont été étudiées. Ils ont reçu soit de l'éculizumab, soit un placebo, mais les deux groupes ont été autorisés à continuer d'autres médicaments immunosuppresseurs (stéroïdes, azathioprine, mycophénolate modafinil, etc.). Les effets secondaires les plus courants comprennent les maux de tête, les infections des voies respiratoires supérieures, l'hypertension artérielle, les nausées, les vomissements et la diarrhée. Des réactions à la perfusion peuvent survenir, allant de symptômes pseudo-grippaux, d'hypotension artérielle, d'urticaire à un gonflement, un essoufflement et, dans les cas plus graves, un état de choc. Une infection grave appelée méningite méningococcique peut survenir; il s'agit d'une infection bactérienne qui peut provoquer une inflammation autour du cerveau. La vaccination contre le méningocoque est obligatoire pour utiliser Soliris. Aucune catégorie de grossesse de la FDA n'est attribuée à l'éculizumab. L'éculizumab a été utilisé en toute sécurité pour le traitement d'autres conditions médicales pendant la grossesse sur une base individuelle, mais n'a pas été étudié dans de grands groupes de femmes enceintes. Il n'est pas clair si ce médicament est généralement sans danger pour une utilisation pendant la grossesse et doit être discuté avec votre médecin.
Alexion offre un soutien aux patients grâce à leur Programme OneSource.
Uplizna™ (inébilizumab-cdon) est le deuxième traitement approuvé par la FDA pour le NMOSD chez les patients adultes positifs pour les anticorps AQP4. L'inebilizumab agit en tuant les lymphocytes B, un type de globule blanc censé provoquer une inflammation entraînant des lésions dans le NMOSD. Mécaniquement, ce médicament est similaire au Rituximab. Il est administré par perfusion intravasculaire (IV) dans un centre de perfusion ambulatoire. Il est administré en une perfusion tous les six mois, à l'exception de la première dose qui est divisée en deux perfusions (à la semaine 0 et à la semaine 2). Dans l'essai clinique N-Momentum, l'inebilizumab a réduit le risque de rechute d'environ 73 % par rapport aux personnes atteintes de NMOSD qui ne suivaient pas de traitement. Dans l'essai clinique N-Momentum, 230 personnes ont été étudiées. Ils étaient à la fois positifs et négatifs pour l'anticorps AQP4, avec une réponse légèrement meilleure des participants séropositifs avec une réduction de 77% du risque de rechute. Les individus prenant le médicament ont été comparés à des individus ne prenant aucun médicament. Il existe un risque plus élevé d'infections, le plus souvent des infections des voies respiratoires et des voies urinaires. Des douleurs articulaires peuvent survenir. Des réactions à la perfusion peuvent survenir, allant de symptômes pseudo-grippaux, d'hypotension artérielle, d'urticaire à un gonflement, un essoufflement et, dans les cas plus graves, un état de choc. Il peut y avoir une réactivation d'anciennes infections, comme l'hépatite et la tuberculose, que votre médecin dépistera avant de commencer le traitement. Il n'y a pas de catégorie de grossesse de la FDA attribuée à Inebilizumab. Des études ont montré que l'inebilizumab peut traverser le placenta et diminuer les globules blancs fœtaux, comme le rituximab. Il n'est pas clair si ce médicament est sans danger pour une utilisation pendant la grossesse et doit être discuté avec votre médecin.
Horizon Therapeutics s'engage à aider les patients à accéder à Uplizna, et ils ont une équipe en place pour soutenir à la fois les patients et leurs partenaires de soins. Horizon By Your Side est un programme de soutien gratuit pour les patients, les partenaires de soins et les professionnels de la santé. Les gestionnaires de cas aideront à naviguer dans les besoins d'assurance et d'aide financière, le cas échéant. Pour plus d'informations sur ce programme, rendez-vous sur https://www.horizonbyyourside.com/.
Enspryng™ (satralizumab-mwge) est le premier et le seul traitement sous-cutané pour les adultes vivant avec un NMOSD positif pour l'anticorps AQP4. Le satralizumab agit en inhibant une certaine protéine appelée interleukine-6, qui fonctionne normalement pour assurer la communication entre les globules blancs et augmenter les réponses immunitaires inflammatoires. Il est administré par injections sous la peau à domicile. Il est administré en une injection dans la peau par mois, à l'exception du premier mois avec des injections aux semaines 0, 2 et 4. Dans l'essai clinique Sakurastar, le satralizumab a réduit le risque de rechute d'environ 55 % par rapport aux personnes atteintes. NMOSD pas sous traitement. Dans l'essai clinique Sakurastar, 95 personnes ont été étudiées. Ils étaient à la fois positifs et négatifs pour l'anticorps AQP4, les individus séropositifs répondant beaucoup mieux que les séronégatifs. Les individus prenant le médicament ont été comparés à des individus ne prenant aucun médicament. Les infections des voies respiratoires supérieures, les maux de tête, les éruptions cutanées, les douleurs articulaires, la fatigue et les nausées sont les effets secondaires les plus courants. Aucune catégorie de grossesse de la FDA n'est attribuée au satralizumab. Il n'y a eu aucun mal dans les études animales, mais aucune étude humaine n'a été réalisée. Il n'est pas clair si ce médicament est sans danger pour une utilisation pendant la grossesse et doit être discuté avec votre médecin.
Genentech s'engage à aider les patients à accéder aux médicaments prescrits par leur médecin. Pour les personnes atteintes de NMOSD, l'équipe Enspryng Access Solutions est disponible pour répondre aux questions, fournir une formation sur les produits et une formation à l'injection, et aider les familles à comprendre la couverture d'assurance et à naviguer parmi les options d'aide financière appropriées pour démarrer et rester sur Enspryng. Les patients peuvent appeler le 1-844-NSPRYNG (844-677-7964) pour parler à un navigateur patient ou visiter http://www.Enspryng.com.
Azathioprine est le médicament qui existe depuis le plus longtemps et, au fil des ans, qui a été le plus largement utilisé dans le NMOSD. Cependant, alors que le taux de rechute annualisé semble être faible avec l'azathioprine, une complication avec ce médicament est que certains ne peuvent pas rester en rémission avec l'azathioprine seule et doivent également prendre des stéroïdes (les complications des stéroïdes seront discutées ci-dessous). De plus, une étude à long terme sur l'azathioprine a révélé que le risque de cancers à prolifération lymphatique était de 3 %. Un effet secondaire courant comprend les troubles gastro-intestinaux, qui peuvent se manifester par des ballonnements, de la constipation, des nausées, de la diarrhée et peuvent varier au cours de la prise du médicament. L'azathioprine est contre-indiquée pendant la grossesse, la planification de la grossesse est donc très importante. Il appartient à la catégorie D de la FDA (ce qui signifie qu'il ne faut pas prendre ce médicament pendant la grossesse à moins qu'il ne sauve la vie) et est associé à un risque accru de fausses couches, à un taux de 7 % de problèmes congénitaux et à un taux élevé de suppression de la moelle osseuse qui récupère après la naissance. C'est le moins cher des médicaments.
Mycophénolate mofétil Le mofétilmycophénolate a un effet similaire sur le système gastro-intestinal, bien que beaucoup rapportent que les symptômes sont plus légers avec le mycophénolate par rapport à l'azathioprine. De plus, certains se plaignent de maux de tête avec le mycophénolate, surtout au début ; ceux-ci ont tendance à diminuer avec une utilisation continue. En règle générale, le mycophénolate semble être assez robuste dans sa capacité à maintenir les individus en rémission, et, de plus, bien que le lymphome puisse être un risque de ce médicament, aucun cas n'a été signalé chez les patients NMOSD alors qu'ils prenaient ce médicament, le risque est donc probablement faible. Le mycophénolate est également contre-indiqué pendant la grossesse, donc, encore une fois, la planification est impérative. Il s'agit également d'une catégorie D de la FDA (il ne faut pas prendre ce médicament pendant la grossesse à moins que cela ne sauve la vie) et comporte 45% de risque de fausse couche. Parmi celles qui ne font pas de fausse couche, 22 % ont des malformations congénitales, principalement au niveau du visage (bouche, oreilles).
Le rituximab est une perfusion intravasculaire qui fonctionne différemment des deux autres agents énumérés ci-dessus. Plutôt que d'être un immunosuppresseur général, le rituximab épuise complètement un type particulier de globules blancs appelés lymphocytes B, qui a des effets en aval sur le reste du système immunitaire. Bien que les protocoles soient légèrement différents, en général, il est administré deux fois deux fois par an (4 perfusions au total) et est administré dans un centre de perfusion ambulatoire. Cela est dû à un risque de 30 % de réaction à la perfusion sans prémédication avec un cocktail de méthylprednisolone, de diphenhydramine et peut-être d'acétaminophène. Le médicament est assez bien toléré. Il n'y a généralement pas d'effets secondaires au médicament. Il n'y a aucun risque de lymphome avec ce médicament. Il y a un test sanguin mensuel pour surveiller l'expression du CD20 des lymphocytes B. Le rituximab est plus sûr pendant la grossesse que les deux autres décrits précédemment (catégorie C ; peut être toxique chez les animaux ou aucune donnée humaine) - il n'y a pas de rapports officiels de la FDA sur les malformations congénitales en cas de grossesse avec le rituximab, mais les bébés naissent sans CD20 cellules. Il ne semble pas augmenter le risque d'infection chez les bébés car les cellules se repeuplent dans les 6 à 18 mois. Dans les études sur les singes réalisées par le fabricant, il n'y avait aucune toxicité sur le fœtus et les bébés singes sont nés sans cellules CD20, encore une fois sans risque d'infection. Dans la plus grande série de cas publiée en février 2011, sur 153 femmes tombées enceintes sous rituximab, il y avait 4 infections postnatales et deux anomalies congénitales (1 pied bot, 1 malformation cardiaque), mais ces femmes prenaient également d'autres médicaments immunosuppresseurs pendant la grossesse, y compris l'azathioprine et le mycophénolate. Ils ont conclu que le rituximab n'augmente pas le risque de malformations congénitales au-delà du taux naturel de 1 à 2 %. La grossesse planifiée est toujours recommandée.
Prednisone à faible dose est également utilisé, plus souvent dans d'autres parties du monde. Comme indiqué ci-dessus, certains cliniciens l'utilisent également en association avec l'azathioprine pour ceux qui continuent de rechuter sous azathioprine seule. Son utilisation n'est souvent pas privilégiée aux États-Unis pour le traitement d'entretien en raison des complications potentielles associées à l'utilisation à long terme de stéroïdes, notamment le diabète, l'ostéoporose, la prise de poids, l'instabilité de l'humeur, l'hypertension, les changements cutanés, etc.