Dr Olwen Murphy : [00:00:04] Alors merci de m'avoir donné la parole aujourd'hui. Je vais faire un petit exposé sur les troubles de la moelle épinière. Nous allons nous concentrer sur la myélite transverse et sur la façon dont les choses ont un peu évolué depuis le simple concept de myélite transverse. Je m'appelle Olwen Murphy, je suis professeur adjoint de neurologie à Johns Hopkins.

[00:00:27] C'est donc ce que nous allons examiner brièvement aujourd'hui. Nous allons juste parler des concepts entourant les troubles de la moelle épinière pour commencer. Ensuite, nous allons parler de la façon dont les choses ont évolué au cours des dernières années, d'un diagnostic général de myélite transverse à des diagnostics de troubles de la moelle épinière plus spécifiques et comment cela peut aider les gens. Nous allons passer en revue quelques mises à jour importantes de la recherche pour terminer.

[00:00:55] La myélite transverse est donc un terme qui existe depuis longtemps. Il a été appliqué à de nombreux patients, qui présentaient dans le passé des troubles de la moelle épinière. Si nous pensons qu'il y a seulement 20 ou 25 ans, nous avions une compréhension très limitée de ces conditions. Il y avait une idée de myélite transverse idiopathique, qui est vraiment le terme utilisé quand on ne sait pas ce qui cause quelque chose. Et de nombreux patients qui présentaient des problèmes de moelle épinière ont été étiquetés comme myélite transverse idiopathique sans une réelle compréhension de ce qu'était cette condition. Il y avait des connaissances sur les causes spécifiques des troubles de la moelle épinière comme la sclérose en plaques, la neuromyélite optique et certaines autres maladies rares, mais les choses ont vraiment beaucoup évolué au cours des 20, 25 dernières années.

[00:01:50] Nous avons maintenant développé de nombreux marqueurs spécifiques de diagnostics que nous pouvons établir en milieu clinique. L'une des premières avancées a été réalisée avec l'identification des anticorps aquaporine-4 au début des années 2000. Et cela nous a permis de poser un diagnostic de neuromyélite optique plus spécifiquement chez de nombreux patients, permettant un traitement important. Au fil du temps, de plus en plus de marqueurs d'anticorps ou de tests sanguins ont été identifiés pour pouvoir diagnostiquer des troubles inflammatoires spécifiques, comme le MOG ou les oligodendrocytes de myéline, une protéine, ainsi que des maladies rares comme le GFAP et d'autres anticorps.

[00:02:24] La sarcoïdose est maintenant une importante cause reconnue de myélopathie inflammatoire et nous sommes devenus bien meilleurs pour diagnostiquer cela. Et puis, ce qui est très important, il a été reconnu qu'il existe en fait de nombreuses causes non inflammatoires de troubles de la moelle épinière qui peuvent être confondues avec la myélite transverse. Et il est important de les différencier dans le cadre clinique.

[00:02:47] Et puis vous pouvez remarquer ici en bas, notre cercle de diagnostics idiopathiques s'est vraiment rétréci au cours des 20 dernières années, c'est parce que nous sommes devenus bien meilleurs pour identifier une cause spécifique. On l'espère chez la grande majorité des patients qui présentent aujourd'hui une myélopathie inflammatoire ou même une myélopathie non inflammatoire. La myélopathie n'est que le terme que nous utilisons pour désigner les troubles de la moelle épinière au sens médical. Que nous pouvons vraiment devenir meilleurs pour faire un diagnostic spécifique plutôt que de simplement dire que c'est quelque chose d'idiopathique ou d'inconnu.

[00:03:23] L'AFM, bien sûr, est également essentiel à mentionner, car il s'agit d'un diagnostic très important qui a émergé ces dernières années et, bien sûr, de nombreuses personnes dans le public ou des membres de leur famille peuvent avoir été touchés par l'AFM. Alors comment en vient-on à ces diagnostics plus spécifiques ? Eh bien, le premier élément est, bien sûr, ce qui est essentiel dans tous les diagnostics médicaux. Nous devons prendre l'historique des marchandises, demander à la personne exactement ce qui lui est arrivé et l'examen neurologique. L'élément suivant est l'IRM, il est vraiment essentiel pour établir un diagnostic clair du trouble de la moelle épinière et la résolution de l'IRM s'est beaucoup améliorée au cours des dernières décennies, car nous pouvons vraiment voir avec une bien meilleure précision exactement ce qui se passe là-bas.

[00:04:10] Et puis des tests de laboratoire comme nous l'avons mentionné ont également été développés, tels que les anticorps Aquaporin-4 et les anticorps MOG. Ainsi, le couplage de ces éléments fournit les éléments d'une image qui peuvent nous aider à établir un diagnostic précis chez un individu. Nous voulons être moins comme "Sherlock Holmes", et deviner et déduire des choses, et nous voulons être plus comme les médecins de "Grey's Anatomy" et arriver à un diagnostic clair et précis pour chaque patient. Et avec cette approche, nous pouvons décomposer les troubles de la moelle épinière ou les myélopathies avec beaucoup plus de précision. Donc, nous avons deux grandes catégories. Nous avons des myélopathies inflammatoires, cela engloberait des choses comme l'aquaporine-4, les troubles MOG, les myélopathies infectieuses, les troubles de la moelle épinière tels que la myélite flasque aiguë, la sarcoïdose, la sclérose en plaques et de nombreuses autres maladies rares.

[00:05:06] Et puis nous avons la catégorie importante des troubles non inflammatoires, qui est de plus en plus reconnue. Donc, il y a des accidents vasculaires cérébraux de la moelle épinière, il y a des malformations vasculaires dans la moelle épinière, puis une compression de la moelle épinière par les structures environnantes et d'autres conditions rares. Alors maintenant, nous devons penser quand un patient franchit la porte avec des symptômes de la moelle épinière, avec peut-être un engourdissement, une faiblesse, une vessie, par toute perturbation, nous devons penser à cette panne ou à cet algorithme dans notre tête. Peut-on la diviser en cause inflammatoire ou non inflammatoire ? Et puis pouvons-nous être plus précis sur ce qui le cause exactement? Et nous avons adopté cette approche au Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center ces dernières années et nous essayons vraiment d'arriver à un diagnostic plus précis.

[00:05:57] Et nous avons récemment mis en place cette étude avec l'aide de la SRNA, basée sur ce qui est réellement arrivé aux personnes qui ont fréquenté notre clinique au cours des 10 dernières années, comment avons-nous pu être plus spécifiques avec leur diagnostic. Et en fait, nous avons constaté que bien que tous ces patients aient été référés à notre clinique avec un diagnostic de « myélite transverse », ils étaient appelés myélite transverse. Lorsque nous avons réellement approfondi nos connaissances, nous avons effectué un bon examen neurologique des antécédents, des IRM et des tests de laboratoire, et parfois d'autres tests, et des patients spécifiques. Nous avons constaté qu'en fait, chez environ 1/3 des patients, ils n'avaient même pas du tout de trouble inflammatoire et qu'ils souffraient d'une affection non inflammatoire comme un accident vasculaire cérébral de la moelle épinière, un trouble structurel tel qu'une compression mécanique de La moelle épinière. Nous avons constaté qu'environ 2/3 des patients avaient un trouble inflammatoire. Mais en fait, bon nombre de ces patients souffraient de sclérose en plaques, ce qui devrait être plus facile à diagnostiquer que certaines des maladies les plus rares.

[00:07:05] Lorsque nous avons approfondi les choses, nous avons examiné des choses comme la myélite optique neurale, la sarcoïdose, la myélite flasque aiguë. Une fois que nous avons pu catégoriser les personnes dans toutes ces conditions, seulement 12 % des troubles inflammatoires étaient en fait idiopathiques ou de diagnostic inconnu à la fin. Donc, je pense que c'est une bonne amélioration et un reflet de l'évolution des choses au cours des dernières années, nous parvenons maintenant à un diagnostic clair et précis chez la grande majorité des patients et nous avons pu réfléchir à cette étude et à la façon dont le la répartition de ces troubles selon les tranches d'âge peut être un indice clinique important. Ainsi, nous avons constaté que certains troubles étaient plus fréquents chez les enfants, par exemple, les troubles de la moelle épinière associés à une infection comme la myélite flasque aiguë.

[00:07:58] Nous avons également constaté que d'autres troubles tels que les malformations vasculaires de la moelle épinière et les accidents vasculaires cérébraux de la moelle épinière étaient beaucoup plus fréquents chez les personnes légèrement plus âgées, les personnes dans la cinquantaine et la soixantaine, par exemple. Ensuite, nous sommes en mesure de regarder comment les symptômes évoluent, ce qui est un autre indice clinique utile. Ainsi, si une personne se présente aux urgences et a connu une évolution très rapide de ses symptômes, un moment elle est capable de marcher et puis quelques heures plus tard ses jambes sont paralysées, par exemple, cela devrait nous faire penser à des problèmes tels que l'accident vasculaire cérébral de la moelle épinière. D'autre part, si quelqu'un vient à l'hôpital et qu'il a des symptômes évoluant sur quatre semaines ou six semaines, par exemple, nous devons penser à des troubles inflammatoires comme la sarcoïdose ou les types idiopathiques de myélite.

[00:08:54] Et pourquoi est-ce important ? Eh bien, il est vraiment crucial pour nous d'essayer de différencier les troubles, car nous sommes maintenant à l'ère de la médecine moderne où nous avons de bien meilleurs traitements pour les problèmes de moelle épinière. Dans le passé, il se peut qu'il n'y ait pas eu de traitement spécifique pour aucun de ces troubles. Donc, vous pourriez dire que cela n'avait pas beaucoup d'importance si une personne recevait le mauvais diagnostic, cela n'affectait pas nécessairement le traitement qu'elle recevait. Mais maintenant, nous sommes à l'ère où nous avons des traitements aigus pour ces troubles, puis dans certains cas, des traitements préventifs pour prévenir de nouvelles attaques de troubles inflammatoires. Ainsi, en adoptant une approche diligente pour essayer de mieux diagnostiquer les choses, nous espérons que cela se traduira par de meilleurs résultats à long terme pour les personnes les plus importantes qui sont les personnes réellement touchées par ces troubles.

[00:09:44] Et maintenant, je vais juste passer en revue certains des développements récents qui se sont produits dans la recherche et qui pourraient faire avancer ce domaine. Des articles intéressants ont récemment été publiés sur les thérapies immunitaires pour les troubles associés au MOG. Il s'agit donc d'un trouble inflammatoire qui provoque des atteintes de la moelle épinière, ou des nerfs optiques, voire du cerveau lui-même. Les patients peuvent avoir un large éventail de symptômes et ils peuvent avoir une crise, ou ils peuvent avoir plusieurs crises. Il s'agit souvent d'un trouble survenant chez les enfants ou les jeunes adultes, bien qu'il puisse survenir à tout âge. Donc, c'est important pour beaucoup de gens dans notre communauté et c'est un trouble intéressant dans la mesure où il ne répond pas à beaucoup de thérapies immunitaires courantes que nous pouvons utiliser pour d'autres troubles neurologiques chroniques. Et il y a eu une étude publiée qui a montré que l'un des traitements les plus prometteurs pour ces personnes serait peut-être la thérapie par immunoglobuline intraveineuse, qui est un traitement basé sur la perfusion, et peut aider à prévenir de nouvelles attaques de la maladie et permettre aux gens de vivre une vie plus saine. .

[00:11:00] De l'autre côté des thérapies, nous avons les troubles associés à l'aquaporine-4. Donc, c'est la neuromyélite optique, encore une fois, qui peut affecter de nombreux membres de notre communauté. Il y a eu une énorme expansion au cours des dernières années des traitements spécifiques pour la neuromyélite optique, et nous avons maintenant des thérapies approuvées par la FDA pour prévenir de nouvelles attaques de la maladie, dont l'éculizumab, et des données ont maintenant émergé sur la sécurité et l'efficacité à plus long terme. de ce traitement, ce qui suggère qu'il présente un bon profil d'innocuité et qu'il s'agit d'un traitement efficace pour la neuromyélite optique associée à l'aquaporine-4, ce qui est une excellente nouvelle pour les personnes susceptibles d'être touchées par cette maladie.

[00:11:44] Et puis la myélite flasque aiguë est un autre trouble qui affecte de nombreux membres de notre communauté et leurs familles, et c'est un trouble intéressant qui n'est vraiment apparu qu'au cours des 10 dernières années environ. Elle affecte principalement les enfants et peut provoquer une paralysie assez grave des membres et même d'autres parties du corps, comme les muscles respiratoires. C'est ce qu'on appelle une maladie semblable à la poliomyélite, car elle ressemble en fait assez à des cas historiques de poliomyélite qui, bien sûr, ne sont plus très présents, bien qu'il y ait eu une émergence inhabituelle de quelques cas récents de poliomyélite en Amérique après une longue période.

[00:12:25] Mais la myélite flasque aiguë est quelque chose qui a été très difficile ces dernières années. Et l'un des défis a en fait été de savoir comment établir un diagnostic et comment aider nos collègues de la communauté qui peuvent travailler dans les services d'urgence pédiatriques et les centres de soins d'urgence. Comment peuvent-ils reconnaître ce trouble ? Comment diagnostiquer rapidement les enfants ou les jeunes qui présentent ce problème afin de faciliter au mieux leur prise en charge et leur rééducation ? Il s'agissait donc d'un effort concerté soutenu en grande partie par la SRNA pour rassembler des médecins et des collègues d'institutions d'Amérique et même du monde entier, et pour réfléchir ensemble à la manière de mieux diagnostiquer ce trouble.

[00:13:14] Nous avons proposé une série de critères de diagnostic qui, selon nous, vont aider à long terme et améliorer le diagnostic ici. Et c'est important du point de vue de la recherche, car si nous allons avoir des études sur les traitements potentiels, par exemple, pour l'AFM, nous devons être en mesure de diagnostiquer correctement le trouble. Il s'agit donc d'un excellent résultat du travail du groupe de travail AFM.

[00: 13: 38] Et puis du côté du traitement de l'AFM, c'est une nouvelle passionnante pour les gens sur le terrain et il y a des études précoces, donc ce sont encore des études en laboratoire et sur des animaux suggérant que les anticorps monoclonaux, ce sont des types spécifiques de traitements protéiques qui peuvent être utilisés dans le cadre médical et ils peuvent être efficaces pour contrôler potentiellement la maladie de l'AFM et améliorer certains des dommages qu'elle peut causer dans le cadre aigu. Donc, c'est un bon pas dans la bonne direction que les choses soient développées dans un sens scientifique en termes de traitements potentiels.

[00:14:21] Et puis il y a d'autres troubles rares de la moelle épinière dont nous avons maintenant une meilleure appréciation, et ceux-ci sont souvent très traitables. Ainsi, l'un d'eux est la sarcoïdose, cela peut provoquer une inflammation de la moelle épinière, peut être assez débilitant et peut être un trouble progressif pour la rechute sur de nombreuses années. Et donc, nous sommes reconnaissants maintenant d'avoir un peu plus d'informations sur les troubles de la moelle épinière associés à la sarcoïdose au cours des dernières années, dont certains ont pu être résumés dans cette étude. Et nous espérons que les personnes atteintes de sarcoïdose pourront bénéficier d'un diagnostic plus rapide maintenant et c'est un trouble très traitable avec des stéroïdes et d'autres types de thérapies immunitaires.

[00:15:10] Et surtout, nous devons différencier les troubles non inflammatoires afin de séparer les gens dans de meilleures approches de traitement. C'est vraiment essentiel. Et puis, il y a quelques années, il y avait une suggestion de critères de diagnostic diététique pour l'infarctus spontané de la moelle épinière ou l'AVC de la moelle épinière, publiée par nos collègues de la clinique Mayo, qui était un développement vraiment important et peut certainement aider au diagnostic plus rapide de ces types de troubles.

[00: 15: 42] Nous avons également cette autre catégorie de patients atteints de troubles non inflammatoires, les malformations vasculaires de la moelle épinière, qui sont un trouble inhabituel et sont très souvent mal diagnostiqués. C'est quelque chose que nous avons identifié chez bon nombre de nos patients qui fréquentent l'hôpital Johns Hopkins. Cela peut leur prendre des mois ou des années pour arriver à un diagnostic précis et ils sont souvent traités avec d'autres approches comme les stéroïdes ou les thérapies immunitaires qui ne vont pas aider une malformation vasculaire et peuvent en fait faire du mal. Il s'agissait donc d'un domaine important sur lequel nous nous sommes concentrés au cours des dernières années afin de mieux reconnaître les personnes atteintes de ce problème.

[00:16:27] Et puis un article vraiment important a été publié avec le soutien de la SRNA l'année dernière et c'était un regard sur plus de 4,000 XNUMX personnes qui avaient fréquenté les hôpitaux VA avec des troubles de la moelle épinière et l'étude l'a souligné et c'est toujours un problème assez courant. Nous avons beaucoup de gens qui fréquentent les services d'urgence et les cliniques souffrant de troubles de la moelle épinière dans certains cas, le diagnostic est exact, mais cette étude a mis en évidence que beaucoup de gens reçoivent encore ce type de diagnostic général de myélite transverse, et cela n'a pas été le cas. toujours été approfondi en termes de problème sous-jacent spécifique qui peut permettre un meilleur diagnostic et un meilleur traitement. Cette étude était donc importante pour souligner le chemin parcouru, mais aussi le chemin qu'il nous reste à parcourir.

[00:17:20] Et alors, à quoi ressemble l'avenir pour les troubles de la moelle épinière et, plus important encore, pour les personnes atteintes de ces troubles ? Nous avons certainement des améliorations continues dans le diagnostic que nous avons soulignées aujourd'hui. Il est important que nous développions notre accès aux soins d'experts aux personnes à travers le pays, puis dans un sens global aux régions où il n'y a peut-être pas de fournisseurs de soins de santé avancés et d'expertise disponible. Ainsi, la croissance de la technologie et de la télémédecine est certainement quelque chose sur laquelle nous devons nous concentrer davantage dans ce domaine. Les troubles de la moelle épinière sont assez courants, mais pas si courants que de nombreux neurologues en auront beaucoup d'expérience.

[00:18:06] Alors, maintenant que nous avons des spécialistes ayant une expertise dans ce domaine, nous devons réfléchir davantage à la manière dont nous allons transmettre cette expertise aux régions qui ne l'ont pas. Par exemple, si nous avons un patient qui se présente dans un État qui n'a pas d'expert dans ce domaine, comment pouvons-nous nous assurer que nous sommes disponibles pour essayer d'améliorer les résultats de tout le monde à travers le pays et le contexte mondial ? Il y a des avancées importantes qui sont venues et qui sont encore à venir en termes de traitements spécifiques à des maladies pour des troubles tels que la myélite flasque aiguë et la neuromyélite optique et les troubles associés au MOG, et d'autres. Donc, je pense que c'est un domaine passionnant et un domaine en pleine expansion.

[00:18:53] Bien sûr, les personnes atteintes de troubles de la moelle épinière peuvent se retrouver avec des symptômes et, dans certains cas, un handicap, et il est vraiment essentiel que nous fournissions un soutien et des soins à long terme aux personnes touchées et cela vienne d'un côté médical des choses , et aussi du côté psychologique, de l'adaptation familiale, du soutien familial, du soutien communautaire. Donc, c'est vraiment un travail essentiel sur le long terme. Le plaidoyer communautaire est vraiment important pour faire avancer ce domaine et bien sûr, beaucoup de nos participants auront été à l'avant-garde de cela. Et puis le Saint Graal de la médecine moderne est bien la prévention des problèmes. Et un élément ou un exemple de cela serait, maintenant que nous avons associé la myélite flasque aiguë, un lien clé à certains virus, peut-être que nous pourrions avoir la vaccination de ces virus à l'avenir. Et ce ne serait qu'un exemple de la façon dont nous pourrions prévenir un important trouble de la moelle épinière.

[00:19:58] La médecine est donc un domaine passionnant et les troubles de la moelle épinière sont un domaine passionnant. Nous devons nous rappeler que les progrès ne se font pas du jour au lendemain. Ils nécessitent l'effort concerté de nombreuses personnes dans de nombreuses institutions dans le monde pour apporter des changements significatifs pour les personnes sur le terrain. Atul Gawande est un penseur très important de la médecine moderne, et je pense que ses propos sont très pertinents ici. Il a noté que nous espérons toujours la solution facile, le seul changement simple qui effacera le problème en un AVC, mais peu de choses dans la vie fonctionnent réellement de cette façon. Au lieu de cela, le succès nécessite de faire 100 petits pas les uns après les autres, sans dérapages, sans gaffes, tout le monde s'implique.

[00:20:42] Je pense donc que c'est un bon résumé de la façon dont nous devons aborder ce domaine de la médecine. Nous devons continuer à travailler et nous devons continuer à collaborer avec nos collègues et avec la communauté pour faire avancer les choses. Et bien sûr, le SRNA a été essentiel pour relier la communauté et la communauté médicale dans ce domaine. Je tiens à remercier mes collègues de Johns Hopkins, notre talisman, Carlos Pardo, est le chef du Johns Hopkins Myelitis and Myelopathy Center. Et nous sommes très reconnaissants du soutien de notre communauté, des personnes, des patients avec lesquels nous travaillons, qui rendent notre travail intéressant chaque jour et du soutien financier de la philanthropie dans la communauté via le projet Johns Hopkins, RESTORE et le Siegel Rare Neuroimmune Association. Le soutien a été essentiel dans de nombreux développements que j'ai soulignés au cours de cette conférence, et nous espérons continuer à travailler pour vous et pour la communauté au cours des prochaines années sur ce travail important. Merci beaucoup.