Publié à l'origine dans le bulletin d'information de la Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 7, numéro 2
Printemps 2007

Joanne Lynn MD
Le centre de sclérose en plaques de l'Ohio State University

Adapté d'une présentation au symposium 2006 sur les troubles neuroimmunologiques rares

Cet article porte sur les traitements médicaux des douleurs neuropathiques. Je ne suis ni spécialiste de la douleur ni anesthésiste. Je suis neurologue dans une clinique de SP; mon expérience découle du traitement des personnes souffrant de douleurs neuropathiques qui viennent à notre clinique. Je vais décrire les types de douleur et les manifestations cliniques de la douleur neuropathique, les différentes façons dont les neurones de la douleur réagissent aux blessures et comment différents médicaments peuvent moduler les voies de la douleur. Enfin, je décrirai les médicaments de première et de deuxième ligne que nous utilisons pour la prise en charge de la douleur neuropathique.

Nous avons plus d'informations sur la douleur neuropathique chez les patients atteints de SEP que sur n'importe quelle autre maladie neuroimmunologique. D'après diverses enquêtes auprès d'importantes populations de cliniques de SP, 45 à 55 % des patients signalent qu'ils souffrent d'une sorte de syndrome douloureux. Dans le passé, on croyait que la douleur n'était pas un symptôme de la SEP. Ce n'est évidemment pas le cas. Une vaste enquête auprès de 1672 répondants a été administrée pour déterminer les syndromes douloureux qui ont été trouvés avec la SEP (Archibald, et al. 1994). Une névralgie du trijumeau a été rapportée par 2 % des patients. C'est l'une des douleurs les plus difficiles; une douleur lancinante et lancinante au visage, qui peut être déclenchée par la parole ou la mastication. Nous devons parfois admettre à l'hôpital des personnes qui ont des poussées de névralgie du trijumeau, car elles ne peuvent pas manger ou rester hydratées. Le signe de Lhermitte a été signalé par 9 % des patients atteints de SEP dans cette enquête. Il s'agit d'une sensation électrique qui se propage dans tout le corps lorsque vous penchez la tête en avant. La douleur dysesthésique a été signalée par 18.1 %. Les maux de dos ont été identifiés par 16.4 %. Les maux de dos peuvent ou non être directement liés à la SEP. Des spasmes toniques douloureux ont été rapportés par 11 % des patients. Parfois, les personnes atteintes de troubles de la moelle épinière éprouvent des spasmes de la main ou de la jambe qui se produisent sous forme de contractions constantes ou intermittentes et peuvent être très douloureux.

Le Dr Douglas Kerr a rapporté de son expérience au Johns Hopkins Transverse Myelitis Center que pendant la phase aiguë, 80 à 94% des patients ont des engourdissements, des paresthésies ou des dysesthésies en forme de bande (Krishnan, et al. 2004). Kerr indique également que la douleur ou les dysesthésies sont le symptôme à long terme le plus débilitant chez environ 40 % des patients atteints de MT (Kerr 2001, dans Griffin et McArthur, Current Therapy in Neurologic Disease).

Il existe différents types de douleur. La douleur nocioceptive est causée par l'activation des récepteurs de la douleur des tissus lésés. Les causes peuvent être somatiques, telles qu'une brûlure de la peau, une déchirure musculaire ou un ligament déchiré ou des structures viscérales, telles qu'une infection de la vésicule biliaire, une occlusion intestinale et une distension. La douleur neuropathique est différente de la douleur nocioceptive. La douleur neuropathique provient d'une blessure ou d'un dysfonctionnement du système nerveux et peut survenir dans le système nerveux périphérique ou central. Dans le système nerveux, la blessure commence à envoyer des signaux anormaux interprétés comme « j'éprouve de la douleur » même s'il n'y a pas de lésion tissulaire active discernable.

Il existe un certain nombre de sensations ou d'expériences de douleur neuropathique différentes. Les dysesthésies sont des sensations désagréables spontanées qui surviennent sans cause claire. Par exemple, vous pourriez avoir l'impression d'être poignardé par un couteau, mais ce n'est pas le cas. L'allodynie fait référence à la perception de la douleur produite par un stimulus normalement non nocif, tel qu'un léger brossage de la peau. L'hyperpathie ou l'hyperalgésie fait référence à une douleur prolongée ou exagérée causée par une piqûre d'épingle ou un autre stimulus légèrement douloureux. Par exemple, lorsque je fais un examen neurologique et que je touche la peau avec une épingle qui pourrait évoquer une sensation brièvement et transitoirement inconfortable, pour une personne souffrant de ce type de douleur, cela pourrait provoquer une sensation douloureuse étendue ou prolongée.

Lorsque nous traitons une personne souffrante, il est important pour nous d'essayer d'en déterminer la cause. Il est utile que les patients réfléchissent à ces problèmes afin qu'ils viennent à leurs rendez-vous en étant en mesure de décrire leur douleur. Lors de notre évaluation, nous souhaitons connaître la localisation de la douleur. Nous voulons identifier le caractère de la douleur ; est-ce poignardant, brûlant, chaud, froid, déchirant, serrant ? Nous cherchons des mots descriptifs pour la douleur. Si une personne dit que c'est une « mauvaise » douleur ou qu'elle est « douloureuse de partout ; » cette information nous est moins utile pour déterminer la cause de la douleur. Nous nous intéressons à l'intensité de la douleur et au schéma temporel ; est-ce aigu ou chronique. Nous voulons également savoir s'il existe des facteurs aggravants ou améliorants ; quels genres de choses le rendent meilleur ou pire.

Voici une liste de syndromes ou de causes de douleurs neuropathiques courantes :

• Neuropathie diabétique douloureuse
• Névralgie post-herpétique
• Associé au cancer
• Lésion de la moelle épinière
• Algoneurodystrophie
• Sclérose en plaque
• La névralgie du trijumeau
• Douleur post-AVC
• Douleur liée au VIH

Les personnes atteintes de diabète contractent une maladie des nerfs périphériques. Ils peuvent ressentir des brûlures et des douleurs qui peuvent être si difficiles qu'ils ne veulent même pas que les draps touchent leurs pieds. Ce type de douleur est très courant, car le diabète est si courant. Les personnes atteintes d'herpès zoster ou de zona peuvent également développer les syndromes douloureux qui surviennent de manière aiguë avec l'épidémie de zona ou peuvent suivre la guérison. La neuropathie diabétique et la névralgie post-herpétique sont si courantes et si courantes qu'elles sont le plus souvent utilisées comme modèles de syndrome de douleur neuropathique pour étudier les traitements médicamenteux. Beaucoup des médicaments que je présente dans cet article ont été étudiés dans le cadre de ces maladies. Ces médicaments ne sont pas étudiés dans les maladies rares, comme la MT ou la SEP. La douleur est courante dans la MT et la SEP, mais elle est difficile à étudier, car les gens ont une grande variété de caractéristiques associées à leur douleur. La douleur causée par une lésion de la moelle épinière pourrait inclure la MT. Les personnes ayant subi un AVC peuvent ressentir des douleurs dues à des blessures à la moelle épinière ou à des voies ou centres de douleur plus élevés.

Nous parlons souvent de différents types de qualités de douleur neuropathique pour décrire les sensations. La douleur peut être constante; souvent décrit comme brûlant, chaud ou parfois froid. Il peut s'agir d'un choc paroxystique ou d'un coup de couteau. Cela peut être une douleur au toucher (allodynie). Cela peut être une douleur profonde et douloureuse. Souvent, la douleur est la plus difficile la nuit.

Il existe des traitements non pharmacologiques de la douleur. Nous comptons sur des physiothérapeutes pour nous aider avec les modalités, telles que l'application de chaleur et de froid et des exercices thérapeutiques progressifs et gradués. Nous pouvons utiliser l'acupuncture et la stimulation nerveuse transcutanée. Si la douleur est difficile à gérer, nous devrons peut-être examiner la qualité du sommeil et la gestion de la dépression. Chaque syndrome douloureux est aggravé par la dépression. Nous devons traiter la dépression associée que l'on trouve chez des pourcentages élevés de personnes souffrant de douleur chronique. Les approches psychologiques sont des traitements non pharmacologiques importants de la douleur. Celles-ci peuvent inclure des thérapies cognitives, telles que la relaxation et l'hypnose par imagerie, le biofeedback, la thérapie comportementale et la musicothérapie et l'art-thérapie.

Je vais donner un aperçu des traitements pharmacologiques de la douleur neuropathique. Pour de nombreux patients, la longue liste de médicaments est déconcertante et frustrante. Certaines personnes ne veulent tout simplement plus essayer de drogues. Il est important de comprendre les différents types de médicaments et pourquoi nous les essayons comme traitements de la douleur neuropathique.

De manière optimale, la gestion de la douleur neuropathique serait guidée par la connaissance du problème sous-jacent et des mécanismes de production de la douleur qui en résultent. Par exemple, si vous ressentez une douleur lancinante, ce serait formidable si nous savions exactement où se trouvait le circuit défectueux dans le système nerveux, quel système de neurotransmetteur spécifique était dysfonctionnel et quel médicament résoudrait le problème. Ce n'est tout simplement pas le cas pour presque tous les syndromes douloureux. La douleur résulte de processus multiples et nous n'avons pas été en mesure de les définir avec un degré suffisant de détail ou de spécificité. Nous avons très peu d'informations sur les sites spécifiques ou les mécanismes de dysfonctionnement des différents syndromes douloureux.

Partout où les nerfs sont blessés ou dans l'appréciation normale de la douleur, les récepteurs de la douleur déclenchent des impulsions électriques des fibres nerveuses. Cette information pénètre ensuite dans la moelle épinière et le neurone libère un neurotransmetteur chimique - souvent du glutamate. Le glutamate active les neurones de second ordre qui transmettent les signaux de douleur au thalamus et à d'autres zones du cerveau et du tronc cérébral où l'appréciation de la douleur est modulée et contrôlée.

Que sait-on des mécanismes de la douleur neuropathique ? Les fibres nerveuses apportent des informations sur la douleur, par exemple, des membres ou de la peau et il existe plusieurs types de canaux sodiques qui sont nécessaires pour déclencher ces fibres nerveuses. Un type de canal Na + se trouve uniquement sur les fibres des neurones sensoriels nocioceptifs (portant des informations sur la douleur). Si vous avez des dommages à ce type de nerf, cela peut entraîner une augmentation du nombre de canaux sodiques. Cette augmentation de la densité des canaux sodiques a un impact sur la fonction du nerf avec une hyper-excitabilité résultante et une décharge ou une sensibilisation nerveuse spontanée ou récurrente. Le nerf peut commencer à se déclencher de lui-même, sans stimulus et il peut donner l'impression d'être poignardé ou d'être électrocuté. Vous pourriez également avoir des décharges nerveuses récurrentes. Par exemple, il peut être déclenché une fois en étant heurté, puis il continue de se déclencher. L'ensemble du système devient sensibilisé au point de se déclencher plus facilement ; le seuil d'incendie causé par ce type de blessure est inférieur.

Nous avons des médicaments qui modulent cette activité des canaux sodiques et soulagent la douleur neuropathique. Certains d'entre eux sont des médicaments anti-épileptiques, tels que la carbamazépine (Tegretol®), l'oxcarbazépine et la lidocaïne. Certains sont des antidépresseurs tricycliques, comme la phénytoïne (Dilantin®), le topiramate (Topamax®) et la lamotrigine (Lamictal®).

Il existe deux sous-unités de canaux d'ions calcium voltage-dépendants (Ca ++) qui sont régulés positivement sur le ganglion de la racine dorsale (sur les fibres nerveuses) et les neurones de la corne dorsale de la moelle épinière (neurones de la moelle épinière) après une blessure. Si la fonction ou le nombre de ces canaux est anormal, cela peut être associé à une allodynie ; un stimulus qui ne serait normalement pas douloureux devient douloureux. La gabapentine (Neurontin®) et la prégabaline (Lyrica®) se lient à ces sous-unités et inhibent les canaux Ca++ à haute tension. Il existe d'autres médicaments qui se lient également aux canaux Ca++.

Les lésions nerveuses peuvent produire des neurotransmetteurs excitateurs et des produits chimiques (peptides) qui peuvent provoquer une sensibilisation centrale de la moelle épinière et des voies cérébrales à la douleur. Ces lésions nerveuses peuvent également causer des dommages (toxicité) aux voies descendantes de contrôle de la douleur qui inhibent la douleur (neurones inhibiteurs qui utilisent des neurotransmetteurs, tels que la noradrénaline - NE, la dopamine - DA, la sérotonine - 5-HT et les opioïdes endogènes). Si les systèmes qui contrôlent nos voies d'appréciation de la douleur sont endommagés, les problèmes de douleur augmenteront. Il existe des médicaments qui peuvent augmenter l'activité des neurotransmetteurs inhibiteurs pour aider à diminuer la perception de la douleur.

Il existe trois grandes classes de médicaments que nous utilisons pour traiter la douleur neuropathique : les antidépresseurs, les anticonvulsivants ou antiépileptiques, et les analgésiques, qui comprennent les opioïdes. Les antidépresseurs sont une thérapie plus ancienne bien établie; nous les utilisons depuis des décennies. Ce sont les antidépresseurs qui existaient avant la fluoxétine (Prozac®). Ils n'étaient pas optimaux pour le traitement de la dépression, en raison de leur profil élevé d'effets secondaires. Cependant, ils sont bons pour traiter la douleur, car nous pouvons utiliser des doses plus faibles associées à moins d'effets secondaires. De nombreuses études ont démontré un soulagement de la douleur sans effet antidépresseur dans de nombreux types de douleurs neuropathiques, notamment la neuropathie diabétique, la neuropathie post-herpétique, les maux de tête, les douleurs faciales et les lombalgies.

Les neurotransmetteurs qui sont affectés par les antidépresseurs sont la noradrénaline, la dopamine et la sérotonine. Les antidépresseurs tricycliques sont des médicaments plus anciens, comme l'amitriptyline (Elavil®) et la nortriptyline (Pamelor®). Il s'agit principalement d'une combinaison de blocage de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Ils ont d'autres effets, notamment le blocage des canaux sodiques périphériques et un faible antagonisme NMDA.

Ces médicaments agissent pour inhiber la douleur neuropathique en bloquant la recapture d'un ou plusieurs de ces neurotransmetteurs. Un nerf envoie des informations via un mécanisme chimique au prochain nerf adjacent. L'information est un signal de douleur qui est interprété par le cerveau comme « Vous avez de la douleur ». La transmission de l'information sur la douleur d'un nerf à un autre peut être diminuée en ralentissant la recapture de ces neurotransmetteurs dans le nerf de libération après chaque décharge nerveuse. C'est un mécanisme qui peut inhiber la transmission et la perception de la douleur.

Lorsque nous traitons la douleur neuropathique avec de la nortriptyline (Pamelor®) et de l'amitriptyline (Elavil®), les directives sont de commencer bas et d'augmenter lentement. Il doit également y avoir des adaptations pour l'âge. Si la personne a moins de 65 ans, alors peut-être commencer avec 25 mg qhs ; si plus de 65 ans, commencez par 10 mg qhs. La dose dépend également du poids de la personne. Si nous devons augmenter la dose, nous augmentons progressivement; 10 – 25 mg q 1-2 semaines. Nous devons également rechercher divers effets secondaires, notamment le glaucome, l'obstruction urinaire et l'asthme. La méthode traditionnelle éprouvée consistait à continuer à augmenter le médicament jusqu'à ce que le soulagement de la douleur soit atteint ou que la personne ressente un effet secondaire important. Nous sommes plus attentifs aujourd'hui à surveiller les effets secondaires de ces médicaments. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques comprennent : bouche sèche, constipation, prise de poids, rétention urinaire, tachycardie et somnolence. La bouche sèche peut être soulagée avec des pastilles sans sucre ou de la salive artificielle. Nous arrêterons ces médicaments en cas de rétention urinaire ou de tachycardie. Pour la somnolence, on diminuera la dose.

Certains des antidépresseurs les plus récents ont été évalués comme traitements de la douleur. Il s'agit des agents inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (agents qui affectent sélectivement les systèmes neuronaux avec des récepteurs de la sérotonine), notamment la fluoxétine (Prozac®), la paroxétine (Paxil®) et la sertraline (Zoloft®). Les résultats des études sur les ISRS dans le traitement de la neuropathie diabétique douloureuse suggèrent que ces agents sont moins efficaces que les agents qui affectent à la fois la sérotonine et la noradrénaline. Ces médicaments sont excellents pour le traitement de la dépression, mais ne sont pas très efficaces pour la douleur neuropathique.

Un autre groupe d'antidépresseurs plus récents sont les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine. La venlafaxine (Effexor®) inhibe à la fois la norépinéphrine et la sérotonine à 150 mg/j mais pas à 75 mg/j. Il a été efficace dans le traitement de la douleur, mais il n'est pas utilisé comme médicament de première intention. La duloxétine (Cymbalta®) est approuvée par la FDA pour le traitement de la neuropathie diabétique douloureuse. Il a relativement peu d'effets secondaires et est également utilisé pour traiter la dépression, il a donc l'avantage d'être un médicament deux pour un.

Il existe un groupe d'antidépresseurs qui sont des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline-dopamine; deux systèmes de neurotransmetteurs. Le bupropion (Wellbutrin®) inhibe à la fois la recapture de la noradrénaline et de la dopamine. Il a été rapporté comme étant efficace dans le traitement du syndrome douloureux périphérique et central. Il existe un certain nombre de médicaments dans ce groupe, il existe donc des options. La fréquence des effets secondaires est faible, mais le bupropion peut entraîner une perte de poids, une agitation occasionnelle ou de l'insomnie. Nous prenons des décisions sur les médicaments sur une base individuelle et essayons de faire correspondre les médicaments avec un ensemble particulier de problèmes. Par exemple, une personne pourrait avoir un problème de somnolence ou d'insomnie, et nous sélectionnerions le médicament approprié en conséquence.

Pour tous les antidépresseurs, nous devrions tenir compte des avertissements de la boîte noire de la FDA concernant le risque accru de suicide chez les patients déprimés traités avec des antidépresseurs. Une attention et une considération particulières à cet égard doivent être accordées aux patients adolescents et pédiatriques. Cela signifie vraiment que nous devons continuer à faire ce que nous avons toujours fait ; lors de l'utilisation de ces médicaments contre la douleur, nous évaluons la dépression et les tendances suicidaires comorbides.

La prochaine classe de médicaments pour la douleur neuropathique sont les médicaments antiépileptiques. La gabapentine (Neurontin®) est approuvée par la FDA pour la névralgie post-herpétique ou le zona (pour les patients aux États-Unis) et pour la douleur neuropathique en général au Royaume-Uni. Il bloque les canaux sodiques (Ca++) et inhibe la libération des neurotransmetteurs excitateurs. Il peut diminuer le processus de sensibilisation centrale entraînant des seuils de douleur plus bas. Il a un bon profil d'effets secondaires pour la plupart des gens. Il existe une grande variation dans la quantité de gabapentine qu'une personne peut gérer; certaines personnes ne peuvent pas supporter 900 mg/jour, tandis que d'autres sont capables de tolérer plus de 3600 mg/jour.

La prégabaline (Lyrica®) est un médicament plus récent qui est un bloqueur des canaux calciques présynaptiques (Ca++) qui réduit la libération des neurotransmetteurs excitateurs. Il est approuvé par la FDA pour la neuropathie diabétique douloureuse et la névralgie post-herpétique. Il se présente sous forme de comprimés de 50 et 75 mg et nous pouvons donner jusqu'à 600 mg/jour. Cela peut provoquer une sédation et une ataxie lorsque vous poussez. Il sera intéressant de voir comment ce médicament agit pour certains des syndromes douloureux que nous voyons dans la myélite transverse.

La carbamazépine (Tegretol®) est un médicament plus ancien approuvé par la FDA et qui s'est avéré particulièrement efficace pour le traitement de la névralgie du trijumeau, de la douleur faciale observée dans la SEP et également des douleurs de type choc. La carbamazépine peut causer des problèmes de sédation et d'équilibre. Il existe d'autres médicaments anti-épileptiques qui ne sont pas des médicaments de première ligne ; ils ne sont peut-être pas aussi bons et ils ne sont pas aussi bien étudiés. L'oxcarbazépine (Trileptal®) est apparentée à la carbamazépine et il y a eu une étude positive dans la neuropathie diabétique douloureuse. D'autres médicaments antiépileptiques comprennent la lamotrigine (Lamictal®), un médicament de deuxième ligne qui s'est avéré efficace contre la douleur neuropathique de plusieurs étiologies différentes, y compris les lésions de la moelle épinière. Le valproate (Depakote®) est utile pour la prophylaxie de la migraine et une étude a montré un bénéfice pour la neuropathie diabétique douloureuse. Les toxicités multiples et les interactions médicamenteuses en font un médicament de deuxième ligne (Kochar, et al. 2004). Il n'y a pas eu d'essais contrôlés randomisés sur l'utilisation de l'inhibiteur sélectif de la recapture du GABA Tiagabine (Gabitril®) pour le traitement des douleurs neuropathiques.

Il existe divers agents topiques que nous utilisons pour la douleur neuropathique. Il y a le patch de lidocaïne 5% (Lidoderm®) et la Capsaïcine, une crème à base de piment. La capsaïcine affecte les fibres douloureuses. Il brûle lors de sa première application. Cela peut alors provoquer une certaine dégénérescence des neurofibres, ce qui peut créer des avantages à long terme. Il existe également des AINS topiques et des antidépresseurs topiques qui sont disponibles.

Il existe également divers agents qui ont été utilisés pour la douleur neuropathique. Le baclofène (Lioresal®) est un agoniste des récepteurs GABA-A principalement utilisé pour le traitement de la spasticité. Il a également été signalé comme étant efficace dans le traitement de la névralgie du trijumeau. La clonidine a été efficace dans le traitement de la douleur neuropathique associée au cancer, mais nécessite des études sur la douleur neuropathique non cancéreuse.

Les opioïdes ont généralement été sous-utilisés pour le traitement de la douleur neuropathique. En plus de travailler sur les récepteurs opioïdes, les opioïdes diminuent également l'activité des récepteurs du glutamate. Les médecins qui ne sont pas anesthésistes ou médecins de la douleur sont généralement réticents à utiliser des opioïdes et les neurologues ont tendance à être conservateurs. Il y a eu des études dans le passé qui ont rapporté que les opioïdes sont moins efficaces pour la douleur neuropathique par rapport à la douleur des lésions tissulaires (somatique). Il est certainement approprié pour un patient souffrant de douleur modérée à sévère qui n'a pas répondu à d'autres types de traitement et qui est prêt à accepter la discipline d'un programme structuré de prescription d'opioïdes d'utiliser ces médicaments.

Les opioïdes peuvent être associés à la tolérance ; il peut être nécessaire d'augmenter la dose au fil du temps pour maintenir l'efficacité. Elle peut également être associée à une dépendance physique et à des symptômes de sevrage désagréables lors de l'arrêt du médicament. Moins souvent, il peut y avoir dépendance; comportement de recherche de drogue pour satisfaire le besoin de drogue malgré le mal. Pour la plupart des personnes atteintes d'un syndrome douloureux, elles ne développent pas de comportement de dépendance ou de recherche de drogue lorsqu'elles utilisent des opioïdes comme traitement légitime.

La mise en place d'un programme de prescription d'opioïdes aide à réduire le risque de dépendance. Le fait d'avoir des rendez-vous réguliers réduit le risque d'abus. Il peut y avoir un accord avec le patient pour qu'il obtienne tous les analgésiques ou opioïdes auprès d'un seul médecin et d'une seule pharmacie. Il peut y avoir un contrat écrit qui fixe des limites et peut convenir à des analyses d'urine. Certains des opioïdes sont le tramadol (Ultram®), la morphine ou la morphine à libération prolongée, l'oxycodone, le timbre de fentanyl et la vicodine ou le percocet pour les accès douloureux paroxystiques.

Enfin, je veux discuter de la thérapie combinée pour le traitement de la douleur neuropathique. Les patients considèrent qu'une amélioration de 30 % de la douleur est significative. Dans de nombreux essais de traitement, seul 1 patient sur 3 à 4 traités connaîtra une amélioration modérée. Il est difficile d'identifier les mécanismes sous-jacents de la douleur chez un patient. En raison de ces incertitudes, il est parfois important d'essayer plusieurs agents. Une approche courante utilisée dans la thérapie combinée consiste à commencer avec un médicament et à titrer jusqu'à l'obtention d'un bénéfice maximal ou d'effets secondaires intolérables. Dans une étude (Gilron, 2005), une combinaison de gabapentine et de morphine s'est avérée plus efficace que chaque médicament utilisé séparément.

Il est important que les patients gardent espoir et persévérent dans leurs efforts pour obtenir un traitement efficace pour leur douleur neuropathique. Heureusement, il existe un grand nombre de médicaments efficaces pour traiter la douleur neuropathique. Trouver les traitements appropriés est un grand défi et il est important d'avoir un bon partenariat avec votre médecin dans l'élaboration des traitements. Il s'agit d'un processus d'essais et d'erreurs pour trouver le médicament ou la combinaison de médicaments le plus utile aux bonnes doses avec le moins d'effets secondaires pour traiter la douleur neuropathique.