[00: 00: 00] Roberta Pescé : Salut, tout le monde, bienvenue à nouveau dans une autre session ou parler de Track One. Nous serons rejoints par la Dre Cristina Sadowsky du Kennedy Krieger Institute pour nous parler des stratégies de réadaptation précoce. Le Dr Sadowsky n'était en fait pas disponible pour être ici en direct aujourd'hui, donc cette conversation est préenregistrée, mais nous vous encourageons toujours à soumettre toutes les questions que vous pourriez avoir dans la section Q et R, et peut-être qu'un autre expert pourra répondre à vos questions, ou nous pouvons l'envoyer au Dr Sadowsky ou à tout autre expert pour y répondre. S'il vous plaît, s'il vous plaît, nous vous encourageons toujours à soumettre toutes les questions que vous avez pour nous. Veuillez également noter que la fonction de sous-titrage est également disponible sur le côté droit de l'écran. D'accord. Profitez de votre conversation, et je vous verrai bientôt.

[00: 00: 59] Dre Cristina Sadowsky : Bon après-midi. Je suis si heureux de faire à nouveau partie du symposium. C'est l'un des temps forts de mon année. Je parlerai des principes de la réadaptation en milieu aigu, de la réadaptation pour la paralysie neuro-immune, du processus myélitique, du processus neuromyélitique et des impacts et blessures de la moelle épinière. Ainsi, dans la phase aiguë de la paralysie, il existe des facteurs médicaux qui affectent l'intervention de réadaptation aiguë. Et je dois les mentionner parce qu'ils déterminent le rythme auquel le processus de réhabilitation se produit. Le système nerveux autonome est altéré et subit ce que nous appelons une instabilité ou un dysfonctionnement, qui se manifeste par un ensemble de déficiences.

[00:02:11] D'un point de vue cardiovasculaire, il y a la variabilité de la tension artérielle ou du rythme cardiaque. Dans le domaine pulmonaire, nous pouvons avoir une insuffisance ou une défaillance respiratoire selon le niveau de la blessure, mais même si l'individu n'est pas dépendant d'un ventilateur, il existe des problèmes de gestion des sécrétions en raison d'une surproduction ou d'une sous-production de sécrétions. Viennent ensuite les organes génito-urinaires et gastro-intestinaux, c'est-à-dire l'intestin et la vessie, qui sont en dysfonctionnement, présentant une incontinence, une rétention ou une incapacité à évacuer.

[00:03:00] Ensuite, il y a le dysfonctionnement sensoriel et la douleur, qui jouent un rôle dans l'intervention de réadaptation, et l'effet de la paralysie ou de l'immobilité sur la masse musculaire et osseuse. Nous devons donc répondre à ces préoccupations une par une. Comme je l'ai mentionné, les problèmes cardiovasculaires sont l'hypotension, qui peut être liée soit au choc initial du système nerveux en raison de l'apparition de la paralysie, mais tout au long de la période suivant l'apparition de la paralysie, il y a ce que nous appelons l'hypotension orthostatique, ce qui signifie que la pression artérielle chute, et le patient devient étourdi et fatigué chaque fois qu'il lève la tête et qu'il ne se couche plus, qu'il est assis ou qu'il essaie de se lever.

[00:04:01] L'hypertension est le contraire, ce qui signifie que la pression artérielle augmente, et cela se produit chez les personnes qui ont une blessure neurologique au niveau thoracique six et au-dessus, donc une sorte de poitrine vers le haut. Ensuite, nous avons la tachycardie et la bradycardie, c'est-à-dire une fréquence cardiaque trop élevée ou trop faible. Les objectifs de la rééducation dans cette période aiguë sont d'optimiser les variations de tension artérielle et de fréquence cardiaque et de minimiser le dysfonctionnement autonome symptomatique, cette variabilité entre le trop haut et le trop bas, qui nuit à l'effort d'assise, de station debout et de mobilisation.

[00:04:46] Les problèmes respiratoires liés à la myélite neuro-immune sont une altération de la compliance de la paroi thoracique, ce qui signifie que la poitrine est soit trop raide à cause de la paralysie, soit trop molle à cause de la paralysie. Les deux conditions peuvent se produire en fonction du stade de la paralysie. Ensuite, il y a cette capacité altérée à produire une toux efficace, ce qui entraîne une accumulation de sécrétions, comme je l'ai mentionné précédemment, et des difficultés respiratoires. L'augmentation de la production de sécrétion, encore une fois je l'ai déjà mentionné, donc non seulement c'est difficile de s'en débarrasser, mais c'est plus abondant. Et tout cela nuit à la capacité de s'asseoir, de se tenir debout ou de se déplacer. Et puis il y a cette condition spécifique que je suis sûr que peu de gens connaissent, mais cela aura du sens quand je vous l'expliquerai. C'est ce qu'on appelle un dysfonctionnement diaphragmatique induit par le ventilateur.

[00:05:57] Le diaphragme est un muscle, et quand vous le mettez au repos parce que le patient a besoin d'un ventilateur ou d'un respirateur pour respirer, ce muscle s'atrophie, tout comme le muscle des bras et des jambes qui sont paralysés. Ainsi, alors que le ventilateur nous aide, aide le patient à maintenir la respiration, la capacité à respirer, il limite également la capacité du diaphragme à se contracter, ce qui conduit à l'amincissement du diaphragme. Pourquoi est-ce important ? Eh bien, parce que restaurer le diaphragme, ajouter de la masse musculaire, demande beaucoup de travail, et que le travail ne peut être fait que par une respiration volontaire active, et parce que le diaphragme est un extenseur musculaire du dos très puissant, donc votre capacité, la capacité du patient, à s'asseoir bien droit dépend en partie de la force du muscle diaphragmatique.

[00:07:17] Ainsi, dans la période aiguë de paralysie, les objectifs de rééducation en ce qui concerne la fonction respiratoire sont la prévention de l'atélectasie, qui est le lissage des cellules à la base des poumons parce que les cellules pulmonaires sont pleines des sécrétions et incapable de bien se contracter et se dilater, la gestion des sécrétions, puis l'activation du muscle qui assure la respiration, c'est-à-dire le diaphragme.

[00:07:52] La vessie, il y a la rétention de la vessie et l'incontinence de la vessie qui est liée à la paralysie, et évidemment les objectifs de rééducation sont de prévenir l'incontinence, et cela se fait par cathétérisme intermittent ou progression vers le cathétérisme intermittent, est initialement un cathéter à demeure , mais nous devons passer à un intermittence parce qu'un programme de cathétérisme intermittent est ce qui facilite la transition vers la phase suivante de la rééducation. Avoir un tube qui traîne n'incite pas à une bonne activité motrice.

[00:08:37] Bowel, j'ai un de mes amis qui dit que l'incapacité, que la constipation est à la racine de tout mal parce que chaque fois que vous êtes constipé, il est fondamentalement impossible de bouger parce que vous avez la nausée parce que l'expansion l'abdomen pousse le diaphragme, et cela altère sa capacité à se contracter. Il est donc essentiel d'avoir une évacuation intestinale cohérente, adéquate et prévisible pour la mobilisation.

[00:09:24] Et puis nous avons de la douleur et un dysfonctionnement sensoriel. Nous savons tous que la douleur, qui peut être de nature neuropathique, musculo-squelettique ou même liée à un organe, comme peut-être que l'intestin est trop dilaté à cause de la constipation, donc la douleur arrête l'activité de l'individu. C'est la raison la plus courante pour laquelle les gens arrêtent de se déplacer est la douleur. Et puis il y a une autre condition, qui est l'incapacité du corps à savoir, ou du cerveau à réaliser la position du corps dans l'espace à cause du dysfonctionnement sensoriel associé au processus myélitique.

[00:10:14] Donc, le dernier élément sur lequel je dois insister est le fait que l'immobilité induit une perte musculaire. Eh bien, la perte musculaire et osseuse parce qu'ils sont liés, mais le muscle, l'atrophie musculaire se produit rapidement, en environ 2 semaines, nous perdons environ la moitié de la force musculaire et environ un tiers de la masse musculaire. La masse musculaire est essentielle pour la fonction métabolique, pour le glucose, pour le métabolisme du sucre et des graisses, et il a également été démontré que la masse musculaire est corrélée à la fonction chez chaque individu atteint de paralysie, qu'elle soit liée à un accident vasculaire cérébral, à la moelle épinière ou à une lésion cérébrale. - liés, il y a cette corrélation. Plus la masse musculaire est bonne, meilleures sont les fonctions. Donc, nous sommes tous sur la fonction.

[00:11:22] Alors, par où commencer ? Nous commençons par évaluer en permanence le risque de réadaptation par rapport aux avantages de la réadaptation dans la phase aiguë. Nous nous concentrons sur des objectifs réalisables, sur des choses qui, les fruits à portée de main. Nous examinons quel système requiert le plus notre attention. Et je viens d'expliquer que cardiovasculaire et respiratoire, GI, GU, puis musculaire, et c'est l'ordre dans lequel ils sont importants quand nous pensons, "D'accord, où sont les plus grands risques?" Et cardiovasculaire et respiratoire sont numéro un et numéro deux. On peut effectivement, parfois on peut alterner respiratoire et cardiovasculaire selon le niveau de la blessure, mais ce qui est essentiel c'est de continuer à réévaluer jour après jour, matin et soir, quelle est la condition médicale et quelle est la rééducation besoins.

[00: 12: 46] Et les fruits à portée de main de la rééducation pendant que vous êtes dans la phase aiguë sont le maintien de l'amplitude des mouvements, évitant ainsi les contractures. Le numéro deux est la préservation de la masse osseuse. Et puis c'est la continence, à la fois intestinale et vésicale, car l'intégrité de la peau est essentielle dans le cas d'un état paralytique insensé. Obtenir ce que nous appelons une escarre vous prive de tout ce qui se situe entre 2 semaines et 2 ans de votre rétablissement, et dans certains cas, des escarres qui progressent très rapidement et qui finissent par induire une infection dans l'os peuvent en fait priver les individus de leur vie. Très important de ne jamais obtenir une pression certaine.

[00:13:51] Obstacles à la mobilisation, comme je l'ai dit, stabilité médicale, diminution de la tolérance aux changements de position à cause de tous les changements de tension artérielle, confort du patient, mais aussi confort du personnel qui prodigue les soins et du famille parce qu'il s'agit d'une nouvelle maladie. Il s'agit d'une paralysie aiguë, donc tout le monde est déconcerté par cette condition. Et puis nous avons aussi les lignes, les tubes et les drains qui sont caractéristiques d'être dans une unité de soins intensifs et les médicaments sédatifs.

[00:14:32] Alors, comment fait-on ? Comment pouvons-nous commencer cela? Nous créons une structure. La structure fonctionne. Donc, les lumières s'allument et les stores s'allument à l'hôpital à 9 heures du matin. Et puis la nuit, à 11 heures du soir, c'est le dernier. Nous avons besoin du corps, le corps humain a évolué pour exiger 8 heures de sommeil par nuit, et le sommeil réparateur se situe en deuxième partie de nuit. Et dans l'unité de soins intensifs, vous êtes réveillé pour les signes vitaux et tous ces bips et machines qui surveillent pour s'assurer que vous êtes en vie, mais ils vous tiennent éveillé, donc si nous pouvons contrôler les lumières et le bruit pour obtenir cela 8 heures de sommeil la nuit sont importantes.

[00:15:35] Limiter la télévision est important. Ne vous endormez jamais, eh bien, ne laissez jamais la télévision allumée pendant environ une heure avant d'aller vous coucher. Tête de lit à 30 degrés. Tourner le matin et le soir. Mettez le positionnement approprié, puis consultez l'ergothérapie et la physiothérapie. Je vais passer au suivant parce que j'ai une diapositive différente pour savoir comment progresser, pour faire progresser la mobilisation.

[00:16:16] Il y a des barrières, donc des critères pour mettre en pause cette mobilisation. Changements de plus de 20 % de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle ou de la fréquence respiratoire. Donc, si vous avez une bonne ligne de base et puis l'activité, la rééducation induit un changement de plus de 20% par rapport à la ligne de base, on s'arrête et on réévalue. S'il y a des changements dans l'oxygénation ou dans la capacité à respirer, s'il y a des changements majeurs dans l'état mental ou si le rythme cardiaque devient fou, si la mobilisation induit des comportements parfois liés à la douleur, parfois liés aux médicaments qui rendent l'activité dangereuse , ou s'il y a des inquiétudes quant à la suppression de certaines de ces interventions de maintien de la vie comme l'accès vasculaire ou le tube endotrachéal, alors nous les suspendons. Nous suspendons l'intervention.

[00:17:22] Et puis, si nous pouvons le faire, nous commençons lentement avec juste une amplitude de mouvement et de positionnement, et nous construisons les attentes du patient et de la famille. Personnellement, je suis un grand partisan de l'utilisation de la stimulation électrique, de la stimulation électrique fonctionnelle ou simplement de la simple machine portative de l'USI. Il y a des études qui montrent qu'il raccourcit le séjour aux soins intensifs et qu'il maintient définitivement la masse musculaire, ce dont je vous ai déjà parlé, c'est essentiel pour le maintien de la fonction. Ensuite, vous progressez jusqu'à vous asseoir au bord du lit, augmentez progressivement le temps. Travail de la force du tronc, du renforcement du tronc et de l'amplitude des mouvements lors du passage du lit au fauteuil. Et nous augmentons le temps, puis nous progressons, espérons-le, vers la position debout en fonction du déficit neurologique.

[00:18:34] Et si nous ne pouvons faire aucune des thérapies actives ? Nous pouvons encore faire des choses dans la phase de rééducation aiguë aux soins intensifs. Peut se positionner en optimisant cette position neutre des hanches, du cou et des épaules. Nous pouvons mettre des attelles pour maintenir l'amplitude de mouvement dans le but non seulement de la maintenir, mais aussi de la promouvoir. Et encore une fois, revenons à la stimulation électrique pour aider au renforcement musculaire, au recrutement et à la prévention de l'atrophie. Les autres obstacles à l'USI sont le confort du personnel, de la famille et du patient. Donc, je ne vais pas trop m'égarer ici, mais je peux vous dire que les médecins ont un obstacle à la mobilisation des personnes paralysées aux soins intensifs parce qu'ils ne savent pas comment le faire. C'est pourquoi nous impliquons le physiothérapeute et l'ergothérapeute, et nous savons que les avantages sont une diminution de la durée du séjour en unité de soins intensifs, mais seulement si nous empêchons le délogement du tube endotrachéal, le relâchement des lignes centrales et le, augmente le muscle , la charge de travail des infirmières et des thérapeutes. L'unité doit donc être suffisamment dotée en personnel.

[00:20:20] Nous devons donner la possibilité à la famille de s'impliquer car ce sont elles qui accompagneront le patient tout au long de son processus de réadaptation. Alors, j'adore les câlins. Je pense qu'ils sont bons pour permettre la position assise et le renforcement du tronc. Ils sont également excellents pour libérer ces grands facteurs hormonaux qui permettent de réduire le stress. Ainsi, les câlins au bord du lit ou assis à l'extérieur du lit dans le fauteuil sont une merveilleuse intervention de réadaptation lorsque vous souffrez d'une paralysie aiguë.

[00:21:22] La mobilisation des patients ayant ces lignes, tubes et drains doit se faire selon un plan. Nous impliquons donc l'inhalothérapeute, les infirmières et le personnel de réadaptation pour réussir. La ventilation mécanique invasive, qu'elle soit par sonde endotrachéale ou trachéotomie, ne doit pas constituer un obstacle à la mobilisation. Cela devrait simplement être fait intelligemment et planifié. Et pendant que nous faisons cela, comme je l'ai dit, nous surveillons les choses pour assurer la sécurité. Nous regardons la saturation en oxygène. On regarde le rythme cardiaque, la mécanique respiratoire, le rythme, le travail respiratoire.

[00:22:19] Si le patient est intubé et sous ventilateur, nous examinons les paramètres spécifiques du ventilateur pour voir s'il se tient toujours dans la zone de sécurité. Enfin, nous abordons les médicaments que beaucoup de personnes en soins intensifs reçoivent des sédatifs, des analgésiques et des hypnotiques, et nous, en tant qu'équipe de réadaptation, et vous, en tant que patient et famille prenant soin d'une personne atteinte d'une nouvelle paralysie, doivent être en mesure de minimiser la quantité de médicaments sédatifs parce que nous savons tous qu'aux soins intensifs, tout le monde est occupé à faire des choses, et parfois nous faisons ce que nous appelons la neige du patient, ce qui signifie que nous leur permettons de dormir sous l'influence de médicaments, parce que franchement c'est plus facile, mais ce n'est pas propice à la restauration de la fonction. Le patient, oui, la nuit, le patient a besoin de dormir, comme je l'ai dit, au minimum 8 heures, mais pas pendant la journée, eh bien, pendant la journée, les siestes, ça va.

[00:23:46] Et puis la transition, tout cela est fait en préparation de la transition vers le programme de réadaptation pour patients hospitalisés. Je crois que cette conférence sera donnée par mon collègue, le Dr Cabahug. Mais la mobilité précoce assure une transition réussie car elle augmente la tolérance. Il prépare déjà le patient et la famille sur les attentes, à quoi s'attendre de la réadaptation. Cela pourrait passer plus rapidement à la réadaptation des patients hospitalisés et améliorer définitivement la qualité de vie tout en étant aux soins intensifs.

[00:24:36] Je veux terminer en mettant quelques-unes de mes citations préférées : "La compétence sans imagination est stérile." Je suis médecin et je pense que j'ai beaucoup de compétences, mais lorsqu'il s'agit de personnes paralysées, il faut sortir des sentiers battus. Vous en avez entendu parler. Vous devez penser au-delà de ce qui est apparent, et une fois que vous en rêvez, vous devez l'appliquer parce que "la vision sans exécution est une hallucination", et c'est spécifique au séjour aux soins intensifs, et c'est, cela arrive à cause du fait que nous 're perdre le cycle, cycle jour-nuit. Donc, les gens à l'intérieur, vous avez peut-être entendu parler de la psychose de l'USI, donc nous ne voulons pas avoir ça.

[00:25:43] Aussi, quelques autres mots de sagesse : « Savoir ne suffit pas. Nous devons appliquer » et « La volonté ne suffit pas. Nous devons faire." Je suis un faiseur. J'espère avoir présenté quelques notions très pratiques sur ce à quoi s'attendre et ce qu'il faut demander lorsque vous ou votre proche êtes aux soins intensifs avec une nouvelle paralysie. Merci beaucoup et bonne fin de conférence. Au revoir.

[00: 26: 24] Roberta Pescé : Merci beaucoup, Dr Sadowsky, pour cette conférence. Et à vous tous, veuillez passer à l'autre session qui aura lieu, ou peut-être qu'elle a déjà commencé, donc je serais rapide dans l'autre domaine de session, alors veuillez vous diriger vers les sessions et cliquer sur l'autre session que vous voyez disponible. Merci à tous.