la Dre Eoin P. Flanagan : [00:00:04] Eh bien, bonjour tout le monde. Je m'appelle Eoin Flanagan et je suis neurologue à la clinique Mayo à Rochester dans le Minnesota. C'est pour moi un grand plaisir de pouvoir vous parler aujourd'hui du trouble du spectre de la neuromyélite optique. Ce sont mes divulgations financières et certaines d'entre elles seront pertinentes pour certains des traitements dont je parlerai pour le trouble du spectre de la neuromyélite optique.

[00:00:31] Lorsque nous pensons aux maladies démyélinisantes du système nerveux central, nous entendons par démyélinisation la suppression de cette enveloppe des nerfs, cette isolation que les nerfs ont dans notre cerveau, notre moelle épinière et nos optiques. nerf. Il y a trois principales maladies auxquelles nous pensons. Le premier que nous avons reconnu depuis de nombreuses décennies et même des siècles et c'est la sclérose en plaques et toutes ses variantes. Mais les deux autres ont été découverts plus récemment. Aujourd'hui, je vais me concentrer sur le trouble du spectre de la neuromyélite optique, en particulier celui associé aux anticorps aquaporine-4.

[00:01:12] Aux origines de la neuromyélite optique, elle a été initialement décrite en 1894 par une personne nommée Eugene Devic et pour cette raison, elle a été appelée dans le passé et certaines personnes l'appellent encore la maladie de Devic. Il s'agissait d'une patiente de 45 ans qui souffrait de paralysie et de cécité et la pathologie montrait une atteinte de la moelle épinière et du nerf optique. Les termes que nous utilisons aujourd'hui pour cette maladie incluent le terme maladie de Devic après quoi il a été appelé neuromyélite optique, puis plus récemment, il a été appelé trouble du spectre optique de la neuromyélite. Le terme myélite qui fait partie de la terminologie désigne l'inflammation de la moelle épinière. Nous savons que cette maladie affecte particulièrement la moelle épinière et la partie optique de celle-ci fait référence à la névrite optique et la neuro fait référence à une maladie neurologique. Mais tous les patients n'auront pas à la fois une myélite et une myélite optique et, par conséquent, le terme trouble du spectre de la neuromyélite optique a été utilisé pour noter que certains patients n'auront qu'une myélite et pourraient avoir plusieurs épisodes. D'autres patients n'auront qu'une myélite optique.

[00: 02: 28] D'autres patients peuvent avoir une atteinte cérébrale sans impliquer ce nerf optique du dernier quart mais ont toujours NMOSD. Je pense qu'il y a un voyage intéressant dont nous pouvons parler avec le NMOSD positif à l'anticorps aquaporine-4 qui s'est produit au cours des 25 dernières années environ. Cela a commencé ici à gauche de la diapositive avec la reconnaissance. Excusez-moi, je vais juste y retourner. Cela a commencé avec la reconnaissance que nous pouvons voir sur la gauche de la diapositive en 1999. L'évolution clinique de la neuromyélite optique est différente de celle de la SEP. Il s'agit d'une étude menée par le Dr Wingerchuck et ses collègues de la Mayo Clinic. Ils ont mis en évidence en particulier la longitude et la lésion étendue que nous voyons avec le trouble du spectre de la neuromyélite optique.

[00:03:19] Par la suite, des études pathologiques ont montré que lorsque vous regardiez le cerveau ou la moelle épinière de ces patients, nous voyions des anticorps se déposer sur les tissus et nous voyions également quelque chose qui s'appelle le complément, qui est un marqueur de la système immunitaire. Les deux semblent être déposés assez régulièrement dans cet état. En 2004 et 2005, le Dr Vanda Lennon de la Mayo Clinic a découvert l'anticorps contre l'aquaporine-4 qui est un canal d'eau dans le cerveau et qui est situé sur un type particulier de cellule cérébrale appelée astrocyte. Ce que nous pensons qu'il se passe, c'est que l'anticorps se lie alors à cet astrocyte, et vous obtenez cette démyélinisation secondaire et cette inflammation qui affecte le cerveau, la moelle épinière et le nerf optique.

[00:04:08] Il y a eu de nombreuses études après la découverte de cet anticorps en regardant en laboratoire pour voir quels étaient les facteurs immunitaires impliqués dans l'apparition de la maladie avec cette condition. On s'est rendu compte que les cellules B qui fabriquent vos anticorps semblent être importantes, que le complément semblait être important, que l'interleukine 6, qui est comme le carburant de vos cellules productrices d'anticorps, était également importante, puis les plasmablastes qui sont également un type producteur d'anticorps de cellule.

[00:04:43] En 2015 et 2016, des critères de diagnostic ont été publiés pour le trouble du spectre de la neuromyélite optique, un groupe international qui a défini la maladie et a pu donner des caractéristiques particulières aux critères. Puis, en 2019 et 20, nous avons vraiment eu des percées dans les traitements pour prévenir les attaques de cette maladie et cela comprenait un médicament qui cible le CD19, il s'appelle inebilizumab. Un médicament qui cible le CD20 appelé rituximab, et un médicament qui cible le complément appelé eculizumab et un médicament qui cible l'interleukine 6 appelé satralizumab. Il s'agissait d'essais contrôlés randomisés qui ont vraiment prouvé que ces médicaments peuvent être utiles pour prévenir de futures rechutes et nous en discuterons un peu plus tard. Mais je pense que cela vous donne un aperçu du passage de ce que la maladie était considérée comme un type de sclérose en plaques à sa propre maladie, pour découvrir comment elle a été causée et comment nous pourrions la traiter. Cela a été une véritable réussite en termes de développement de traitements pour la maladie et très bénéfique pour tous les patients atteints de cette maladie.

[00:05:55] La maladie est moins courante que la sclérose en plaques, c'est donc une maladie rare, environ quatre personnes sur 100,000 XNUMX aux États-Unis auront cette maladie. Il semble être un peu plus élevé chez les patients d'origine afro-américaine ou afro-caribéenne. Ces patients semblent avoir la maladie plus fréquemment et ont également de moins bons résultats, donc là, en particulier, nous devons être très agressifs dans le traitement de ces patients. Il existe d'autres ethnies qui peuvent être plus prédisposées, y compris les ethnies asiatiques, hispaniques et amérindiennes qui peuvent être plus à risque tandis que les Caucasiens semblent être à moindre risque, bien que ce soit différent de la SEP où les Caucasiens sont plus touchés.

[00: 06: 42] L'épidémiologie ou les personnes que cela affecte, cela a tendance à affecter les femmes pour la plupart beaucoup plus fréquemment que les hommes à un ratio allant jusqu'à 9: 1 et l'âge d'apparition est généralement d'environ 30 à 40 ans . Certains patients auront des troubles du tissu conjonctif, ils pourraient donc avoir un lupus ou le syndrome de Sjogren, coexistant avec une neuromyélite optique et même certains patients peuvent avoir d'autres maladies auto-immunes neurologiques comme la myasthénie grave.

[00:07:10] Les principales caractéristiques cliniques sont trois types d'attaques que les patients ont avec le trouble du spectre de la neuromyélite optique. La première est appelée névrite optique, que nous pouvons voir ici à gauche où nous voyons une IRM montrant des signes d'inflammation dans les nerfs optiques. La seconde que nous pouvons voir est la myélite transverse que nous pouvons voir ici au milieu avec cette longue zone d'anomalie de signal. Ensuite, le troisième est un syndrome de zone postrema qui peut entraîner des nausées, des vomissements et des hoquets. Certains de ces patients se présentent initialement chez un gastro-entérologue, puis on leur dit plus tard qu'ils ont la neuromyélite optique. La névrite optique peut provoquer des épisodes de cécité dans un ou les deux yeux et la myélite transverse a tendance à provoquer un engourdissement et une faiblesse dans les jambes au point où les patients peuvent avoir des difficultés à marcher et peuvent également avoir des difficultés avec la fonction vésicale et intestinale. Voilà donc les principaux symptômes. Les attaques avec cette condition ont tendance à être plus graves qu'avec la sclérose en plaques, donc ces patients ont souvent besoin d'aide pour marcher avec une canne, un déambulateur ou un fauteuil roulant ou un scooter pendant l'attaque. Mais l'espoir est que nous puissions les améliorer à partir de cette attaque et ensuite empêcher d'autres attaques.

[00:08:32] Il existe d'autres zones du cerveau qui peuvent être impliquées. Cette image à droite ici montre simplement les zones auxquelles l'aquaporine-4, qui est ce canal d'eau dont nous avons parlé, attaque cet anticorps et qui montre les zones auxquelles il se lie. Les zones hautement enrichies en cette aquaporine-4 sont les zones que nous pouvons voir impliquées sur l'IRM cérébrale et nous pouvons voir les symptômes liés à ceux décrits ici. Maintenant, la grande chose à propos du NMOSD est que nous avons un très bon test sanguin qui nous permet de poser le diagnostic. Dans la sclérose en plaques, nous n'avons pas de test sanguin pour établir le diagnostic et nous devons utiliser l'IRM et le liquide céphalo-rachidien et tout mettre ensemble. Avec cette maladie, on a un test sanguin très fiable et c'est cet anticorps contre l'aquaporine-4. C'est mieux testé dans le sang, donc vous ne voulez pas que cela soit testé dans le liquide céphalo-rachidien, mais en fait c'est un test sanguin qui est le plus simple et bien sûr c'est le meilleur test pour cela. Nous utilisons un certain type de technique appelée technique de dosage cellulaire, qui est recommandée. Il existe une autre technique avec laquelle nous pouvons le détecter, appelée test ELISA, mais qui présente un risque de résultats faussement positifs à bas niveau, semble être un peu prudent avec un faible positif sur le test ELISA et le test basé sur les cellules est ce qui est recommandé.

[00:09:54] Maintenant, ici, nous pouvons voir une image de ce qui se passe lorsque l'anticorps se lie à ce canal d'eau et ce que vous verrez ici, c'est qu'il peut se lier, et cela peut provoquer une intériorisation ou ce qu'on appelle une endocytose. Il peut également se lier au récepteur et provoquer un dysfonctionnement. Il peut également se lier et recruter dans d'autres cellules immunitaires qui attaqueront le cerveau ou la moelle épinière ou le nerf optique ou il peut activer cette protéine appelée complément qui peut entraîner une cascade d'inflammation supplémentaire et certaines de ces zones sont les zones que nous cible avec nos traitements.

[00:10:32] L'évolution clinique de l'aquaporine-4 qui est au milieu ici est un peu différente des autres maladies. Ce que vous verrez ici au milieu, le long de l'axe des x ici ce que nous voyons comme le temps et sur l'axe des y, quelque chose appelé EDSS qui est une mesure du handicap. Ce que vous voyez ici, c'est qu'à chaque ligne qui monte, un patient développe une incapacité accrue avec une attaque, puis ce que nous pouvons voir, c'est qu'il redescend à un autre niveau, mais à chaque attaque, un patient a tendance à devenir plus handicapé. Il est vraiment important de prévenir ces attaques car après une attaque, le patient peut avoir besoin d'une canne, après deux attaques, il peut avoir besoin d'une marchette et après plusieurs attaques, il peut même avoir besoin d'une aide supplémentaire pour se déplacer. Vraiment, nous devons être en mesure de traiter ces attaques de manière très agressive et également d'offrir aux patients le meilleur traitement pour prévenir ces attaques.

[00:11:30] Maintenant, qu'en est-il du NMOSD séronégatif ? Ce sont des patients qui ont un trouble du spectre de la neuromyélite optique mais qui sont négatifs pour l'anticorps aquaporine-4. Eh bien, il y a un autre anticorps qui peut provoquer un syndrome similaire et c'est l'anticorps MOG. Si vous avez un NMSOD séronégatif, vous voulez vous assurer que vous êtes testé pour un anticorps MOG car il s'agit d'une maladie différente et nécessite un type de traitement différent et a un résultat différent et un pronostic différent. Je mettrai en garde que le NMOSD séronégatif est un complexe, probablement un groupe de troubles, certains patients peuvent avoir une sclérose en plaques, certains peuvent avoir un sarcoïde et vraiment si vous avez un NMOSD séronégatif, vous voulez vous assurer que vous êtes vu dans un centre expert ou avis de sous-spécialiste parce que ces cas sont compliqués et parfois, nous pouvons démêler le bon diagnostic et amener les patients au bon traitement. Ils ne sont pas aussi simples que les cas positifs pour l'anticorps aquaporine-4 où nous connaissons le meilleur traitement. Celles-ci nécessitent des investigations un peu plus approfondies pour déterminer la cause exacte.

[00:12:35] Maintenant, quand nous pensons à ces attaques qui se sont produites avec le NMOSD, nous les traitons généralement avec des stéroïdes à forte dose. Comme beaucoup d'entre vous le savent, cela impliquera de placer une intraveineuse et de donner ce que nous appelons un gramme de méthylprednisolone IV ou Medrol qui est un type de stéroïdes à forte dose pendant cinq jours. En fait, ces derniers temps, nous reconnaissons que nous pouvons désormais donner une formulation orale à forte dose qui consiste à prendre des comprimés de 25, 50 mg tous les jours pendant cinq jours, mais cela fonctionne de la même manière et si les gens n'ont pas de problèmes d'estomac, cela peut être une option alternative pour commencer le traitement immédiatement. Mais ce que je dirai, c'est qu'en réalité, nous devrions avoir un seuil très bas pour utiliser l'échange de plasma ou le plex. Il s'agit d'un traitement qui élimine tous vos anticorps. C'est comme une machine de type dialyse qui élimine tous les anticorps de votre corps, y compris vraisemblablement les mauvais anticorps aquaporine-4. Il semble être très efficace pour les patients et le plus tôt sera le mieux. Si je suis un patient atteint de NMOSD, je veux dire à mon médecin qu'il faut vraiment faire pression pour cet échange plasmatique dès que possible si j'ai un épisode grave. Si vous n'avez qu'un épisode léger, un léger flou, un léger engourdissement, vous n'en aurez peut-être pas besoin, mais je pense que la grande majorité des patients devraient recevoir ce traitement et le plus tôt sera le mieux. L'échange de plasma a vraiment poussé à cela pour ces crises aiguës, car il semble vraiment aider les patients à se remettre de ces crises.

[00:14:02] En termes de prévention des attaques, un certain nombre de médicaments sont mentionnés ici et nombre d'entre eux ont récemment été approuvés par la FDA aux États-Unis. Par exemple, si on prend au premier rang l'éculizumab qui est un médicament qui cible le complément, on le donne toutes les deux semaines, c'est un médicament très coûteux jusqu'à 700,000 19 $ par année mais il est très efficace. Il y a une infection particulière à laquelle nous devons faire attention et c'est une infection méningococcique qui peut causer une méningite. En général, ce que nous allons faire, c'est que nous allons vacciner les patients pour cela avant qu'ils ne commencent le traitement, et nous devons même parfois leur donner des antibiotiques quotidiens réguliers pour prévenir le risque de ce type d'infection. Eculizumab à nouveau un médicament très efficace, inebilizumab un autre médicament très efficace est également approuvé par la FDA a été réalisé dans cet essai randomisé contrôlé par placebo. Ce traitement cible le CDXNUMX qui est un marqueur sur les cellules B et les plasmablastes qui fabriquent vos anticorps.

[00:15:07] Encore une fois, nous avons parlé de l'échange de plasma dans les crises aiguës, en supprimant tous vos anticorps, cela empêche la production d'anticorps, c'est donc une autre façon d'empêcher la production théorique de ces mauvais anticorps aquaporine-4. Il s'agit de tous les médicaments de six mois, encore une fois, c'est un coût assez élevé, jusqu'à 300,000 6 $ par année, donc un médicament assez cher. Ce qu'il fait, il peut réduire votre niveau total d'anticorps, nous devons donc généralement suivre cela au fil du temps, car tous ces médicaments augmenteront votre risque d'infection. Le troisième médicament que j'aimerais mentionner sur la liste ici est le satralizumab qui est également approuvé par la FDA et qui cible le récepteur IL-6, ce que je pense de l'interleukine XNUMX, c'est comme un carburant pour vos cellules B. Cela aide vos cellules B dans vos plasmablastes à fabriquer ces anticorps. Nous ciblons maintenant le carburant des cellules B plutôt que les cellules B directement pour les empêcher de fabriquer ce mauvais anticorps. Encore une fois, le coût de ce médicament est assez élevé. Mais il est approuvé par la FDA et souvent les compagnies d'assurance approuvent ces médicaments car ils ont fait leurs preuves et sont très efficaces. Ce médicament est un médicament sous-cutané et certains effets secondaires peuvent survenir, comme mentionné ici, y compris un risque d'infection bien sûr, avec tous ces médicaments.

[00:16:31] Le quatrième médicament ici est le rituximab qui est un traitement qui cible le CD20 qui est à nouveau situé sur les cellules B. Encore une fois, c'est dans chaque perfusion de six mois similaire à l'inébilizumab ci-dessus et c'est un peu moins coûteux et il y a des biosimilaires disponibles et si le coût est un problème d'approbation d'assurance est un problème, ce médicament peut être une option. Cela réduit les niveaux d'anticorps, donc c'est aussi un problème et cela peut réduire la réponse à la vaccination à ce sujet et à l'inebilizumab, comme nous l'avons mentionné plus tôt. Il a des preuves de classe un pour le soutenir dans un petit essai clinique. Ces quatre médicaments sont vraiment quelques-uns des principaux états que nous utiliserons. Une autre option est le tocilizumab qui n'est pas approuvé par la FDA et sera hors AMM mais cible le récepteur IL-6 similaire au satralizumab. Ensuite, les médicaments de l'ancienne génération, le mycophénolate et l'azathioprine, ont été utilisés comme médicaments oraux. Ils sont un peu problématiques dans la mesure où ils n'ont pas été prouvés dans ces essais cliniques et aussi lorsque vous les utilisez pendant une longue période, il y a un risque accru de cancers des cellules sanguines et ils mettent beaucoup de temps à agir 3 à 6 mois. De nombreux patients doivent prendre des stéroïdes corticaux avec beaucoup d'effets secondaires pendant cette période de six mois. Ils sont un peu plus problématiques, mais ils sont plus abordables. S'il y a des problèmes de coût, ils peuvent être de bonnes options et ils fonctionnent bien pour la maladie. Mais nous n'avons pas autant de données éprouvées que pour les quatre principales options mentionnées dans le tableau ici.

[00: 18: 16] Il existe d'autres traitements que nous ferons pour NMOSD, parfois les patients peuvent avoir des spasmes dans leur bras ou leur jambe où leur bras se fléchit pendant environ une minute à la fois et c'est très sensible au médicament appelé carbamazépine. Si vous développez ces spasmes qui sont très douloureux, parfois précipités par des mouvements ou une respiration accrue, cela peut être utile. Nous pouvons utiliser des médicaments comme le baclofène et la tizanidine pour la raideur musculaire ou la spasticité. Nous avons des médicaments qui peuvent aider au bon fonctionnement des intestins et de la vessie. Si les patients ont les nausées, les vomissements et le hoquet que nous avons mentionnés plus tôt, des liquides intraveineux et des médicaments antinauséeux peuvent parfois être administrés. Ensuite, beaucoup de patients ont malheureusement des douleurs nerveuses et nous essayons de traiter ceux avec des médicaments oraux comme la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline.

[00:19:05] D'autres approches non médicamenteuses parfois chez les patients malvoyants, nous avons un appareil système et il existe des cliniques de basse vision qui peuvent vous aider avec différents instruments qui peuvent vous aider, y compris des choses liées à l'iPad également ou une aide liée à l'appareil soins de la vessie. Certains patients auront besoin d'un cathétérisme prolongé intermittent ou régulier afin d'être aidés par nos collègues en neurologie. Nous allons parfois demander à nos patients d'aller voir de la physiothérapie et de l'ergothérapie pour rééduquer leurs muscles. Parfois, les patients auront besoin d'un dispositif d'assistance comme une canne ou un déambulateur, comme indiqué ici, puis nous avons des options non médicamenteuses pour la gestion de la douleur qui sont décrites ici. L'exercice va également être très bénéfique et parfois un vélo couché peut être utilisé si les patients ont un déséquilibre, ce qui pourrait être une option. Chez certains patients, une implication très grave de la moelle épinière supérieure peut affecter leur respiration et parfois nous devrons leur donner temporairement une aide respiratoire avec des machines comme un BiPap ou un ventilateur temporairement pendant que nous traitons leur attaque.

[00:20:16] J'aimerais conclure en disant simplement que la NMOSD est une maladie potentiellement grave qui affecte principalement le nerf optique et la moelle épinière. Nous avons maintenant un traitement très efficace, c'est donc une période vraiment pleine d'espoir pour nos patients à la fois pour traiter les crises aiguës et résoudre les symptômes de celles-ci et pour prévenir de futures crises. Vous voulez vraiment penser à ce traitement d'échange de plasma et ensuite à l'un des traitements pour prévenir de futures attaques. Je dirai qu'il y a beaucoup d'espoir pour les patients NMOSD, il y a 20 ans, nous n'avions pas autant de traitements disponibles, et les patients avaient tendance à avoir beaucoup de difficultés et beaucoup d'invalidité et de raccourcissement de la vie se produisaient dans nos malades. Maintenant, avec ces nouveaux médicaments, je pense que l'avenir est beaucoup plus prometteur, une fois que les patients auront accès à un médicament efficace, nous pourrons vraiment garder la maladie silencieuse pour l'avenir. Je tiens à vous remercier tous pour votre attention et je me ferai un plaisir de répondre à vos questions.