Dr GG deFiebre : [00:00:05] Salut tout le monde. Bienvenue dans le panel de questions-réponses pour le pré-RNDS. Je suis très heureux d'être rejoint par les Drs. Pardo, Flanagan, Michael et Smith pour cette session. Alors, merci de vous joindre à nous et de vos exposés plus tôt aujourd'hui. Nous apprécions vraiment cela. Alors oui, merci. Pour passer aux questions, nous avons reçu beaucoup de questions aujourd'hui. Dr Flanagan, dans quelle mesure est-il courant de n'avoir que des changements sensoriels dans la myélite transverse ? Cette personne a des lésions entre C5 et C6. Et a principalement juste des changements sensoriels. Est-ce quelque chose que nous voyons fréquemment?

Dr Eoin P. Flanagan : [00:00:43] Eh bien, oui, c'est quelque chose que nous pouvons voir en particulier avec la myélite due à la sclérose en plaques. Nous verrons où ils ont juste des engourdissements et des picotements mais n'ont pas autant de faiblesse, donc des troubles des intestins et de la vessie. Donc, parfois, vous pouvez avoir des cas plus légers de myélite impliquant uniquement les voies sensorielles. Donc, on peut voir ça. Nous le voyons moins fréquemment avec les anticorps aquaporine-4 MOG où généralement les patients sont faibles et ont également une insuffisance intestinale et vésicale.

Dr GG deFiebre : [00:01:10] Compris. Et puis Dr Pardo, cela vous dérangerait-il de parler un peu de la myélite d'origine paranéoplasique ? On a dit à cette personne que c'était très, très rare. Je voulais juste savoir comment et pourquoi les tumeurs causeraient des problèmes dans le système nerveux central.

Dr Carlos A. Pardo : [00:01:30] Ouais, c'est une question très intéressante. Au cours des 10 dernières années ou plus, nous avons accordé de plus en plus d'attention aux conséquences à long terme du cancer du cerveau et de la moelle épinière et parmi celles-ci, la myélite associée au cancer. Les troubles paranéoplasiques sont essentiellement des effets à distance du cancer qui ont produit des manifestations dans le cerveau et la moelle épinière, car la nouvelle réponse que le cancer peut déclencher, et parfois cette réponse peut produire des lésions cérébrales ou de la moelle épinière, est le plus souvent observée dans les problèmes cérébraux. Trouble principalement paranéoplasique qui produit des problèmes comme l'encéphalite ou d'autres types de manifestations. C'est très rare dans la moelle épinière. D'après mon expérience, nous n'avons vu que peu de cas d'effet à distance du cancer de la moelle épinière en tant que trouble paranéoplasique. Et encore une fois, nous devons toujours faire attention à cela, mais c'est malheureusement un problème très fréquent associé au cancer. Chez les femmes, les cancers associés aux carcinomes du sein et chez les hommes, les carcinomes testiculaires et les carcinomes monstrueux produisent fréquemment des troubles paranéoplasiques. Probablement mon collègue, le Dr Flanagan, qui est dans un centre qui voit beaucoup de troubles paranéoplasiques parce qu'ils ont un très bon système pour dépister les troubles paranéoplasiques de la moelle épinière. Je ne sais pas si votre expérience avec les troubles paranéoplasiques est la même ou est différente de ce que nous voyons ici à John Hopkins.

Dr Eoin P. Flanagan : [00:03:23] Maintenant, je pense que c'est similaire. Oui, c'est très rare comparé à la sarcoïdose ou à l'aquaporine-4 MOG beaucoup, beaucoup moins fréquent, mais cela se produit, et quand cela se produit, c'est généralement assez grave et peut être difficile à traiter. Le problème est que bien souvent les patients présentent initialement des symptômes de myélite ou de dysfonctionnement de la moelle épinière avec paralysie et symptômes sensoriels, et ils ne savent pas qu'ils ont le cancer. Et parfois, les neurologues doivent penser à commander ces tests d'anticorps ou à rechercher un cancer dans le corps. Donc, c'est important si un patient a une myélite et que personne ne sait quelle en est la cause, c'est une question importante à rechercher. Mais encore très rare donc expérience similaire.

Dr GG deFiebre : [00:04:03] Et qu'en guise de suivi, ce type de myélite serait-il traité avec des médicaments anti-rechute ou si une fois le type de cancer traité, est-il alors sûr de supposer qu'il n'y aurait pas de rechute ?

Dr Carlos A. Pardo : [00:04:15] La règle d'or dans les troubles paranéoplasiques est de traiter le cancer. Si vous êtes en mesure d'identifier le cancer de toute évidence, la chimiothérapie, la radiothérapie ou la résection chirurgicale est la voie à suivre. Et évidemment d'autres voies immunologiques existent, annuelles pour traiter ce type de trouble. Je ne connais pas Eoin, que pensez-vous des autres traitements ?

Dr Eoin P. Flanagan : [00:04:43] Ouais, je pense que nous utilisons similaire. On va les utiliser de corticoïdes ou d'échanges plasmatiques parfois de manière aiguë chez ces patients. Nous n'avons pas tendance à utiliser autant de traitements préventifs à long terme parce que parfois ils sont ponctuels et que nous traitons le cancer, mais ils sont difficiles à traiter. Donc, nous n'obtenons pas une aussi bonne réponse avec ceux-ci qu'avec certaines des autres conditions de traitement.

Dr GG deFiebre : [00:05:07] Merci. Et puis le Dr Smith, quelqu'un a demandé lors d'une attaque MOG qu'ils avaient eu une crise et on leur a diagnostiqué une méningite. Est-il probable que cela pourrait être une encéphalite auto-immune à la place. Et quelle est la différence entre ces deux ?

Dr Tammy Smith : [00:05:24] Je suis désolé, votre son s'est en fait coupé pendant une seconde. Mais ce que j'ai compris, c'est qu'ils ont eu une crise lors d'une attaque MOG et qu'il y avait une question à savoir si cela pouvait aussi être un signe d'encéphalite auto-immune, n'est-ce pas ?

Dr GG deFiebre : [00:05:37] Oui. Donc, ils ont reçu un diagnostic de méningite aseptique et ils se demandent si l'encéphalite auto-immune pourrait être un diagnostic à la place. Et quelles sont les différences entre eux.

Dr Tammy Smith : [00:05:47] Ouais. Je dirais que d'après notre expérience, les attaques MOG peuvent souvent s'accompagner de convulsions, surtout s'il y a une grande quantité d'implication de type HM. Si c'était juste une myélite optique ou une myélite transverse moins. Dans ce cas, la méningite aseptique signifie simplement une inflammation des tissus autour du cerveau qui n'est pas causée par quelque chose d'infectieux. C'est pourquoi c'est une septique. Ainsi, un processus médié par des anticorps pourrait également être compatible avec une méningite aseptique. Je dirais qu'il est certainement raisonnable s'il n'y avait pas d'inflammation dans le cerveau à l'imagerie à ce moment-là, malgré le fait que l'anticorps MOG et les crises soient nouveaux, de rechercher d'autres causes qui pourraient être à médiation auto-immune. Mais s'il y avait une inflammation observée dans le cerveau sur l'imagerie en association avec l'attaque MOG, cela semble assez cohérent avec une attaque MOG.

Dr GG deFiebre : [00:06:48] Merci. Et puis, Dr Levy, nous avions une question pour savoir si nous connaissions les principales causes de décès prématuré chez ceux qui se sont remis d'un de ces troubles neuro-immunitaires rares. Leur risque accru de certaines choses comme le cancer ou un risque accru d'infection en raison de quelque chose comme une escarre. Y a-t-il une surveillance continue qui fait tellement pour empêcher cela?

Dr Michael Lévy : [00:07:14] Ouais. Je pense que la plus grave des maladies neuro-immunologiques est la neuromyélite optique et nous avons dressé le profil de cette population de maladies spécifiques parmi les patients qui vivent dans le centre de l'Atlantique, de New York à Washington DC. Et nous avons profilé et caractérisé la cause du décès de 30 patients au cours des sept années précédentes. Et il y a eu 30 morts. Presque tous étaient dus à une attaque récente grave de la moelle cervicale ou de la partie inférieure du tronc cérébral dans les zones qui contrôlent la déglutition et la respiration. Et c'étaient là les problèmes majeurs parce que les gens, même après s'être remis de cette lésion l'année suivante environ, couraient un risque très élevé de contracter une sorte d'infection lors de cette attaque précédente. Habituellement lié à la déglutition et à l'inhalation du contenu avalé, des choses comme ça. De la myélite transverse, les seules complications que j'ai vues récemment sont liées aux caillots sanguins dus à l'immobilité et qui peuvent aussi être une cause de décès et de MOG, ils sont très, très peu de décès. Et je n'ai pas encore une bonne idée de ce que les gens risquent.

Dr GG deFiebre : [00:08:31] Merci. Et puis le Dr Flanagan a de nouveau lié le cancer. L'utilisation d'un traitement immunosuppresseur rend-elle une personne plus susceptible de développer un cancer en raison de la suppression du système immunitaire ?

Dr Eoin P. Flanagan : [00:08:44] Et c'est une bonne question et une question théorique. Nous connaissons certains cancers ou certains médicaments qui peuvent augmenter le risque de cancer des cellules sanguines. Ainsi, par exemple le mycophénolate et si vous les utilisez pendant une longue période comme 5, 10 ans, ils peuvent entraîner des cancers des cellules sanguines. Donc, nous sommes un peu inquiets lorsque nous les utilisons pendant de longues périodes. Avec les autres médicaments immunitaires, il y a un risque théorique parce que votre système immunitaire est intéressant en ce sens qu'il combat les infections, mais il fait également le tour de votre corps et s'assure qu'il n'y a pas de cellules en croissance anormale ou qu'un cancer ne se forme pas, et cela aide à les éliminer. . Il y a donc un risque théorique. Mais la plupart du temps les immunosuppresseurs vraiment le bénéfice l'emporte largement sur le risque. Ce n'est donc pas vraiment une raison pour ne pas traiter certaines de ces affections qui peuvent être très sévères, mais c'est quelque chose que nous surveillons particulièrement pour le mycophénolate et l'azathioprine.

Dr GG deFiebre : [00:09:44] Et puis le Dr Pardo. Donc, nous avons eu une question qui étant donné que HM ou myélite transverse avec encéphalopathie est très rare chez les adultes. Qu'est-ce qu'un plus petit type de centre médical non spécialisé pourrait obtenir une consultation sans avoir à se déplacer? Y a-t-il des choses que les patients peuvent faire pour obtenir une consultation de cette façon ?

Dr Carlos A. Pardo : [00:10:08] Ouais, en fait c'est une question intéressante. Pendant la pandémie, nous avons appris à faire toutes ces consultations à distance et ces évaluations par télémédecine. Malheureusement, c'est en fait très difficile maintenant parce que les restrictions que nous connaissions avant la pandémie sont déjà réappliquées. Donc, en d'autres termes légalement, il y a très peu d'opportunités de faire de la télémédecine à travers les États. Si vous êtes dans un état, c'est comme le Massachusetts, vous avez beaucoup de chance d'être très proche du Dr Levy ou si vous êtes proche de tous les endroits proches de la grande clinique, il est très facile d'y aller mais malheureusement vous êtes à la merci d'autres centres qui ont plus d'expertise à ce sujet et je vous recommande fortement d'aller sur le site Web de la SRNA où il y a une liste état par état de tous les prestataires qui se trouvent dans le pays qui peuvent fournir des consultations sur l'encéphalopathie myélite, la myélite transverse, etc.

[00:11:17] C'est donc une très bonne ressource, mais juste pour être plus précis et plus pratique, au moins pour vous donner des conseils, c'est lorsque les patients sont confrontés à une combinaison d'encéphalopathie ou d'encéphalite plus myélite, le clinicien, en particulier le neurologue, doit être extrêmement prudent pour caractériser ce qui se passe. Par exemple, pendant l'été, nous traitons avec des virus, en particulier le virus du Nil occidental, qui peuvent avoir le potentiel de produire cette combinaison de problèmes. Encore une fois, cela dépend de l'état dans lequel vous vous trouvez et si vous avez des difficultés à trouver un bon fournisseur, n'hésitez pas à envoyer des informations au SRNA et ils pourront vous indiquer où trouver des fournisseurs pouvant fournir une consultation à distance. N'oubliez pas que parfois, dans la pratique médicale, nous sommes soumis à des aspects juridiques de cette pratique juridique et qui malheureusement limitent la possibilité de fournir des conseils spécifiques. Mais nous sommes en mesure de vous aider et de vous donner des conseils si vous contactez le site Web de SRNA.

Dr GG deFiebre : [00:12:26] Oui, merci Dr Pardo. Si vous avez besoin d'aide pour trouver un fournisseur que vous pouvez certainement contacter, nous pouvons essayer de les orienter dans la bonne direction. Et puis le Dr Smith a reçu une question sur cette personne testée négative pour l'aquaporine-4 à la fois après une ponction lombaire et il y a du liquide céphalo-rachidien et aussi dans son test sanguin. Quelqu'un peut-il encore avoir un NMO même s'il est négatif pour cet anticorps et si ses caractéristiques cliniques correspondent et qu'est-ce que le genre de réflexion sur les traitements et les causes du NMO double négatif. J'espère que je n'ai pas été coupé.

Dr Tammy Smith : [00:13:04] Non, c'était génial. Désolé. Merci pour cette question. Oui, il existe donc des critères cliniques pour le diagnostic de NMO, NMOSD en l'absence d'un anticorps positif pour l'aquaporine-4, donc on les appelle les critères de Wingerchuk. Et les cliniciens peuvent les utiliser pour diagnostiquer une personne atteinte de NMOSD même en l'absence d'un test d'aquaporine-4 positif. Une autre chose qu'il est important de garder à l'esprit chaque fois qu'un test d'anticorps est commandé, c'est que tous les tests d'anticorps pour l'aquaporine-4 ne sont pas identiques. Ainsi, certains laboratoires de référence effectueront toujours un type spécifique de test appelé Eliza. Ce n'est pas un très bon test pour l'aquaporine-4 et l'aquaporine-4 devrait toujours être testée à l'aide d'un test cellulaire. Il est donc important de savoir quel type de test a été effectué sur vos échantillons, mais vous pouvez absolument être diagnostiqué avec NMOSD en l'absence d'un anticorps aquaporine-4 positif. Maintenant, les essais cliniques pour NMOSD, différents essais pour ces médicaments approuvés par la FDA, certains d'entre eux autorisaient les patients positifs et négatifs à l'aquaporine-4 et d'autres n'autorisaient que les patients positifs à l'aquaporine-4, mais nous utilisons souvent des médicaments et des traitements très similaires à ceux que nous utiliserions. pour un patient séropositif dans ces cas.

Dr GG deFiebre : [00:14:34] Merci pour cet aperçu. Et puis, Dr. Levy, savons-nous si les gens sont nés positifs au MOG et/ou à l'aquaporine-4 ou est-ce quelque chose qui se développerait au cours de la vie de quelqu'un ? Et pourquoi pensons-nous que cela pourrait se produire comme une combinaison génétique et environnementale ?

Dr Michael Lévy : [00:14:53] Je ne pense pas que les gens naissent avec, mais je pense que les gens y sont peut-être génétiquement prédisposés. Et c'est particulièrement vrai avec l'aquaporine-4 où nous voyons une auto-immunité qui fonctionne non seulement dans les familles, mais aussi une auto-immunité coexistante chez le patient. Donc, je pense qu'il y a un facteur de risque, mais je ne peux pas le quantifier. Je ne sais pas ce que c'est. Nous avons cherché longtemps. La vérité est que vous pouvez trouver des NMO dans de très nombreuses populations différentes à travers le monde, même dans de nombreux groupes génétiques disparates. Donc, il n'y a pas de gène unique qui y prédispose, mais il semble fonctionner dans l'auto-immunité en général. Maintenant, MOG est un peu différent à cet égard car nous ne voyons pas beaucoup d'auto-immunité qui se chevauchent. Et donc, je ne sais pas non plus ce qui cause cela. Nous n'avons même pas encore de familles de patients avec deux personnes ou plus atteintes de MOG. Nous effectuons des tests en laboratoire pour examiner la réactivité dépendante de la génétique de fond et jusqu'à présent, cela ne semble pas dépendre de la génétique, il reste encore du travail à faire, mais c'est du moins mon hypothèse préliminaire.

Dr GG deFiebre : [00:16:16] Super merci. Et puis la crise aiguë du Dr Flanagan, pourquoi certaines personnes se rétablissent spontanément alors que d'autres non ? Sait-on pourquoi cela arrive ?

Dr Eoin P. Flanagan : [00:16:30] C'est difficile à savoir. Oui, nous ne savons pas pourquoi. Nous savons quelles sont les différentes maladies qui causent la myélite qu'il peut y avoir des différences dans les résultats. Par exemple, l'anticorps aquaporine-4, NMOSD positif, a tendance à avoir un résultat pire et cela peut également dépendre du type de traitement que vous recevez. En général, ce que l'on observe de plus en plus avec la myélite à anticorps aquaporine-4, c'est que l'échange plasmatique semble être très efficace et le plus tôt sera le mieux. Si vous avez une crise aiguë, vous voulez vraiment pousser pour voir si vous pouvez potentiellement obtenir ce traitement d'échange plasmatique, car cela peut vraiment avoir un impact sur la récupération. Donc, il y a des facteurs comme ça et avec l'anticorps MOG, la récupération a tendance à être un peu meilleure, puis avec la SEP, elle a tendance à être plus douce avec une meilleure récupération aussi. Donc, cela dépend un peu du type de maladie. Il peut également y avoir d'autres facteurs comme les facteurs raciaux. Je sais que le Dr Levy a fait des études montrant que les Afro-Américains peuvent avoir un pire résultat et nous ne connaissons pas les raisons exactes derrière cela. Mais cela met en évidence l'importance d'essayer vraiment de traiter ces patients et de manière agressive aussi.

Dr GG deFiebre : [00:17:37] Merci. Et puis, Dr Pardo, qu'est-ce qui cause ou influence une personne atteinte de NMO séropositive à devenir séronégative après l'attaque ou quelque temps après les traitements ?

Dr Carlos A. Pardo : [00:17:50] Je suis désolé, j'ai raté la dernière partie de la question. Alors, cela vous dérange-t-il de répéter à nouveau ?

Dr GG deFiebre : [00:17:58] Qu'est-ce qui cause ou influence quelqu'un qui pourrait être séropositif, de sorte qu'il a l'anticorps aquaporine-4 qui devient alors séronégatif ? Est-ce que cela se produit après les événements après le temps ou quand voyons-nous cela se produire ?

Dr Carlos A. Pardo : [00:18:14] Permettez-moi de voir si j'ai bien compris la question, ce sont les patients qui sont séropositifs puis deviennent séronégatifs. Donc, je suppose que c'est principalement parce que le traitement qui a été mis en œuvre et, évidemment, soit le changement plasmatique, soit les interventions avec des médicaments immunosuppresseurs, diminueront probablement la réactivité de ces anticorps. Mais je ne sais pas si le Dr Levy a plus d'expérience là-dessus, Michael.

Dr Michael Lévy : [00:18:45] Ouais. Avec l'aquaporine-4, il est très rare de perdre la séropositivité. Nous l'avons vu plusieurs fois et je suis toujours sceptique quand les patients me le disent, puis ils me le montrent et je me dis : "Je ne sais toujours pas si je le crois ou non." Mais avec MOG, nous le voyons un peu. Nous avons tendance à le voir lorsque la maladie reste calme pendant des années, peut-être 3, 4, 5 ans et sans rechute même avec un traitement, tant qu'il n'y a pas d'activité de la maladie, alors l'anticorps MOG a tendance à disparaître, et nous pensons que c'est associé avec un moindre risque de rechute.

Dr Carlos A. Pardo : [00: 19: 24] Donc, il y a un aspect important, et cette question apporte en fait une question très importante que je poserai à chaque participant à cette table ronde est dans la neurologie qu'il est très rare de suivre les pneus d'anticorps comme mesure de résultat de l'activité de la maladie. Je pense qu'en tant que neurologues, nous nous rapportons probablement principalement à la situation clinique où l'anticorps se fatigue et j'ouvrirai la porte à Tammy, Michael et Eoin pour qu'ils donnent leur avis à ce sujet car il est important que les patients et leur famille comprennent.

Dr Tammy Smith : [00:20:04] Ouais, je suis tout à fait d'accord que suivre les titres n'a pas systématiquement de sens. Je pense que les cliniciens le font parfois pour essayer de se rassurer sur le fait qu'ils obtiennent une sorte de résultat, mais avec les traitements qu'ils suivent, mais en réalité, les anticorps plus serrés ne correspondent pas nécessairement au tableau clinique. Et donc, cela peut être très trompeur.

Dr Michael Lévy : [00:20:26] Ouais, je ne l'utilise que dans un rôle de soutien. Si les patients sont vraiment en rémission depuis des années et des années, ils veulent arrêter le traitement. Cela vaut la peine d'essayer d'obtenir cette confirmation que les choses se sont vraiment calmées et que je me sens plus à l'aise de les retirer des médicaments.

Dr Eoin P. Flanagan : [00:20:41] Ouais, je suis complètement d'accord avec tout ça. Et je pense que toutes les études qui ont été faites qui ont cherché à suivre les anticorps, c'est très variable comment ça se passe dans le temps. Donc, je pense que vous feriez mieux de suivre cliniquement.

Dr GG deFiebre : [00:20:55] Merci. Et donc, nous sommes à la fin de notre temps. Je voulais juste ouvrir toute sorte de dernières réflexions ou commentaires avant de terminer.

Dr Eoin P. Flanagan : [00:21:04] Je dirais merci à tous les participants impliqués dans la recherche qui nous ont vraiment aidés à en apprendre beaucoup sur ces maladies et nous avons vraiment beaucoup de bons traitements à venir. Donc, je pense que l'avenir est prometteur pour chacun d'eux.

Dr Michael Lévy : [00:21:16] Merci au SRNA d'avoir permis cette recherche.

Dr Tammy Smith : [00:21:22] Merci de m'avoir invité et c'est formidable de voir des patients qui souhaitent en savoir plus sur leur maladie et participer à leurs soins. C'est vraiment une bonne chose d'en faire partie. Merci.

Dr Carlos A. Pardo : [00:21:33] Et je dirai merci à toutes les familles et à tous les patients chaque fois que vous acceptez de participer à la recherche, vous ne contribuez qu'à notre compréhension de la maladie, mais vous aidez beaucoup, des dizaines de personnes avec tous de ces maladies. Et la recherche participative est extrêmement critique pour comprendre une maladie et évidemment pour créer et établir un nouveau traitement. Alors, merci de participer à la recherche.

Dr GG deFiebre : [00:22:00] Et merci beaucoup à vous tous pour vos discussions d'aujourd'hui et pour votre participation aux questions et réponses. Nous l'apprécions vraiment. Alors merci.