D. Joanne Lynn MD, professeure agrégée-clinique, département de neurologie, Ohio State University

Que vous soyez une personne atteinte de MT ou un professionnel de la santé impliqué dans le traitement ou la recherche dans le domaine de la MT, il existe plusieurs raisons pour lesquelles il est approprié de discuter de la relation entre la myélite transverse et la sclérose en plaques.

L'une des raisons est que les personnes atteintes de MT ont tendance à voir les spécialistes de la SEP comme des neurologues. La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire courante du système nerveux central (incidence variable de 1 à 100 pour 100,000 1 habitants selon l'emplacement) alors que l'incidence de la MT est bien moindre, de l'ordre de 5 à XNUMX par million. La plupart des départements de neurologie des centres médicaux universitaires comptent un ou plusieurs spécialistes de la SEP et ces médecins voient également des personnes atteintes d'autres troubles inflammatoires ou immunologiques de la moelle épinière. Je ne connais qu'une seule clinique axée principalement sur la MT et il s'agit de la clinique de MT relativement récente dirigée par le Dr Kerr. Les spécialistes de la SP ont de l'expérience dans le traitement des problèmes associés aux maladies de la moelle épinière. Par conséquent, les cliniciens qui voient et traitent les personnes atteintes de MT ne peuvent s'empêcher de voir la MT à travers un miroir teinté par nos connaissances sur les causes et la pathologie de la SEP.

La deuxième raison est le fait que de nombreuses personnes considèrent l'ATM comme une manifestation d'un groupe plus large de maladies démyélinisantes. Le Dr Lael Stone (1997) a écrit :

« Il existe très peu d'informations sur les aspects immunologiques de l'ATM. Bien que cette négligence puisse refléter la rareté de la maladie, elle reflète plus probablement une croyance commune, à tort ou à raison, selon laquelle l'ATM fait partie d'un spectre de démyélinisation du SNC, dont la cause peut être élucidée grâce à l'étude d'autres maladies plus courantes, telles que en tant que SEP. »

Le Dr Weinshenker (1998) a écrit que « la sclérose en plaques n'est presque certainement pas une maladie unique, mais une série d'IIDD [maladies inflammatoires démyélinisantes idiopathiques] ». Des syndromes tels que la MT peuvent être considérés comme une maladie inflammatoire démyélinisante idiopathique monosymptomatique et avoir une relation mal définie avec la SEP.

La troisième raison est qu'un petit nombre de personnes atteintes d'ATM connaissent en fait leur première attaque de SP.

Pour ces trois raisons, je souhaite passer en revue une partie de ce que dit la littérature médicale sur la relation entre l'ATM et la SEP.

La SEP est une maladie démyélinisante inflammatoire chronique du système nerveux central qui touche plus de 200,000 16 personnes aux États-Unis. L'étiologie reste inconnue, mais les preuves suggèrent que la SEP est une maladie auto-immune probablement dirigée contre les composants protéiques de la myéline. La pathologie de la lésion de SEP montre de nombreuses caractéristiques d'une réaction d'hypersensibilité de type retardé. Malgré l'étude de 6 agents bactériens et viraux, aucun n'a encore été lié de manière convaincante à la SEP. (Les derniers prétendants sont le virus de l'herpès humain XNUMX et Chlamydia pneumoniae).

Il a été estimé que 40 à 50 % des premières crises de SEP sont monosymptomatiques ou consistent en des symptômes neurologiques, qui peuvent être causés par une seule lésion du système nerveux central. Les attaques de la moelle épinière sont caractéristiques de la SEP, mais le syndrome de MT aiguë complète est inhabituel en tant que symptôme initial de la SEP. Seulement 0.7 % d'une population canadienne de 3500 1998 personnes atteintes de SP ont eu une MT aiguë comme première crise (Paty et Ebers, XNUMX). En raison de la faible fréquence de TM comme apparition initiale de la SEP, la littérature est limitée. La névrite optique (ON) est l'un des syndromes monosymptomatiques les mieux étudiés dans la SEP et il vaut la peine d'examiner ce que l'on sait de la névrite optique et de sa relation avec la SEP pour déterminer ce qui pourrait être pertinent au sujet de la MT et de la SEP.

ON est une inflammation aiguë de l'un ou des deux nerfs optiques (habituellement unilatérale). Sa manifestation varie d'un léger flou visuel ou de subtiles altérations de la perception des couleurs à une cécité totale. Le pronostic est très bon avec une récupération significative de la vision au fil des semaines, voire des mois. Cette récupération est accélérée par l'administration de corticostéroïdes intraveineux à forte dose. Le risque rapporté de développement de la SEP après ON varie considérablement d'un rapport à l'autre - de 13 % à 88 %. Le risque semble être le plus élevé au cours des deux premières années suivant l'ON (environ 20 %) et augmente de 20 % supplémentaires à 5 ans. Des études ont rapporté que les estimations des tables de mortalité du risque dans les 15 ans se situaient entre 45 et 80 %.

Il a été démontré que l'IRM cérébrale permet de prédire les patients atteints de névrite optique qui présentent un risque plus élevé de développer la SEP. Six études sur la névrite optique démontrent que les patients présentant des lésions de la substance blanche cérébrale « cliniquement silencieuses » à l'IRM cérébrale ont un risque de développement ultérieur de la SEP 4 à 5 fois plus élevé que celui des patients présentant une IRM cérébrale normale au moment de la présentation avec ON (38 % contre 8 % en moyenne). Diverses suggestions ont été faites sur le type de lésions IRM fortement évocatrices de SEP. Les critères de l'Université de la Colombie-Britannique pour de telles lésions sont : 1) 4 lésions de la substance blanche; 2) 3 lésions de la substance blanche, dont une en localisation périventriculaire ; ou 3) toutes les lésions > 3 mm de diamètre et prédominant dans la substance blanche.

Résultats de six études portant sur des patients atteints d'ON et d'IRM cérébrale : pourcentage de personnes développant une SEP :
Étude IRM cérébrale anormale : IRM cérébrale normale :

Jacobs 6/23 (26%) 3/25 (12%)

Martinelli7/21 (33%) 0/16 (0%)

Frederiksen 7/30 (23 %) 0/20 (0 %)

Miller 12/34 (35 %) 0/19 (0 %)

Morrisey 23/28 (82 %) 1/16 (6 %)

Beck 55/150 (37 %) 19/202 (9 %)

Ces taux de conversion varient selon les critères retenus pour les anomalies IRM et la durée du suivi. L'étude Morrisey est le suivi le plus long avec une moyenne de 5.5 ans et permet un temps de conversion plus long. Le taux plus élevé obtenu de 82 % dans cette étude suggère que la plupart des patients atteints d'ON accompagnés d'anomalies cérébrales à l'IRM suggérant une SEP à la présentation finiront par développer une SEP cliniquement définie.

Le syndrome de la MT aiguë peut être causé par de nombreuses maladies différentes : infectieuses, auto-immunes, etc. Le neurologue recherche des indices que la MT est due à l'une des causes connues. Si aucun de ces indices n'est présent, un diagnostic de MT idiopathique est posé. Divers cliniciens ont rendu compte du suivi à long terme de leurs propres patients atteints de MT, essayant de voir combien développent la SEP et s'il existe des caractéristiques ou des études de laboratoire au moment de la crise aiguë qui pourraient prédire si un patient particulier atteint de MT développer la SEP.

Le risque de développer la MT est assez faible dans la plupart des études allant de 0 à 36 % avec une étude périphérique qui a cité un taux de 80 %. Ces études montrent ce qui suit :

• L'une des variables prédictives les plus fortes de la conversion de la TM en CDMS est de savoir si la lésion a été complet vs incomplète ou partielle Il est très peu probable que le syndrome de la MT complète se transforme en SEP. Complète signifie qu'il y a une perte totale de mouvement et de sensation sous le niveau de la moelle épinière affectée par l'inflammation. Dans l'étude de Lipton et Teasdale en 1973, le risque de conversion en CDMS suite à un épisode de myélite transverse complète était très faible – 2.9 % après un suivi variable de 5 à 42 ans. La plupart des études de suivi à long terme donnent des taux de conversion inférieurs à 25 %. Cependant, une étude plus récente de Ford et al en 1992 a montré que 12 des 15 (80%) des patients atteints de la myélopathie partielle la plus courante se sont convertis en CDMS dans un délai moyen de suivi de 3.2 ans.
• Symétrie vs Asymétrie de la perte motrice ou sensorielle

C'est une observation générale que les patients atteints de SEP présentent fréquemment une asymétrie du niveau ou de la gravité de la faiblesse ou de la perte sensorielle d'un côté à l'autre. Les personnes atteintes de MT aiguë sont plus susceptibles de présenter une faiblesse symétrique. Scott et al (1998) ont rapporté que le degré de symétrie du dysfonctionnement de la neurologie motrice et sensorielle chez les patients présentant une myélopathie transverse aiguë était un discriminateur fiable des patients qui développeraient éventuellement une SEP et qui semblaient avoir une MT idiopathique. Ils ont rapporté que 15/16 patients atteints de SEP myélopathique aiguë avaient des résultats moteurs ou sensoriels asymétriques et que tous les patients ATM présentaient une faiblesse symétrique et tous sauf un (19/20) présentaient une perte sensorielle symétrique. Ils ont conclu que la symétrie est un bien meilleur facteur de distinction que la gravité de la perte motrice ou sensorielle dans leur étude.

3) Études sur le liquide céphalo-rachidien – Divers résultats anormaux dans le liquide céphalo-rachidien ont une valeur pronostique pour prédire le développement de la SEP chez les personnes présentant une démyélinisation monosymptomatique. Dans une étude prospective portant sur 183 personnes atteintes d'une suspicion de SEP monosymptomatique, la présence de bandes oligoclonales dans le LCR était associée à un taux de conversion de 24 % en SEP au cours de la période de suivi de 34 mois, alors que seulement 9 % des patients sans bandes oligoclonales dans le LCR a développé la SEP au cours de la même période (Moulin et al, 1983).

• Résultats IRM de la moelle et du cerveau :

Cordon : les lésions de la moelle épinière ont tendance à être plus petites ou multifocales dans la SEP par rapport à l'ATM, mais l'aspect IRM n'aide souvent pas à distinguer ces entités. Le gonflement du cordon est plus fréquent dans l'ATM que dans la SEP, mais peut être observé dans la SEP.

Cerveau : La découverte de laboratoire la plus importante qui prédira la possibilité qu'un patient atteint d'ATM développe un CDMS est la présence de lésions asymptomatiques sur l'IRM cérébrale.

Patients atteints de myélite transverse se convertissant en sclérose en plaques :
Étude IRM cérébrale anormale IRM cérébrale normale

Ford 12/15 (80 %) 1/3 (33 %)

Morrisey 10/17 (59 %) 1/11 (9 %)

Étude CHAMPS – CEssai contrôlé de HSujets à haut risque dans A Msclérose en plaques Prévention STudy

Il est clair que l'IRM cérébrale peut aider à identifier un sous-ensemble de patients atteints de démyélinisation monosymptomatique qui présentent un risque élevé de continuer et de développer la SEP. Le traitement par interféron bêta ou acétate de glatiramère est la norme de soins pour les patients atteints de SEP récurrente cliniquement définie depuis plusieurs années, car il a été démontré que chacun de ces agents réduit les exacerbations d'environ un tiers. Certaines observations suggèrent que les interventions actuellement disponibles peuvent être plus efficaces si elles sont administrées tôt dans l'évolution de la maladie. Cependant, avant l'essai CHAMPs, aucune donnée n'était disponible sur le traitement des patients présentant une présentation monosymptomatique. Ces observations ont motivé l'organisation de l'essai CHAMPS afin de déterminer si le traitement des patients atteints de démyélinisation monosymptomatique aurait des effets bénéfiques sur le taux de conversion en SEP cliniquement définie et sur l'évolution clinique qui s'ensuit.

L'étude a recruté 383 sujets présentant des présentations monosymptomatiques de la SEP : névrite optique, tronc cérébral et moelle épinière ainsi que IRM cérébrales anormales, les plaçant dans une catégorie à haut risque pour le développement ultérieur de la SEP. Chaque sujet a été traité avec 3 jours de stéroïdes intraveineux à forte dose suivis d'une diminution progressive de la prednisone par voie orale. Les sujets ont ensuite été randomisés en deux groupes : l'un pour recevoir l'interféron bêta 1a IM q semaine (193) et l'autre pour recevoir le placebo (190). Chaque sujet a été suivi d'examens en série jusqu'à ce que l'étude soit terminée ou qu'il atteigne le critère d'évaluation principal qui est le développement d'une deuxième attaque clinique de démyélinisation qui justifierait le diagnostic de SEP cliniquement définie. La période de suivi prévue était de 3 ans.

Les résultats de cette étude ont été publiés dans le NEJM en septembre 2000. La répartition des inscrits par site de leur présentation monosymptomatique était :

Névrite optique 50 % 192 patients

Tronc cérébral/cérébelleux 28 % 108 patients

Moelle épinière 22 % 83 patients

L'article publié ne fait état que du groupe mis en commun dans son ensemble. Au cours de la période de l'étude, une différence statistiquement significative a été observée dans le nombre de sujets traités avec l'interféron qui ont ensuite eu une deuxième crise de démyélinisation par rapport à ceux traités avec un placebo. (p = 0.002, estimations de Kaplan-Meier de la probabilité cumulée de développement d'une SEP cliniquement définie). Pour le groupe dans son ensemble, la probabilité cumulée de développer un CDMS était de 35 % dans le groupe traité par l'IFN bêta et de 50 % dans le groupe placebo.

De plus, l'accumulation de nouvelles lésions sur les IRM cérébrales pondérées en T2 différait significativement entre les groupes IFN et placebo. À 18 mois de suivi, le groupe IFN a présenté une augmentation médiane de 1 % du volume des lésions en T2 par rapport à l'augmentation de 16 % dans le groupe placebo. À tous les temps de mesure (6, 12 et 18 mois), il y avait moins de lésions nouvelles ou rehaussées par le gadolinium dans le groupe de traitement IFN.

Il s'agit d'une étude clinique passionnante qui jette un nouvel éclairage sur la valeur d'une intervention avec des agents immunomodulateurs au stade le plus précoce pour les patients atteints de myélite transverse et d'autres présentations monosymptomatiques de démyélinisation dont les études IRM mettent en évidence un risque élevé de développer une SEP. Cette étude confirme également l'importance d'obtenir une IRM crânienne pour les patients qui présentent une MT afin de déterminer s'il existe un risque élevé de développement de la SEP et s'il y a un avantage à obtenir d'une initiation précoce du traitement par interféron.

Il s'agit d'un bref examen de certains domaines de chevauchement entre TM et MS. Comme l'a dit le Dr Stone, de nombreuses personnes croient et espèrent que l'étude de la SEP pourrait apporter une certaine compréhension de la pathologie et du traitement éventuel de la myélite transverse. Il s'agit certainement d'un terrain fertile à partir duquel des recherches et des connaissances plus ciblées et spécifiques à la myélite transverse peuvent se développer.

 

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