00:00 Sam: Bonjour à tous et bienvenue dans la série de podcasts Ask the expert de SRNA. Le podcast d'aujourd'hui s'intitule Conditions rhumatologiques et ADEM, NMOSD, TM et ON. Je suis Sam Hughes du programme de neuro-immunologie du Southwestern Medical Center de l'Université du Texas à Dallas, au Texas. Je vais modérer ce podcast aujourd'hui. SRNA est une organisation à but non lucratif axée sur le soutien, l'éducation et la recherche sur les troubles neuro-immunitaires rares. Vous pouvez en savoir plus sur SRNA sur le site Web à wearesrna.org. Le podcast d'aujourd'hui est en cours d'enregistrement et sera disponible sur le site Web de SRNA pour téléchargement et pour téléchargement via iTunes. Pendant l'appel, si vous avez des questions supplémentaires, vous pouvez envoyer un message via l'option de chat disponible avec GoToWebinar pour le podcast d'aujourd'hui. Nous sommes heureux d'être rejoints par le Dr Julius Birnbaum et le Dr Tracey Cho. Le Dr Birnbaum est diplômé magna cum laude de l'Université de Princeton et a obtenu son doctorat en médecine du Columbia College of Physicians and Surgeons.

01:02 Il a obtenu sa maîtrise en recherche clinique à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Le Dr Birnbaum est le seul médecin au pays à être certifié en neurologie, médecine interne et rhumatologie. Ses intérêts cliniques et de recherche portent sur les complications neurologiques des syndromes rhumatismaux. Spécialisée dans le syndrome de Sjögren, la Dre Tracy Cho est professeure agrégée de neurologie à la Harvard Medical School et directrice de l'unité de neurologie auto-immune et infectieuse au Massachusetts General Hospital. Il se concentre cliniquement sur la méningite, l'encéphalite et la myélite dues à des infections telles que le VIH et la cysticercose ainsi que sur les complications neurologiques de maladies médicales systémiques telles que la sarcoïdose et le lupus. Il se spécialise également dans les troubles neurologiques auto-immuns qui ont une encéphalite à anticorps anti-récepteur NMDA et d'autres anticorps médiés et des encéphalotomies. Bienvenue et merci à vous deux d'être parmi nous aujourd'hui.

02:04 Donc, avant de plonger dans les questions qui sont venues de la communauté, je voulais établir une sorte de fondation pour nous alors que nous entamons cette conversation. Parlant pour moi-même en tant que non-médecin et lorsque j'ai commencé dans ce monde de maladies à médiation immunitaire, il était certainement un peu déroutant pour moi de parler de rhumatologie, de la maladie par rapport aux maladies à médiation immunitaire. Et puis les troubles du système nerveux central qui sont des troubles à médiation immunitaire et auto-immuns et il y a beaucoup de vocabulaire qui s'imbriquent et qui est un peu déroutant pour moi au moins. Et donc j'espère que nous pourrons en quelque sorte, comme je l'ai dit, jeter les bases d'une sorte de définitions générales de ce que, lorsque nous parlons de conditions rhumatologiques, que voulons-nous vraiment dire ? Est-ce la même chose que les maladies auto-immunes ou en quoi sont-elles différentes. Et puis pourquoi des troubles comme le spectre de la neuromyélite optique et la myélite transverse et d'autres troubles neuro-immunitaires ne sont-ils peut-être pas considérés comme des conditions rhumatologiques où l'un se termine et où l'autre a commencé.

03:20 Donc, si vous le dites, le Dr Birnbaum vous le lance, si vous voulez juste nous donner un peu un aperçu et un fondement de ce dont nous parlons, ce que nous voulons dire lorsque nous parlons de ces troubles.

03:33 Dr Birnbaum: Bien sûr. Alors, merci de m'avoir invité. Je suis d'accord avec vous qu'une grande partie de la terminologie utilisée en médecine clinique pour catégoriser ces troubles peut prêter à confusion. La caractéristique unificatrice de tous ces troubles est que le système immunitaire qui devrait nous protéger des infections et des cancers commence à agir de manière aberrante, ce qui peut entraîner différentes maladies. Donc, quand on pense au domaine de la rhumatologie, il y a deux facettes. Il s'agit d'abord des troubles que l'on considère comme étant musculo-squelettiques donc qui peuvent être des douleurs aux épaules ou au dos d'origine incertaine et ceux comme l'arthrose dont on considère qu'ils ne sont pas médiés par, ou des troubles immunitaires. Ainsi, par exemple, l'arthrose est plus d'usure. Mais le système immunitaire n'agit pas de façon aberrante. L'autre moitié de la rhumatologie traite des troubles auto-immuns. Le trait unificateur de ces affections auto-immunes qui en font des affections rhumatologiques est qu'elles sont associées à des manifestations dites systémiques.

04:50 Ainsi, par exemple, lorsque vous pensez à une maladie rhumatismale telle que la maladie de Sjögren et le lupus, il s'agit de maladies auto-immunes. Mais chez différents patients, différents organes peuvent être affectés. Cela peut inclure le cœur, les poumons, les reins et la peau. Désormais, des troubles neurologiques peuvent survenir chez des sous-groupes de patients atteints de troubles rhumatismaux. Encore une fois, je définirais la rhumatologie comme la pratique à deux facettes. L'un est ce que nous appelons les troubles musculo-squelettiques et l'autre est les troubles auto-immuns et les troubles rhumatologiques peuvent affecter de manière générale de nombreuses parties différentes du corps. Et lorsque nous avons des troubles neurologiques auto-immuns chez des patients atteints de maladies rhumatismales, le problème est ce que nous appelons l'attribution. Donc, plus précisément, il s'agit d'un trouble neurologique spécifiquement dû à un trouble rhumatismal ou le trouble neurologique se présente-t-il simplement comme une maladie coïncidente et secondaire non liée. J'espère donc que cela fournit une sorte de vision de ce qui constitue les troubles rhumatologiques et de ce qui constitue les troubles neurologiques et de la manière dont ils sont liés les uns aux autres. 06:16 Sam : Et je pense que notre communauté écoute cela, on a en gros reçu un diagnostic de l'un de ces rares troubles neuro-immunitaires NMOSD, TM, ADEM qui ne sont pas vraiment considérés comme des affections rhumatologiques qui sont considérées comme des affections neurologiques immunitaires et origine.

06:38 Et puis il y a parfois des patients qui ont la maladie de Sjögren ou le lupus qui, comme vous le dites, ont une manifestation neurologique que nous appelons myélite transverse ou une sorte de lésion cérébrale ou du nerf optique qui lui est associée. Nous les avons donc pris en compte, et corrigez-moi si je me trompe, les troubles neurologiques, même s'ils sont de nature auto-immune ou de nature à médiation immunitaire s'ils se concentrent sur le système nerveux, central ou périphérique, par opposition peut-être à ceux-ci des conditions rhumatologiques comme un lupus ou un sarcoïde qui affectent d'autres organes, puis dans un sous-ensemble rare de patients affectent également le système nerveux central. Ai-je bien compris ou décririez-vous cela différemment? Soit le Dr Birnbaum ou le Dr Cho ? Je suis heureux de vous laisser aller de l'avant.

07:42 Dr Cho : Je suis donc d'accord avec le cadre du Dr Birnbaum tel qu'il est présenté. Je suppose que je répondrais aussi à votre question. Je pense qu'il faut prendre du recul et définir la myélite transverse qui est un syndrome. Elle peut être due à de nombreuses maladies différentes alors que la neuromyélite optique est une maladie spécifique due à un anticorps pathologique spécifique, qui a une cible dans le système nerveux central. Et de même, l'ADEM ne l'est pas. C'est aussi un syndrome, mais il se situe quelque part entre le terme myélite transverse qui est assez large et peut être dû à plusieurs maladies différentes, et NMO où il s'agit d'un diagnostic si spécifique. L'ADEM se situe quelque part entre les deux et se définit généralement par un épisode inflammatoire ponctuel aigu dû à un déclenchement sur le système immunitaire pour cibler la myéline. Ainsi, en ce qui concerne le cadre décrit par le Dr Birnbaum si une personne atteinte de lupus développe une myélite transverse, il y a la question de savoir si la myélite est attribuée au lupus ou si la myélite est due à un processus distinct.

09:12 Et comme le sujet de ce webinaire et de nombreuses questions soumises suggèrent qu'il existe un lien bien établi entre la NMO et d'autres maladies auto-immunes qui affectent d'autres parties du corps et je pense que l'un des points clés que nous allons aborder aujourd'hui est de savoir si la NMO fait effectivement partie de cette maladie auto-immune systémique plus large ou s'il s'agit d'une maladie distincte et cela, cette dernière étant ma vision de la question de la NMO. Donc, la terminologie est vraiment déroutante, comme vous l'avez déjà dit tous les deux, et je pense que nous devons être précis lorsque nous parlons de l'attribution de la myélite transverse lorsque nous avons une cause claire telle qu'une NMO par rapport à lorsque nous ne sommes pas sûrs de la cause exacte. Avant de pouvoir dire s'il est lié ou non à un processus pathologique systémique.

10:23 Dr Birnbaum: Ouais, c'est comme si même en parler peut devenir assez compliqué et je pense que d'après les conversations auxquelles j'ai participé et que j'ai observées même avec les cliniciens et les chercheurs qui parlent, beaucoup de ces conversations se produisent juste en essayant de définir ce que tout le monde dit ce qu'elles veulent dire quand ils le disent. Mais je me suis en quelque sorte déplacé vers le Dr Cho en particulier, comme vous le disiez, ce sont nos patients qui ont reçu un diagnostic de NMOSD en particulier ce que nous voyons dans de nombreux cas est également un risque accru de ce que nous appelons, vous savez, des affections rhumatologiques comorbides ou ces affections rhumatologiques des troubles qui se produisent en même temps et qui, selon nous, ne sont pas liés à la NMO.

11:11 Sam: Et sans entrer dans les détails, vous connaissez tous les fondements génétiques de la raison pour laquelle nous pensons que les maladies auto-immunes sont liées, comme vous le savez, les chercheurs travaillent toujours. Dr Cho, pourriez-vous peut-être expliquer un peu pourquoi nous pensons que cette comorbidité se produit avec des troubles auto-immuns, puis quelles sont vraiment ces conditions que nous voyons associées à ces troubles neuro-immuns rares comme le trouble du spectre NMO ?

11:44 Dr Cho: Bien sûr. Donc, je pense que le fondement est, comme vous l'avez mentionné en termes génériques, une tendance générale du système immunitaire à s'attaquer lui-même, par opposition au cancer ou à l'infection, comme l'a souligné le Dr Birnbaum dans son cadre. Il est bien connu que certains patients atteints d'une certaine maladie auto-immune ont un risque accru d'autres maladies auto-immunes. Et cela varie simplement d'un individu à l'autre, comment cela se manifeste en termes de maladies spécifiques qu'ils contractent et quelles parties de leur corps sont affectées. C'est donc une sorte de déclaration générale. Mais certaines maladies auto-immunes ont tendance à fonctionner en meute. Et si vous en avez un, il y a un risque légèrement accru d'avoir l'un ou les autres sur la liste. Et pour les troubles du spectre NMO, les associations les plus courantes sont en effet avec le lupus et le syndrome de Sjögren. Mais il y en a beaucoup d'autres qui ont été associés à un risque accru et cela va dans les deux sens, ce qui signifie qu'une personne qui développe une NMO comme première maladie pourrait plus tard se développer et être diagnostiquée avec une maladie auto-immune systémique ou quelqu'un qui a une maladie auto-immune connue comme le lupus a un un léger risque accru dans le développement du futur NM0 et que les associations ne sont pas bien définies en termes de mécanismes exacts et que nous ne sommes pas très bons pour prédire le risque exact associé, mais ce sont les deux plus courants.

13:37 Je pense aussi que nous en apprendrons davantage à mesure que nous définirons mieux les fondements de ces différentes maladies auto-immunes en termes de gènes spécifiques. Une partie de cela est en préparation, mais je pense que nous avons encore un long chemin à parcourir sur ce front. 14:01 Sam : Revenons à vous, Dr Birnbaum. Il y a des questions qui ont été posées qui portent encore assez largement sur les troubles rhumatologiques, comme le disait le Dr Cho, certaines conditions sont associées à la NMO et à ces troubles avec lesquels notre communauté vit. 14:19 Mais comment ces différents troubles rhumatologiques comme la maladie de Sjogren ou le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde sont-ils même diagnostiqués et traités. Et puis comment ces traitements sont-ils différents ou similaires aux traitements immunitaires que nous voyons pour les troubles neurologiques récurrents comme le NMO.

Dr Birnbaum: Alors une autre bonne question.

14:48 Les troubles rhumatismaux sont essentiellement définis par une combinaison de symptômes du patient.

14:56 Ce que nous trouvons sur l'examen physique et les marqueurs sanguins habituellement et ces marqueurs sanguins confirment généralement d'une certaine manière la présence d'auto-immunité. Il existe donc des troubles comme le lupus qui ont des symptômes protéiformes et un filet diagnostique est assez large. Mais dans l'ensemble, il y a certaines caractéristiques cardinales, par exemple des manifestations cutanées telles que le lupus. Je pense que tout le monde connaît une éruption papillon, puis il essaie à nouveau de passer par différents systèmes d'organes, de démêler différentes maladies. Encore une fois, le lupus affecte de nombreux systèmes d'organes différents, nous demandons donc, par exemple, s'il y a une perte de cheveux, s'il y a ou y a-t-il des ulcères dans le nez ou la bouche, s'il y a des épisodes où vous prenez une grande respiration, cela fait trop mal ou quand vous allongez-vous et il y a des douleurs dans le dos et le cou, et cela pourrait indiquer une inflammation de la muqueuse autour des poumons ou du cœur.

16:11 Tout antécédent de calculs rénaux tout antécédent de sang dans les urines.

16:15 Ce sont donc des symptômes qui peuvent affecter différents organes que nous essayons de démêler, puis il y a un examen physique et généralement nous inspectons la texture des cheveux, la perte de cheveux, si nous regardons dans la bouche si c'est Sjogren ou nous regardons s'il y a suffisamment de salive dans la bouche écouteront les poumons voudront évaluer si quelque chose appelé un frottement qui est le frottement des poumons ou du cœur contre différentes parties du corps, les manifestations articulaires sont une carte de visite particulière de différentes maladies rhumatismales, nous allons donc regarder les genoux et les coudes les phalanges, nous serrerons et évaluerons toute sensibilité, nous verrons s'il y a un gonflement des articulations. J'espère donc que c'est juste pour illustrer et de manière convaincante le nombre de choses différentes dont nous avons besoin pour évaluer les maladies rhumatismales. Mais sur cette base, nous avons une formulation et nous pouvons réduire à quelques symptômes et résultats d'examens, puis nous examinons les analyses de sang et, dans l'ensemble, certaines anomalies sont associées à des maladies. Le lupus pourrait être associé à un panel très spécifique d'anticorps et identique à la polyarthrite rhumatoïde.

17:42 Donc, en fin de compte, ce sont les symptômes du patient qui importent le plus et l'histoire est la caractéristique la plus illustrative et la plus formatrice. Les troubles rhumatismaux sont traités de manière intéressante avec certains agents immunomodulateurs qui sont similaires à ceux utilisés pour la myélite transverse et donc la myélite transverse dans l'ensemble, vous voulez supprimer le système immunitaire. Ainsi, ce paradigme de suppression du système immunitaire est similaire à certains troubles rhumatologiques. Il existe également un sous-ensemble de traitements appelés troubles immunomodulateurs. Ce sont des médicaments qui ne suppriment pas nécessairement le système immunitaire, mais qui modulent le système immunitaire pour qu'il se comporte de manière plus tolérante. Ces classes de médicaments immunomodulateurs ont tendance à être plus spécifiques aux troubles rhumatologiques par opposition à la myélite transverse. Ainsi, par exemple, les médicaments immunosuppresseurs et cela pourrait inclure quelque chose appelé Rituxan ou méthotrexate ou CellCept.

18:59 Ce sont des médicaments partagés entre rhumatismaux et maladies, neuromyélite optique parfois ADEM mais certains médicaments immunomodulateurs sont plus spécifiques et ont un créneau spécialisé dans les affections rhumatismales et sont peu utilisés dans les myélites transverses. Encore une fois, certains domaines se chevauchent en termes de traitement de la maladie, mais également certains domaines dans lesquels les médicaments sont spécifiques à la myélite rhumatologique par rapport à la myélite transverse.

19:35 Sam: Donc, je suis en quelque sorte le suivi de cette question lorsque nous parlons de patients atteints de troubles du spectre NMO, vous savez que les médicaments les plus courants qu'ils prennent pour prévenir les rechutes sont comme vous avez mentionné Rituxan, CellCept et même Imuran de temps en temps . Alors diriez-vous que si je suis un patient NMO et que je développe ensuite un lupus ou une autre affection rhumatismale et que j'ai pris Rituxan et/ou l'un ou l'autre médicament, diriez-vous en tant que rhumatologue qu'ils étaient va garder ce que vous êtes sur ce que vous prenez pour le NMO couvre cet autre trouble. Et donc nous allons avancer avec cela ou dans quelles circonstances examineriez-vous un patient avec un diagnostic de longue date de l'un de ces troubles neurologiques qui développe la maladie rhumatismale et dire que nous devons travailler avec des neurologues ou ajouter une autre thérapie - ce genre de chose.

20:44 Dr Birnbaum: Oui c'est une question intéressante. Je pense que si vous souffrez d'un trouble rhumatismal qui traverse un médicament que vous utilisez pour Rituxan, ce que vous faites est tout à fait correct. Vous devez vous demander si cela entraîne l'interruption du traitement de la myélite transverse ou si vous souhaitez conserver ce médicament à bord. Et je pense que cela dépend en grande partie de la gravité de la poussée de la maladie rhumatismale.

21:14 Donc, si on vous diagnostique une nouvelle maladie rhumatismale et qu'elle a tendance à être ce que nous appelons de nature musculo-squelettique, des manifestations articulaires ou des plaies dans la bouche, je pense alors que vous essayez de garder l'agent immunosuppresseur ou le Rituxan à bord et il peut être traité le les manifestations rhumatismales peuvent être traitées avec de courtes cures de stéroïdes et gérées de la manière attendue. Dans d'autres cas, s'il y a des manifestations graves de la maladie telles que le cœur, les poumons, les reins, vous devrez alors commencer des médicaments spécifiques et efficaces pour ces maladies rhumatismales et dans ces troubles, vous essaierez de voir si vous pouvez proposer un régime qui serait également utile pour minimiser le risque de myélite transverse récurrente et parfois nous ajoutons des agents immunosuppresseurs si nécessaire. Ce ne serait pas la première étape en raison du risque d'infection. Mais dans les situations où vous êtes en quelque sorte coincé dans un coin, nous avons utilisé deux combinaisons de thérapies immunosuppressives à la fois avec succès et avec un risque tolérable de minimiser l'infection. Donc, cela dépend de la gravité de la poussée et de la nature de cette maladie rhumatismale.

22:41 Sam: Et cela se déplace en quelque sorte vers d'autres questions qui ont été soulevées sur les interactions médicamenteuses potentielles faute d'un meilleur terme avec ces agents immunitaires.

22:54 Donc, je suppose que la première question est comme vous l'avez dit, Dr Birnbaum, bon nombre des affections rhumatismales qui peuvent devenir comorbides avec la NMO peuvent être gérées par le même médicament immunitaire. Y a-t-il un trouble rhumatologique que vous pourriez vous attendre à voir ou ne seriez pas surpris de voir se manifester chez un patient NMO qui nécessiterait l'un des agents immunomodulateurs les plus spécifiques qui se trouvent dans le monde pathologique de la pièce que nous ne voyons pas nécessairement dans le NMO monde. Et si c'est le cas, expliquez-vous plus en détail les préoccupations que vous pourriez avoir au sujet des interactions médicamenteuses.

23:45 Dr Barnbaum: Utiliser soit des médicaments immunomodulateurs spécifiques normalement utilisés pour les NMO que ceux utilisés pour les maladies rhumatismales qui pourraient être utiles pour les NMO ?

23:55 Sam: Ou utile ou vraiment même si vous souffrez d'une affection diagnostiquée parallèlement à la NMO affection rhumatismale diagnostiquée parallèlement à la NMO qui aurait normalement une différence et non Rituxan, CellCept ou Imuran un médicament utilisé pour cela. Il y a des inquiétudes concernant la sécurité comme vous le disiez devant plusieurs agences immunitaires qui le souhaitent.

24:23 Dr Birnbaum: Alors c'est intéressant.

24:25 Il existe un réseau élargi de thérapies qui pourraient être utiles pour la NMO et qui sont utilisées pour les maladies rhumatismales. Ainsi par exemple le médicament Actemra, ou Tocilizumab, qui est approuvé par la FDA pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Il est à l'étude pour son efficacité dans la NMO et il a été démontré qu'il réduit considérablement la douleur neuropathique dans la NMO. Il y a donc une raison de penser que certains médicaments immunomodulateurs qui ne sont actuellement approuvés que pour des maladies rhumatismales spécifiques pourraient être plus efficaces pour les NMO et c'est certainement un domaine fertile pour la recherche lorsque vous combinez deux médicaments immunosuppresseurs, vous encourez le risque supplémentaire d'un infection.

25:28 Mais le point que j'aimerais illustrer est qu'il existe d'autres troubles auto-immuns tels que la myosite inflammatoire lorsqu'il y a une inflammation dans les muscles, un sous-ensemble de ces patients pourrait développer une maladie pulmonaire vraiment débilitante et grave. Et chez ces patients, deux ou trois agents immunosuppresseurs sont utilisés et il y a un risque d'infection. Mais je pense qu'en fin de compte, il doit être adapté à la gravité de la maladie. Je pense qu'une chose à souligner est que souvent, lorsque les patients suivent un traitement immunosuppresseur, il y a une inquiétude, vous savez, puis-je m'approcher de ma fille et je pense que lorsque nous utilisons un traitement immunosuppresseur, nous n'assommons pas complètement le système immunitaire et nous sommes ne pas le traiter comme une chimiothérapie. Vous avez toujours un système immunitaire qui, espérons-le, est efficace pour combattre les infections. Je dirais donc que vous voulez essayer une monothérapie immunosuppressive si vous le pouvez.

26:31 Mais lorsque vous devez utiliser plusieurs agents immunosuppresseurs, vous avez toujours un système immunitaire, vous avez toujours la capacité, dans une certaine mesure, de combattre les infections. Et quand c'est nécessaire, il faut l'adapter à l'agressivité de la maladie rhumatismale.

26:50 Sam: C'est un bon point. Je vais vous céder la parole, docteur Cho. Le Dr Birnbaum et moi parlons depuis un petit moment maintenant.

26:57 Dr Cho: J'ai une chose à ajouter à ce sujet avant de le quitter. Je ne sais pas combien de vos membres ont un diagnostic possible de SP qui est souvent sur le différentiel de la myélite transverse et que certains fournisseurs offrent des médicaments contre la SP aux patients dont la seule manifestation est la myélite transverse. J'ajouterais simplement que les interférons utilisés, les injections qui sont le genre de médicaments traditionnels de première intention dans la SEP, sont connus pour exacerber ou aggraver, ou provoquer une poussée de certaines maladies auto-immunes ou rhumatismales sous-jacentes.

27:58 Donc, ces médicaments que j'ai eu quelques patients que j'ai vus après avoir été vus par mes collègues SEP et nous avons finalement utilisé des médicaments comme le Dr Birnbaum mentionné comme le mycophénolate mofétil (CellCept) qui pourraient être bénéfiques pour la SEP ou le Lupus pour éviter le risque avec les interférons. Donc, je pense qu'il convient de mentionner que certains de ces médicaments pour les maladies neurologiques et non neurologiques qui peuvent activer le système immunitaire peuvent parfois rarement déclencher une poussée d'une maladie auto-immune sous-jacente et nous essayons de les éviter dans ces situations.

28:47 Sam: J'apprécie ce point. Je pense qu'en particulier dans le monde des NMO, je pense qu'il a été assez clair dans la littérature que les interférons comme vous l'avez dit qui sont utilisés dans les médicaments de première ligne contre la SEP qui exacerbent le processus de la maladie NMO. Et il y a certainement ces patients qui sont diagnostiqués, vous savez. avant l'avènement de l'anticorps NMO qui étaient traités comme la SEP et dont la maladie s'était aggravée par la suite. Donc, je pense que dans notre monde, nous pensons à l'aggravation des interférons de la SEP en NMO. Mais nous n'y pensons pas nécessairement beaucoup si la myélite transverse provient d'une affection rhumatismale sous-jacente que les interférons normalement utilisés dans la sclérose en plaques pourraient même aggraver. Ai-je bien compris ?

29:42 Dr Cho: Oui. Même quand c'est dû à la SEP, je n'utiliserais pas la SEP

29:50 Interféron spécifiquement s'ils ont une maladie rhumatismale sous-jacente comme le lupus.

29:58 Sam: Et donc rester avec vous Dr. Cho, il y a certaines des questions qui sont venues et se rapportent les unes aux autres d'une manière que je pense globale. Lorsque nous parlons de maladies rhumatismales et de ces maladies neuro-immunes rares, les patients se répartissent en deux catégories. Il y a ceux qui ont une sorte de maladie rhumatologique et qui développent ensuite des manifestations neurologiques de cette maladie comme une myélite transverse ou on leur diagnostique alors une NMO qui se produit parallèlement à leur lupus ou autre. Et puis il y a ces patients qui ont une myélite transverse et ils sont traités comme, par exemple, une myélite transverse idiopathique, puis quelques années plus tard, ils développent un processus de maladie rhumatismale, puis il y a la question que les patients ont posée où est ma MT , était-ce vraiment un événement ponctuel, ou était-ce la première manifestation de mon lupus ou de mon arthrite inflammatoire et devrais-je m'inquiéter de la réapparition de mon état neurologique.

31:16 Je pense que c'est une grande inconnue avec ce genre de sous-population de nos patients, en particulier les patients MT à qui, depuis quelques années, on dit qu'il s'agit d'un événement idiopathique ponctuel. Maintenant, ils ont une sorte de maladie rhumatologique, d'arthrite inflammatoire ou autre. Et la peur de l'inconnu qu'ils pourraient avoir une autre attaque de TM. Pourriez-vous nous dire un peu comment vous, en tant que professionnel de la santé, examinez ce genre de cas et comment vous le surveillez?

31:52 Dr Cho: Bien sûr. C'est donc une excellente question. Et je suppose que le point de départ pour moi serait quelle était la nature de la myélite transverse. Et je pense à certains gros seaux ou catégories chez les patients qui ont une myélite transverse partielle qui n'affecte qu'un ou deux segments de leur moelle épinière.

32:17 Si la première question est s'ils ont d'autres indications qu'ils pourraient avoir la sclérose en plaques ou être à haut risque de développer la sclérose en plaques. Et je pense que cette voie est bien reconnue par les neurologues et c'est une sorte de travail de routine lorsque les patients se présentent. Ainsi, les catégories seraient une myélite transverse idiopathique sans autres indications de SEP et ces patients courent un risque relativement faible de récidive, alors que les patients qui ont des indications qu'ils ont déjà eu des résultats d'IRM évocateurs de SEP même s'ils n'avaient pas eu de symptômes, ces patients courent un risque élevé de développer la SP. Lorsque la lésion est plus volumineuse, la lésion de Myélite Transversale est une lésion étendue longitudinalement, qui est classiquement plus compatible avec la NMO que les types d'algorithmes prédictifs sont différents. Et nous savons que les patients porteurs de l'anticorps NM0 présentent un risque élevé de récidive. Maintenant, quand je vois des patients qui ont n'importe quel type de myélite, qu'elle soit courte ou longue, je recherche l'anticorps NMO ainsi que la glycoprotéine oligodendrocyte de la myéline ou l'anticorps MOG qui peut parfois imiter la NMO, et si ceux-ci sont positifs, alors ceux patients, leur traitement est différent, car leur risque de récidive est élevé. Si ces anticorps ne sont pas présents, il s'agit alors d'un jugement de la part du patient et du médecin quant au risque de récidive et s'ils doivent prendre un agent immunomodulateur ou un agent immunosuppresseur pour prévenir une récidive. Soin le patient que vous décrivez qui a déjà eu une myélite transverse avec un bilan vraisemblablement négatif des signes de SEP ou des anticorps pour NMO qui développe plus tard des symptômes et des signes d'une affection rhumatologique auto-immune,

34:45 Ma préoccupation immédiate serait que le patient ait une NMO à cause de ce dont nous avons discuté plus tôt avec un taux élevé de co-occurrence de NMO avec d'autres maladies auto-immunes et je regarderais à nouveau attentivement car nous savons que le test NMO n'est pas parfait. Parfois, lors de tests répétés, il devient positif. Et donc ce n'est pas qu'avoir une autre affection rhumatologique auto-immune garantit que vous allez avoir une récidive si vous avez eu une myélite transverse mais je pense que cela me rendrait suffisamment méfiant pour que je recherche à nouveau NMO et si c'est toujours négatif alors je pense qu'il s'agit encore une fois d'une zone grise qui nécessite un jugement du patient et du médecin au cas par cas et qui dépend également de la gravité de la nature des symptômes rhumatologiques en termes de traitement. C'est donc un peu une réponse vague. Je pense que cela dépend vraiment du fait que le risque de récidive dépend vraiment de la nature de la myélite d'origine et s'il s'agissait d'un segment long ou d'un segment court, s'il y avait des signes de SEP, évidemment si les anticorps pour NMO ou MOG étaient présents.

36:08 et mon point de vue général personnel serait de suivre attentivement ces patients pour tout développement d'autres symptômes neurologiques et d'avoir un seuil très bas pour les traiter en cas de récidive.

36:27 Sam: Dr Birnbaum auriez-vous quelque chose à ajouter à la déclaration du Dr Cho.

36:34 Dr Birnbaum: Eh bien oui, la seule chose à laquelle je penserais, c'est que c'est toujours ces questions sur le moment où quelqu'un a la myélite.

36:42 Et pour la plupart, que ce soit comme la myélite transverse ou l'ADEM ou la neuromyélite optique, comme le disait le Dr Cho, ce sont des questions comme Quelle est leur relation avec la maladie rhumatismale sous-jacente. Et je pense que la compréhension de cette relation a beaucoup changé au fil du temps. Ainsi, par exemple, dans les années 70 et 1970, la SEP, la sclérose en plaques et le lupus étaient censés avoir un mécanisme similaire. Et cela a conduit au terme d'une combinaison appelée sclérose lupoïde. Et je pense qu'à l'époque, le traitement de la SEP et du lupus allait de pair. Ce que nous reconnaissons maintenant, c'est que les troubles que nous voyons NMOSD, neuromyélite optique ou ADEM lorsqu'ils surviennent chez un patient atteint de lupus, ce sont généralement deux troubles qui coïncident, ce qui signifie que l'ADEM et la neuromyélite optique ne sont pas une extension directe du lupus ou Sjogren, mais ce sont plutôt deux maladies auto-immunes distinctes.

37:51 Maintenant, ils partagent certaines voies et c'est pourquoi les traitements utiles pour la neuromyélite optique peuvent être utilisés pour le lupus et vice versa, mais en réalité, ils ne partagent pas une cause qui se chevauche. Donc, et pour être bref, le lupus n'est pas une maladie causale qui mène directement à la neuromyélite optique. Ces troubles neurologiques ne sont donc pas une manifestation directe du lupus ou de Sjogren, ils se présentent de manière fortuite. Et la raison pour laquelle il n'est pas rare qu'un patient atteint d'une maladie auto-immune développe une autre maladie auto-immune, de la même manière qu'un patient atteint de neuromyélite optique a un risque plus élevé, par exemple de maladie thyroïdienne auto-immune ou de thyroïdite de Hashimoto. C'est pourquoi les patients atteints de lupus ou de Sjogren courent un risque plus élevé de développer ces troubles neurologiques. Mais cela ne signifie pas qu'ils sont directement responsables. Donc, encore une fois, ils sont une coïncidence. Le taux de survenue de ces troubles est plus élevé, mais il faut vraiment reformuler le fait que ces troubles neurologiques tels que l'ADEM et la neuromyélite optique ne sont pas des manifestations directes d'une maladie entomologique.

39:14 Sam: Oui, c'est un bon point. Dr Birnbaum Je vais rester avec vous pour cette prochaine question. C'est un peu plus granulaire.

39:23 Une grande partie des affections rhumatismales auxquelles nous avons fait référence sont le lupus et d'autres, mais il y a une question qui s'est alors posée à propos d'une attaque de TM qui était censée faire partie de Sjogren et que la question est vraiment de savoir comment recherchez-vous le apparition de la maladie de Sjogren en plus du taux sanguin élevé d'AMA, à part les analyses de sang, comment recherchez-vous vraiment la maladie de Sjogren chez les patients hospitalisés en particulier.

39:54 Et si quelqu'un vient vous voir avec une myélite transverse, à quel moment commencez-vous à aller plus loin que le diagnostic sanguin pour exclure des choses comme la maladie de Sjögren ?

Dr Birnbaum: La maladie de Sjogren peut donc être difficile à diagnostiquer et parfois l'apparition moyenne entre les symptômes des yeux secs et de la bouche sèche et le diagnostic peut être de 10 ans.

40:27 Auparavant, c'était environ 10 ans et maintenant, avec une plus grande reconnaissance de Sjogren, c'est redescendu à cinq ans. Les symptômes des yeux secs et de la bouche sèche peuvent être insaisissables au début. Donc, si vous demandez spécifiquement pour les yeux secs, la bouche sèche, vous pouvez avoir une réponse suggérant qu'il n'y a pas sous-jacent ce que nous appelons les symptômes de la sécheresse. Mais vous devez sonder un peu plus profondément, donc ne demandez pas seulement pour les yeux secs, mais vous savez que vous pouvez porter des contacts et utilisez-vous des larmes artificielles et lorsque vous demandez la bouche sèche, vous voulez spécifiquement lors de l'examen regarder sous la langue et voir s'il y a quoi nous appelons la mise en commun de la salive, ce qui devrait être le cas si la bouche est sèche. Ainsi, les symptômes des yeux secs, de la bouche sèche qui pourraient devenir évidents après des années pourraient être quelque peu subtils au début. Nous voulons avoir des tests qui prouvent que les yeux sont secs et ceux-ci ne sont généralement pas largement pratiqués dans les cabinets d'ophtalmologie et ils devraient probablement l'être.

41:33 Et il y a des tests tels que retirer une bande de déchirure et voir à quel point la bande de déchirure devient humide et vous mesurez réellement cela lorsque vous la mettez dans le coin des yeux et vous pouvez voir la quantité d'humidité qui s'évacue. Et encore une fois, nous voulons avoir des caractéristiques sérologiques cardinales - des marqueurs de groupe sanguin et ceux-ci ont tendance à être certains anticorps tels que les anticorps anti-Ro. Si ces anticorps sont négatifs et qu'il y a une forte suspicion de maladie de Sjogren, nous effectuons une biopsie des lèvres et nous recherchons des résultats caractéristiques dans les conduits de certains types d'inflammation. Donc, si vous faites ce travail ensemble, cela peut parfois être laborieux et le degré de détail du bilan dépend de la quantité de symptômes qui apparaissent au début. Encore une fois, la maladie de Sjogren pourrait être sous-estimée et souvent les symptômes des yeux secs, de la bouche sèche sont quelque peu marginalisés et on ne pense pas qu'ils soient par exemple aussi dignes d'attention que la grave maladie cardiaque et pulmonaire qui survient dans le lupus.

42:49 Mais les symptômes peuvent être assez pénibles et je pense que Sjogren est en train d'être élevé pour être davantage sur l'écran radar et tout le monde et je pense que c'est à peu près ce que dit le docteur Cho. Je suis entièrement d'accord. Lorsque vous avez quelqu'un avec une myélite et que vous sortez avec ou avant le syndrome de Sjögren, vous voulez être plus précis sur la nature de cette attaque de myélite. Donc, encore une fois, comme il l'a dit, vous savez, avons-nous affaire à une myélite partielle, avons-nous affaire à quelque chose qui pourrait être sur le spectre de la sclérose en plaques ou vous savez et surtout quand nous avons convenu quand nous voyons un patient de Sjogren, nous sommes très méfiants pour la neuromyélite optique qui apparaît.

43:36 Mais encore une fois, vous savez que ce sont des troubles qui ont tendance à coexister avec les deux maladies auto-immunes qui partagent certaines caractéristiques que nous appelons les anticorps sont produits, mais en fin de compte, vous voulez catégoriser précisément la nature et le type de l'attaque de myélite présenté comme. Mais encore une fois, s'il s'agit par exemple d'une neuromyélite optique, cela devrait être considéré comme une maladie concomitante, mais ce n'est pas une manifestation directe d'une nouvelle maladie de Sjogren. Juste pour résumer, le diagnostic de Sjogren doit être élaboré en détail et ce que dit le Dr Cho, la myélite doit être catégorisée et finalement, même s'il s'agit d'une neuromyélite optique, il s'avérera qu'elle n'est pas directement causée par Sjogren et d'autres ne le font pas. ont.

44:35 Dr Cho: Ouais j'aimerais bien. Je suis heureux que le Dr Birnbaum ait souligné à nouveau que j'allais faire écho à ce qu'il a dit à propos de l'optique de la neuromyélite comme étant une maladie supplémentaire qui cause la myélite dans ces cas qui se produisent chez quelqu'un qui a également la maladie de Sjogren.

44:55 Revenons donc à la question telle qu'elle a été formulée, je suppose. Je ne recherche pas systématiquement le syndrome de Sjögren chez quelqu'un qui a une myélite longitudinale comme cause de cette myélite mais il existe certaines formes de symptômes comme en particulier s'il ne s'agit que de symptômes sensoriels qui peuvent parfois imiter la myélite. Les ganglions de la racine dorsale les cellules nerveuses juste à l'extérieur de la moelle épinière qui contrôlent la sensation peuvent parfois être affectées par le syndrome de Sjogren et c'est un syndrome très spécifique pour Sjogren qui me ferait chercher dur même chez quelqu'un qui n'avait jamais eu les yeux secs ou la bouche sèche ou les autres symptômes. Donc, je pense que le point du Dr Birnbaum est que je suis entièrement d'accord avec le fait que vous savez qu'il y a 15 ans, quand quelqu'un avait une myélite à la recherche de Sjogren, cela faisait partie du travail lorsque nous avons vu que Sjogren causait la myélite. Bien que nous sachions maintenant que presque tous ces cas où quelqu'un s'est retrouvé avec une myélite et la maladie de Sjogren étaient dus au fait qu'il avait une NMO en plus de sa maladie de Sjogren.

46:08 Et donc il est rare que quelqu'un ait ce qu'on appellerait une myélite de Sjogren sans NM0 et je sais qu'il y a très peu de choses en médecine qui sont à 100 %. Ce n'est donc pas que c'est impossible. Mais je pense que la plupart des neurologues qui s'occupent actuellement de la myélite supposeraient que les deux se produisent plutôt que d'être causés par la maladie de Sjögren.

46:39 Sam: Point intéressant Dr Cho.

46:40 Donc, alors que nous entrons dans les 10 à 15 dernières minutes, il y a eu un groupe de questions qui sont venues qui concernent davantage la gestion des symptômes, plus précisément la douleur et les changements de sensation. On le voit souvent avec la myélite transverse que ce soit dans le cadre d'un événement idiopathique ou NMOSD. Mais nous constatons également des changements de douleur et de sensation avec différentes affections rhumatologiques, comme vous en avez tous discuté. Donc, les questions qui ont été posées sont vraiment posées. Y a-t-il des suggestions pratiques concernant la gestion de la douleur ? Puisqu'il s'agit d'un grand défi individuellement avec ces troubles seuls, mais si vous les combinez ensemble, cela a potentiellement des raisons différentes pour lesquelles la douleur existe. En tant que cliniciens, avez-vous des conseils pratiques sur la façon de gérer la douleur, que ce soit par des interventions pharmaceutiques, une thérapie physique ou d'autres types de gestion de la douleur avec lesquels vous travaillez ? Dr Cho, voudriez-vous commencer par répondre à cette question ?

47:53 Dr Cho: Bien sûr. C'est une bonne et difficile question.

47:57 Je pense que ma réponse courte est que nous avons une sorte d'arsenal limité pour la douleur neuropathique que tous les médecins se tournent vers la même liste.

48:15 Et ceux-ci ne sont généralement pas aussi efficaces pour les douleurs inflammatoires dans d'autres structures en dehors du système nerveux que nous avons vu dans les troubles rhumatologiques, certains patients ont des symptômes rhumatologiques vagues qui ne sont pas nécessairement directement dus à l'inflammation. Certains de ces patients peuvent être soulagés de leurs douleurs corporelles générales avec des médicaments que nous utilisons souvent pour les douleurs nerveuses, en particulier les antidépresseurs tricycliques comme la nortriptyline ou l'amitriptyline ou l'autre catégorie que nous utilisons souvent ou la gabapentine et la prégabaline, mais en général, je dirais que vous devez probablement traiter la nature de la douleur selon qu'elle affecte spécifiquement les nerfs ou la moelle épinière quelque peu indépendamment des symptômes rhumatologiques, mais je m'en remettrais au Dr Birnbaum sur le traitement symptomatique pour le type de la douleur qui est plus souvent observée dans le lupus et la polyarthrite rhumatoïde et d'autres affections rhumatologiques auto-immunes.

49:41 Dr Birnbaum: Ouais non, je suis d'accord que ça pourrait être un problème très difficile à gérer.

49:51 Ce qui est intéressant, c'est que lorsque nous voyons des maladies rhumatismales comme le lupus ou la maladie de Sjogren, elles peuvent développer une neuropathie sensorielle très invalidante. Et ces neuropathies peuvent avoir une prédilection pour attaquer de très très petits nerfs et cela provoque une neuropathie des petites fibres et certaines caractéristiques des neuropathies des petites fibres sont similaires à la myélopathie. C'est donc une douleur qui peut être de nature diffuse et peut être réfractaire ou ne pas répondre à un médicament.

50:27 Ainsi, bon nombre des médicaments que nous utilisons pour la douleur neuropathique sont également utilisés dans les troubles épileptiques. Ainsi, le paradigme de traitement et les troubles épileptiques qui peuvent avoir une pertinence pour la douleur neuropathique est le mantra du traitement vers l'efficacité ou la toxicité. Et lorsque vous traitez la douleur neuropathique selon ce paradigme, il y a une prise de conscience explicite dès le départ que, espérons-le, lorsque vous augmentez la dose, il y aura un soulagement de la douleur, mais il peut très bien y avoir des effets secondaires désagréables. Mais c'est la fenêtre thérapeutique entre le succès et les effets secondaires du traitement, certains sont très très étroits dans leur douleur empathique. Et je pense qu'il faut le dire dès le départ. Eh bien, nous avons tendance à voir des patients traités avec des douleurs neuropathiques qui n'ont pas leurs doses suffisamment élevées pour traiter et fournir une certaine efficacité. Maintenant, souvent, ces traitements ne sont pas tolérés en raison d'effets secondaires.

51:41 Mais encore une fois, vous voulez vous engager dans un traitement et vous voulez surfer sur cette vague de traitement jusqu'à ce qu'il y ait une démonstration de succès, puis l'autre chose est que je fais souvent la combinaison de traitements pour la douleur neuropathique et c'est la polypharmacie, donc parfois la polypharmacie ou celle les médicaments ont mauvaise presse. Et c'est vrai s'il n'y a pas de conception rationnelle de la raison pour laquelle vous utilisez la polypharmacie, mais en ce qui concerne la douleur neuropathique, si vous combinez des traitements symptomatiques et que chacun de ces médicaments a des mécanismes d'action différents, alors une utilisation rationnelle de ces médicaments et la polypharmacie est en fait le chemin à parcourir. Vous savez donc dans l'ensemble que vous pouvez mélanger et assortir le traitement de la douleur neuropathique en fonction du mécanisme en fonction de ce que disent les patients. Mais je pense que souvent, lorsqu'il s'agit de douleur neuropathique, les doses ont été trop faibles et il n'y a pas d'engagement envers l'utilisation de deux agents. Souvent, vous essayez un agent qui ne fonctionne pas, vous le laissez tomber.

52:51 Et encore une fois, cela ne veut pas dire que ce sera une panacée pour tous les médicaments pour tous les patients, mais j'espère que cela fournira une fenêtre pour qu'il y ait un certain soulagement de la douleur.

53:08 Sam: Très intéressant merci à vous deux pour cela. Et les cinq dernières minutes environ du podcast, je voulais céder la parole au Dr Birnbaum et au Dr Cho en quelque sorte pour nous donner leur genre de réflexions finales à retenir pour la conversation d'aujourd'hui pour les membres de notre communauté qui ont ces doubles diagnostics de la myélite transverse ou de la NMO et de la maladie rhumatologique et des choses à penser sur les choses à garder dans votre arsenal pendant que vous travaillez avec votre équipe de soins de santé. Questions qu'il faut avoir en tête. Et donc, si je peux commencer par vous, Dr Cho, vos dernières réflexions ou conclusions de la conversation d'aujourd'hui.

53:47 Dr Cho: Oui, je pense que le Dr Birnbaum est un bon exemple de la raison pour laquelle vous avez besoin d'une bonne communication entre votre neurologue et votre rhumatologue pour qu'il puisse se parler tout seul. Mais pour tout le monde dans le pays, si vous avez un rhumatologue pour votre maladie auto-immune rhumatologique, vous avez toujours besoin d'un neurologue si vous avez des symptômes neurologiques et en particulier si vous avez une myélite transverse et il n'est pas simple de savoir comment ceux-ci interagissent. Et ainsi vous pouvez voir même sur les mêmes questions. Le Dr Birnbaum et moi avons des points de vue légèrement différents, même si nous avons beaucoup de chevauchements simplement en raison de la nature de notre formation et des types de patients que nous voyons le plus souvent et des types de médicaments que nous utilisons régulièrement. Je pense donc qu'il est essentiel d'avoir des soins concertés avec des experts qui se parlent et il est toujours bon de demander à ces experts tout nouveau symptôme que vous avez si cela pourrait être neurologique s'il pourrait s'agir d'une récidive de votre myélite et ensuite demander le rhumatologue si les symptômes neurologiques pourraient être liés à sa maladie rhumatologique, puis de nouveau du côté du traitement, demandez à chaque médecin si le traitement que vous recevez pour une condition peut avoir un impact sur l'autre condition.

55:39 Sam: Dr Birnbaum vos pensées.

55:43 Dr Birnbaum: Je suis tout à fait d'accord je pense que la communication entre neurologues et rhumatologues est absolument essentielle. Quand je pense que cela me rend honnêtement fou, c'est si un patient a vu un neurologue un rhumatologue qui a une évolution très compliquée de la maladie et beaucoup d'options thérapeutiques différentes et qu'elle vient me voir ou même à l'automne, dit-elle Eh bien, mon médecin dit de me dire pourquoi je devrais essayer le traitement A ou B ou C et ce n'est pas juste pour vous parce que vous savez que vous faites déjà face à une maladie complexe. Et puis vous encombrer d'être la première personne qui agit en tant que médecin n'est vraiment pas là. Ainsi, la conversation médecin/neurologue devrait avoir lieu avec d'autres médecins et vous devriez être impliqué, mais vous ne devriez pas être une caisse de résonance. Et à la place du contact direct avec les neurologues et les rhumatologues. Je suis donc d'accord et j'ai vu trop souvent des patients se faire gêner et devoir faire face à cela.

56:58 Et je ne pense pas que ce soit juste. L'autre chose que je dirai, c'est que je serais très, ce n'est pas souvent, mais faites attention si vous avez un diagnostic de trouble neurologique inflammatoire lorsqu'un nouveau diagnostic de trouble rhumatologique apparaît. Soyez très très prudent car beaucoup des soi-disant anticorps, ces marqueurs sanguins que l'on pense être quelque peu spécifiques des troubles rhumatismaux, peuvent survenir dans les troubles neurologiques. Vous devez avoir les signes et les symptômes. Donc, je ferais très très attention et je m'assurerais vraiment que vous avez un rhumatologue en qui vous avez confiance si vous présentez un nouveau diagnostic de cette maladie, assurez-vous qu'il s'agit d'une maladie réelle définie par des symptômes et des résultats d'examen et pas seulement un marqueur sanguin parce que parfois le diagnostic de la maladie rhumatologique peut être assez discutable. Donc, ayez vraiment ce diagnostic et discutez-en pleinement avec votre rhumatologue.

58:13 Sam: Merci. C'est un point important. Et comme vous l'avez tous les deux dit et comme nous en savons tellement dans toutes nos vies, la communication est la clé. Et j'entends tellement de choses de la part des patients que ce qu'ils doivent être lorsqu'ils ont plusieurs médecins est essentiellement la liaison de communication entre eux. Et il est donc important d'être sensible à cela. Je suis d'accord avec ça aussi.

58:40 Donc, pour terminer notre podcast d'aujourd'hui, je tiens à vous remercier, Dr Birnbaum et Dr Cho, pour votre temps et votre expertise à partager cela avec la communauté aujourd'hui. Merci à tous ceux qui ont envoyé des questions et qui écoutent là-bas et à tous les membres de la communauté qui participent à cela. Nous apprécions également votre temps. Attendez-vous au prochain podcast au début de 2018. Et d'ici là, j'espère que tout le monde passera de joyeuses fêtes et une bonne année. Et que tout le monde passe également un excellent week-end. Merci beaucoup à tous.