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Traiter la douleur neuropathique et le patient souffrant de douleur neuropathique

Publié à l'origine dans le bulletin d'information de la Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 4, numéro 2
Octobre 2001

John T. Farrar, MD, MSCE
Départements d'anesthésiologie, de neurologie et d'épidémiologie, Centre d'épidémiologie clinique et de biostatistique, University of Pennsylvania Cancer Center, Philadelphie, Pennsylvanie.
Correspondance : John T. Farrar, MD, MSCE Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, Room 816, Philadelphie, Pennsylvanie.

Abstract

Les neurologues ont la possibilité de choisir parmi de nombreux médicaments et classes de médicaments lors du traitement de la douleur neuropathique. Le défi ne réside donc pas dans le fait d'avoir des options de traitement limitées, mais dans l'art de pratiquer la médecine, c'est-à-dire d'identifier la douleur neuropathique et d'empathie avec le patient sans le bénéfice d'un test objectif ou d'une compréhension complète de la physiopathologie de la douleur, et offrant les meilleures options thérapeutiques fondées sur des données probantes. La définition de la douleur de l'Association internationale pour l'étude de la douleur - une expérience sensorielle et émotionnelle, signalant une lésion tissulaire réelle ou potentielle - illustre la double nature, à la fois objective et subjective, de cette condition. La compréhension unique du neurologue des interactions complexes qui se produisent dans le système nerveux peut apporter une contribution significative aux soins des patients souffrant de douleur.

De plus, il faut se rappeler que de nombreux patients, incapables de décrire quantitativement leur douleur et témoins du manque de remèdes codifiés de la communauté médicale, quittent le cabinet médical en pensant que le praticien considère leur douleur, même invalidante, comme psychosomatique. Un rôle tout aussi important du neurologue praticien est donc de reconnaître l'expérience de la douleur du patient sans tenter de valider sa source. Cet article comprend des stratégies pour aborder un patient souffrant de douleur neuropathique, des méthodes utiles pour traiter l'ensemble du patient et une discussion sur l'importance d'une approche holistique. Un aperçu des pharmacothérapies disponibles pour le traitement de la douleur neuropathique et de leur rôle dans le traitement de l'ensemble du patient est également fourni.

Copyright 2001 Galen Publishing, LLC. Publié pour la première fois dans le numéro de septembre 2001 de Advanced Studies in Medicine, New Developments in the Management of Migraine and Neuropathic Pain (Volume 1, Numéro 6 : 241-247), www.ASIMCME.com.

Traiter la douleur neuropathique signifie traiter le patient souffrant de douleur neuropathique en comprenant d'abord ce que le patient ressent. Cela peut être difficile, car il n'y a pas de tests empiriques pour la douleur. Pourtant, la douleur est tout à fait réelle pour le patient, et peut même être invalidante. Le rôle principal du médecin est de poser le diagnostic approprié et de concentrer le traitement sur les caractéristiques les plus importantes de la douleur du patient, telles que rapportées par le patient. Cela devrait toujours inclure le mécanisme physiopathologique sous-jacent présumé, mais doit également se concentrer sur d'autres facteurs contributifs, dont certains peuvent être plus propices au traitement que le processus primaire.

Qu'est-ce que la douleur ?

L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) définit la douleur comme : "L'expérience sensorielle et émotionnelle désagréable d'une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou une expérience exprimée en ces termes."1 Étant donné que la douleur est à la fois une expérience sensorielle et émotionnelle (c'est-à-dire qu'elle affecte toute la personne), toute la personne doit être traitée. Le degré d'intensité de la douleur peut être affecté par l'attitude du patient et la perception de son environnement. Un orteil cassé semblera moins douloureux s'il est blessé sur le chemin de l'aéroport pour commencer ses vacances que si cela se produit sur le chemin d'un audit de l'Internal Revenue Service. De même, un patient cancéreux souffrant de maux de dos ressentira une diminution de la douleur lorsque le médecin lui assurera que la douleur n'est pas indicative d'une métastase ou d'une récidive du cancer. En fait, l'utilisation de facteurs environnementaux pour gérer l'intensité de la douleur, connue sous le nom de thérapie par distraction, est largement utilisée par les praticiens et les patients pour aider les patients à effectuer leurs activités quotidiennes malgré la douleur et d'autres inconforts. La popularité des thérapies par distraction est le résultat de son efficacité démontrée à la fois en laboratoire et en milieu clinique.2

Malgré la croissance exponentielle de nos connaissances sur le cerveau ces dernières années, nous ne comprenons pas encore les mécanismes physiopathologiques complexes de la douleur neuropathique. Nous savons cependant que le cerveau, grâce à la production d'hormones et aux connexions nerveuses directes du cerveau aux fibres de la douleur, est capable de bien plus de contrôle sur le système de la douleur qu'on ne le pensait auparavant. Pourtant, comme nous n'avons pas identifié de moyen d'exploiter spécifiquement ce système de contrôle descendant, le meilleur espoir d'un médecin pour fournir un traitement efficace est de présenter aux patients les différentes stratégies de gestion de la douleur et de les soutenir dans leur recherche de celle ou de celles qui fonctionnent, rappelant que l'efficacité est subjective et spécifique au patient, un peu comme dans le traitement des maladies psychiatriques. De même, le succès du traitement ne peut être évalué que par des patients individuels signalant des changements dans leurs symptômes.

La définition de l'IASP de la douleur comprend également l'expression « lésion tissulaire réelle ou potentielle ou une expérience exprimée en ces termes ». Une douleur aiguë est ressentie immédiatement après la blessure et avertit l'individu des lésions tissulaires. La douleur neuropathique est causée par des lésions nerveuses proximales aux terminaisons nerveuses sensorielles de la peau. La douleur neuropathique n'a aucune valeur protectrice ou prédictive, car elle persiste longtemps après la survenue d'une lésion tissulaire (c'est-à-dire nerveuse). Essentiellement, l'absence d'une mesure spécifique des lésions tissulaires n'exclut pas la sensation de douleur.

Les patients souffrant de douleurs neuropathiques peuvent également signaler de la fatigue, des difficultés de concentration, de la dépression et de l'insomnie, et la gravité de ces symptômes peut sembler disproportionnée par rapport à la blessure initiale. Encore une fois, l'approche la plus efficace consiste à reconnaître l'inconfort du patient et à s'engager à traiter la douleur. L'espoir que procure le fait de savoir que le médecin tentera de traiter sa douleur constitue une distraction efficace.

Types de douleur

Les 3 types de douleur (somatique, neuropathique et viscérale) sont souvent concomitants ou comorbides en tant que syndrome mixte, de sorte que le traitement de la composante neuropathique ne peut traiter qu'une partie des symptômes du patient. La plupart des patients souffrant de douleur, en particulier ceux souffrant de douleur chronique, présentent un syndrome mixte (douleur neuropathique et somatique). Contrairement à la douleur somatique, qui provient de terminaisons nerveuses spécialisées et avertit des lésions tissulaires, la douleur neuropathique provient directement d'un dysfonctionnement nerveux et n'implique pas de dommages continus. Il est important que les médecins expliquent cette distinction aux patients, qui seront rassurés lorsqu'ils apprendront que leur douleur n'est pas le signe d'un dommage continu et n'est peut-être pas le signe avant-coureur d'une maladie plus grave.

Un exemple courant de ce syndrome mixte somatique/neuropathique est la compression d'un petit nerf de la colonne vertébrale (neuropathique), qui entraîne un spasme musculaire (somatique). Le corps réagit à la douleur de la compression en protégeant la zone par des spasmes, qui créent des douleurs musculaires dans la région ainsi que d'autres réponses inflammatoires. Alors que le patient ressent la douleur musculaire, la pathologie sous-jacente peut être neuropathique. Dans le traitement, par conséquent, la douleur résiduelle après le traitement de la douleur somatique doit être considérée comme une indication d'une éventuelle douleur neuropathique, même si les caractéristiques symptomatiques de la douleur neuropathique ne sont pas prédominantes.

Il existe plusieurs syndromes de douleur neuropathique, décrits dans le tableau 1, qui sont le résultat de générateurs ectopiques, de douleurs du tronc nerveux, de changements microenvironnementaux, d'altérations centrales et de changements dans l'équilibre des fibres nociceptrices et non nociceptrices. À l'heure actuelle, il n'est pas encore possible de déterminer lequel de ces facteurs cause spécifiquement la douleur neuropathique d'un individu. Cependant, tous ces facteurs peuvent entraîner une perte sensorielle, des paresthésies (engourdissements ou picotements positifs), des dysesthésies (brûlures douloureuses ou désagréables, picotements ou phénomène de choc électrique), une hyperesthésie (perception accrue de stimuli légèrement douloureux), une hyperpathie (stimuli sous le seuil produisant de la douleur ), ou allodynie (stimuli non douloureux produisant de la douleur).

Tableau 1. Types courants de douleur neuropathique

Exemples de douleurs neuropathiques périphériques

  • Syndrome du canal carpien
  • Algoneurodystrophie
  • Neuropathie sensorielle due au virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
  • Meralgie paresthésique
  • Neuropathie diabétique douloureuse
  • Douleur des membres fantômes
  • Névralgie post-zostérienne
  • Douleur post-thoracotomie
  • La névralgie du trijumeau
  • Radiculopathie

Exemples de douleurs neuropathiques centrales

  • Douleur centrale post-AVC
  • Myélopathie VIH
  • Douleur de la sclérose en plaques
  • Douleur de la maladie de Parkinson
  • Douleur de blessure à la moelle épinière
  • Syringomyélie

Exemples de douleurs neuropathiques associées au cancer

  • Polyneuropathie induite par la chimiothérapie
  • Neuropathie secondaire à une infiltration tumorale ou à une compression nerveuse
  • Douleur au sein fantôme
  • Douleur post-mastectomie
  • Plexopathie et myélopathie post-radique

Reproduit avec la permission de A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Galer BS, Dworkin RH, éds. Minneapolis, MN : informations sur les soins de santé McGraw-Hill ; 2000.

Traiter la douleur neuropathique

La douleur est un phénomène du système nerveux central (SNC) et la douleur neuropathique peut être considérée comme une perte de contrôle normal du système nerveux, un peu comme l'épilepsie.3 Cependant, parce que nous ne pouvons pas dire quel mécanisme est la cause prédominante, le traitement est actuellement basé sur des hypothèses sur le type d'entrée, et non sur quel émetteur, est déséquilibré. Il a été démontré que la manière dont la douleur est perçue et évaluée par les patients affecte leur humeur. Il a été démontré que la douleur chronique engendre la dépression; à l'inverse, la dépression peut aggraver la douleur chronique.4

Les sections du thalamus et du cortex sensoriel sont les principales zones du cerveau où la douleur neuropathique est perçue.5 Deux des principaux systèmes descendants de contrôle de la douleur proviennent de l'hypothalamus et de la matière grise périaqueducale, et sont médiés par plusieurs neurotransmetteurs, y compris les systèmes noradrénergique et sérotoninergique.6-8 Certaines des pharmacothérapies de première ligne pour la douleur neuropathique ciblent ces systèmes.9 Le système noradrénergique peut également être impliqué dans le contrôle de la douleur dans des situations de danger grave (par exemple, se précipiter dans un immeuble en feu pour sauver un enfant). Les terminaisons nerveuses nociceptives signalent la douleur mais le cerveau ne l'enregistre pas. Ce sont des mécanismes de courte durée qui ne durent que pendant la durée de l'urgence, mais peuvent être les mêmes mécanismes à l'œuvre pendant la thérapie de distraction (c'est-à-dire, la fermeture des fibres afférentes primaires nociceptives).

Stratégies de traitement

Bien que la science du traitement de la douleur neuropathique soit encore jeune, il existe des médicaments et des thérapies combinées de plusieurs domaines pathologiques différents qui peuvent être utilisés. Certaines des modalités de traitement sont, en fait, également utilisées pour la douleur somatique, mais certains agents sont spécifiques au SNC.

Le traitement de première intention de la douleur neuropathique est les analgésiques, suivis des agents neuroactifs. Il existe plusieurs classes d'analgésiques adjuvants qui sont efficaces, notamment les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les antispasmodiques, les anesthésiques locaux et les agonistes a2-adrénergiques. En général, les neuroleptiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Il est à noter qu'un grand nombre de thérapies complémentaires ou alternatives ont été proposées pour le traitement de la douleur. Cependant, ils nécessitent une évaluation plus approfondie avant que des recommandations spécifiques puissent être faites.

antidépresseurs

L'amitriptyline est l'un des antidépresseurs tricycliques (ATC) les plus anciens et les plus couramment utilisés pour la névralgie post-herpétique (PHN) et la neuropathie diabétique.10-12 Ce médicament exerce à la fois une inhibition de l'absorption noradrénergique et sérotoninergique, que l'on pense être la cause à la fois de son activité analgésique et de son association avec l'élévation de l'humeur. L'amitriptyline est également associée à des effets secondaires anticholinergiques importants qui ne peuvent être tolérés chez certains patients, notamment des arythmies cardiaques chez les patients âgés, une rétention urinaire et une bouche sèche. Lors d'essais cliniques contrôlés, la nortriptyline s'est avérée aussi efficace que l'amitriptyline dans les névralgies post-zostériennes, mais avec beaucoup moins d'effets secondaires.13 Les effets secondaires les plus courants avec les ATC comprennent la bouche sèche, la somnolence, la prise de poids, la constipation et les troubles de la mémoire. Les effets secondaires moins courants comprennent la rétention urinaire, l'hypotension orthostatique, les arythmies cardiaques et la vision floue.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont également fréquemment utilisés chez les patients souffrant de douleur chronique, bien qu'ils ne semblent pas avoir de propriétés analgésiques directes. Avec moins d'effets secondaires et des effets antidépresseurs efficaces, ils sont utiles pour traiter les séquelles psychologiques de la douleur chronique qui renforcent et exacerbent le niveau de douleur perçu. Les ISRS tels que le citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine et la sertraline provoquent beaucoup moins d'effets secondaires que les ATC. D'autres antidépresseurs qui affectent également la recapture de la norépinéphrine ou le système noradrénergique comprennent le bupropion, la maprotiline, la mirtazépine, la néfazodone, la trazodone et la venlafaxine. La venlafaxine, en particulier, a montré des avantages dans le traitement de la douleur neuropathique dans des rapports de cas récents.14-17 Les ISRS ont peu d'effets secondaires graves, mais peuvent provoquer de la somnolence, des changements de poids et des troubles de la mémoire.

Médicaments antiépileptiques

Les médicaments antiépileptiques (MAE) sont utiles dans le traitement de la douleur neuropathique et de la migraine. Le mécanisme d'action des antiépileptiques dans la douleur neuropathique n'est pas bien compris. Leur effet sur l'activité cellulaire semble inclure la modulation des canaux ioniques ou des altérations de la production, de la libération, de l'absorption et/ou de la dégradation des émetteurs. Leur effet sur l'activité neuronale, également mal compris, comprend la suppression des décharges paroxystiques, la réduction de l'hyperactivité neuronale et la suppression des décharges aberrantes. Les DEA agissent à la fois de manière centrale et périphérique.18,19

Les antiépileptiques de première génération étaient la carbamazépine, la phénytoïne et l'acide valproïque. La carbamazépine a d'abord été utilisée pour traiter la névralgie du trijumeau (NT) et a été le «gold standard» pour le traitement de la TN pendant de nombreuses années. Les antiépileptiques de deuxième génération comprennent la gabapentine, la lamotrigine, le lévétiracétam, l'oxcarbazépine (un métabolite de la carbamazépine), la tiagibine, le topiramate et le zonisamide. En général, les DEA de deuxième génération ont l'avantage d'un profil d'effets secondaires bien amélioré.

Étant donné que chaque AED fonctionne, vraisemblablement, par un mécanisme différent, chacun a tendance à être efficace uniquement dans un sous-groupe de patients, comme cela a été démontré avec la gabapentine dans le traitement de la PHN et de la neuropathie diabétique.20,21 Cela ne devrait pas décourager l'utilisation des DEA dans le traitement de la douleur neuropathique, car ils peuvent être extrêmement efficaces dans ce sous-groupe spécifique, cependant, il est d'autant plus important pour les médecins de gérer avec soin les attentes des patients, d'éviter de susciter des espoirs et de promouvoir le respect d'un essai thérapeutique approprié. Plusieurs médicaments peuvent devoir être essayés avant que les résultats souhaités ne soient observés et les résultats varient selon les patients, même ceux souffrant de la même maladie sous-jacente. Par exemple, parmi 3 patients présentant des dommages similaires au système nerveux, la douleur neuropathique qui en résulte peut être due au canal sodique chez un patient, au canal calcique chez un autre et à un canal différent chez un troisième.

Les effets secondaires graves associés aux antiépileptiques comprennent l'hépatotoxicité (carbamazépine et valproate), le syndrome de Stevens-Johnson (lamotrigine, phénytoïne et zonisamide), l'anémie aplasique (carbamazépine) et la tératogénicité (carbamazépine, valproate et éventuellement d'autres). Les effets secondaires légers et plus courants comprennent les étourdissements et l'ataxie, la somnolence, les troubles cognitifs, les nausées/vomissements et la prise de poids. Cependant, le topiramate a été associé à une perte de poids chez certaines personnes, ce qui peut être un avantage dans le traitement des patients en surpoids ou obèses souffrant de douleurs neuropathiques. De plus, le topiramate, le lévétiracétam et la gabapentine ne semblent pas provoquer d'hépatotoxicité.22 L'hépatotoxicité et l'anémie peuvent être particulièrement problématiques dans le traitement de la douleur chez les patients cancéreux.

Les opioïdes

Les opioïdes peuvent être efficaces à des doses très élevées et peuvent offrir un soulagement spectaculaire à certains patients traités à ces doses. Les patients rapportent souvent que des doses plus faibles atténuent leur douleur, mais un soulagement substantiel peut nécessiter des doses très élevées. Comme d'autres médicaments utilisés pour la douleur neuropathique, les opioïdes peuvent être efficaces dans un sous-groupe de patients. Bien que leur utilisation ait suscité la controverse en raison du potentiel d'abus par des patients prédisposés à la dépendance, il est rare qu'un patient souffrant de douleur chronique développe une véritable dépendance. Comme pour les autres médicaments neuroactifs, les opioïdes doivent être utilisés au cas par cas et les médicaments doivent être interrompus s'ils sont inefficaces ou si les effets secondaires ne peuvent être tolérés. Les patients susceptibles d'être candidats à un traitement aux opioïdes à forte dose sont probablement mieux servis par une référence à une clinique de la douleur chronique.

Thérapies topiques

La thérapie topique (timbres ou crèmes) peut être utile pour les patients qui ont de petites zones hyperesthésiées. Des patchs qui protègent la zone contre les chocs ou les frottements et réduisent les apports sensoriels de la zone sont disponibles, avec ou sans lidocaïne. La crème de capsaïcine peut être efficace, mais le patient ressent souvent une douleur au site d'application comme celle généralement associée à la consommation de piments forts. Cette douleur s'atténue souvent après 3 ou 4 utilisations, mais si le patient arrête l'utilisation régulière, la "réponse au piment fort" revient et la tolérance doit être reconstruite. Ces thérapies sont à courte durée d'action et nombre d'entre elles sont difficiles à appliquer.23-27

Kinésithérapeute

La physiothérapie est importante pour la gestion de la douleur neuropathique, car les personnes actives guérissent et s'adaptent plus rapidement.28-30 Étant donné que les spasmes musculaires peuvent augmenter considérablement la douleur d'un patient, il est essentiel que les muscles restent actifs et relâchés. L'entraînement des muscles tendus ou des muscles spastiques (une cause fréquente de points de déclenchement) pour se détendre peut améliorer considérablement le niveau de fonctionnement d'un patient. De plus, les patients doivent maintenir le tonus musculaire et le soutien que les muscles fournissent, car la perte de tonus et de soutien peut entraîner d'autres problèmes tels que l'instabilité du dos et des articulations tendues et douloureuses. Cependant, à mesure que les patients commencent à s'améliorer et à augmenter leur activité, ils peuvent initialement demander plus d'analgésiques pour compenser la douleur liée à l'activité. Il s'agit d'une demande raisonnable qui doit être satisfaite, car une activité renouvelée sert l'objectif principal du traitement de la douleur : aider les patients à reprendre un mode de vie plus normal. En fait, si le patient nouvellement actif demande des médicaments supplémentaires à cette fin, le traitement de la douleur a été un succès.

Thérapie Psychologique

La thérapie psychologique devrait toujours faire partie du processus de gestion de la douleur. Les maladies chroniques, en particulier celles associées à la douleur neuropathique, peuvent provoquer une détresse psychologique grave, conduisant souvent à la dépression, de sorte que les neurologues doivent activement aborder les aspects psychologiques de l'état du patient et être prêts à les orienter vers des services psychologiques appropriés.9 Il est important de rassurer le patient sur le fait qu'il n'imagine pas ou ne réagit pas de manière excessive à sa douleur, que vous l'encouragez à obtenir une aide appropriée et que vous comprenez la difficulté de sa situation.

Plusieurs thérapies peuvent bénéficier aux patients en les aidant à comprendre la connexion corps-esprit et à prendre le contrôle de la douleur, plutôt que de laisser la douleur les contrôler. Ceux-ci incluent le yoga, l'acupuncture, le biofeedback, les techniques de relaxation, l'hypnose, l'imagerie et une foule d'autres techniques méditatives. En plus des effets psychologiques positifs de ces thérapies, il existe de plus en plus de preuves, tirées d'expériences sur des animaux et d'études d'imagerie cérébrale, que les patients peuvent augmenter les niveaux d'endorphine endogène et influencer le système de contrôle de la douleur du cerveau.31-35 Comme pour les interventions pharmacothérapeutiques, nous ne pouvons pas prédire quelle méthode fonctionnera pour un patient particulier, donc encore une fois, la thérapie doit être adaptée au mode de vie et aux besoins du patient.

Techniques neurolytiques

Les techniques neurolytiques, qu'elles soient neurochirurgicales ou anesthésiologiques, ne sont généralement pas utiles, sauf chez certains patients qui ont une espérance de vie inférieure à 12 mois, car la douleur revient souvent. La douleur est résiliente; il trouve souvent un autre moyen de contourner les blocages imposés de l'extérieur. Il est important de réaliser que le corps des cellules nerveuses des nerfs sensoriels périphériques se trouve dans le ganglion de la racine dorsale, près de la moelle épinière. L'une des nombreuses théories possibles est que si un nerf périphérique est coupé pendant la chirurgie, le système central de la douleur continue de fonctionner et s'adapte au fait qu'aucun signal n'est envoyé par le nerf coupé. Cela peut entraîner une augmentation de la sensibilité à toute réponse au point que lorsqu'un signal arrive (c'est-à-dire d'un nerf différent), la réponse au signal est captée de manière beaucoup plus aiguë. Il a été démontré que les nerfs essaieront de repousser après avoir été sectionnés, bien que souvent de manière aberrante, comme les névromes.36,37 Une autre théorie sur l'étiologie de la douleur neuropathique est qu'il existe une stimulation croisée aberrante entre ces neurones entraînant des décharges douloureuses.

Techniques de contre-stimulation

Les stimulateurs de la moelle épinière sont généralement des fils qui sont insérés à travers une aiguille péridurale placée dans le canal rachidien et semblent provoquer une contre-irritation dans la zone touchée. Cette entrée dans le système nerveux d'un stimulus non nocif semble réduire la quantité d'entrée nocive. Les stimulateurs de la moelle épinière sont les plus utiles dans les maladies unilatérales des membres, mais peuvent être utilisés bilatéralement et dans différentes zones du corps. Les limites de leur utilisation comprennent le manque d'essais cliniques pour soutenir leur utilisation dans la douleur neuropathique, une durée de vie de la batterie de 5 à 7 ans et le risque d'infection. De plus, le fil conducteur peut être recouvert de tissu fibreux et perdre de son efficacité avec le temps.38-40

Les stimulateurs nerveux périphériques nécessitent un neurochirurgien, de préférence un spécialiste des nerfs périphériques, pour ouvrir et examiner le nerf endommagé. Pour certains patients atteints de mononeuropathies dramatiques bien définies, les stimulateurs des nerfs périphériques ont un taux de réussite de 80 % à 90 %, contre 50 % pour les stimulateurs de la moelle épinière. Cependant, parmi ceux qui sont traités avec succès au départ, seulement environ la moitié bénéficieront d'un soulagement à long terme.41

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) consiste à appliquer de petites quantités de stimulation électrique sur la peau. La TENS ne s'est pas avérée efficace dans le traitement de la douleur neuropathique, peut-être parce que les électrodes sont placées sur les terminaisons nerveuses plutôt que connectées directement au nerf.42 Le succès ou l'échec d'une unité TENS ne prédit pas le résultat d'autres types de stimulateurs.

Principes d'utilisation

Les principes d'utilisation des médicaments adjuvants dans le traitement de la douleur neuropathique sont décrits dans le tableau 2.

Tableau 2. Principes d'utilisation des médicaments adjuvants

Exemples de douleurs neuropathiques périphériques

  • Croyez le rapport des patients sur leur douleur
  • Établir le diagnostic et le traitement appropriés de la douleur
  • Choisissez soigneusement les médicaments pour les effets et les effets secondaires
  • Dans les médicaments qui ont des effets secondaires importants, commencez par une dose très faible pour permettre l'adaptation à ces effets secondaires
  • Augmentez la dose lentement et régulièrement jusqu'à ce que les effets efficaces ou secondaires deviennent intolérables
  • Poussez à haute dose thérapeutique si possible
  • Surveiller et traiter les effets secondaires
  • Essayez chaque médicament un à la fois et laissez suffisamment de temps pour obtenir des résultats
  • Tous les médicaments potentiellement efficaces d'un groupe doivent être essayés
  • La polymédication est souvent nécessaire

Assurer un diagnostic et un traitement appropriés est important et nécessite d'abord de traiter les problèmes du patient dans son ensemble. Par exemple, un patient auparavant stable qui présente une douleur incontrôlable peut être sous l'influence de plusieurs facteurs. S'il est vrai que le processus pathologique sous-jacent à l'origine de la douleur s'est aggravé, il est tout aussi probable que l'absorption d'un traitement médicamenteux auparavant tolérable ait changé, que le patient soit devenu tolérant aux effets des médicaments, ou le patient peut éprouver une détresse personnelle importante (p. ex. divorce, perte d'emploi, décès d'un être cher) qui a réduit sa tolérance à la douleur. La deuxième étape consiste à choisir la médication initiale ou tout changement de médication en fonction à la fois des effets recherchés et des effets secondaires. Les cliniciens devraient essayer d'utiliser le profil des effets secondaires à leur avantage. Par exemple, un patient insomniaque peut obtenir de meilleurs résultats avec un traitement contre la douleur avec un effet secondaire de somnolence, lorsqu'une majorité de la dose est administrée la nuit. Pour les médicaments ayant des effets secondaires potentiels importants, le traitement doit commencer à faible dose et être augmenté lentement. Pour les nouveaux médicaments ayant moins d'effets secondaires, les doses peuvent être démarrées à des niveaux thérapeutiques. Plus important encore, la dose doit continuer à être augmentée jusqu'à ce qu'il y ait un effet bénéfique, que le patient ait trop d'effets secondaires ou que le niveau utilisé dépasse la plage thérapeutique élevée avant de décider si le traitement fonctionne. De même, un délai suffisant doit être accordé pour déterminer le succès ou l'échec du traitement.

Étant donné que les médicaments d'une même classe peuvent agir par différents mécanismes, tous les médicaments d'une classe doivent être essayés séquentiellement chez les patients présentant des symptômes difficiles à contrôler. Compte tenu de l'ensemble complexe de symptômes impliqués dans la douleur chronique, la polymédication est souvent nécessaire. Si un médicament fonctionne, il est raisonnable de traiter les effets secondaires associés à des doses thérapeutiques élevées lorsque cela est nécessaire. Lorsque cela est possible, les effets secondaires doivent être anticipés et gérés de manière agressive.

Conclusion

En plus de l'utilisation appropriée de la myriade de choix de pharmacothérapie pour le traitement de la douleur neuropathique, l'intervention clinique la plus importante que les neurologues peuvent offrir aux patients souffrant de douleur neuropathique est peut-être l'empathie, l'espoir et un soutien continu. L'importance de cela ne peut être surestimée. La douleur chronique inflige des charges sensorielles et émotionnelles importantes à nos patients et les deux doivent être traitées pour garantir des résultats positifs. La plupart des patients souffrant de douleur neuropathique éprouvent une certaine amélioration lorsque les médecins adoptent une approche holistique du traitement.

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