[00: 00: 00] Lydia Dubose : Bienvenue à cette session, Comprendre l'ADEM pédiatrique, l'AFM, le MOGAD, le NMOSD, l'ON et le TM. Nous allons commencer sous peu. Nous vous encourageons à soumettre toutes vos questions dans la section Q et R. C'est sur le côté droit à côté du chat. Veuillez noter que des sous-titres codés sont disponibles en anglais et en espagnol. Vous trouverez cela dans la section CC, ou sous-titres codés, également sur la partie droite de votre écran. Si vous avez des questions générales, vous pouvez nous le faire savoir dans le chat. Et encore une fois, n'hésitez pas à utiliser cette section de questions et réponses pour soumettre des questions à notre conférencier. Donc, nous donnerons à chacun juste un moment pour se joindre. Et d'accord, nous pouvons aller de l'avant et commencer.

[00:00:59] Nous sommes ravis d'être rejoints aujourd'hui par le Dr Sarah Hopkins. Le Dr Hopkins est chef de section de la SEP et des troubles neuro-inflammatoires à l'Hôpital pour enfants de Philadelphie et est également professeur adjoint de neurologie clinique à Penn et codirecteur de la bourse Penn/CHOP MS et troubles neuro-inflammatoires. Merci de vous joindre à nous, Dr Hopkins.

[00: 01: 28] Dre Sarah Hopkins : Merci beaucoup, Lydie. C'est super d'être ici. J'aime toujours être ici, et j'ai hâte que nous puissions le refaire en personne. Je suppose que c'est la deuxième année pour les présentations virtuelles, donc, d'accord. Donc, j'ai le tout petit sujet de comprendre l'ADEM pédiatrique, l'AFM, le MOGAD, le trouble du spectre NMO, la névrite optique et la myélite transverse. Donc, cela va être un peu une tournée éclair. Tellement heureux d'en parler. Et s'il vous plaît, j'ai réglé mon réveil, donc nous devrions terminer entre 11h50 et 11h55, alors n'hésitez pas à poser des questions également. Juste quelques révélations pour que vous sachiez d'où vient mon soutien, je reçois un soutien salarié du CDC pour les activités liées à la surveillance de l'AFM, et je suis impliqué dans deux études, l'une sur l'AFM par le biais du NIH et l'autre sur l'International Pediatric Opsoclonus Registre des myoclonies, une autre maladie rare dont nous ne parlerons pas aujourd'hui.

[00:02:37] Et juste pour vous faire savoir, je vais discuter de l'utilisation hors AMM des médicaments. Malheureusement pour ces troubles, il n'y a pas vraiment d'essais cliniques chez les enfants à l'exception du NMO où il y a un peu de données, donc la plupart de ces médicaments sont utilisés hors AMM dans ces conditions pour les patients pédiatriques. Donc, fondamentalement, la première chose que nous allons faire est de parler brièvement de la façon dont les neurologues pensent au problème et de trouver quel est le problème. Nous allons parler un peu de l'imagerie et des tests auxquels vous pouvez vous attendre si votre enfant se présente à l'hôpital avec des inquiétudes pour l'un de ces troubles, puis nous allons parler des troubles eux-mêmes, des résultats de l'imagerie, des -des choses spécifiques sur ces troubles, puis nous parlerons un peu du traitement et des choses à savoir sur le long terme.

[00:03:35] Alors, comment trouve-t-on le problème, ou comme les neurologues aiment en parler, comment localise-t-on la lésion ? Donc, la toute première chose que nous faisons est une histoire et un examen physique. Vous le savez, comme le savent tous ceux qui ont été à l'hôpital avec un enfant présentant une nouvelle présentation de symptômes neurologiques, on vous posera probablement des questions sur l'histoire tellement de fois que vous en aurez assez d'en parler. Mais, vous savez, c'est comme ça qu'on s'assure de ne rien manquer. Et puis, en termes de localisation du problème dans le système nerveux central, nous aimerions parler des deux nerfs qui sont impliqués dans tout problème. Nous parlons de la première cellule nerveuse, donc c'est la cellule nerveuse qui va du cerveau à la moelle épinière, et c'est ce qu'on appelle le neurone moteur supérieur. Et puis il y a la deuxième cellule qui commence dans la moelle épinière à un endroit appelé la corne antérieure et va vers l'autre, vers les bras et les jambes et vos muscles et d'autres parties du corps.

[00:04:35] Donc, pour la faiblesse des motoneurones supérieurs, donc quand vous avez un problème avec ce premier nerf, vos muscles sont faibles, mais ils sont généralement tendus. Vos réflexes sont augmentés, et aussi, lorsque nous passons notre pouce ou quelque chose de pointu le long du bas du pied, vos orteils montent. Et puis on parle aussi de faiblesse des neurones moteurs inférieurs, donc dans ces cas, les muscles sont faibles, mais ils ont tendance à être flasques, et les réflexes sont diminués. Bien sûr, l'autre chose à laquelle nous devons réfléchir est le schéma des résultats, donc si, par exemple, vous avez une faiblesse au niveau du visage, du bras et de la jambe droite, alors le problème se situe probablement dans le cerveau du côté gauche. Mais si vous avez juste une faiblesse au bras, d'un côté ou des deux côtés, cela peut être dans votre moelle épinière cervicale ou thoracique supérieure.

[00:05:26] Et puis la faiblesse des jambes, encore une fois, selon les autres parties du schéma, peut être vraiment à n'importe quel niveau de la moelle épinière en fonction de ce qui est impliqué. Les changements sensoriels, bien sûr, peuvent également nous aider à localiser le problème, puis certaines zones sont plus ou moins susceptibles d'avoir également des problèmes d'intestin ou de vessie. Donc, une fois que nous savons où nous soupçonnons le problème, la plupart des patients passeront une IRM juste pour orienter à quoi ressemblent les IRM normales, ce sont des images pondérées en T2, ce qui signifie que l'eau est brillante. Ainsi, le liquide céphalo-rachidien est brillant sur ces images, et toute zone avec un gonflement ou un œdème sera également brillante lorsque nous regarderons les images qui ont des problèmes plus tard. Donc, juste à des fins d'orientation sur cette image de gauche, c'est ce que nous appelons une image axiale. C'est comme si vous étiez, votre enfant est allongé sur le lit et vous regardez à travers sa tête.

[00:06:24] Donc, le côté droit est ici. J'espère que vous pouvez voir mon curseur. Le côté gauche est ici, puis devant, derrière, et vous voyez les espaces lumineux ici au milieu sont les espaces fluides normaux ou les ventricules. La deuxième image est juste une image latérale de la moelle épinière. Et puis cette troisième image, une autre image axiale, passe par le niveau du nerf optique, donc vous pouvez voir les nerfs optiques aller aux deux yeux ici, et ce sont toutes des images normales. Et puis aussi important quand on parle de présentations cliniques et d'images de savoir que quand on parle de la moelle épinière, on a la matière grise, qui est là au milieu, ressemble à un papillon ou un H parfois selon l'image , et c'est là que se trouve la première partie du motoneurone inférieur. Et puis vous avez la substance blanche où se trouve la deuxième partie des motoneurones supérieurs.

[00:07:35] Donc, une fois que nous avons fait l'imagerie et que nous savons avec certitude où se situe le problème dans le système nerveux central, et à quoi ressemble l'imagerie, et si cela suggère ou non des diagnostics spécifiques, alors nous aussi faire des analyses de sang. Cela recherche des preuves d'inflammation, et certaines conditions neuro-immunitaires spécifiques comme MOG et NMO, nous pouvons également trouver des preuves de cette façon. Nous vérifierons également généralement un ANA car le lupus est quelque chose qui peut être associé à ces troubles. Et puis on recherche les infections et les carences en vitamines. Les carences en vitamines sont particulièrement importantes lorsque vous avez un problème de moelle épinière. Et parfois, nous cherchons aussi des problèmes avec la façon dont votre corps utilise l'énergie.

[00:08:23] Nous ferons aussi souvent une ponction lombaire qui nous permettra de rechercher des signes d'infection et d'inflammation. Nous recherchons des choses comme les globules blancs, une augmentation des niveaux de protéines et ce qu'on appelle des bandes oligoclonales. Lorsque nous voyons des bandes oligoclonales, ce sont des anticorps qui sont produits principalement autour du cerveau et de la moelle épinière plutôt que dans le sang, ce qui nous indique qu'il y a un processus en cours qui produit des anticorps dans le système nerveux central lui-même. Et puis, idéalement, si nous nous souvenons de penser à l'avance, nous les collectons et nous mettons en place un ordre qui dit: "Veuillez conserver ce spécimen de manière à ce que nous puissions l'utiliser plus tard", afin que nous n'ayons pas à revenir à demandez à votre enfant de répéter les tests qu'il a déjà faits ou de nous donner des échantillons supplémentaires que nous aimerions déjà avoir. Une seconde. D'accord.

[00:09:20] Ensuite, lorsque nous parlons de ces troubles eux-mêmes, une façon que nous aimons d'y penser est de savoir s'il s'agit d'un trouble susceptible d'être ponctuel ou s'il peut s'agir de quelque chose de multiphasique. Ainsi, les choses auxquelles nous pensons et qui sont généralement une seule chose sont des troubles idiopathiques, diraient certaines personnes. Certains diraient que cela signifie simplement que les médecins sont des idiots et ne peuvent pas comprendre ce qui se passe. Mais donc, des troubles sans cause claire qui sont généralement des choses ponctuelles, donc ce sont des choses comme l'ADEM, l'encéphalomyélite aiguë disséminée et la myélite transverse idiopathique, ou névrite optique. Sont également inclus certains des syndromes cliniquement isolés qui pourraient être suspects pour la sclérose en plaques, mais nous n'allons pas les aborder pour le moment.

[00: 10: 17] Fait intéressant, MOG, donc les troubles associés à la glycoprotéine des oligodendrocytes de la myéline peuvent être monophasiques ou multiphasiques. Donc, ils peuvent ou non se reproduire, plus souvent monophasiques chez les enfants, mais encore une fois, c'est quelque chose dont nous parlerons plus tard. Ensuite, les troubles multiphasiques sont en réalité des troubles associés au MOG ou à l'aquaporine-4, bien que vous puissiez avoir une névrite optique récurrente ou une myélite transverse dans certaines situations. C'est assez rare. Donc, je voulais parler d'abord de la névrite optique. Ainsi, la névrite optique signifie qu'il y a une inflammation de l'un ou des deux nerfs optiques. Ces patients présentent généralement des douleurs lors des mouvements oculaires ou une vision floue. Ils ont également une capacité réduite à voir les couleurs et, intéressant parce que la gravité de la perte de vision peut vraiment être n'importe quoi de ma vision est généralement de 20/20, et maintenant c'est 20/50, pour ne rien voir vraiment, peut-être juste capable pour voir la différence entre la lumière et l'obscurité.

[00:11:36] Cette IRM sur le côté droit de l'image est une très belle image d'un de mes patients souffrant de névrite optique, et vous pouvez voir ici au milieu, nous sommes juste à côté d'une zone appelée la chiasme optique où le cerveau envoie les projections qui vont former le nerf optique, puis elles se rencontrent, puis elles se croisent et ressortent en tant que nerfs optiques, et vous voyez les deux nerfs optiques ici. Et ce patient avait une atteinte bilatérale du nerf optique, mais vous voyez surtout dans ce nerf, c'est plus brillant, et c'est plus épais. Voici donc à quoi ressemble la névrite optique sur une IRM. L'autre chose est que si nous donnons des contrastes dans ces cas, alors à cause de l'inflammation, nous nous attendons à ce que le nerf optique devienne brillant avec le contraste.

[00:12:36] Ainsi, la névrite optique, encore une fois, peut être idiopathique, ou elle peut être associée à la sclérose en plaques, ADEM, NMO ou MOG, mais elle peut également être associée à des infections telles que la maladie de Lyme et la bartonelle et certains virus. La névrite optique est généralement traitée avec des stéroïdes à forte dose. Une chose importante à savoir est que les stéroïdes à forte dose aident les personnes atteintes de névrite optique à se rétablir plus rapidement. Nous ne pensons pas que dans la plupart des cas, ils les aident réellement à s'améliorer par rapport à ce qu'ils allaient obtenir de toute façon. La névrite optique s'améliore généralement, mais s'améliore sur une très longue période de temps. Heureusement pour de nombreux enfants, le pronostic est en fait assez bon. 60 à 97% des enfants ont une récupération complète de l'acuité visuelle à contraste élevé, c'est donc ce que nous testons lorsque nous testons avec le tableau de Snellen de routine que vous faites dans une clinique ophtalmologique ou lors du dépistage de la vision chez votre pédiatre. 13 à 36 % de ces enfants reçoivent finalement un diagnostic de sclérose en plaques, mais il s'agit en réalité exclusivement d'enfants présentant des lésions de la substance blanche suspectes de sclérose en plaques.

[00:13:58] S'il n'y a aucune de ces lésions de la substance blanche, le risque de continuer à avoir la SEP est très faible, donc 2 % ou moins. Fait intéressant, même si l'acuité visuelle à contraste élevé revient souvent à la normale, il existe souvent une difficulté de vision résiduelle subjective, et je pense que cela peut être lié à ce que nous appelons l'acuité visuelle à faible contraste. Ainsi, lorsque vous avez du noir sur blanc, il est assez facile de voir les choses. Mais si vous avez différentes nuances de gris, cela peut être plus difficile à voir sur un fond blanc. Donc, cela peut ne pas récupérer aussi bien. Il y aura moins de récupération de la vision chez un patient avec un diagnostic de neuromyélite optique, et un traitement supplémentaire peut être nécessaire. Comme nous en parlerons plus tard, parfois les patients atteints de neuromyélite optique ne s'améliorent pas vraiment avec les stéroïdes ou juste le temps et ont besoin d'un échange de plasma.

[00:14:57] En pensant à la myélite transverse, la myélite transverse est donc une inflammation de la moelle épinière. Et quand nous parlons de la façon dont nous prouvons qu'il y a une inflammation de la moelle épinière, nous le faisons avec l'IRM et l'amélioration de l'IRM ou la recherche de globules blancs dans le liquide céphalo-rachidien. Ainsi, la myélite transverse se présente généralement avec une faiblesse, des modifications de la sensation et un dysfonctionnement de l'intestin ou de la vessie. Il se développe généralement sur des heures ou des jours, et c'est une chose qui nous aide à le différencier d'un AVC de la moelle épinière qui se présente généralement très rapidement. Et puis d'autres choses qui affectent la moelle épinière comme une carence en vitamines ou une tumeur ont tendance à se produire sur une plus longue période de temps, même dans le cas d'une myélite transverse.

[00: 15: 50] Les patients atteints de myélite transverse, parce qu'il y a beaucoup d'implication de cette substance blanche dans la moelle épinière, ont généralement tendance à avoir des signes de neurones moteurs supérieurs. Ainsi, leurs jambes sont plus spastiques. Leurs réflexes sont rapides et ils ont tendance à avoir plus de dysfonctionnements intestinaux et vésicaux. Pour recevoir un diagnostic de myélite transverse, il ne doit y avoir aucune preuve de lésion compressive, et c'est l'une des raisons pour lesquelles si vous vous présentez avec des signes se rapportant à la moelle épinière dans une salle d'urgence, vous obtiendrez généralement une imagerie assez rapidement parce qu'il y a toujours cette inquiétude : "Et s'il y a une compression de la moelle épinière et qu'une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire ?"

[00:16:34] Ainsi, le patient sur le côté droit ici est un enfant de 6 mois avec une présentation de faiblesse bilatérale des membres inférieurs et essentiellement un simple refus de marcher. Et il y a cette lésion étendue longitudinalement dans la moelle épinière que vous voyez, donc la moelle épinière devrait généralement sembler plus sombre, comme vous voyez ici ou ici, mais vous voyez cette ligne de luminosité qui traverse la moelle épinière, et c'est une anomalie. Et puis sur cette vue axiale de la moelle épinière, vous voyez toute cette luminosité dans la partie centrale de la moelle épinière avec juste un petit rebord ici de matière blanche qui semble un peu plus normal, et c'est un aspect typique de la myélite transverse chez un patient pédiatrique. La myélite transverse peut être idiopathique, ou elle peut être associée à la SEP ou à l'ADEM ou à la NMO ou à la MOG. Donc, encore une fois, c'est l'une des raisons pour lesquelles il est souvent très difficile pour nous de dire la première ou la deuxième admission à l'hôpital, c'est ça, et c'est une chose ponctuelle, ou c'est exactement ce à quoi nous nous attendions, ce qui peut être frustrant.

[00: 18: 02] La myélite transverse est généralement traitée avec des stéroïdes, mais s'il n'y a pas de réponse en raison de la possibilité qu'il s'agisse d'une neuromyélite optique, nous passerons souvent rapidement à l'échange de plasma. Et dans l'échange de plasma, si vous ne savez pas ce qui se passe là-bas, en gros, nous mettons de grandes intraveineuses pour que le sang puisse être retiré, lavé des anticorps et d'autres molécules appelées cytokines et des choses qui provoquent une inflammation. Et puis une fois que le sang est lavé, il est remis en place. C'est donc une option, en particulier lorsque nous sommes préoccupés par un trouble du spectre de la neuromyélite, mais nous savons également que pour la myélite transverse sévère, l'échange plasmatique précoce peut également aider au résultat. Et puis dans les cas vraiment graves qui n'ont répondu à rien d'autre, nous donnerons occasionnellement une dose de cyclophosphamide qui est une chimiothérapie qui est un immunosuppresseur plus important.

[00:19:19] Lorsque nous examinons les résultats de la myélite transverse en pédiatrie, les données montrent que la rééducation est vraiment, vraiment un élément essentiel du rétablissement de ces patients. Même si la récupération est parfois inférieure à ce que nous souhaitons avec le médicament, les patients présentent toujours des améliorations fonctionnelles significatives avec la réadaptation. Historiquement, on parle de règle des tiers dans la myélite transverse. C'est ce que j'ai appris à l'école de médecine. Ainsi, un tiers des patients ne vont pas mieux. Un tiers des patients guérissent un peu et un tiers des patients se rétablissent complètement. Cependant, il y a des études plus récentes à partir de 2015, je suis désolé, je ne sais pas comment revenir en arrière, à partir de 2015 qui démontrent que la récupération est en fait un peu meilleure chez les enfants, que la récupération à un état de base bon ou proche en fait survient chez 70 à 80 % des enfants atteints de myélite transverse. Et encore une fois, comme je l'ai mentionné, vous pouvez avoir une récupération continue, même une amélioration dans des choses comme la fonction de la vessie que vous n'auriez pas pensé obtenir juste avec une rééducation même un an si important de ne pas abandonner cette rééducation.

[00:20:45] Alors, je voulais parler un peu de la myélite aiguë flasque que certains considéreraient comme une variante de la myélite transverse. Ainsi, la myélite flasque aiguë est quelque chose dont nous n'avons pas vraiment entendu parler jusqu'en 2012, lorsqu'il y a eu une augmentation des cas au Colorado et en Californie. Et puis en 2014, nous avons vu plus de pics à l'échelle nationale et depuis lors, cela s'est mis en place, eh bien, semble s'installer comme une sorte de trouble tous les deux ans. Bien que lorsque COVID a commencé en 2020, nous pensons que le masquage, l'hygiène et la distanciation sociale ont peut-être un peu changé cette épidémiologie. Nous verrons donc ce qui se passera à mesure que la société reviendra à la normale. Mais la myélite flasque aiguë est une inflammation de la moelle épinière que l'on pense être liée, c'est-à-dire liée à une infection virale.

[00:21:46] Plus précisément, lorsque nous parlons de ces épidémies d'AFM, nous parlons d'infections associées à des entérovirus, des entérovirus appelés entérovirus D68. Ces patients présentent l'apparition aiguë d'une faiblesse flasque, ils sont donc flasques et c'est le motoneurone inférieur d'une ou plusieurs extrémités généralement dans le cadre d'une maladie fébrile. Cette faiblesse est généralement asymétrique, donc c'est le plus souvent un côté ou une extrémité qui est la pire, mais parfois c'est un bras et la jambe opposée. Le motif peut varier un peu. Mais c'est presque toujours asymétrique, et typiquement à cause des niveaux de la moelle épinière qui sont impliqués, c'est presque, c'est généralement proximal, donc les épaules et les hanches plus que distales, donc plus que les mains et les pieds. Ainsi, les enfants ont des problèmes avec des choses comme mettre leurs mains sur leur tête ou se pencher sur le sol et se relever, peuvent avoir une raideur de la nuque associée, des douleurs dans les membres ainsi que des problèmes de nerfs crâniens.

[00:22:51] Et ce que nous voyons dans l'imagerie pour les patients atteints d'AFM, c'est, encore une fois, cette lésion étendue longitudinalement de la moelle épinière. Vous pouvez voir chez ce patient que cette lésion va de la colonne cervicale jusqu'à l'extrémité de la colonne vertébrale dans la région thoracique inférieure et lombaire supérieure. Et puis, lorsque nous regardons les coupes transversales, nous voyons ce papillon distinct dans la matière grise axiale, et cette implication étendue longitudinalement de la matière grise est importante pour établir le diagnostic. Fait intéressant, si nous analysons ces enfants au fil du temps, nous constatons que cette anomalie de la matière grise a tendance à s'installer davantage dans la corne antérieure, qui est bien sûr l'endroit où vit la partie cellulaire principale de ce deuxième motoneurone, et c'est pourquoi ces les patients deviennent si souples dans leurs muscles.

[00:23:46] Malheureusement pour l'AFM en ce moment, il n'existe aucun traitement éprouvé. Les IgIV sont souvent utilisées, et d'autres thérapies peuvent être utilisées en cas de gonflement important de la moelle épinière. Certains traitements, en particulier un anticorps spécifique à l'entérovirus D68, sont en cours de développement, ce qui est encourageant. Le début peut être hyperaigu, peut prendre plusieurs jours pour atteindre la faiblesse maximale. Une partie problématique de l'AFM est que le diagnostic peut être difficile et peut être manqué si un enfant est subtilement faible. Donc, si le médecin des soins d'urgence ou des urgences ne demande pas à l'enfant de lever les mains au-dessus de sa tête ou de faire un high five, cela pourrait être manqué. Et nous savons que les patients, en particulier avec des lésions de la colonne cervicale, peuvent évoluer rapidement vers des problèmes respiratoires, c'est donc toujours ma plus grande préoccupation concernant la saison AFM, que quelqu'un va avoir des problèmes respiratoires et ne pas obtenir l'aide dont il a besoin.

[00:24:44] En termes de résultats, il y a vraiment un large éventail. J'ai des patients qui ont juste une faiblesse subtile et qui sont revenus à presque tout ce qu'ils pouvaient faire auparavant, mais nous avons aussi des patients tétraplégiques et sous ventilateurs. Une issue tout à fait normale est moins fréquente. Nous avons constaté qu'une implication très précoce du PM&R, du PT, de l'OT et de la parole est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats. Et puis un examen précoce des chirurgies de transfert nerveux, donc s'il y a un problème de corne antérieure à un niveau spécifique et qu'il affecte un modèle spécifique de muscles, parfois ils peuvent récolter un nerf qui a une sorte de fonction redondante qui fait quelque chose qu'un autre nerf peut aussi faire et en quelque sorte le raccrocher à la moelle épinière à un autre niveau afin que vous puissiez obtenir une certaine innervation de ces muscles. D'accord. Passons à autre chose, il semble qu'il nous reste environ 20 minutes. Alors, juste un petit mot sur l'ADEM, donc l'ADEM c'est l'encéphalomyélite aiguë disséminée. Il s'agit généralement d'un trouble pédiatrique, qui touche le plus souvent les enfants d'âge scolaire, donc de 5 à 8 ans.

[00:26:05] Ce sont des patients qui présentent un état mental altéré, donc ces enfants doivent, pour avoir un diagnostic d'ADEM, vous devez toujours être léthargique ou somnolent ou parfois même insensible. C'est assez largement variable. Et puis ont aussi des symptômes qui sont multifocaux, donc référables à plusieurs parties différentes du système nerveux central, et à cause de cela, ces patients ont généralement de très nombreuses lésions. Et quand on pense à l'imagerie cérébrale pour l'ADEM, comme ce patient à droite, ce que vous voyez généralement, ce sont ces gros gros types de presque lésions pelucheuses. ADEM, nous pensons à quelque chose qui peut être idiopathique ou post-infectieux, mais dernièrement, nous constatons que de plus en plus de nos cas semblent être associés aux anticorps MOG. L'ADEM est généralement traité avec des stéroïdes. C'est une bonne chose à propos de l'ADEM. En règle générale, nous commençons les stéroïdes et les patients se rétablissent assez rapidement. Ils s'en sortent très bien pour la plupart, mais peuvent avoir une certaine attention et des difficultés cognitives de concentration ou des problèmes moteurs légers après la présentation.

[00:27:22] L'autre chose à noter à propos de l'ADEM est que si la grande majorité de nos patients se portent bien, il existe également des sous-types plus graves qui peuvent être associés à un gonflement cérébral sévère et rapide et parfois même à des saignements. Il existe une forme appelée leucoencéphalopathie hémorragique aiguë où vous pouvez en fait avoir des saignements dans les lésions, donc celles-ci peuvent être plus difficiles à traiter, nécessitent plus de thérapies et mettent également le patient plus à risque car elles peuvent avoir un gonflement cérébral rapide avec celles-ci. Une chose qui me fascine, j'étais épidémiologiste avant d'aller à l'école de médecine, donc j'adore la partie épidémiologie, c'est que parler à certains de mes collègues plus âgés qui ont maintenant 70 ans, l'un d'eux m'a dit il y a quelques semaines, « Nous voyions tout le temps l'ADEM. Tu rentrais à l'hôpital, et il y avait l'ADEM partout, et maintenant on ne le voit presque plus du tout.

[00:28:22] Donc, j'ai pensé que j'examinerais l'épidémiologie ici car c'était si courant dans le passé, et l'ADEM était tellement associée à la rougeole, qu'elle s'appelait en fait l'encéphalopathie rubéoleuse, et un patient sur 1,000 1963 atteint de rougeole aurait ceci. Et puis le vaccin contre la rougeole a été introduit en 0.25, et l'incidence de l'ADEM est maintenant de 0.4 à 100,000 sur 73 0.4 enfants. Donc, si vous calculez qu'il y a 100,000 millions d'enfants aux États-Unis, à un taux de 292 pour 60 3, il y a environ 3 cas par an aux États-Unis. Et puis avant le vaccin contre la rougeole dans les années 4, environ 1,000 millions, 3,000 à 10 millions, je suis allé avec le nombre le plus bas, les enfants par an attrapaient la rougeole. Donc, à un cas pour XNUMX XNUMX cas de rougeole de l'ADEM, cela fait environ XNUMX XNUMX cas par an rien que pour l'ADEM. Donc, selon mes calculs, cela nous placerait à un peu moins de XNUMX %. Donc, je pense que mes collègues ont raison. Nous semblons le voir beaucoup moins maintenant. Passant à la neuromyélite optique, j'ai plus de diapositives pour NMO et MOG, donc je vais accélérer un peu le rythme.

[00:29:43] NMO est rare. Initialement connue sous le nom de maladie de Devic, décrite pour la première fois en 1864, il existe un auto-anticorps connu. C'est l'aquaporine-4. C'est un anticorps contre les canaux hydriques dans les astrocytes, et cela prédispose certaines zones du cerveau, de la moelle épinière et du nerf optique à être impliquées ici. Fondamentalement, ces patients présentent des épisodes récurrents de névrite optique et de myélite transverse. Ils peuvent également avoir des résultats se rapportant au tronc cérébral. C'est un cas où, ou c'est l'une des raisons pour lesquelles lorsqu'un patient a des vomissements sans symptômes de maladie gastro-intestinale, nous voulons obtenir une bonne image de son cerveau parce que nous voulons nous assurer que son tronc cérébral a l'air normal. Et puis aussi le hoquet intraitable est une présentation connue en raison de l'implication du tronc cérébral. Vous pouvez également avoir une implication des zones du cerveau appelées thalamus, ce qui est un facteur important pour pouvoir maintenir la conscience et rester éveillé, et ces patients peuvent présenter une narcolepsie à cause de ces lésions.

[00:30:51] Ce qui est important avec la NMO, c'est que ces épisodes ont souvent de graves séquelles, donc quand nous pensons qu'un patient présente des symptômes qui pourraient être compatibles avec la NMO, nous sommes très agressifs dans leur traitement, et les stéroïdes sont souvent relativement inefficace, on passe donc très vite aux échanges plasmatiques. Car quand on a un patient NMO avec des anticorps aquaporine-4 positifs, on sait que le risque de rechute est tellement élevé et quasi garanti, ces patients après un premier événement seront toujours mis sous immunosuppression au long cours. Il existe des critères de diagnostic pour le trouble du spectre NMO qui ont été développés en 2015. Il existe des caractéristiques cliniques fondamentales. Nous venons d'en examiner certains, puis vous pouvez être positif ou négatif pour l'anticorps. Vous pouvez répondre aux critères du trouble du spectre NMO si vous êtes négatif pour l'anticorps, et nombre de nos patients atteints de MOGAD répondent en fait aux critères du trouble du spectre NMO.

[00:31:55] Quand on parle de neuromyélite optique, en particulier de neuromyélite optique à aquaporine-4, la prévalence mondiale varie de 0.5 à 4.4 cas pour 100,000 3. La plupart des cas concernent réellement des personnes d'âge moyen, et seulement 5 à 2% de tous les troubles du spectre NMO concernent la pédiatrie. Elle est plus fréquente chez les femmes, plus fréquente dans les populations d'Asie de l'Est et généralement une maladie sporadique, ce qui signifie qu'il ne semble pas y avoir de prédisposition génétique majeure. Il y a de moins bons résultats pour les troubles du spectre NMO lorsque nous les comparons à la SEP et au MOG, des scores d'invalidité plus élevés dans les 5 ans suivant l'apparition de la maladie. Dans les 50 ans suivant l'apparition de la maladie, plus de 2 % des patients sont aveugles d'un œil ou des deux yeux ou ont besoin d'aide pour marcher. Les prédicteurs du pire pronostic sont une première attaque très sévère, le nombre de rechutes au cours des 4 premières années et le fait d'avoir des troubles auto-immuns supplémentaires. L'aquaporine-XNUMX NMO peut être associée au lupus ou à la maladie de Sjogren, et ceux-ci peuvent être associés à une évolution plus sévère.

[00:33:14] Nous pensons que les enfants atteints de NMO ont généralement des résultats plus favorables que chez les adultes. Ils ont tendance à avoir un taux de rechute plus faible, plus de temps pour atteindre une incapacité significative et des taux de mortalité plus faibles que les adultes. La plupart des patients ont des rechutes comme nous en avons discuté. Le délai médian avant la première rechute est de 5 à 12 mois. Mais nous parlons avec la sclérose en plaques de ce qu'on appelle la SEP progressive secondaire où les patients s'aggravent progressivement même en l'absence de poussées discrètes, et nous ne voyons pas vraiment cela dans la NMO. D'accord. Passons donc de NMO à MOGAD. Ainsi, la démyélinisation associée aux oligodendrocytes de myéline, donc MOG est une protéine qui s'exprime dans le système nerveux central, et ces anticorps dans certains cas provoquent des maladies.

[00:34:20] Il n'est pas clair si les anticorps MOG sont toujours pathologiques. Nous savons par exemple que dans certains autres troubles comme les leucodystrophies et peut-être même les accidents vasculaires cérébraux, les anticorps MOG sont un peu élevés, mais une élévation vraiment marquée suggère un processus auto-immun et un processus médié par les anticorps comme cause de ce trouble neuro-inflammatoire. Je viens d'inclure deux IRM ici. Celle de gauche n'est en fait pas une image pondérée en T2. J'ai essayé de vous montrer principalement une image pondérée en T2, mais c'est une image post-contraste, et vous pouvez voir ici de ce côté, le côté gauche du cerveau, le côté droit de votre écran, nous voyons un signal lumineux ici dans le sulci donc dans les plis du cortex, et c'est l'amélioration du contraste. La plupart de ces troubles n'ont pas ce type d'amélioration du contraste qui est une amélioration du contraste des méninges, donc du revêtement autour du cerveau que nous sommes plus susceptibles de voir dans une méningite. Nous le verrions dans une méningite à entérovirus ou une méningite bactérienne, mais il est intéressant de le voir également dans MOGAD.

[00:35:36] Et puis c'est un de mes petits patients qui a présenté l'ADEM, donc juste pour souligner que l'ADEM peut aussi être associée aux anticorps MOG. Ainsi, les phénotypes classiques, dont nous avons un peu parlé, peuvent déjà présenter des ADEM, des névrites optiques ou des myélites transverses. Et puis a également plusieurs autres présentations, y compris la méningite, l'encéphalite, la cérébellite qui est une inflammation du cervelet à l'arrière du cerveau. Ces patients peuvent également présenter de la fièvre. Ils n'ont généralement pas d'autres maladies auto-immunes. La majorité des patients pédiatriques ont tendance à présenter une évolution monophasique de la maladie. Il semble que les patients adultes puissent rechuter un peu plus. La positivité persistante du MOG ne signifie pas nécessairement qu'un patient rechutera.

[00:36:45] Donc, nous cherchons toujours à comprendre ce que les anticorps MOG positifs de manière persistante signifient pour nos patients. Ainsi, dans la population pédiatrique, les anticorps MOG sont présents chez un tiers des enfants atteints de syndromes démyélinisants acquis. La majorité d'entre eux sont des enfants de moins de 10 ans. Les anticorps MOG se trouvent chez plus d'enfants atteints de troubles du spectre NMO que d'adultes, et aussi, comme nous l'avons déjà mentionné, les anticorps aquaporine-4 sont moins fréquemment trouvés chez les enfants. Chez les adultes, la prévalence des anticorps MOG est moindre, peut-être plus proche de 2 à 4 % des patients atteints du syndrome démyélinisant acquis. Pour les deux MOG affecte généralement plus de patients masculins que nous voyons avec MS ou NMO. L'auto-immunité coexistante est rare, nous savons donc que les patients atteints de MOGAD n'ont généralement pas de lupus ou de Sjogren ou de troubles associés, et le MOG semble être principalement chez les Caucasiens. Je ne vais pas parcourir toute cette diapositive, mais nous allons nous contenter des points à retenir.

[00:37:56] Ainsi, la majorité des patients MOG, en particulier en pédiatrie, ont une évolution monophasique de la maladie. C'est 70 à 80 pour cent. Si nous vérifions votre MOG au début, puis nous le vérifions 6 mois plus tard, il peut être négatif ou non lorsque nous le vérifions à nouveau. Ce n'est pas parce qu'il reste positif que vous aurez nécessairement des rechutes, mais les patients qui sont constamment positifs sont plus susceptibles de rechuter que les patients qui sont passés au négatif. Mais parce qu'à l'heure actuelle, nous ne sommes pas très doués pour prédire qui va rechuter et qui ne le fera pas, nous ne recommandons pas de traitement immunomodulateur à long terme au moment de la présentation. Le résultat est généralement favorable, plus favorable chez les enfants. La récupération complète est plus la norme avec MOGAD. Patients, il se peut que les patients qui présentent initialement une névrite optique soient un peu plus susceptibles d'avoir des rechutes, mais encore une fois, nous en apprenons encore sur les facteurs qui entrent en jeu, et en particulier chez les adultes, il peut y avoir une incapacité permanente si il y a plusieurs rechutes.

[00:39:15] Donc, en revenant des conditions individuelles pour parler de traitements, dans la plupart des situations et cela est vrai pour les troubles associés aux anticorps, comme pour la MT idiopathique, la névrite optique, l'ADEM, nous commençons généralement avec des stéroïdes IV , IV méthylprednisolone pendant 3 à 5 jours, puis si cela ne fonctionne pas, passez à l'IgIV qui donne simplement de bons anticorps pour essayer de contrer ceux qui causent les problèmes ou l'échange plasmatique si la méthylprednisolone ne fonctionne pas. Les exceptions ici sont que, comme nous en avons parlé, si un trouble du spectre NMO est suspecté, un patient peut recevoir un échange plasmatique plus rapide. Si l'AFM est suspectée, il peut commencer par les IgIV et faire la méthylprednisolone ou l'échange plasmatique dans certaines situations seulement.

[00:40:14] Et puis le traitement chronique des troubles récurrents est un autre domaine où les choses sont légèrement différentes en pédiatrie que chez les adultes simplement parce que nous n'avons pas autant de données, nous utilisons donc les choses qui ont été utilisées dans d'autres pédiatrie troubles comme le rituximab qui a d'excellentes données dans certaines des affections rhumatologiques pédiatriques. Ainsi, la plupart de nos patients NMO sont actuellement traités avec du rituximab malgré le fait qu'il existe de très bonnes données sur des choses comme l'eculizumab chez les adultes, et nous réserverons ces choses généralement pour les cas très difficiles à traiter ou les patients plus âgés. . Avec MOG, il y a de bonnes preuves que les IVIG mensuelles semblent vraiment bien fonctionner, et en ce moment notre protocole actuel chez CHOP est que nous ferons des IVIG mensuelles pendant environ 2 ans, puis réévaluerons.

[00:41:10] De plus, tout aussi important que le traitement médical est le soutien psychosocial, il est donc très difficile d'être un enfant qui fonctionne totalement normalement et qui subit ensuite l'apparition soudaine d'une faiblesse ou d'un changement d'état mental ou de l'un de ces troubles. , il est donc très important d'impliquer les équipes de protection de l'enfance qui aident les enfants à comprendre ce qui se passe ainsi que la médecine comportementale dès le début du processus, simplement parce que c'est très difficile. Et aussi, l'implication des services de réadaptation, de physiothérapie, d'ergothérapie, d'orthophonie, de médecine et de réadaptation dès le début pour être sûr que nous planifions même au début comment les choses vont se passer plus tard et aussi en gardant à l'esprit qu'une partie importante de la l'amélioration que nous constatons au fil du temps provient des services de réadaptation.

[00:42:04] En pensant au retour à l'école, il est important de maintenir un contact étroit avec l'école. S'il y a des inquiétudes concernant les changements de l'état mental ou de la pensée, nous recommandons des tests neuropsychologiques, en envisageant une visite avec PT, OT à un moment calme pour identifier les défis, puis développer 504 plans. Un bon suivi est également important car nous voulons savoir s'il y a de nouveaux problèmes qui doivent être résolus, nous aimons donc voir nos patients généralement tous les 3 mois au début au moins pendant la première année, et puis nous l'étirons après cela. Bien. Eh bien, je pense que nous avons à peine pris le temps.

[00: 42: 48] Lydia Dubose : D'accord. Merci. Oui, merci, Dr Hopkins. Nous n'avons que quelques minutes avant de retourner sur scène pour notre prochaine session. Mais j'ai vu quelques questions passer par les questions et réponses. Je sais que vous avez en quelque sorte abordé la réadaptation et d'autres types de soutien, mais quelqu'un a posé des questions sur les soins de longue durée ou les spécialistes pour aider à prévenir ou à combattre d'autres problèmes de santé après l'AFM. , et ils ont nommé la perte de densité osseuse, la scoliose, la discordance des jambes et des choses comme ça.

[00: 43: 23] Dre Sarah Hopkins : Oui, donc c'est super important. Je n'ai pas approfondi cela à cause du temps limité, et aussi, je sais que le Dr Benson va parler de l'AFM dans l'une des sessions plus tard, mais super, super important. Et la densité osseuse est en fait quelque chose de très important pour tous nos patients, tout comme la scoliose. Chaque fois que vous avez une faiblesse du tronc et des choses comme ça, c'est certainement un problème. Donc, nous avons une clinique de densité osseuse ici. Nous allons le faire, je commande des analyses DEXA assez souvent, généralement après la première année environ, mais nous avons également une clinique de densité osseuse qui suit ces enfants, puis un suivi orthopédique étroit pour la scoliose et les écarts de longueur des jambes également.

[00: 44: 13] Lydia Dubose : D'accord. Merveilleux. Merci beaucoup. Vous aviez beaucoup à couvrir en peu de temps. Nous vous apprécions. Et maintenant, tout le monde peut se diriger vers l'étape où vous en apprendrez plus sur SRNA. Merci encore.

[00: 44: 32] Dre Sarah Hopkins : Bonne journée.

[00: 44: 33] Lydia Dubose : Très bien. Au revoir.