Intro: [00:02] ABCs of NMOSD est une série de podcasts éducatifs pour partager des connaissances sur le trouble du spectre de la neuromyélite optique ou NMOSD. Une maladie auto-immune récurrente rare qui provoque préférentiellement une inflammation des nerfs optiques et de la moelle épinière. La série de podcasts ABCs of NMOSD est hébergée par la SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association, et en collaboration avec la Sumaira Foundation for NMO et la Guthy-Jackson Charitable Foundation. Cette série éducative est rendue possible grâce à une subvention d'éducation des patients d'Horizon Therapeutics.

Dr GG deFiebre : [00:59] Bonjour et bienvenue dans la série de podcasts ABC du NMOSD. Le podcast d'aujourd'hui s'intitule « NMOSD et grossesse/planification familiale ». Je m'appelle GG deFiebre, directeur de la recherche et des programmes de la Siegel Rare Neuroimmune Association. L'ABC du NMOSD est rendu possible grâce à une subvention d'éducation des patients d'Horizon Therapeutics. Horizon se concentre sur la découverte, le développement et la commercialisation de médicaments qui répondent aux besoins critiques des personnes touchées par des maladies inflammatoires rares, auto-immunes et graves. Ils appliquent leur expertise scientifique et leur courage pour apporter aux patients des thérapies cliniquement significatives. Horizon croit que la science et la compassion doivent travailler ensemble pour transformer des vies.

Dr GG deFiebre : [01:36] Pour ce podcast, nous avons le plaisir d'être rejoints par le Dr Tamara Kaplan et le Dr Anastasia Vishnevetsky. Le Dr Kaplan est professeur adjoint à la Harvard Medical School. Elle est également neurologue certifiée et spécialiste de la sclérose en plaques/NMOSD au Brigham and Women's Hospital de Boston. Le Dr Kaplan a obtenu son diplôme de médecine à l'École de médecine de l'Université de Pennsylvanie à Philadelphie. Elle a terminé sa résidence au programme conjoint de Harvard avec le Brigham and Women's Hospital et le Massachusetts General Hospital. La Dre Kaplan a terminé sa formation avec une bourse de recherche en sclérose en plaques et en neuroimmunologie au Brigham and Women's Hospital. Le Dr Vishnevetsky est boursier en neuroimmunologie au programme de bourses de recherche générale sur la SP et la neuroimmunologie Brigham Mass. Elle est diplômée de la résidence Mass General Brigham Neurology et a effectué son internat au Brigham and Women's Hospital. Elle a récemment reçu la bourse de recherche clinique Sylvia Lawry, ainsi que la bourse d'essais cliniques NeuroNext, et se concentre actuellement sur des essais cliniques portant sur les aspects symptomatiques des maladies démyélinisantes telles que la fatigue, la douleur et la spasticité. Merci beaucoup à vous deux de vous joindre à nous aujourd'hui pour parler de la NMOSD et de la grossesse. Nous allons passer en revue quelques questions sur ce sujet particulier. Donc, pour commencer, Dr Vishnevetsky, cela vous dérangerait-il de nous dire comment NMOSD affecte la fertilité ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [03:00] Oui, absolument. Donc, nous n'avons pas vraiment de bonnes données sur la façon dont NMOSD affecte la fertilité en soi, mais il semble que l'activité NMOSD et les rechutes semblent augmenter le risque de fausse couche. Nous savons que le canal aquaporine-4 est exprimé à des niveaux assez élevés dans le placenta. Cela a donc du sens. Nous ne savons pas vraiment si cela s'applique également aux patients séronégatifs NMOSD et aux patients MOG positifs. Mais l'augmentation de l'activité NMOSD positive à l'aquaporine-4 augmente le risque de fausses couches, et le fait d'avoir plusieurs maladies auto-immunes est également assez courant chez les personnes atteintes de NMOSD. Et ces deux éléments combinés semblent également augmenter le risque de prééclampsie. Mais nous n'avons pas vraiment de bonnes données sur la fertilité et nous en apprendrons peut-être plus à l'avenir.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [03:52] Ouais, et j'ajouterai juste que vous connaissez les données sur la prééclampsie. En fait, nous nous demandions si nous pensions vraiment que la NMOSD avait un impact sur le risque de prééclampsie. Et je pense vraiment que les données ne sont pas claires car, comme cela a été mentionné, il semble que vous sachiez qu'il y avait une série de cas qui a montré que les femmes atteintes de NMOSD semblaient avoir des taux de prééclampsie plus élevés que celles qui n'en avaient pas. Mais ces femmes avaient également d'autres maladies auto-immunes comorbides. Donc, nous attendons toujours des données plus concluantes.

Dr GG deFiebre : [04:33] Ouais. Absolument. J'ai compris. Merci. Et donc, alors Dr Kaplan, qu'est-ce qu'une personne atteinte de NMOSD devrait savoir sur la contraception, le contrôle des naissances ou la planification familiale?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [04:45] Ouais. Je veux dire, je pense que la première chose à dire pour commencer est que les patientes et leurs neurologues devraient discuter de la planification familiale et surtout si une patiente a l'intention de devenir enceinte au cours de la prochaine année. Il s'agit d'une conversation très importante à avoir avec votre neurologue, car elle peut guider votre fournisseur de soins de santé dans le traitement et dans le plan de soins. Et vous savez, il existe certains médicaments pour lesquels il peut être important d'utiliser une contraception car ils peuvent être tératogènes, ce qui signifie qu'ils peuvent potentiellement causer des malformations congénitales. Mais vraiment toute forme de contraception est sans danger chez les patients NMOSD. Et donc, l'objectif devrait être d'utiliser une contraception très efficace, facile à suivre et différente selon les personnes. Certaines personnes préfèrent une pilule, certaines personnes préfèrent un DIU, mais une autre chose à garder à l'esprit est que les femmes qui utilisent une contraception hormonale comme une pilule contraceptive et qui espèrent arrêter leur traitement NMOSD avant de concevoir peuvent être invitées à arrêter la contraception hormonale en premier. et permettre le retour de leur cycle ovarien normal et utiliser des méthodes de barrière en attendant, avant d'arrêter leur traitement NMOSD. Et l'idée est de réduire ou de minimiser le temps d'arrêt de la thérapie et parfois il peut être très utile de faire tout cela avec un endocrinologue de la reproduction pour aider à optimiser les chances de conception.

Dr GG deFiebre : [06:29] Super, merci pour cet aperçu et certainement une discussion importante à avoir avec les fournisseurs de soins de santé de quelqu'un. Alors, le Dr Vishnevetsky y a-t-il des considérations sur la façon dont le moment de la rechute la plus récente d'une personne pourrait influencer le moment où elle devrait essayer de concevoir ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [06:49] Oui, absolument. Ainsi, la vue d'ensemble est que les résultats intra-partum et post-partum chez les patientes atteintes de NMOSD sont étroitement liés à la stabilité de la maladie au cours de l'année précédant la grossesse. Bien qu'en fin de compte, le moment de la conception soit une décision vraiment personnelle. Il y a beaucoup de facteurs liés à la santé et de facteurs personnels qui doivent être pris en compte. Mais en termes de données et d'orientations que nous pouvons fournir et comment NMOSD pourrait jouer là-dedans. Une étude qui a examiné les taux de fausse couche a révélé un risque plus élevé de fausse couche et celles-ci auraient une rechute dans les neuf mois précédant la conception ou pendant la grossesse, même au-delà des taux de fausse couche, la grossesse n'est qu'une période généralement difficile pour le corps. Et donc, pendant la phase de récupération active après une rechute, lorsque vous essayez de faire de la rééducation et essayez de retrouver, vous savez, le meilleur état fonctionnel possible, cela pourrait également être une période difficile pour la grossesse. Juste une note sur les fausses couches, un peu sur les taux de fausses couches déjà, vous savez, les taux de fausses couches dans la population générale sont beaucoup plus élevés que la plupart des gens ne le pensent. Et donc, vous savez, ces augmentations du risque de fausse couche sont toujours relativement petites ou modérées par rapport au risque de base et à d'autres aspects qui peuvent influencer la santé de quelqu'un.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [08:16] Et je veux juste ajouter. Vous savez, j'aurais dû le mentionner dès le début, mais je veux dire, je pense que certaines personnes ont cette idée fausse que les personnes atteintes de NMOSD ne devraient pas tomber enceintes et ne devraient pas concevoir et ce n'est pas vrai. Mais comme le dit Anastasia, vous savez, je pense qu'il est important de s'assurer que votre NMOSD est bien contrôlé, que l'activité de votre maladie est bien contrôlée avant de passer à l'étape suivante.

Dr GG deFiebre : [08:45] Alors, dites-moi ce qui doit être pris en compte avant qu'une personne ne tombe enceinte si elle a un NMOSD, par exemple si les médicaments, comme vous le savez, sont tératogènes ou peuvent causer des problèmes pendant la grossesse ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [09:00] Oui, je veux dire que c'est une très bonne question et j'espère que nous aurons le temps d'en parler plus en profondeur. Mais il existe quelques médicaments utilisés pour traiter le NMOSD dont nous savons qu'ils ne sont pas sûrs pendant la grossesse, notamment le mycophénolate, le méthotrexate, la mitoxantrone et même la dexaméthasone stéroïde. Vous savez, si nous choisissons comment traiter les gens avec des stéroïdes, nous savons que la prednisone et la méthylprednisolone sont beaucoup plus sûres que la dexaméthasone. Et cela a à voir avec la capacité des stéroïdes à traverser le placenta. Et donc, vous savez, si quelqu'un envisage une grossesse, il est important de passer à un médicament plus sûr comme l'azathioprine ou certains des anticorps monoclonaux dont nous parlerons dans un instant.

Dr GG deFiebre : [09:50] Ça a l'air bien, merci. Et puis nous avons parlé un peu des rechutes. Mais Anastasia y a-t-il un risque de rechute pendant la grossesse elle-même ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [10:01] Oui, absolument. Il semble donc y avoir un risque de rechute à peu près stable ou même légèrement accru pendant la grossesse avec NMOSD, ce qui est différent du cas de la sclérose en plaques où il y a un risque réduit de rechute et même une stabilisation de l'activité de la maladie pendant la grossesse. Ainsi, le NMOSD semble être à peu près similaire à ce qu'il était avant la grossesse. Une grande partie de ces données proviennent d'avant que les patients ne reçoivent un traitement aussi efficace qu'aujourd'hui, lorsque les rechutes sont vraiment réduites. L'autre chose est que le risque de rechute augmente fortement au début de la période post-partum. Et il y a pas mal d'études qui corroborent cela. Je pense qu'un élément important de la combinaison des deux est qu'il est important d'essayer de continuer à suivre une sorte de thérapie, si possible, pour réduire le risque de rechutes. Et surtout avoir un bon plan de traitement avant la grossesse ou pendant la grossesse sur ce qu'on va faire pour protéger la maman d'une rechute juste après la grossesse.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [11:10] Et c'est en fait un si bon point parce que vous savez, ce qui arrive parfois, c'est que les gens choisissent d'arrêter la thérapie et espèrent ensuite concevoir et vous savez, beaucoup de ces médicaments oraux, la demi-vie est très courte et il est hors de votre corps assez rapidement après l'avoir arrêté. Et puis, vous savez, je veux dire que tout le monde ne conçoit pas la première fois qu'ils essaient, pour beaucoup de femmes, cela peut prendre six mois, voire un an. Et donc, vous savez que nous voulons minimiser le temps d'arrêt du traitement et maximiser le temps pendant lequel la mère est protégée. Et vous savez, réfléchir à la thérapie que nous choisissons peut être très important dans cette discussion.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [11:53] Et je pense que beaucoup de données que nous avons, certaines des données antérieures qui montrent que tous ces risques accrus de rechute pendant la grossesse et par la suite proviennent également de décisions de traitement qui ont été prises dans le passé où vous savez, nous n'avons pas Je ne sais pas à quel point les médicaments seraient sûrs pendant la thérapie. Nous ne savions pas quelle serait l'importance des conséquences de l'arrêt de la thérapie. Et donc, beaucoup de patientes avaient tendance à ne plus suivre de thérapie pendant la période post-partum.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [12:25] Et tu sais aussi juste ajouter à ça. Il peut être très utile de travailler avec un endocrinologue de la reproduction et je travaille en fait en étroite collaboration avec un endocrinologue de la reproduction pour beaucoup de mes patients. Et vous en savez beaucoup, je veux dire pour beaucoup de gens, cela peut prendre jusqu'à un an pour voir un médecin comme ça. Mais dans le cas de la NMO ou de la sclérose en plaques, il est beaucoup plus facile de voir quelqu'un plus tôt. Et ces types de médecins peuvent vraiment aider à optimiser les chances de conception et, comme je le dis à tant de mes patients, lorsque vous décidez d'avoir un bébé. Tomber enceinte n'a rien de romantique. Vous venez de le faire. Et il y a tellement de façons maintenant d'aider dans ce processus. Des choses comme IUI et vous connaissez le moment de l'ovulation et ce genre de choses. Donc, vous savez, beaucoup de gens supposent que l'endocrinologie de la reproduction signifie FIV et ce n'est pas nécessairement le cas. Il s'agit simplement de maximiser les chances.

Dr GG deFiebre : [13:38] Compris. Et donc, Anastasia a mentionné que vous savez évidemment que l'idée est de faire prendre des médicaments à quelqu'un s'il a un NMOSD pour prévenir les rechutes en raison du risque de rechute. Alors, Tammy, les médicaments modificateurs de la maladie NMOSD actuels sont-ils sûrs pour les patientes enceintes ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [13:57] Ouais. Donc, vous savez juste pour réitérer, commençons par ceux que nous savons dangereux, et cela inclut le méthotrexate, le mycophénolate et le tacrolimus. Et je pense avoir également mentionné la mitoxantrone, mais les médicaments qui ont montré des données rassurantes incluent l'azathioprine et le rituximab. Et nous pouvons extrapoler cela pour penser à l'inébilizumab et aussi à l'éculizumab. Et vous savez l'un des avantages d'utiliser ces anticorps monoclonaux comme ces thérapies anti-CD20 par exemple, c'est qu'on sait que l'effet du médicament dure au moins six mois sinon plus. Et si souvent, ce que je fais avec l'un de mes patients, c'est de lui permettre d'obtenir cette perfusion de rituximab, puis vous savez, peut-être deux mois après cette perfusion, il peut commencer à essayer de concevoir. Et vous savez, quand elles conçoivent, elles sont toujours protégées, vous savez, pendant tout ce premier trimestre de grossesse.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [15:09] Et puis les gens posent bien la question si le rituximab est sans danger pendant la grossesse. Et la première chose à dire est, vous savez, nous pouvons parler, nous allons en parler j'espère un peu plus en détail. Mais les gens s'inquiètent souvent du fait que ce médicament traverse le placenta et pendant les 12 premières semaines de grossesse, vous n'avez pas de placenta. Vous savez, et le fœtus à naître a à peu près la taille d'une graine de pavot pendant longtemps. Et donc, vous savez, je ne pense pas que ce soit un souci. Et la demi-vie du médicament est telle qu'il est complètement éliminé de votre corps en 16 à 18 semaines environ. Donc, si vous l'obtenez deux mois avant de concevoir, à la fin de votre premier trimestre, vous n'avez plus du tout de médicament dans votre corps.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [16:01] Cela étant dit, même si vous aviez du rituximab dans votre circulation sanguine, il y a beaucoup de données vraiment rassurantes provenant de séries de cas que nous avons vues même dans la littérature en rhumatologie et même chez les femmes qui ont reçu une perfusion de rituximab au troisième trimestre de grossesse. Le principal et seul effet secondaire observé était que les bébés étaient nés de manière transparente avec un faible nombre de lymphocytes B qui se sont spontanément rétablis en six semaines. Alors, est-ce un souci ? Vous savez, je veux dire que ce n'est pas le cas, l'important est que cela ne cause aucune malformation congénitale que nous ayons vue. Mais que ce soit une préoccupation quant à la capacité des bébés à répondre aux vaccins, c'est une autre question. Mais on ne parle même pas forcément d'infuser les gens au cours de leur troisième trimestre. L'eculizumab a également montré des données de sécurité vraiment rassurantes sur son utilisation dans l'HPN. Et il semble être sûr à utiliser tout au long de la grossesse. Et il n'y a aucune raison pour que nous ne puissions pas extrapoler ces données pour penser également aux patients NMOSD.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [17:19] Ouais. Et juste pour me greffer là-dessus, je regroupe en quelque sorte les médicaments que j'utiliserais pendant la grossesse en une sorte de thérapies bloquant les anti-CD20 qui sont le rituximab, puis dans la SEP, nous utilisons l'ocrélizumab, puis l'inébilizumab est très étroitement lié à eux. . Donc, ces trois médicaments épuisent essentiellement nos cellules B, un type spécifique de cellule B et ce sont tous les trois des médicaments qui ont à peu près le même schéma d'assoupissement où ils sont dosés tous les six mois, puis vous pouvez les surveiller et surveiller l'activité de l'immunothérapie en mesurant les cellules B d'une personne.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [18:07] Et donc il y a beaucoup de bonnes données sur le rituximab, il y a aussi de très bonnes données supplémentaires dans la littérature sur la SEP à propos de l'ocrélizumab, pas n'importe quel type d'essais cliniques randomisés prospectifs, mais de grandes séries de cas et des revues systématiques rassemblant de nombreuses séries de cas qui semblent montrer que ces médicaments ont été examinés sont relativement sûrs, encore une fois à part cela, cette cellule B transitoire, une sorte de cellules B réduites chez le bébé. Mais un état d'esprit très important avec cela est que c'est vraiment un avantage de risque. Ainsi, avec le NMOSD, en particulier le NMOSD positif pour l'aquaporine-4, nous savons que les rechutes peuvent être très graves et que le nom du jeu en termes de prévention du handicap est la prévention des rechutes.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [19:00] C'est donc en quelque sorte le bénéfice que nous tirons des thérapies. Et puis je pense que l'éculizumab pourrait changer la donne, surtout si à l'avenir, la version de perfusion toutes les huit semaines finit par être approuvée. Actuellement, l'éculizumab est toutes les deux semaines, ce qui est évidemment quelque chose que vous devez prendre en compte en plus de tous les rendez-vous OBGYN pendant la grossesse. Mais je pense que c'est une autre bonne option. Et nous n'avons pas mentionné spécifiquement le satralizumab qui est l'un des autres principaux médicaments utilisés pour le NMOSD. Mais le satralizumab et son cousin étroitement apparenté, le tocilizumab, n'ont pas autant de données intéressantes sur la grossesse. Ils sont dans le genre de catégorie inconnue mais je m'orienterais probablement vers l'une de ces thérapies de déplétion des lymphocytes B comme l'inebilizumab ou plus précisément le rituximab parce que nous avons un peu plus d'expérience ou l'eculizumab pendant la grossesse.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [20:07] Ouais et juste pour mentionner avec le tocilizumab et le satralizumab comme l'a dit Anastasia, nous n'avons vraiment pas beaucoup de bonnes données, mais nous en aurons probablement. En particulier, il y a beaucoup d'études post-commercialisation et de registres de grossesse, vous savez, avec le satralizumab et la réflexion sur la façon dont les femmes se comportent. Mais c'est toujours déroutant de regarder les données animales aussi parce que, par exemple, dans le tocilizumab, il y avait quelques… le tocilizumab était associé à une toxicité fœtale chez les singes, mais nous n'avons pas vu cela dans les données humaines. Donc, c'est vraiment difficile d'extrapoler et nous allons en apprendre plus, espérons-le, à l'avenir. Et un dernier point à propos de l'éculizumab, il s'est également avéré utile dans un syndrome spécifique de la grossesse appelé syndrome HELLP, qui est un acronyme qui signifie quelque chose qui provoque un état d'hypercoagulabilité pendant la grossesse. Mais essentiellement, il a été utilisé pour traiter les femmes enceintes pour une condition qui survient pendant la grossesse. Donc, je pense que c'est aussi très rassurant.

Dr GG deFiebre : [21:27] Très bien, merci à vous deux pour cet aperçu. Et je pense que nous avons parlé de tous les médicaments, y compris les trois dont vous avez dit qu'ils n'étaient pas sûrs. Le seul autre azathioprine. Existe-t-il des conseils particuliers concernant ce médicament ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [21:41] Oui. Ainsi, l'azathioprine semble pouvoir être poursuivie en toute sécurité pendant la grossesse. Cela étant dit, je pense que beaucoup de fournisseurs s'éloignent maintenant de l'azathioprine simplement parce qu'il existe pour la plupart des thérapies plus efficaces pour la prévention des rechutes chez les patients séropositifs. Bien qu'il y ait certainement des patients séronégatifs et/ou ceux qui viennent de bien prendre ce médicament ou préfèrent une option orale qui le prennent depuis longtemps. Il ne semble pas y avoir de risque accru de malformations congénitales d'après des études observationnelles sur des femmes exposées pendant la grossesse. Mais je pense que nous nous sommes concentrés un peu moins là-dessus simplement à cause des données d'efficacité.

Dr GG deFiebre : [22:29] Compris. Merci. Et donc, nous en avons parlé un peu, mais cela vous dérangerait-il de parler un peu de la façon dont le NMOSD est maintenant géré pendant la grossesse et de la façon dont cela a peut-être changé avec le temps ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [22:41] Ouais. Donc, je pense qu'il y a vraiment eu un changement de paradigme et nous en avons en quelque sorte parlé ou y avons déjà fait allusion à quelques reprises où nous nous concentrons maintenant vraiment sur la prévention des rechutes et la prévention de l'activité de la maladie et donc la prévention de l'accumulation d'incapacités. Alors que dans le passé, le genre de réponse automatique que nous avons à la grossesse est toujours d'être très prudent et d'essayer d'éviter autant que possible l'exposition aux médicaments. Quand nous ne savons pas quelque chose pendant la grossesse, nous disons de l'éviter. Et donc c'était le genre de conseils précédents et nous avons heureusement, nous avons maintenant suffisamment de données, à la fois en termes de données de sécurité rassurantes, mais aussi malheureusement en termes de, vous savez, simplement voir de moins bons résultats chez les patients qui ne sont pas traité depuis longtemps. C'est donc un peu la thérapie modificatrice de la maladie et nous en reparlerons un peu plus plus tard. Mais en termes de médicaments symptomatiques, nous nous en tenons toujours à ce genre de paradigme consistant à essayer de minimiser l'exposition autant que possible, car la plupart des médicaments symptomatiques que nous utiliserions dans le NMOSD n'ont malheureusement tout simplement pas été suffisamment étudiés pour en quelque sorte pour les recommander clairement.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [24:03] Et vous savez, juste pour ajouter, je pense qu'il est vraiment important que votre neurologue ait une communication avec votre obstétricien parce qu'il y a beaucoup d'obstétriciens qui ne sont peut-être pas aussi familiers avec le NMOSD et la gestion de cette condition. Et il y a beaucoup de neurologues qui ne sont peut-être pas à l'aise pour gérer une grossesse, mais j'espère que cela peut être une sorte d'approche multidisciplinaire de la gestion.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [24:33] Et un peu là-dessus pour souligner que de plus, beaucoup d'obstétriciens auront un peu plus d'expérience avec certains médicaments pendant la grossesse et seront plus à l'aise avec certains médicaments par rapport à d'autres, même au-delà d'un peu comme plus facilement disponibles sur Mommy Med ou certaines des autres applications qui vous aident à rechercher la sécurité des médicaments, ce que je recommanderais vivement au fait. Mais il est donc très utile d'utiliser différentes options de médicaments, car arrêter tous les médicaments n'est souvent pas une option. Et donc, c'est une discussion sur la façon de minimiser les risques et de maximiser les avantages.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [25:13] Et la dernière chose à dire sur cette note est que la FDA avait ce système de ce système de notation alphabétique de tous ces médicaments que quelque chose était étiqueté A, B, C ou X, vous savez, comme une sécurité pendant la grossesse. Et C signifiait, vous savez, nous n'avons vraiment aucune donnée et B était que nous n'avions pas vraiment beaucoup de données et X était absolument non. Et vous savez, ils ont révisé cela. Ainsi, la FDA n'utilise plus ce système et écrit à la place une sorte de paragraphe sur chaque médicament et ce que nous savons et ce que nous ne savons pas sur sa sécurité d'utilisation et la grossesse. Donc, c'est… c'est une conversation difficile et encore une fois, vous savez, je pense qu'il est important de peser les risques et les avantages de tout médicament utilisé pendant la grossesse pour la gestion de la maladie ou la gestion des symptômes.

Dr GG deFiebre : [26:15] Compris. Et donc, alors nous avons parlé, vous savez, de ces médicaments dont le but est de réduire les rechutes. Mais que se passe-t-il si une personne est enceinte et fait ensuite une rechute pendant la grossesse, comment cela serait-il géré ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [26:31] Ouais. Bien sûr. Très souvent, la méthylprednisolone IV est utilisée comme traitement de première ligne pour les rechutes et la méthylprednisolone, la prednisone et la prednisolone sont préférées pendant la grossesse car elles ne pénètrent pas aussi facilement dans la circulation fœtale. Et cela contraste avec la dexaméthasone où 80% de la dose maternelle de dexaméthasone peut traverser le placenta et entrer dans la circulation fœtale. Et vous savez, si nous pouvons éviter l'exposition du fœtus aux stéroïdes, nous l'espérons. D'autres études qui ne proviennent pas de la population NMOSD et qui ont été beaucoup plus anciennes ont révélé qu'il y avait cette corrélation en début de grossesse avec l'exposition aux stéroïdes et le risque de fente palatine chez les bébés. Mais cela n'a vraiment pas été confirmé dans des études plus récentes, en fait, une grande partie des données provient de l'utilisation dans l'asthme et des stéroïdes inhalés. Ce n'est pas du tout ce dont nous parlons ici et il n'est pas clair si ces données sont valables. Mais, si possible, juste compte tenu de ce risque théorique potentiel. Encore une fois, si possible, nous visons à ne pas utiliser de stéroïdes au cours de ce premier trimestre. Juste compte tenu de tout risque potentiel qu'il pourrait y avoir. Il existe donc peu de données sur ce qu'il faut faire en cas d'échec de la méthylprednisolone IV. Nous, vous le savez, utilisons généralement l'échange de plasma ou l'IgIV lorsque nous gérons les rechutes NMOSD et pendant la grossesse, nous avons d'assez bonnes données sur le fait que l'IgIV est sans danger et donc c'est préférable étant donné certains risques circulatoires potentiels qui peuvent survenir avec l'échange de plasma, mais encore une fois, les données sont limitées.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [28:22] En parlant d'IgIV, cela m'est venu à l'esprit pour un patient que j'ai vu à la clinique hier avec la maladie des anticorps MOG qui pensait à la grossesse et posait des questions sur les IgIV. Donc, nous nous sommes principalement concentrés, même si nous utilisons le terme NMOSD, nous parlons principalement de la littérature qui fait référence à la population positive à l'aquaporine-4 ou peut-être aussi à la population doublement séronégative. Mais pour MOG, vous savez, le rituximab est encore utilisé, un peu le mycophénolate est utilisé mais pas sûr pendant la grossesse comme nous en avons parlé. Mais IVIG est une autre option qui pourrait être très sûre pendant la grossesse et qui est très efficace pour les patientes MOG IGG positives.

Dr GG deFiebre : [29:14] Et juste comme question de suivi. Donc, si le but est d'éviter l'utilisation de stéroïdes au cours du premier trimestre, si quelqu'un fait une rechute au cours du premier trimestre avec le type de traitement de première ligne pour la rechute, alors ce serait des IgIV ou est-ce aussi une sorte de stéroïdes ? Mais gérer ce genre d'analyse des risques et des avantages.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [29:35] Je pense que c'est vraiment là que l'art et la science fusionnent dans la gestion du NMOSD parce qu'il n'y a pas de bonne réponse. Mais mon opinion personnelle est que j'essaierais d'abord les IgIV, étant donné que je connais les données de sécurité.

Dr GG deFiebre : [29:56] Compris. Merci. Et donc, Anastasia, vous avez mentionné les médicaments utilisés pour traiter les symptômes NMOSD. Ainsi, par exemple, la spasticité. Ainsi, le baclofène serait un exemple, ou des médicaments contre la douleur, ou peut-être des anticholinergiques, par exemple, pour les problèmes de vessie. Sont-ils sans danger pour les patientes enceintes ou comment abordez-vous cela chez une personne enceinte atteinte de NMOSD ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [30:20] Oui, c'est une question difficile parce que malheureusement la grande majorité de ces médicaments ont un profil d'innocuité inconnu ou non étudié pendant la grossesse. Il y a une très, très petite liste de patients dont on sait qu'ils sont en sécurité. Il existe un risque faible mais un peu plus grand de médicaments connus pour être dangereux. Et puis la grande majorité tombe dans ce genre d'inconnu, dont certains sont en quelque sorte inconnus mais disent probablement pour inconnus mais peuvent être sûrs. Tylenol est le genre de pilier définitivement connu pour la douleur et la grossesse que nous savons sans danger. Ce qui n'est vraiment pas très utile parce que, vous savez, si la douleur des gens était facilement contrôlée par Tylenol, ils ne prendraient pas tous ces autres médicaments, et honnêtement, ils ne viendraient probablement même pas nous voir.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [31:10] Donc c'est un peu, vous savez, c'est un peu insatisfaisant de dire, vous savez, d'utiliser du Tylenol ou d'utiliser, vous savez, peut-être de la méditation ou différentes thérapies complémentaires ou alternatives pour essayer de gérer la douleur. Mais c'est en quelque sorte l'approche préférée ou la plus sûre. Ensuite, il y a certains médicaments à éviter. Si catégoriquement non non comme la carbamazépine ou l'acide valproïque. Certains patients peuvent en prendre pour des douleurs neuropathiques, bien que très rarement. Et puis beaucoup de médicaments sont à risque inconnu ou dans la catégorie à risque inconnu. Ainsi, le baclofène, la gabapentine et la tizanidine entrent tous dans cette catégorie, ainsi que le Botox.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [31:57] Et il serait assez difficile de trouver un prestataire qui fournirait des injections de Botox pendant la grossesse. Dans toutes ces situations, il y a certainement des cas où les avantages de ces médicaments l'emportent sur les risques et les patientes doivent être capables de tolérer leur vie quotidienne pendant la grossesse. Et si souvent, il y aura une tentative d'essayer de minimiser et de réduire autant que possible les doses de ces médicaments, menant à la grossesse pour voir pour trouver une sorte de dose efficace minimale qui fonctionne. Et puis beaucoup de certains de ces médicaments, je mentionnerai juste qu'il y a pas mal de médicaments que nous utilisons pour la douleur ou pour l'humeur qui sont un peu plus dans la catégorie des antidépresseurs. Et il existe également des données variables et limitées sur la sécurité de bon nombre de ces médicaments. Mais si un patient a des idées suicidaires ou une dépression très grave ou des symptômes de l'humeur, c'est une autre situation où les avantages de poursuivre le traitement peuvent l'emporter sur les risques. Et en fait, un autre où la participation interdisciplinaire comme celle d'un psychiatre pourrait également être utile.

Dr GG deFiebre : [33:16] Merci. Et puis Tammy, y a-t-il des problèmes particuliers avec les vaccinations lorsqu'une personne est enceinte de NMOSD ou les patientes enceintes devraient-elles être vaccinées ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [33:31] La réponse courte à la question de savoir si les patients devraient être vaccinés est oui, ils devraient. Vous savez, nous et souvent et c'est quelque chose dont il faut parler à votre obstétricien. Mais souvent, au cours du troisième trimestre, les femmes reçoivent un rappel Tdap qui est le vaccin contre le tétanos et leur vaccin contre la grippe. Parce que nous savons que cela confère une immunité à votre enfant à naître.

Dr GG deFiebre : [34:03] Et puis dans l'ensemble en termes de facteurs de risque, Anastasia sont-ils ceux de NMOSD à risque plus élevé de perte de grossesse pour anomalies fœtales ? Et on en a un peu parlé au début.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [34:15] Nous ne voyons donc pas vraiment de taux plus élevés d'anomalies fœtales chez les bébés de patients atteints de NMOSD, mais comme nous en avons parlé, il y a des taux plus élevés de fausses couches, en particulier associées à une rechute de NMOSD. Et c'est pourquoi nous espérions en quelque sorte cette année de stabilité relative avant la conception si possible. Et puis il y a des taux plus élevés dans la population globale NMOSD de prééclampsie. Mais lorsque vous contrôlez d'autres conditions auto-immunes et que vous enlevez en quelque sorte les patients qui ont NMOSD plus d'autres conditions auto-immunes, il est moins clair si NMOSD isolé augmente le risque de prééclampsie. Donc, le jury est toujours sur celui-là.

Dr GG deFiebre : [35:08] Et puis Tammy, y a-t-il des problèmes particuliers qui pourraient survenir pendant la grossesse et quelqu'un avec des problèmes comme la paralysie comme des problèmes de vessie ou un risque accru d'escarres ou de dysréflexie autonome ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [35:22] C'est… c'est une si bonne question et vous savez, une grande partie de ce que nous savons à ce sujet provient de la littérature sur les patients atteints de lésions de la moelle épinière. Donc, la dysréflexie autonome, vous savez, les maux de tête et les nausées sont très courants pendant la grossesse, mais un mal de tête et des nausées intenses peuvent également être un signe de dysréflexie autonome, et vous savez, vous êtes en quelque sorte à risque pour cela à tout moment au moins de la colonne vertébrale documentation sur le cordon chaque fois qu'il y a une blessure au niveau de T6 qui est votre colonne vertébrale thoracique T6 ou au-dessus. Et donc, il est important d'en parler à votre obstétricien et d'avoir un plan et un moyen de le gérer s'il se développe. Et juste pour dire aussi que les maux de tête sont une chose difficile à laquelle Anastasia et moi sommes confrontés pendant la grossesse, car les personnes qui ont des maux de tête ou des migraines peuvent s'aggraver pendant la grossesse. Ils peuvent s'améliorer, ou ils peuvent s'améliorer puis s'aggraver après l'accouchement parce que nous savons que les hormones affectent vraiment notre cerveau, il y a aussi d'autres problèmes.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [36:38] Vous savez, en pensant à quelqu'un qui pourrait avoir une paraplégie et les soins de la peau sont vraiment importants parce que les ulcères de pression sont toujours une préoccupation, mais dans le cadre d'une grossesse et d'une prise de poids et d'une incapacité à changer de position autant et un changement dans votre centre de gravité. Cela rend cela encore plus difficile et encore une fois, c'est quelque chose dont vous devez être conscient. Et puis les deux autres problèmes importants sont les symptômes urinaires et la gestion des intestins. Et ce qui rend tout cela vraiment compliqué, c'est que bon nombre de ces symptômes sont courants chez les NMO et fréquents pendant la grossesse. Et donc, si souvent la question est-ce NMO ou est-ce une grossesse? Parce que souvent, l'urgence urinaire, la fréquence et même l'incontinence peuvent survenir pendant la grossesse et aussi pendant la NMO. Mais chez quelqu'un avec n'importe quelle sorte de paralysie, cela peut être un problème encore plus important. Et encore une fois la gestion de l'arc, la constipation est une chose très courante pendant la grossesse. Et souvent, les femmes se font dire de prendre des suppléments de fer par leur obstétricien, ce qui ne fait qu'aggraver le problème. Donc, soyez conscient de cela et vous savez, augmentez l'apport en liquide et en fruits et légumes et en émollients fécaux si nécessaire. C'est vraiment important d'y penser.

Dr GG deFiebre : [38:19] Et puis, si quelqu'un a une suspicion de rechute ou peut-être une rechute et qu'il a besoin de passer une IRM, est-ce sans danger pour les patientes enceintes, Anastasia ?

Dr Anastasia Vishnevetsky : [38:29] Ouais. Absolument. Les IRM sont définitivement sans danger chez les patientes enceintes et c'est… il est donc important de faire la distinction entre les IRM et les tomodensitogrammes à cet égard. Nous avons beaucoup essayé d'éviter les tomodensitogrammes chez les patientes enceintes, mais les IRM sont sans danger, mais avec une mise en garde. Ainsi, les tomodensitogrammes et les IRM utilisent le contraste. Ils utilisent différents types de contraste, des types totalement différents de substances non apparentées. Ainsi, en IRM, la substance de contraste est appelée gadolinium et le gadolinium n'est pas nécessairement sans danger pendant la grossesse. Et nous essayons d'éviter le gadolinium pendant la grossesse afin que vous puissiez obtenir une IRM sans gadolinium ou sans contraste, ce sont un peu des synonymes. Et vous comparez cela à l'IRM préconceptionnelle si quelqu'un a de nouveaux symptômes neurologiques pendant la grossesse et s'il y a une nouvelle lésion, alors vous pouvez et peut-être que cela a un sens avec les nouveaux symptômes, alors cela vous dira qu'il s'agit probablement d'une nouvelle lésion active .

Dr Anastasia Vishnevetsky : [39:37] L'intérêt du contraste et la raison pour laquelle nous obtenons normalement des IRM avec contraste est qu'il peut nous aider à déterminer si une lésion est active ou s'il y a une inflammation active. Et il y a des données selon lesquelles peut-être le gadolinium est en quelque sorte sûr dans cette catégorie peut-être sûre, probablement sûre et inconnue. Et donc, s'il y avait une urgence absolue là où vous en aviez besoin, cela pourrait être une possibilité, mais cela ne devrait vraiment pas apparaître dans le NMOSD tant qu'il y a une bonne IRM de comparaison de base, le manque de gadolinium dans l'IRM est peu susceptible de changer nos décisions de traitement et nous devrions vraiment être en mesure d'obtenir à peu près toutes les données dont nous avons besoin avec une bonne IRM. Mais c'est quelque chose dont il faut discuter lorsque vous songez à tomber enceinte et que vous avez un NMOSD, c'est juste que vous savez, à quand remonte la dernière IRM ? Était-ce, vous savez, au cours des dernières années? Nous n'obtenons pas nécessairement d'IRM annuelles de routine chez les patients atteints de NMOSD, mais existe-t-il une IRM comparative relativement récente ou savez-vous que cela fait cinq ans ou plus qu'une IRM n'a pas été obtenue ?

Dr GG deFiebre : [40:52] Et puis je pense au moment où la naissance et après la naissance est une césarienne nécessaire pour quelqu'un qui pourrait avoir une faiblesse ou une paralysie à cause du NMOSD ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [41:03] Donc, beaucoup de gens pourraient supposer qu'une personne souffrant d'une lésion de la moelle épinière ou même d'une paraplégie devrait opter pour une césarienne, mais ce n'est pas nécessairement vrai. Et même les femmes paraplégiques peuvent toujours avoir un accouchement vaginal et vous savez que cela dépend en grande partie de la grossesse elle-même. Et en termes d'accouchement, s'il s'agit d'un accouchement vaginal, cela peut être assisté par l'obstétricien par un aspirateur ou une pince et vous savez également même si la sensation est un problème. Les femmes paraplégiques peuvent apprendre à vérifier le travail en palpant leur utérus et en apprenant à chronométrer les contractions d'une manière différente. Ainsi, il peut s'agir simplement d'un type de travail différent.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [41:56] Ouais et pour faire suite à cela dans la littérature sur les lésions de la moelle épinière où souvent les blessures seront plus graves que chez les patients NMOSD. Il y a vraiment des taux variables de césariennes qui ont été signalés. Donc, vous savez, il y a certainement un élément de choix et une sorte de qui souligne juste l'importance d'y penser et de l'aborder avec votre anesthésiste et votre OBGYN à l'avance, il y a des séries de cas qui rapportent des taux extrêmement élevés de C- section majoritairement élective dans la population blessée médullaire. Et puis d'autres qui ont un taux assez élevé d'accouchement vaginal. Donc, c'est tout à fait possible et il est juste important d'être flexible avec cela.

Dr GG deFiebre : [42:48] Et nous avons donc parlé des médicaments pendant la grossesse, mais quels médicaments peuvent être pris en toute sécurité après la grossesse. Alors, pendant la période d'allaitement, Tammy ?

Dr Tamara Bockow Kaplan : [42:58] Bien sûr. Vous savez, il s'agit d'un domaine de littérature encore plus limité, mais il y a eu une publication récente sur l'examen du rituximab dans le lait maternel et ils ont constaté qu'environ le rapport était d'environ 1 à 240 du taux sérique maternel trouvé dans le lait. Et cela a conduit à une dose relative pour le nourrisson de moins de 1 %, ce qui, vous savez, dans le monde des médicaments sûrs pour l'allaitement, est extrêmement faible. Cela ne nous préoccupe vraiment que si la dose relative du nourrisson est supérieure à 10 %. Et vous savez, si vous y réfléchissez, il est logique de pouvoir allaiter avec ces anticorps monoclonaux car il est probable qu'une si petite quantité pénètre dans le lait maternel étant donné la taille de ces molécules et le poids moléculaire, puis peu importe est transféré dans le lait est probablement détruit dans l'intestin du bébé, dans la voie gastro-intestinale. Mais nous n'avons pas les données officielles ni l'autorisation de la FDA pour dire que cela est sans danger pendant la grossesse. Mais le plus important est de penser à la santé maternelle. Vous savez, il y a tellement de pression sur les femmes à propos de l'allaitement et les femmes se mettent la pression sur elles-mêmes. Et vous savez, les gens disent que le sein est ce qu'il y a de mieux, mais la vérité est que le mieux est de nourrir et vous pouvez avoir un bébé heureux et en bonne santé que vous allaitez, que vous nourrissez au lait maternisé, que vous faites un mélange de sein et de lait maternisé. Donc, une grande partie de cela est une décision très personnelle et doit être discutée avec votre neurologue et votre obstétricien.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [44:58] Et je pense que ces données et d'autres données qui, espérons-le, sortiront comme celle-ci seront utiles pour faciliter ces discussions et permettre aux femmes qui veulent allaiter ou pour qui l'allaitement est une priorité de le faire pendant que vous savez aussi être en sécurité parce que cette période post-partum est à nouveau la période à risque le plus élevé et la prévention de l'incapacité maternelle est si importante. Les deux, vous savez, le plus important pour maman, mais aussi pour la santé à long terme du bébé et les résultats à long terme. Donc, vous savez que c'est vraiment encourageant de commencer à voir certaines de ces données sur la sécurité de l'allaitement.

Dr GG deFiebre : [45:45] D'accord, merci beaucoup à vous deux. Y a-t-il des pensées finales ou des dernières pensées que vous souhaitez ajouter ? Nous avons couvert beaucoup de choses avec de très bonnes informations.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [45:56] Je suppose. Je veux juste réitérer que la grossesse est possible avec NMOSD, et cela peut être une belle grossesse heureuse et saine. Et c'est juste que vous savez que cela demande de la planification et de la coordination avec votre neurologue et votre obstétricien et de s'assurer que tout le monde est au courant de vos souhaits et de vos plans et d'élaborer un plan de soins.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [46:26] Et puis aussi qu'il y a beaucoup de nouveaux travaux encourageants dans ce domaine et nous espérons avoir plus de données sur la sécurité de la grossesse et de l'allaitement dans les prochaines années. Les médicaments que nous utilisons sont encore assez nouveaux et nous attendons toujours cela.

Dr GG deFiebre : [46:41] Super, eh bien merci beaucoup à vous deux. Nous apprécions vraiment cela.

Dr Anastasia Vishnevetsky : [46:44] Merci.

Dr Tamara Bockow Kaplan : [46:44] Merci.