Dr Jonathan Galli : [00:00:00] C'est bon de vous revoir tous. Et donc merci à nos présentateurs jusqu'à présent. C'était super. J'espère que nos patients et leurs familles ont ressenti la même chose. Aujourd'hui, je vais parler du trouble du spectre de la neuromyélite optique, ou NMOSD. Je n'ai aucune divulgation financière personnelle. Mais nous parlerons de l'utilisation non conforme de certains médicaments vers la fin de cette présentation. Donc, les objectifs de cette conférence aujourd'hui sont vraiment de vous parler et de vous informer un peu plus sur ce qu'est NMO. Nous parlerons donc brièvement de l'épidémiologie de la maladie, de la physiopathologie, de la façon dont les patients se présentent ainsi que du traitement. Qu'est-ce que la neuromyélite optique ? Il s'agit donc d'une maladie classiquement associée aux anticorps dirigés contre les récepteurs de l'aquaporine-4 dans le système nerveux central. Et nous approfondirons cela un peu plus et comment cela affecte le système nerveux.

[00:01:05] Certains patients n'ont pas ces anticorps et sont appelés sérum négatif. Et tomber dans le spectre est aussi la maladie associée aux anticorps MOG, bien que cela commence à devenir en quelque sorte sa propre chose. Et nous n'allons pas en parler aujourd'hui parce que nous venons d'avoir une excellente discussion à ce sujet. La NMO est plus fréquente chez les femmes, environ un rapport de huit à neuf pour un, par rapport aux hommes.

[00:01:29] L'âge moyen d'apparition est d'environ 40 ans. Cela étant dit, l'éventail réel des âges d'apparition est beaucoup plus large et peut aller jusqu'aux jeunes patients pédiatriques et au-delà des patients qui sont beaucoup plus âgés et plus âgés. La NMO est également une maladie rare. Sa prévalence est beaucoup plus faible, en particulier par rapport à la sclérose en plaques, estimée à environ quatre sur 100,000 XNUMX, du moins aux États-Unis.

[00:02:00] Et je pense qu'il y a des taux plus élevés de NMO chez les patients noirs. Il est également très souvent associé à d'autres maladies auto-immunes, telles que le lupus ou la maladie de Sjogren. Alors, qu'est-ce que le NMO ? Chez certains des patients que nous avons, qui ont reçu un diagnostic de NMO il y a quelque temps, vous pouvez entendre le terme maladie de Devic, ou vous avez peut-être lu à ce sujet, et c'était, c'était une sorte de vieux verbiage, à l'époque où cela a été pensé être une variante de la sclérose en plaques. Maintenant, plus nous en avons découvert à ce sujet et la découverte des anticorps aquaporine-4 nous a vraiment appris que c'est complètement différent de la sclérose en plaques, à la fois sur le plan de la physiologie et du traitement. C'est un trouble inflammatoire qui affecte le système nerveux central et affecte principalement les nerfs optiques et la moelle épinière.

[00:03:00] Et c'est causé par ces anticorps, qui sont des protéines immunitaires qui se lient aux récepteurs de l'aquaporine-4. L'aquaporine-4 est un canal d'eau situé non pas sur les nerfs eux-mêmes, mais sur des cellules de soutien appelées astrocytes. Ils sont là pour garder une partie du système nerveux en bonne santé et bien soutenu.

[00:03:26] C'est une diapositive très chargée que j'ai empruntée à l'article du Dr Weinshenker, et nous n'allons pas entrer dans les détails, mais je pense qu'elle fait un très bon travail de pose comment fonctionne cette maladie. Ainsi, le système immunitaire, pour une raison quelconque, réagit avec les récepteurs de l'aquaporine-4, non pas dans le système nerveux, mais en fait dans le reste de votre corps et déclenche les cellules T, les cellules T auxiliaires, en quelque sorte pour transformer puis activer les cellules B du système immunitaire.

[00:03:58] Et les cellules B sont des cellules vraiment importantes, car elles peuvent en fait créer des anticorps. Dans les processus de NMO lorsque vous le développez, ces cellules B se transforment ensuite en plasmocytes, qui commencent à produire ces protéines immunitaires contre l'aquaporine-4. Ces protéines immunitaires, puis partent du… votre type de sang dans votre, juste dans votre corps, entrent dans le système nerveux et se lient ensuite aux processus des pieds de ces astrocytes.

[00:04:32] Cette liaison de l'anticorps se lie ensuite aux autres molécules immunitaires appelées complément. Et cela a pour effet en aval d'endommager les astrocytes et la perte de cet astrocyte de soutien entraîne des dommages directs à la myéline, qui est encore une fois cette isolation autour de la fibre nerveuse, mais aussi les cellules qui aident à fabriquer la myéline.

[00:05:01] Et à quoi cela ressemble-t-il cliniquement ? Et cela dépend vraiment du lieu de l'attaque. Certainement la plus évidente, et je pense qu'elle est grave, est généralement la myélite transverse. Et c'est à ce moment qu'une moelle épinière est impliquée, et les lésions de la moelle épinière peuvent provoquer une paraplégie, une quadriplégie, une incontinence fécale ou urinaire, et certainement une quantité importante de douleurs et de spasmes à long terme.

[00: 05: 27] S'il affecte les nerfs optiques, cela se présentera généralement comme une perte de vision douloureuse, à la fois l'acuité visuelle et la vision des couleurs, et il est intéressant de noter qu'il peut également, moins fréquemment, affecter le tronc cérébral, puis une zone particulière appelée zone postréma. Et les patients peuvent également se présenter avec des vomissements graves et traitables.

[00:05:51] Si elle n'est pas traitée, elle peut rechuter à l'avenir, mais elle n'a pas vraiment la même évolution progressive que la sclérose en plaques. Et donc, si nous pouvons prévenir d'autres rechutes, souvent nos patients n'auront plus de progression, du moins lorsque nous l'examinons et le comparons à la sclérose en plaques.

[00:06:13] Donc évaluation. Quand nous testons votre sang, la chose la plus importante que nous recherchons est cet anticorps aquaporine-4. Il est important que nous testions cela correctement sur la base d'un test cellulaire, ce qui pour nous, les patients, n'est pas nécessairement quelque chose à retenir, mais c'est certainement quelque chose que nous enseignons à nos stagiaires.

[00:06:34] Et comme le Dr Clardy y avait fait allusion avec la myélite transverse, il est particulièrement important d'exclure d'autres maladies, MOG, vous savez, la sclérose en plaques est également importante à exclure, ainsi que d'autres infections ou maladies inflammatoires. Certains d'entre vous qui ont été évalués pour cela ont peut-être eu une ponction lombaire.

[00:06:55] Et bien qu'il ne s'agisse pas nécessairement d'un test de diagnostic unique, il peut nous aider à évaluer entre NMO et MS. Les résultats de votre liquide céphalo-rachidien étant un peu différents et intéressants, nous ne recherchons pas vraiment l'aquaporine-4 dans votre LCR car cela ne nous donne pas vraiment plus de valeur diagnostique.

[00:07:18] Du point de vue de l'imagerie, l'IRM est une partie très importante de votre bilan. Classiquement, l'imagerie de la moelle épinière montrera ce que nous appelons des lésions étendues longitudinalement. Et c'est tout simplement plus de trois segments de moelle épinière de longueur. Donc, si vous regardez à votre droite, vous verrez l'imagerie de la moelle épinière. Et je ne sais pas si vous pouvez voir ma souris, mais celle-ci vient de la colonne cervicale. Et la moelle épinière est cette structure sombre ici. Au milieu des os, entouré par le liquide céphalo-rachidien blanc. Et il y a une grosse lésion brillante qui traverse probablement au moins quatre ou cinq segments de la moelle épinière.

[00:07:57] C'est assez classique pour ce que nous voyons dans la neuromyélite optique. Si nous faisons des IRM spécialisées du nerf optique, nous pouvons également voir une amélioration des nerfs optiques et chez l'adulte, le cerveau n'est pas fréquemment impliqué. Et donc, si nous voyons beaucoup de lésions cérébrales, nous devons souvent nous contrôler et nous assurer que le diagnostic est correct. L'exception à cela concerne les patients pédiatriques, que ces patients présentent avec plus de lésions démyélinisantes dans le cerveau. Ce tableau est emprunté à l'article NMO du Dr Weinshenker dans Neurology Journal. Et ce n'est pas quelque chose qu'aucun d'entre vous ne devrait ressentir le besoin de mémoriser, mais cela montre simplement les critères de diagnostic que nous, en tant que vos prestataires, suivrons lors de l'établissement du diagnostic.

[00:08:50] Et surtout, cela nous aide vraiment à décider si quelqu'un a une neuromyélite optique séronégative. Donc, dans la première partie du tableau, vous verrez des critères de diagnostic pour NMO et c'est avec les anticorps aquaporine-4. Donc, essentiellement, si vous avez eu une caractéristique clinique, qui présente soit une myélite transverse, une névrite optique ou un syndrome de zone postrema parmi d'autres symptômes, ceux-ci étant les trois manières classiques. Si vous avez cela, plus le test cellulaire pour l'aquaporine-4 qui est positif, nous pouvons être assez confiants dans le diagnostic. Si c'est négatif, alors nous devons dire que vous avez besoin d'au moins… c'est là que les choses se compliquent un peu, et c'est là que nous aimons voir au moins deux attaques différentes ou deux zones différentes impliquées.

[00:09:39] Et c'est pourquoi certains d'entre vous qui ont eu ce diagnostic, c'est un peu plus délicat et cela peut prendre plus de temps pour arriver au diagnostic. Et le plus important, si nous allons donner à quelqu'un le diagnostic de NMO séronégatif, nous devons certainement exclure d'autres diagnostics. Et c'est à ce moment-là que le bilan devient, vous savez, assez élaboré à ce stade.

[00:10:00] Alors, que faisons-nous pour les patients atteints de NMO ? J'y pense en quelque sorte de deux manières différentes. La première est que faisons-nous dès le début de la maladie ? Et la seconde est comment empêcher de nouvelles attaques ? Et donc pour les thérapies aiguës, les stéroïdes IV dans ces maladies sont le principal séjour en traitement. Plus récemment, nous avons découvert que la plasmaphérèse, également connue sous le nom de PLEX ou PEX parfois, effectuée au début de la présentation de la maladie présente de nombreux avantages. Et donc dans notre institution, nous avons en quelque sorte adopté l'idée que dès que les patients arrivent et que nous avons trouvé un diagnostic de NMO, nous les traitons de manière agressive dès le départ, à la fois avec la plasmaphérèse et les stéroïdes ensemble. Les IgIV, en particulier dans la période aiguë, ne semblent pas avoir autant d'avantages. Bien que ce soit certainement quelque chose chez les patients gravement handicapés auquel nous pouvons penser avec la mise en garde que nous donnerons toujours des IVIG après PLEX parce que PLEX retirera toutes les IVIG si nous le donnons en premier.

[00:11:09] Immunothérapie à long terme. Ainsi, les patients resteront généralement sous thérapie immunitaire à vie, car vous pouvez vraiment rechuter à tout moment de la maladie. Comme nous en avons parlé, si nous pouvons éviter les rechutes, nous pouvons généralement éviter une progression significative de l'invalidité. Et lorsque nous faisons la transition d'un traitement aigu vers une thérapie à long terme, nous aurons souvent besoin de stéroïdes oraux pour en quelque sorte combler cela, pour éviter toute rechute. Jusqu'à récemment, la plupart des immunothérapies dont nous parlerons étaient utilisées hors étiquette. Ils avaient des données décentes sur l'efficacité, mais nous n'avions tout simplement aucune approbation de la FDA. Beaucoup de choses ont changé au cours de la dernière année, dont nous parlerons brièvement. Ainsi, de nombreux médicaments différents ont été étudiés. Et certains des médicaments que vous prenez ou dont vous avez peut-être entendu parler comprennent l'azathioprine, le mycophénolate et le méthotrexate, qui ont tous un certain degré d'avantages. Même si je vais vous dire, dans notre institution, notre genre d'aller au moins... vous savez, jusqu'à présent, c'était le rituximab, qui est une thérapie très ciblée qui cible ce qu'on appelle les cellules B CD20 positives, et qui les élimine. Et l'idée derrière cela est qu'il anéantit un bras du système immunitaire qui contribue à la maladie.

[00:12:33] De nombreuses études ont montré des avantages avec cela. Cela étant dit, il n'a jamais été vraiment approuvé par la FDA pour une utilisation dans les NMO. Vous verrez le tocilizumab qui cible autre chose, l'interleukine, qui est une molécule inflammatoire, qui a montré une bonne efficacité et qui peut être utilisée dans les cas réfractaires.

[00:12:55] Et je pense qu'il est vraiment important de noter ici, vous savez, lorsque nous enseignons à nos stagiaires ou lorsque nous avons des discussions avec des patients, nous devons vraiment, vraiment faire un bon travail pour décider entre, est-ce la sclérose en plaques ou est-ce la neuromyélite optique ? Parce qu'il existe certaines thérapies que nous utilisons dans la sclérose en plaques qui peuvent en fait aggraver la NMO.

[00:13:17] Et donc c'est une chose très importante pour nous de faire la distinction. Et donc si nous faisions ce discours, ce discours, vous savez, il y a un an et demi, deux ans, nous aurions fini. Cependant, euh, nous avons eu un très gros boom dans le traitement de la neuromyélite optique au cours de la dernière année. Avec la sortie de nouveaux médicaments, dont l'éculizumab, l'inébilizumab et le satralizumab, qui ciblent tous des zones un peu différentes du système immunitaire entre eux. Mais ils sont tous approuvés par la FDA pour les patients positifs à l'aquaporine-4. C'est donc un très grand pas dans la bonne direction. Nous allons en apprendre un peu plus à ce sujet plus tard cet après-midi. Donc, le facteur derrière aussi. Nous allons en quelque sorte sauter cela, mais c'est une période vraiment excitante pour les deux, nous en tant que prestataires, mais aussi pour nos patients.

[00:14:15] Cela dit, nous allons conclure ma présentation. Cette licorne tamponnante est une sorte de cri à tous mes enfants CCK qui m'ont appris à tamponner parmi d'autres danses ridicules au cours des deux dernières années. Et mon copain Ryland qui insisterait probablement pour que je fasse un dab aujourd'hui devant la caméra, mais je vais probablement le laisser tomber et non. Et donc avec tout cela dit, nous allons nous diriger vers la zone des sessions et faire une session de questions et réponses sur les dernières discussions.