Dr Jason Poon : [00:00:00] Aujourd'hui, nous allons parler d'un aperçu de la spasticité et de la signalisation hypertonique, et du nombre de divulgations. Alors, quelle est la fréquence de la spasticité? Et la réponse est très commune. Nous n'avons pas de chiffres exacts pour NMO, TM ou ADEM en particulier, mais connaissant d'autres maladies, il est très probable que la bonne fourchette soit de 40 à 70 %, avec peut-être la moitié de ceux-ci étant ce que nous appelons la spasticité problématique altérant la fonction.

[00:00:23] Alors, qu'est-ce que la spasticité ? Ainsi, la définition très académique de la spasticité serait une augmentation du tonus dépendant de la vitesse et due à une déconnexion entre le cerveau et les muscles. Donc, normalement, ce que nous avons ici est une voie descendante du cerveau, à travers la moelle épinière, jusqu'au muscle qui contrôle la qualité et l'excitabilité du réflexe normal d'un muscle.

[00:01:02] Donc, normalement, un muscle se contracte en une secousse rapide. Et cela fait en sorte qu'il protège le muscle. Mais il n'est pas bien contrôlé par le cerveau et par la moelle épinière. Ensuite, ce que vous avez en quelque sorte, c'est ce battement, où vous avez une surcompensation d'un côté, qui conduit à une surcompensation de l'autre côté. Et, vous pouvez obtenir ce chromis, ce mouvement de battement ici. Mais en réalité, cliniquement, la spasticité se manifeste de plusieurs façons. Certaines personnes ont une tonalité de base accrue, et cela s'aggrave avec la vitesse. D'autres personnes n'ont pas d'augmentation de tonus mais auront des spasmes. Et donc c'est un patient en bas à gauche, qui a NMO. Et si elle essaie de tendre la main, elle aura ces spasmes toniques qui conduisent à un serrement de poing.

[00:02:00] Donc, étant donné cela, nous allons parler de vue d'ensemble très rapidement. Nous allons donc parler des objectifs de la gestion de la spasticité, de la façon dont nous l'évaluons, de certains schémas courants. Et puis nous aborderons certaines des façons dont nous le traitons avec des médicaments oraux, des injections. Mais le plus important, la physiothérapie et la gestion du comportement.

[00:02:18] Alors, quels sont les objectifs de la gestion de la spasticité ? Et il y a de nombreuses raisons, et en voici quelques-unes. Certains des objectifs seraient la diminution de la douleur, de la spasticité. Une autre chose serait d'augmenter la mobilité et de prévenir les contractures. Une contracture, c'est quand une articulation reste dans une position pendant une longue période. Il deviendra fibreux et ne bougera plus à moins qu'il ne soit traité chirurgicalement par la suite.

[00:02:46] De plus, si vous maintenez un membre dans une position pendant une longue période, vous pouvez avoir des problèmes de peau et d'hygiène. Ce sont donc des choses importantes à gérer. Cependant, toutes les spasticités n'altèrent pas la fonction, et nous voulons donc être en mesure de faire la distinction entre la capacité du patient à se déplacer et certaines des bonnes choses de la spasticité par rapport à certaines des mauvaises choses. Voici donc un patient de l'UT Southwestern. Elle a une myélite transverse, et très clairement, elle est faible des deux côtés de ses jambes, mais elle utilise le ton de ses jambes pour en quelque sorte balancer l'autre jambe. Et ça compense sa faiblesse musculaire, et de cette façon, elle ne pourrait plus marcher.

[00:03:31] Voici un autre exemple de la façon dont la spasticité n'altère pas toujours la fonction. C'est un patient de l'Université de Washington, et ce qu'il fait, c'est se pencher en arrière. Et ça, ça déclenche des spasmes des extenseurs qui redressent ses jambes. Cela lui permet de se balancer et de transférer ses jambes. D'accord, donc, et c'est là que nous voulons opérer, entre savoir ce qui vous aide et ce qui ne vous aide pas. Et être capable de les analyser, pour être en mesure de gérer au mieux les réponses aux gens.

[00:04:07] Cela nous amène donc à quels sont les objectifs de la gestion de la spasticité ? Quelles sont les parties qui altèrent votre fonction, quelles sont les parties qui améliorent votre fonction ? Quelles sont les parties douloureuses ? Et quelles sont les parties dont nous ne devrions pas nous occuper ? Donc, et ensuite, nous voulons faire et examiner, vraiment comprendre quelles sont les parties du corps qui sont affectées par la spasticité. Est-ce un membre ? Est-ce une région, comme les deux jambes ? Ou est-ce à peu près tout le corps?

[00:04:39] Et puis nous voulons pouvoir tester ce ton nous-mêmes. L'une des échelles les plus courantes que nous avons s'appelle l'échelle d'Ashworth modifiée. Et nous allons l'utiliser et en quelque sorte éclaircir. Alors, comment traitons-nous la spasticité? Donc, si nous ne retirons rien de cette discussion, je tiens à souligner que les deux premiers ici, la thérapie comportementale et physique, sont les plus importants de ces traitements. Tout le reste, médicaments oraux, injections locales, chirurgies, pompes, c'est presque à côté des deux premiers.

[00:05:12] Et qu'est-ce que j'entends par comportement ? Donc, je veux dire, comme nous en parlions dans les conférences précédentes auxquelles nous étions. Nous voulons éviter les stimuli douloureux. Donc, parfois, la douleur déclenchera des spasmes, ce qui déclenchera plus de douleur, ce qui déclenchera plus de spasmes. Et ils obtiennent ce mauvais cycle. Nous voulons traiter les infections du mieux que nous pouvons. C'est parfois, qui pourrait être le premier avertissement que nous avons une infection, c'est que nous avons plus de spasmes.

[00:05:42] Nous voulons éviter les facteurs de stress émotionnels, mais aussi les facteurs de stress environnementaux. Comme, [inaudible 00:05:48], et la chaleur. Donc, et puis, si nous en sommes capables, nous voulons être en mesure d'effectuer une thérapie physique à n'importe quelle capacité. Cela inclut donc l'amplitude des mouvements, jusqu'à la mise en charge.

[00:06:05] Alors maintenant, regardons quelques modèles classiques de spasticité. Voici l'un des modèles les plus courants, où vous avez une épaule, un bras attaché ou près du corps. Un coude fléchi, un poignet fléchi et un poing fermé. Et cela peut être problématique, car parfois, comme vous pouvez le voir sur cette photo, avec la main serrée, vous pouvez voir comment les ongles peuvent facilement pousser dans la paume. Il pourrait être difficile d'ouvrir la main et de nettoyer la main.

[00:06:35] Et nous voulons donc pouvoir gérer cela avec des attelles, comme une attelle stable ici. Et puis dans cette vidéo, on veut pouvoir avoir une amplitude de mouvement. Nous nous concentrons donc ici sur l'ouverture de la main, initialement avec le pouce en position fléchie. Parce que cela vous donne un avantage mécanique à ouvrir la main. Et puis, en essayant vraiment de tourner, et ça, ces vidéos sont toutes accélérées, parce que nous voulons être lents et délibérés avec tous vos étirements.

[00:07:07] Nous voulons être capables de tirer la main, d'ouvrir la main et de la garder là, de la garder ouverte. Parlons maintenant de certains schémas classiques du membre inférieur, et ici en bas, à gauche, nous avons un patient qui a un pied inversé. C'est un peu pointu. Nous pouvons donc voir très facilement comment cela peut conduire à un roulement de la cheville. Dans les cas plus graves, nous devons faire des attelles en série, ce qui permet d'étirer lentement le membre. [inaudible 00:07:47].

[00:07:44] Parfois, nous voyons que les quadriceps sont spastiques. Et cela conduit à une jambe redressée au niveau du genou. Et donc, les meilleures thérapies que nous ayons, c'est avec cette grande mouture, avec la position debout. Et puis parfois on voit une hanche fléchie, là où les ischio-jambiers sont plus touchés. Et puis ici, nous pouvons voir comment nous pouvons étirer cela. Nous avons un médecin dans un fauteuil roulant, et il montre comment étirer les ischio-jambiers, ainsi que les muscles du mollet avec cet avant-bras, avec l'aide d'un autre médecin. D'accord.

[00:08:21] Et puis nous avons une cuisse en adduction, et il y a plusieurs étirements pour ça. Et c'est un type de spasme problématique, car il peut entraîner des difficultés d'hygiène. Nous avons donc différents étirements qui permettent de faire pivoter la hanche vers l'intérieur et vers l'extérieur. Et cela conduit à une meilleure mobilité sur ce front.

[00:08:44] Parlons maintenant de certains des médicaments. Nous allons commencer par les médicaments oraux. Le baclofène est probablement de loin le médicament le plus utilisé. Il calme les circuits réflexes. Sa demi-vie est courte, il faut donc l'utiliser assez souvent. Trois à quatre fois par jour. Certaines personnes l'utilisent avec PRN, ou, c'est-à-dire au besoin, et c'est très bien. Mais en fin de compte, la plus grande limitation à l'utilisation de ce médicament serait la somnolence et les difficultés de concentration que nous voyons finalement dans certains de nos cas spastiques les plus graves. Et puis une autre chose que nous voulons noter est que, si vous prenez de fortes doses de baclofène en ce moment, vous ne voulez pas arrêter soudainement. Nous voulons parler à nos médecins et à d'autres fournisseurs pour nous aider à sortir. Ici, nous avons probablement notre prochain médicament le plus couramment utilisé, appelé Tizanidine. Donc, ce médicament, nous ne savons pas exactement comment il fonctionne, mais un médicament précédent a été utilisé pour contrôler la tension artérielle. Et nous avons découvert que lorsqu'ils, nous faisions cela, la spasticité des patients s'améliorait. Et donc ce médicament de nouvelle génération, Tizanidine en a profité.

[00:09:57] Et nous avons constaté que cela améliore également la spasticité. Il peut être pris au besoin ou non. Ou, jusqu'à quatre fois par jour. Mais il a besoin d'un titrage lent. Vous ne pouvez donc pas commencer immédiatement à la dose élevée. Il provoque également de la somnolence et des étourdissements. Et une chose importante est que cela conduit à des élévations de Tizanidine, si vous utilisez des antibiotiques couramment utilisés, ou des infections urinaires. C'est donc parfois, donc nous ne voulons pas non plus arrêter la tizanidine, car cela peut entraîner des pics de pression artérielle.

[00:10:31] Donc, les injections toxiques botuliques sont excellentes. Parce que vous pouvez vraiment vous concentrer là où vous gérez les choses. Ainsi la toxine botulique découple le nerf du muscle de manière réversible, cela dure peut-être trois à six mois. Et vous pouvez vraiment vous concentrer sur une certaine zone, donc une zone très problématique, comme la paume. Vous pouvez vous concentrer sur les muscles qui font cela. Donc, vous injectez là-bas, puis dans quelques mois, réévaluez et voyez si le pouce s'est amélioré en fonction.

[00:11:04] Vous pouvez également injecter certaines zones de muscles afin de modifier la façon dont le pied est inversé ou la façon dont la cuisse est en adduction. Ce sont donc des choses importantes à propos de la toxine botulique. L'une des choses que nous voulons noter, cependant, c'est que si vous recevez des injections de Botox d'autres sources, à des fins esthétiques ou urinaires, vous voulez être en mesure de vous coordonner. Parce que le corps produira des anticorps contre la toxine botulique, ce qui la rendra moins efficace avec le temps. Et vous voulez pouvoir regrouper toutes ces injections [inaudible 00:11:45].

[00:11:44] Voici donc une pompe à baclofène. Et rappelez-vous il y a quelques diapositives, que certains des facteurs limitants étaient la somnolence pour le baclofène par voie orale. Donc, pour contourner cela, nous avons développé un système différent où le baclofène est délivré directement dans le liquide autour de la colonne vertébrale. Et pour ce faire, vous devez installer une pompe. La pompe a un réservoir. Il est placé sous la peau, généralement dans l'abdomen. Et il y a un cathéter qui s'étend dans le liquide céphalo-rachidien et il délivre le baclofène beaucoup plus directement, des doses beaucoup plus faibles, un début beaucoup plus rapide. Mais vous devez le remplir. Et cela dépend du taux auquel vous obtenez le baclofène. Et il peut mal fonctionner, et vous avez besoin d'une intervention chirurgicale pour l'installer. Ce sont donc des choses importantes.

[00:12:40] Et puis, enfin, nous avons des chirurgies. Donc, les chirurgies se concentrent sur l'allongement du tendon, comme vous pouvez le voir, c'est généralement notre dernier recours. Ou il peut rediriger les tendons, de sorte qu'ils ne mettent pas de tension sur certaines articulations et il a un positionnement beaucoup plus favorable des articulations. Voici donc quelques anciennes références.

[00:13:07] Le lendemain, je voudrais vous présenter Deb Nikkila. Elle est ergothérapeute à la Maryland School for the Blind, elle parlera de la gestion du système, comment gérer les problèmes visuels.