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La pathologie de la douleur neuropathique

Publié à l'origine dans le bulletin d'information de la Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 4, numéro 2
Octobre 2001

Anne Louise Oaklander, M.D., Ph.D.
Hôpital général du Massachusetts, Boston, Massachusetts
Mary Gabb, MS
Rédacteur clinique principal, Champaign, Illinois

Correspondance : Anne Louise Oaklander, MD, PhD, professeure adjointe d'anesthésiologie et de neurologie, adjointe en neuropathologie, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit Street, Clinic 3, Boston, MA 02114.

Abstract

Cet article résume la présentation clinique et les informations disponibles sur la neuropathophysiologie de la douleur neuropathique. Un examen de l'anatomie du système nerveux somatosensoriel impliqué dans la douleur neuropathique est également inclus. L'accent est mis sur le système nerveux périphérique (SNP) car ses mécanismes de la douleur sont mieux définis que dans le système nerveux central (SNC). En outre, la grande majorité des lésions neurales se produisent dans le SNP, probablement en raison de son exposition accrue aux lésions traumatiques par rapport au SNC. Les cliniciens qui reconnaissent certains des signes cardinaux des neuropathies les plus courantes peuvent diagnostiquer et traiter leurs patients plus tôt, réduisant ainsi le fardeau de la douleur neuropathique. Les progrès dans notre compréhension des mécanismes neuronaux de la douleur chronique aideront, espérons-le, à définir des stratégies thérapeutiques à l'avenir.

Copyright 2001 Galen Publishing, LLC. Publié pour la première fois dans le numéro de septembre 2001 de Advanced Studies in Medicine, New Developments in the Management of Migraine and Neuropathic Pain (Volume 1, Numéro 6 : 237 – 240), www.ASIMCME.com.

Il existe 2 types de douleur chronique : la douleur nociceptive inflammatoire, qui est une douleur associée à une lésion tissulaire, et la douleur neuropathique, qui résulte d'une lésion des nerfs qui transmettent les signaux de douleur des tissus, et non d'une lésion du tissu lui-même. La douleur neuropathique est un signe neurologique classique, localisant. Il signale des dommages aux neurones nociceptifs qui transmettent des signaux de douleur, tout comme la faiblesse signale des dommages aux voies motrices. Cependant, pour des raisons encore inconnues, la douleur neuropathique ne se développera que chez un sous-groupe de patients présentant une lésion neurologique. Il est important de noter que tout type de lésion (p. ex., infectieuse, néoplasique ou vasculaire) peut produire de la douleur si elle affecte les voies de la douleur.

Les lésions résidant n'importe où dans le système nerveux central (SNC) ou le système nerveux périphérique (SNP) peuvent produire une douleur neuropathique, et elles sont fortement sujettes à plusieurs modificateurs : génétiques, environnementaux et comportementaux.1,2 Des différences génétiques ont été observées dans des souches consanguines de rats, montrant qu'après une intervention chirurgicale sur les nerfs périphériques, certaines souches de rats présentent un comportement lié à la douleur frappant, tandis que d'autres ne semblent pas perturbés par la même procédure.3 Les modificateurs génétiques peuvent aider à expliquer l'expression incomplète de la douleur neuropathique chez les patients présentant des lésions.

Les types les plus courants de syndromes douloureux neuropathiques sont les polyneuropathies sensorielles, les mononeuropathies et les syndromes douloureux centraux.

Caractéristiques cliniques de la douleur neuropathique

Le signe le plus frappant de la douleur neuropathique (par opposition à la douleur nociceptive) est l'absence relative de pathologie tissulaire. La plupart des patients n'ont pas de lésion tissulaire évidente (bien qu'ils aient pu avoir des lésions antérieures) mais se plaignent de douleur, et leurs plaintes semblent souvent disproportionnées par rapport à la douleur qui devrait accompagner la blessure initiale.

Les caractéristiques cardinales de la douleur neuropathique comprennent une douleur constante, qui peut être superficielle ou profonde, aiguë ou douloureuse, une douleur lancinante (c'est-à-dire des poussées de douleur soudaines et aiguës) et une allodynie (c'est-à-dire une douleur ressentie après des stimuli normalement non douloureux, tels que touche légère). Les patients atteints d'allodynie peuvent avoir des difficultés à porter des vêtements. Les neurologues recherchent souvent des déficits moteurs dans les troubles neurologiques, mais de nombreux patients souffrant de douleurs neuropathiques ne présentent pas de lésions motrices. Si des déficits moteurs sont présents, ils peuvent être utiles pour localiser la zone de lésion nerveuse, car les technologies disponibles pour localiser les déficits moteurs (par exemple, l'électromyographie) sont mieux développées que les méthodes actuelles de localisation des déficits sensoriels.

Lésions du SNP

Polyneuropathies

De nombreuses polyneuropathies sont mixtes (c'est-à-dire que les nerfs sensitifs et moteurs sont touchés), bien que certains patients puissent avoir une neuropathie sensorielle pure et d'autres une neuropathie autonome mixte. Si le patient se plaint de douleur, cela indique que la neuropathie affecte ses petites fibres nociceptives. Certaines neuropathies sensorielles affectent principalement les grandes fibres sensorielles, produisant un schéma d'ataxie sensorielle et une perte de proprioception, tandis que les neuropathies qui affectent les petites fibres produisent de la douleur.

Diagnostiquer les neuropathies périphériques

Les outils traditionnels tels que l'électromyographie et les études de conduction nerveuse sont utiles principalement si la neuropathie affecte les fibres motrices ou les grandes fibres sensorielles. Les études de conduction nerveuse reflètent la conduction dans les grands axones myélinisés; ils ne reflètent pas l'activité des petites fibres myélinisées et des fibres C et Ad non myélinisées. Ainsi, les résultats d'une étude de conduction nerveuse normale n'excluent pas un diagnostic de neuropathie.

Les tests sensoriels quantitatifs sont un complément utile mais ne sont pas universellement disponibles. Elle implique l'application de stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques contrôlés. Les patients rapportent leur perception du stimulus et indiquent le moment où il devient douloureux, ce qui permet une évaluation du seuil sensoriel du patient pour différents types de stimuli.

La biopsie du nerf sural est une technique moins utilisée en raison des cicatrices qui en résultent, ainsi que du risque d'infection, de déficits sensoriels et, ironiquement, de syndromes douloureux neuropathiques chez certains patients.4 Les biopsies cutanées commencent à remplacer les biopsies du nerf sural pour le diagnostic des maladies sensorielles périphériques chez de nombreux patients. Les biopsies cutanées nécessitent qu'un petit échantillon de l'épiderme soit prélevé, sous anesthésie locale, de n'importe où sur le corps. Les biopsies cutanées peuvent être répétées, ce qui est utile pour surveiller la réponse au traitement ou la progression de la maladie. L'échantillon de biopsie est immunomarqué avec un anticorps contre PGP9.5, un marqueur panaxonal afin que les petites terminaisons nerveuses sensorielles de la peau puissent être vues et comptées à l'aide d'un microscope optique. Les biopsies cutanées permettent une mesure quantitative des terminaisons nerveuses sensorielles dans l'épiderme car elles existent en tant que terminaisons nerveuses individuelles qui peuvent être comptées. La mesure des nerfs sensoriels qui se terminent dans le derme (c'est-à-dire les grosses fibres Ab myélinisées qui codent le toucher) ne peut pas être aussi précise car les axones dermiques ont tendance à se regrouper en faisceaux.5

Des données normatives sont disponibles pour montrer la densité normale des terminaisons nerveuses cutanées et fournir un point de comparaison pour le patient test.6 Cependant, comme les biopsies du nerf sural, les biopsies cutanées diagnostiques cliniques ne sont proposées que dans des centres spécialisés tels que l'Université Johns Hopkins et le Massachusetts General Hospital.

Ces neurites épidermiques sont presque tous des nocicepteurs. De nombreux autres types de récepteurs sensoriels sont situés dans le derme, ils ne sont donc pas inclus dans le comptage de la densité nerveuse épidermique. Les biopsies cutanées sont donc particulièrement utiles pour les patients souffrant de troubles des neurones de la douleur. Par exemple, une étude récente d'Oaklander et. Al. ont montré qu'il y a moins de terminaisons nerveuses restantes dans la peau des patients atteints de névralgie post-thérapeutique PHN que chez les patients sans PHN après le zona (l'innervation cutanée est également réduite dans la PHN après le zona.)7 En fait, toutes les études de biopsie cutanée de patients souffrant de douleur neuropathique montrent que l'innervation épidermique est réduite dans les syndromes de douleur neuropathique.8-10 Oaklander a récemment montré qu'un niveau d'innervation minimum d'environ 650 neurites/mm2 peut être nécessaire pour éviter la présence de douleur après le zona. En dessous de ce seuil, le nombre minimum de neurones nociceptifs primaires n'est pas conservé et le résultat est PHN.11

Physiopathologie des mononeuropathies

Les racines nerveuses sont vulnérables à la compression (p. ex., radiculopathie compressive, infections et tumeurs). Si la lésion est proximale au ganglion de la racine dorsale, il peut y avoir une anomalie des axones centraux mais pas nécessairement des axones périphériques. Par conséquent, les tests visant les axones périphériques ne détecteront pas la blessure dans ces situations. De même, une dégénérescence complète de l'axone n'est pas nécessaire pour produire des symptômes cliniques : les lésions peuvent prendre la forme d'une rétraction périnodale de la myéline ou d'une démyélinisation franche. On pense que la démyélinisation avec propagation éphaptique des potentiels d'action entre les axones adjacents est à la base des poussées de douleur lancinante car les potentiels d'action transmis le long de quelques fibres peuvent se propager de manière inappropriée à de nombreux autres axones.

La douleur neuropathique peut également résulter du remodelage post-traumatique des membranes cellulaires des neurones sensoriels. La membrane remodelée développe de nouvelles propriétés qui génèrent des potentiels d'action dans des endroits où les potentiels d'action ne sont normalement pas générés. La transmission peut également être anormale. Lorsque des transducteurs mécaniques sont présents dans les pousses axonales situées le long du nerf endommagé, un simple tapotement peut produire de la douleur.

La chirurgie est une autre cause de mononeuropathies douloureuses. Une revue récente de la douleur chronique induite par la chirurgie et les traumatismes suggère que le traumatisme et la chirurgie ne doivent pas être considérés ensemble comme une seule cause catégorique de douleur chronique. Les patients souffrant de douleurs traumatiques accidentelles sont plus susceptibles d'être plus jeunes et de sexe masculin que les patients souffrant de lésions nerveuses iatrogènes. Dans une étude portant sur des patients souffrant de douleur chronique, la chirurgie était une cause de douleur chez jusqu'à un quart de la population étudiée.12

Syndrome douloureux régional complexe

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est l'un des syndromes douloureux neuropathiques les plus graves et les plus mystérieux. Les patients SDRC sont généralement dans la trentaine ou la quarantaine, mais peuvent être plus jeunes. Une cause fréquente de lésion nerveuse dans le SDRC est un traumatisme subi au travail ou dans les sports et les loisirs, ce qui explique l'âge relativement jeune des patients. Fait intéressant, environ 30 à 40 % des patients SDRC ne signalent aucun antécédent de traumatisme. Il est important de reconnaître qu'il peut y avoir eu une sorte de traumatisme interne qui n'a pas été reconnu.

Les symptômes cliniques du SDRC comprennent toujours la douleur, l'hyperalgésie et l'allodynie. S'il y a également des dommages aux axones moteurs, il peut y avoir une dystonie, une faiblesse ou une atrophie. Une présentation courante est que le patient porte un seul gant sur la main douloureuse pour la protéger d'un contact douloureux et peut-être pour recevoir un certain soulagement de la stimulation mécanique douce et continue fournie par le gant.

L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) classe le SDRC comme étant le SDRC I (douleur sans lésion nerveuse connue) ou le SDRC II (douleur avec lésion nerveuse connue).13,14 Ils sont par ailleurs cliniquement identiques. Il est probable que dans le SDRC II, du moins dans la plupart des cas, les patients présentent effectivement une blessure qui n'a pas encore été détectée.

La douleur extraterritoriale est souvent observée dans le SDRC qui s'étend soit à l'extérieur de la zone de la blessure (souvent de manière proximale), soit à l'ensemble du membre. La douleur en miroir, ou la douleur dans l'autre membre ou dans la zone immédiatement opposée à la blessure d'origine, est également courante. Il est prudent de référer les patients atteints de SDRC à un centre expérimenté dans le diagnostic des lésions nerveuses pour une évaluation avancée.

Lésions affectant le ganglion neurosensoriel

Les ganglions sensoriels sont moins fréquemment lésés que les nerfs périphériques car ils sont assez bien protégés par les vertèbres. Cependant, ils sont vulnérables à la compression osseuse. Plusieurs syndromes paranéoplasiques et d'autres problèmes auto-immuns (par exemple, le syndrome de Sjogren) peuvent attaquer ces ganglions.15

De loin, le problème de ganglions sensoriels le plus courant est le zona ou le zona, qui touche actuellement 15 % des Américains.16 Ces lésions affectent les ganglions sensoriels eux-mêmes : le ganglion trijumeau innervant le visage ou les ganglions de la racine dorsale innervant le corps. Le zona aigu peut apparaître sur le corps ou le visage. Le problème le plus important lié à l'infection par le zona est la PHN, qui survient dans environ 10 % des cas de zona.17 La PHN peut durer longtemps après la résolution du zona et, chez certains patients, il s'agit d'un trouble qui dure toute la vie. Le risque de PHN est directement proportionnel à l'âge.18

Le zona provoque la mort des corps cellulaires ganglionnaires sensoriels et de leurs axones.19,20 Chez certains patients, ces réductions des terminaisons nerveuses sont bilatérales et segmentaires.7,21

Lésions du SNC

La douleur neuropathique induite par le SNC est moins fréquente que la douleur neuropathique induite par le SNP. Les conditions cliniques qui affectent les voies spinothalamiques latérales sont beaucoup plus susceptibles de produire de la douleur que les conditions affectant la colonne dorsale et les lemnisques médiaux. Les syrinx (cavités anormales de la moelle épinière), qui affectent les fibres sensorielles lorsqu'elles se décussent, ne sont pas rares dans la pratique clinique. Lorsque les syrinx grossissent, les patients peuvent présenter un syndrome de douleur segmentaire sévère en l'absence de résultats moteurs car les axones moteurs restent situés latéralement dans la moelle épinière.

Dans le SNC, il n'y a pas une seule maladie qui provoque une douleur neuropathique ; il peut survenir lors d'un accident vasculaire cérébral ou d'une sclérose en plaques, ou de tout état pathologique dans lequel une lésion affecte les voies ascendantes de la douleur.22-24 Les lésions de la moelle épinière peuvent combiner des lésions du SNP et du SNC.

L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) a récemment montré la présence d'une plasticité corticale généralisée, dont certaines peuvent expliquer la douleur extraterritoriale ou la propagation de la douleur. Les synapses vacantes des neurones mourants sont souvent remplies par des neurones dans les zones adjacentes. Cette plasticité peut expliquer pourquoi un patient souffrant d'une douleur fantôme dans une main amputée peut déclencher cette douleur en touchant légèrement près du coin de sa bouche. Dans l' homoncule du cortex , la région de la bouche est située à côté de la main, de sorte que des fibres peuvent avoir germé de la région de la bouche dans la région de la main.

Conclusion

La douleur neuropathique signale des dommages aux neurones nociceptifs tout comme la faiblesse indique des dommages aux nerfs moteurs. Malheureusement, la localisation des lésions dans les voies nociceptives n'est pas toujours simple. Cependant, comprendre la neurophysiologie de la douleur neuropathique peut aider le médecin à diagnostiquer et à déterminer le meilleur traitement. À l'avenir, nous espérons disposer de meilleurs marqueurs ou tests de laboratoire pour confirmer les lésions neurales sensorielles.

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