Dr M. Mateo Paz Soldán : [00:00:00] Merci, Dr Sweeney pour l'introduction. Alors, je vais parler de l'ADEM, comme on l'a dit. Donc, ADEM, c'est un acronyme, et nous allons simplement parcourir chacune des lettres, et dire un peu ce que cela signifie, et ce que cela nous dit sur le trouble. Ainsi, le A signifie aigu. Et dans ce contexte, nous parlons de la période à partir de laquelle les symptômes sont d'abord remarqués jusqu'à ce qu'ils atteignent leur point le plus grave. Et pour l'ADEM, ça s'aggrave vraiment sur plusieurs heures voire plusieurs jours. Vous savez, si cela se produit en quelques secondes ou minutes, c'est un autre type de délai qui n'est pas conforme à l'ADEM. Si cela se produit au fil des semaines, des mois ou des années que les symptômes changent, cela n'est pas non plus cohérent. Nous recherchons donc des symptômes neurologiques qui évoluent au fil des heures, voire des jours.

[00:00:56] Le, D fait référence à disséminé, et cela signifie qu'il y a de nombreuses parties du système nerveux central qui sont impliquées. Il existe certaines situations où l'ADEM peut également impliquer le système nerveux périphérique, mais en grande partie, et presque toujours, il s'agit d'une maladie du système nerveux central. Et donc ça veut dire différentes parties du cerveau, différentes parties de la moelle épinière, les nerfs optiques peuvent aussi être impliqués. Et donc il y a des symptômes qui peuvent provenir de n'importe laquelle de ces zones du système nerveux central.

[00:01:32] Le E fait référence à l'encéphalopathie, et cela nous indique que le cerveau est impliqué dans ce processus. Et c'est en fait une exigence pour le diagnostic, dont je parlerai un peu plus tard. Donc, l'encéphalopathie, l'inflammation dans le cerveau, cela provoque certainement des symptômes neurologiques, que nous associons à ce trouble. Et puis la myélite, fait référence à une inflammation de la moelle épinière. Il existe de nombreuses voies importantes dans la moelle épinière, et les symptômes peuvent également résulter de l'implication de la moelle épinière. C'est donc l'acronyme, encéphalomyélite aiguë disséminée, et il nous indique le délai, il nous dit à quel point il est répandu, et il fait référence à certains symptômes importants que nous voyons généralement, en particulier l'encéphalopathie.

[00:02:24] Un peu sur l'épidémiologie. Donc, comme vous pouvez vous y attendre d'après le titre de la conférence que nous avons aujourd'hui, il s'agit d'un trouble rare. C'est beaucoup plus fréquent chez les enfants que chez les adultes, mais cela ne se produit pas très souvent. Ainsi, différentes études pourraient trouver un nombre différent d'enfants qui développent ADEM chaque année, mais quelque part entre le point deux et le point quatre pour 100,000 XNUMX enfants. Donc, se qualifie comme une maladie rare. La plupart du temps, les enfants qui en sont atteints ont entre trois et sept ans, mais cela peut arriver à n'importe quel âge. Il y a aussi l'ADEM qui peut survenir chez les adultes. C'est beaucoup plus rare chez les adultes que chez les enfants, et donc nous n'avons même pas d'estimations sur sa fréquence en raison de la rareté que nous le voyons chez les adultes.

[00:03:24] Généralement, cela se produit après une infection ou une maladie quelconque. Chez les enfants, une maladie fébrile ou une maladie virale est la plus fréquente. Et dans les études qui ont été menées sur de nombreuses années, environ 75% des enfants qui développent l'ADEM, on peut identifier qu'ils avaient une sorte de maladie avant cela, généralement un syndrome viral des voies respiratoires supérieures. Chez les adultes, la découverte d'une maladie précédente est moins cohérente, mais des chiffres similaires. Il peut être identifié chez peut-être 50 à 75 % des adultes qui ont développé l'ADEM, qu'il y avait une maladie précédente. Et c'est donc une information historique importante lorsque nous évaluons pour la première fois des enfants ou des adultes suspectés d'avoir l'ADEM, c'est de leur demander comment ils se sentaient au cours des quelques semaines qui ont précédé cela.

[00:04:25] Donc, comme je l'ai mentionné, le E signifie encéphalopathie. C'est un aspect important. Et au cours des années passées, il y avait un certain désaccord quant à savoir si l'encéphalopathie était une exigence absolue. Mais il y a eu des experts internationaux qui se sont assis au fil des ans, ont publié des articles, vous savez, le plus récemment, en 2013, vraiment, clarifiant que l'encéphalopathie est une partie importante du diagnostic de l'ADEM. Et la raison en est que nous pouvons voir une inflammation dans le cerveau qui implique plusieurs parties différentes qui n'apportent pas d'encéphalopathie, et nous devrions réfléchir attentivement à ce qu'est ce diagnostic, car généralement ce n'est pas ADEM, et n'a pas les caractéristiques que je Je parlerai un peu plus tard, surtout, du cours du temps que nous voyons généralement. Ainsi, dans les critères diagnostiques actuels de l'ADEM pédiatrique, l'encéphalopathie est nécessaire.

[00:05:31] Alors, que signifie l'encéphalopathie en termes de symptômes ? Cela peut donc se manifester de différentes manières; inflammation dans le cerveau, peut entraîner une diminution du niveau de vigilance, et donc somnolent, ou somnolent, difficile à réveiller l'enfant. Cela peut également entraîner des changements de comportement, qui peuvent se manifester de différentes manières selon l'âge de la personne qui développe l'ADEM. Chez les enfants, il peut s'agir simplement d'irritabilité ou de crises de colère. Mais soit une diminution du niveau de vigilance, soit un changement de comportement est une partie nécessaire des symptômes pour penser au diagnostic d'ADEM.

[00:06:15] C'est aussi multifocal. J'ai donc mentionné un peu plus tôt que de nombreuses parties du système nerveux central peuvent être impliquées ; donc, la moelle épinière, différentes parties du cerveau, cela peut impliquer à la fois la matière blanche et la matière grise, et les symptômes qui accompagnent reflètent vraiment la partie du cerveau qui est affectée. Si cela affecte les nerfs optiques, il y aurait des changements de vision, si cela affecte la moelle épinière, il pourrait y avoir une faiblesse, il pourrait y avoir des changements sensoriels, des changements dans la fonction vésicale ou intestinale. Et comme je le mentionnais déjà, différentes parties du cerveau pourraient entraîner des changements de comportement ou une diminution de la vigilance.

[00:06:59] L'autre chose qui est importante, c'est qu'il s'agit généralement d'une maladie monophasique. Ainsi, l'évolution clinique, l'apparition aiguë, c'est-à-dire l'aggravation des symptômes au fil des heures, voire des jours, et généralement la gravité maximale des déficits est atteinte au cours de la première semaine. Il ne continue pas souvent à s'aggraver au-delà de cela, mais peut être assez grave à la fin d'une semaine. Il a généralement la phase sévère, ne dure pas plus d'un mois environ, peut durer plus que cela occasionnellement, mais surtout pas plus de trois mois parce qu'alors on commence à sortir du délai qui est conforme à l'ADEM, et nous devons réfléchir attentivement aux autres diagnostics. Donc, aggravant les symptômes au fil des heures ou des jours, atteignant la gravité maximale en une semaine et restant dans la phase la plus sévère pendant environ un mois.

[00: 08: 00] Les patients se rétablissent généralement assez largement et souvent complètement, en particulier lorsque l'ADEM est observé chez les enfants. Il existe différentes versions de l'ADEM que je ne mentionnerai pas et qui sont plus susceptibles de laisser un dysfonctionnement neurologique permanent, mais une sorte d'ADEM standard et ordinaire peut être assez grave dans ses déficits neurologiques les plus graves, mais récupère généralement complètement avec un traitement approprié, dont je parlerai plus tard. Parfois, il peut s'agir de ce qu'on appelle multiphasique, de sorte qu'une deuxième attaque peut se produire après un certain laps de temps au-delà de la première attaque. Il doit s'écouler au moins trois mois avant cette première attaque, sinon nous considérons qu'il s'agit simplement d'une augmentation et d'une diminution des symptômes, d'une fluctuation des symptômes liés à l'épisode monophasique.

[00:08:56] Si plus de trois mois se sont écoulés depuis le premier épisode, nous l'appellerions ADEM multiphasique, mais ce deuxième épisode doit également répondre à tous les critères, critères diagnostiques, de l'ADEM, et en particulier de l'encéphalopathie comme je l'ai mentionné est un élément important. Parfois, nous commettons des erreurs en appelant un deuxième épisode ADEM parce qu'il y avait un premier épisode qui répondait certainement aux critères, mais le deuxième épisode n'a pas d'encéphalopathie, et ensuite nous devons bien réfléchir à ce que c'est. Ainsi, chez les enfants, s'il y a un deuxième épisode, cela se produit généralement au cours des premières années. Je vais le dire plus précisément, s'il y a plus de deux crises, ce n'est pas cohérent avec le diagnostic d'ADEM, et puis il faut réfléchir à quel est le diagnostic, alors on parle d'une maladie inflammatoire chronique à risque pour les crises récurrentes, et cela change notre idée du diagnostic et notre idée du traitement.

[00:09:59] Choses que cela pourrait être s'il y a un premier épisode qui répond clairement aux critères de diagnostic de l'ADEM, mais qu'ensuite il y a plus d'épisodes suivants, vous savez, deux ou plus, ou les futurs épisodes n'ont pas d'encéphalopathie, cela peut être la sclérose en plaques, la neuromyélite optique, la maladie démyélinisante associée au MOG et diverses autres choses auxquelles nous pensons. Et je dirai précisément que pour la sclérose en plaques, chez l'enfant en particulier, le premier épisode peut tout à fait répondre aux critères diagnostiques de l'ADEM, mais c'est la survenue d'épisodes supplémentaires dans le futur, plus de deux, n'ayant pas d'encéphalopathie, qui nous dit vraiment que c'est un diagnostic de sclérose en plaques et pas seulement de plus en plus d'épisodes d'ADEM.

[00:10:53] Donc, je vais parler un peu de la façon dont nous faisons le diagnostic. L'IRM est un outil très important, et comme je l'ai déjà dit à quelques reprises, plusieurs parties du cerveau peuvent être impliquées. C'est à la fois la substance blanche, et voici une image de ce à quoi cela ressemblerait sur une IRM. Les lésions ont tendance à être plus larges, et donc, vous savez, un ou deux centimètres, voire plus. Ils ont tendance à avoir des bords mal délimités. Cela signifie donc qu'ils ont l'air un peu flous quand on regarde l'IRM, ou un peu pelucheux, qu'on appelle diverses choses, mais c'est différent de certains des autres troubles que j'ai mentionnés. Comme la sclérose en plaques, par exemple, qui a tendance à avoir des bords plus distincts de ces points lumineux dans l'IRM cérébrale, et l'ADEM semble un peu plus floue.

[00:11:44] En outre, il peut y avoir une implication de la matière grise. Les structures profondes de la matière grise, le thalamus, par exemple, peuvent certainement être impliquées dans l'ADEM et peuvent contribuer à une partie de l'encéphalopathie que nous voyons. J'ai mentionné un peu plus tôt que la névrite optique peut survenir dans l'ADEM, la myélite transverse, c'est-à-dire une inflammation des nerfs optiques ou une inflammation de la moelle épinière. Il est également important d'avoir des études de liquide céphalo-rachidien. Non pas parce que nous recherchons des choses spécifiques qui nous disent qu'il s'agit d'un diagnostic d'ADEM, mais parce que nous voulons rechercher d'autres raisons pour lesquelles il peut y avoir une inflammation dans le cerveau et certaines de ces zones lumineuses que nous voyons sur l'IRM. Et surtout, nous nous inquiétons des infections, et donc, généralement, nous faisons des tests de liquide céphalo-rachidien et recherchons une grande variété d'infections qui peuvent provoquer différentes plaques d'inflammation dans le cerveau.

[00:12:40] Si c'est ADEM, parfois le liquide céphalo-rachidien est tout à fait normal. Cela ne signifie pas que ce n'est pas le bon diagnostic, cela signifie simplement qu'il n'y a pas autant d'inflammation que nous pouvons la voir dans le liquide céphalo-rachidien. Mais le plus souvent, nous voyons des signes d'inflammation : un nombre élevé de globules blancs ou une protéine élevée, par exemple. Nous allons également nous occuper de certains tests sériques, et c'est pour rechercher principalement des anticorps neurologiques qui seraient des marqueurs de certaines de ces autres maladies que j'ai mentionnées plus tôt, comme la neuromyélite optique avec l'anticorps aquaporine-4.

[00:13:19] Et puis la pathologie, on n'a pas besoin de biopsie pour faire ce diagnostic, et on essaierait certainement d'éviter ça. Si nous pensons que c'est ADEM, nous ne ferons pas de biopsie, mais parfois il y a ce manque de clarté, et la biopsie a été faite dans le passé. Et si vous regardez ce tissu au microscope, il y a un certain nombre de caractéristiques qui sont clairement présentes. Donc, le gonflement du cerveau, il y a beaucoup de mouvement de différents types de globules blancs dans le cerveau, et il a ce schéma intéressant, où il a tendance à se regrouper autour des petites veines du cerveau, ou ce qu'on appelle la zone périveineuse.

[00:13:56] Et voici une représentation au microscope, où nous pouvons voir une partie de la démyélinisation. Donc, voici ces petits points, ou certaines de ces petites veines, et ce bleu est coloré pour la myéline, et vous pouvez voir qu'il y a de petites taches autour des veines où cette myéline a été perdue. Et c'est une sorte de schéma inégal, et c'est vraiment la raison pour laquelle sur l'IRM, cela a tendance à paraître un peu flou ou duveteux, parce que la pathologie sous-jacente au niveau microscopique est une pathologie inégale. Et c'est différent, disons, de la sclérose en plaques, qui a une perte beaucoup plus uniforme et confluente de myéline.

[00:14:39] Alors maintenant, je vais parler un peu du traitement. Le pilier est les stéroïdes, et il y a quelques autres traitements aigus que je mentionnerai dans une minute, mais les stéroïdes sont vraiment la chose à laquelle nous pensons en premier pour plusieurs raisons. C'est simple à donner et à commencer pendant que nous sommes encore en train d'essayer de nous assurer que nous ne manquons pas un diagnostic différent, comme une infection cérébrale. Et nous pouvons aussi donner des stéroïdes en même temps que nous donnons des médicaments pour traiter d'éventuelles infections, donc des médicaments antiviraux, des médicaments antibactériens. Habituellement, nous les donnons pendant que nous examinons le diagnostic en même temps que nous donnons des stéroïdes. Habituellement, c'est un cours de cinq jours, et nous voulons vraiment voir dans les trois ou quatre premiers jours qu'il y a des preuves claires que les symptômes s'améliorent. Et s'ils ne s'améliorent pas, alors nous passons à une deuxième thérapie aiguë. Ainsi, nous commençons presque toujours par les stéroïdes, et s'il y a une amélioration, nous aurons généralement une dose plus faible prolongée de stéroïdes oraux pour aider à consolider l'amélioration et limiter le risque d'aggravation avant une récupération complète.

[00:15:57] Donc, une autre thérapie clé, IVIG. Il s'agit d'un produit de donneur de sang, donc des immunoglobulines regroupées provenant de différents donneurs sont administrées à la personne atteinte d'ADEM. C'est plus courant chez les enfants d'utiliser des IgIV. L'autre traitement aigu est l'échange plasmatique. C'est un peu comme une procédure de type dialyse où le sang est prélevé, le plasma est échangé avec un plasma artificiel, puis restitué à l'individu. L'important à propos de ces autres thérapies est que si l'une ne fonctionne pas comme notre deuxième thérapie, alors nous essayons l'autre, car nous voulons vraiment voir qu'il y a une amélioration.

[00:16:35] C'est donc tout ce dont j'allais parler. Je vais donc présenter notre prochaine conférencière, la Dre Stacey Clardy, qui est professeure agrégée ici à l'Université de l'Utah et l'une de mes collègues ici, et elle va parler de la myélite transverse.