[00: 00: 05] Dr Benjamin Greenberg: Merci à tous d'avoir participé et à mes collègues qui ont répondu à l'appel. J'espère que tout le monde a eu l'occasion, au fil du temps, de regarder des vidéos de discussions qui ont eu lieu cette année et dans le passé. Et vous pouvez envoyer des questions que nous serons heureux de leur répondre au fur et à mesure de leur arrivée et essayer de regrouper les questions par sujet. L’une des questions que nous avons posées était de savoir comment un diagnostic de méningite virale pouvait s’intégrer dans le flux diagnostique ?

[00:00:37] Ainsi, il y a une personne qui déclare avoir reçu un diagnostic de méningite virale en 2017, puis en 2020, il a été déterminé qu'elle souffrait de MOGAD. Docteur Blackburn, vous nous avez guidé tout au long de la discussion sur les voies de diagnostic. Avez-vous déjà entendu parler d'un patient atteint d'un trouble associé aux anti-MOG et présentant ce qui ressemble à une méningite virale.

[00: 00: 59] Dr Kyle Blackburn: J'ai. Parfois, les patients atteints de MOGAD en particulier présenteront des changements dans les méninges, une sorte de paroi du cerveau. Parfois, cela amènera les médecins à penser qu'ils ont une méningite, et ils ont aussi occasionnellement des maux de tête et des symptômes visuels et il y a des preuves de pression dans la manière dont nous pouvons mesurer cela. Ainsi, elle est parfois diagnostiquée à tort comme une méningite virale.

[00: 01: 28] Dr Benjamin Greenberg: Et je ne sais pas, Dr Graves, si vous souhaitez également commenter cela, car je sais que dans le monde pédiatrique, il s'agit d'un syndrome de chevauchement que nous avons vu assez fréquemment ?

[00: 01: 40] Dre Jennifer Graves: Oui. Je pense que souvent, lorsque les personnes présentent un MOGAD, cela se présente comme une encéphalite dans certains cas ou quelque chose qui pourrait être interprété comme une méningo-encéphalite, ayant des composants et des symptômes qui pourraient ressembler à une méningite virale ou à une complication virale dans le cerveau. Ainsi, il est assez fréquent que lorsque nous examinons initialement ces patients, en particulier s'ils présentent des convulsions ou certaines des manifestations pédiatriques typiques dans lesquelles MOGAD peut se présenter, nous effectuons un vaste travail qui tente d'exclure une infection afin que nous puissions procéder à l'immunothérapie et également examiner tous les différents types d'encéphalite ou de méningo-encéphalite réellement auto-immunes.

[00: 02: 27] Dr Benjamin Greenberg: Donc, la prochaine question que nous avons, je vais la poser à Michael et elle concerne le temps qu'il faut pour que les résultats des anticorps reviennent. Et la personne qui pose la question indique qu'elle avait une fille qui a été hospitalisée pendant près de trois semaines, ce qui n'est pas inhabituel pour certaines de ces conditions. Et ce test de liquide céphalo-rachidien a été envoyé dans les premiers jours suivant son hospitalisation, mais ils n'ont obtenu le résultat d'un test MOGAD qu'après sa sortie. Est-ce le processus de test ou le manque de ressources de diagnostic ? Pourquoi y a-t-il parfois cet écart entre les tests et les résultats ?

[00: 03: 02] Dr Michael Lévy: Je pense que l'écart est en fait la règle et que les personnes qui obtiennent leur diagnostic rapidement sont en quelque sorte l'exception. Je pense qu'en moyenne, si je devais deviner, il faudrait environ 10 jours pour que les cas que nous envoyons d'ici aboutissent. Cela provient du sang et du liquide céphalo-rachidien et il n'existe même pas encore de test disponible dans le commerce pour le MOG. Donc, si vous envoyez cela en attendant un résultat, vous devrez peut-être attendre encore plus longtemps car cela sera fait sur une base de recherche, voire pas du tout.

[00:03:33] Et bien souvent, nos patients sont déjà chez eux au moment où le test d'anticorps MOG revient et parfois il y a une baisse de communication entre l'équipe hospitalière et l'équipe clinique et le résultat est là. Et parfois, les patients se demandent simplement ce que cela signifie avant même de pouvoir rencontrer leur premier neuroimmunologue. Je comprends la question et pourquoi c'est si important et parfois c'est comme ça que les choses se produisent, mais c'est vraiment à l'équipe des patients hospitalisés de s'assurer que la balle ne tombe pas.

[00: 04: 03] Dr Benjamin Greenberg: Ouais, Jennifer.

[00: 04: 05] Dre Jennifer Graves: Je voulais ajouter que nous travaillons sur des moyens d'accélérer le diagnostic et de proposer des tests plus rapides. Mais il y a parfois un petit compromis entre la rapidité avec laquelle on peut effectuer un test sanguin pour ces troubles et la qualité du test. Et puisque le test sanguin est la référence, je pense que nous souhaitons tous essayer d’accélérer ce processus, mais nous devons le faire d’une manière qui ne diminue pas la sensibilité et la spécificité. Mais je dirai que étant donné que ce trouble MOGAD est reconnu depuis peu, nous faisons des progrès et pouvons avoir une plus grande suspicion clinique de la maladie.

[00:04:43] Ainsi, grâce au travail de nombreux groupes à travers le monde, nous commençons à mieux définir comment un patient MOGAD pourrait se présenter par rapport aux choses qui ressemblent à MOGAD. Je pense que nous nous améliorons en soupçonnant très tôt que cela finira par être le diagnostic confirmé par le test sanguin, ce qui nous permet de prendre certaines mesures très tôt et de manière approfondie pour au moins couvrir nos bases selon lesquelles il pourrait s'agir de MOGAD. avant que quelqu'un ne quitte l'hôpital. Je ne sais pas si mes collègues sont d'accord, mais à mesure que nous en apprendrons davantage sur la maladie, nous pourrons avoir de meilleurs indicateurs cliniques et IRM indiquant que MOGAD pourrait être le diagnostic en attendant la prise de sang.

[00: 05: 25] Dr Benjamin Greenberg: Carlos, s'il te plaît commente et ensuite j'ai une question pour toi.

[00: 05: 30] Dr Carlos Pardo: Oui, j'ai un commentaire sur la question précédente sur la méningite virale, le diagnostic de la méningite virale et de la méningo-encéphalite est vraiment difficile en situation aiguë. En particulier parce que dans de nombreux centres du pays et centres communautaires, il existe des limites au diagnostic des maladies virales, et nous sommes fondamentalement en mesure de diagnostiquer uniquement le virus de l'herpès en laboratoire, ce qui constitue un véritable test validé. Mais il nous manque un très grand nombre de maladies virales susceptibles de déclencher une méningo-encéphalite. Récemment, nous avons découvert que certaines maladies virales sont capables de déclencher une réponse transitoire en anticorps MOG.

[00:06:20] Par exemple, il existe des preuves de certains flavivirus qui sont essentiellement des virus transmis par des moustiques capables de déclencher une immunoréactivité transitoire du MOG. Et encore une fois, il s’agit malheureusement d’un test de recherche, mais la découverte d’une maladie virale est un aspect intéressant à l’avenir pour comprendre la biologie de MOGAD et le facteur déclenchant de MOGAD, qui est encore une fois un travail en cours. Mais la deuxième chose que j’aime souligner est que l’accent est mis sur l’analyse du liquide céphalo-rachidien de MOGAD. Mais en réalité, l’argent est dans le sang. Et dans la communauté, certains neurologues accordent trop d’attention à l’évaluation de MOGAD dans le LCR, mais la réalité est qu’au départ, la première couche d’évaluation de MOGAD se situe dans le sang.

[00: 07: 19] Dr Benjamin Greenberg: Ainsi, dans ce contexte, même si quelqu'un a pu subir un test de liquide céphalo-rachidien au cours des quatre premiers jours, le test sanguin MOG n'a peut-être été envoyé que plus tard au cours de l'hospitalisation, ce qui expliquerait également pourquoi le résultat n'est arrivé qu'à un certain moment. le lendemain car c'est le sang qui compte le plus. Je vais changer de sujet avec vous Carlos et il y a deux questions qui ont été soulevées concernant les vaccinations et ce sont de très bonnes questions, très pragmatiques.

[00:07:48] Ainsi, le premier était une personne qui prend CellCept et IVIG pour son état et à qui le neurologue a recommandé de ne pas recevoir de vaccins vivants. Pouvez-vous expliquer la raison pour laquelle vous évitez les vaccins vivants pour quelqu'un en particulier qui prend CellCept ? Parce que lors de nos discussions, Michael et moi avons plaidé en faveur de la vaccination en général, mais pourquoi attendrions-nous la vaccination en direct ? Ensuite, j'aurai une question complémentaire à vous poser après cela.

[00: 08: 18] Dr Carlos Pardo: Le vaccin vivant est donc un sujet très intéressant en ce moment. La bonne nouvelle est que nous évoluons, et la technologie évolue de telle sorte qu’il est très probable que certains des vaccins vivants seront modifiés en vaccins à ARNm ou en vaccins à base de protéines. Le problème avec les vaccins vivants est que chez les patients immunodéprimés, comme celui que vous décrivez avec des médicaments comme le mycophénolate ou des médicaments comme le tacrolimus ou d'autres types de traitements immunosuppresseurs, il est possible que certains vaccins vivants deviennent pathogènes.

[00:09:08] Autrement dit, le virus atténué pour produire le vaccin peut se répliquer et évoluer en un virus qui peut être pathogène. Et c’est un sujet de discussion car il existe de nombreux vaccins atténués et heureusement aux États-Unis, le nombre de ces vaccins diminue. Mais partout dans le monde, nous avons un problème avec la polio parce que la vaccination contre la polio aux États-Unis est un VPI qui est essentiellement injectable plutôt que la voie orale est le principal moyen de contrôler la polio.

[00:09:45] Mais dans d'autres régions du monde, comme en Afrique, en Asie et dans certains pays d'Amérique latine, la vaccination orale contre la polio est encore utilisée. Il s’avère que, chez certains patients immunodéprimés, le vaccin pourrait potentiellement produire un effet pathogène. Je pense que d’autres vaccins qui utilisent des virus vivants atténués pourraient en fait redevenir pathogènes. Et c’est là le problème chez les patients gravement immunodéprimés.

[00:10:21] La bonne nouvelle est heureusement qu'il ne s'agit pas d'un dénominateur commun et que pour la plupart des virus atténués et utilisés dans les vaccins, la probabilité de se transformer en virus pathogènes est relativement faible. Mais encore une fois, c'est une mise en garde et nous devons fournir les bons conseils aux patients qui pourraient avoir besoin de ces vaccins atténués.

[00: 10: 50] Dr Benjamin Greenberg: Et donc, dans le même ordre d’idées, une question distincte posée par quelqu’un d’autre était spécifique de savoir si un patient immunodéprimé peut ou non recevoir le vaccin RSV qui n’est pas vivant. Ce n'est pas un virus entier ou vivant. Auriez-vous des commentaires particuliers sur le vaccin RSV ?

[00: 11: 10] Dr Carlos Pardo: Ainsi, le vaccin RSV ou les deux versions qui ont été produites visent essentiellement à améliorer l'immunité, en particulier dans la population pédiatrique et en particulier chez les patients de plus de 65 ans. La bonne nouvelle est que cette nouvelle version du vaccin n'est ni vivante ni atténuée et la probabilité de produire des problèmes potentiels chez les patients immunodéprimés est très, très faible.

[00:11:43] Et je pense que la directive actuelle du CDC est de vacciner en particulier les adultes de plus de 65 ans qui peuvent présenter un facteur d'infection important, car le VRS est un virus très dangereux et la circulation du VRS a considérablement augmenté dans L’année 2022 a entraîné une augmentation assez importante de l’incidence dans de nombreuses régions des États-Unis ainsi que dans le monde. Et l'année dernière, la quantité et l'impact du VRS sur la population de la période étaient très, très élevés, au point que de nombreux hôpitaux se retrouvent en situation d'urgence en raison du nombre de patients.

[00:12:26] Donc, je crois qu'il y a une justification à l'utilisation du RSV. Le raisonnement est là et il est extrêmement important, en particulier pour la population pédiatrique et pour la population de patients de plus de 65 ans qui peuvent présenter un potentiel d'immunosuppression.

[00: 12: 42] Dr Benjamin Greenberg: Donc, dans le sens d'autres choses que nos patients peuvent prendre et qui peuvent soit aider, soit nuire dans les mêmes conditions. Paula, je vais combiner plusieurs questions que nous avons reçues concernant l'utilisation des suppléments dans le monde. Il y a donc deux types de questions qui nous sont posées. L’une concerne simplement la sécurité.

[00:13:04] Y a-t-il des contre-indications à la prise de certains suppléments et croyez-le ou pas plus d'une personne pose spécifiquement des questions sur la crinière de lion et la queue de dinde, qui sont des extraits de champignons ? Et est-ce que je peux le prendre ? Et selon vous, est-ce que ça marche par rapport aux symptômes ? Et avez-vous des conseils généraux concernant littéralement les centaines de suppléments différents dont les gens parlent dans différents salons de discussion ?

[00: 13: 31] Paula Hardeman: Oui, c'est une question très compliquée à répondre. Mais en particulier, je suppose que l'approche globale dépend de ce que disent les preuves pour ces différents suppléments et c'est là le défi. Il n’existe pas beaucoup de preuves pour soutenir l’utilisation ou non de ces différents suppléments. Et donc, ce sera quelque chose qui devra vraiment être individualisé. En regardant l'état d'un patient, les autres médicaments qu'il prend. Pourquoi veux-tu prendre le supplément ?

[00:14:04] Utilisez-vous les champignons comme extrait pour lutter contre l'inflammation ou utilisez-vous les champignons dans le cadre de vos changements alimentaires parce que vous souhaitez adopter un régime alimentaire davantage à base de plantes ? Je pense que c'est une conversation qui devrait avoir lieu avec votre fournisseur de soins de santé concernant les différents suppléments. Pourquoi essayez-vous de prendre les suppléments et juste pour voir s'il existe des preuves sur les différents suppléments que nous devons prendre pour ce patient.

[00: 14: 31] Dr Benjamin Greenberg: Est-ce que quelqu'un d'autre souhaite commenter les suppléments en général dans sa clinique ? Je suis complètement d'accord. Je sais que c'est un sujet qui revient fréquemment.

[00: 14: 40] Dre Jennifer Graves: La seule chose que j'ajouterais est que selon le supplément et il existe une grande variété de choses qui pourraient être qualifiées de supplément, il faut garder à l'esprit que certains d'entre eux agissent comme des médicaments et sont traités par le foie. Et une chose que toute personne souffrant d’un problème de santé les utilise pour compléter ses soins médicaux est que la prise de certains suppléments peut parfois provoquer des anomalies de laboratoire. Gardez donc à l’esprit que beaucoup de ces éléments ont un effet potentiellement médical et pourraient nuire à vos analyses de sang.

[00:15:12] Il est donc très important de signaler à votre médecin que vous l'utilisez. Donc, si nous savons que certains de ces suppléments pourraient causer, par exemple, des problèmes avec vos tests hépatiques ou parfois interférer avec d'autres tests sanguins, il est important d'en être conscient. Et si vous prenez certains suppléments, votre médecin traitant ou votre neurologue devrait vérifier périodiquement vos laboratoires.

[00: 15: 35] Dr Benjamin Greenberg: Nous avons donc environ une demi-douzaine à une douzaine de questions liées à l'anti-MOG dans le chat qui couvrent tout l'arc de l'histoire dans le cadre de cette condition. Nous allons donc faire le tour du péril. Je vais faire le tour de l'écran. Je vais commencer par Kyle et je vais nous expliquer l'évolution de l'individu avec MOGAD et je pense que nous répondrons à toutes les questions au fur et à mesure que nous avancerons dans cette voie.

[00:16:01] Donc, la première question qui se pose à Kyle est spécifique à un individu qui a un événement inflammatoire du SNC. Ils se sont révélés positifs aux anticorps anti-MOG selon un test fiable. Et la question est, est-ce que vous souscrivez à l'approche attentiste, ou est-ce que vous traitez même s'il n'y a eu qu'un seul événement même dans une situation où la personne se retrouve avec un handicap, est-ce que cela serait une raison pour dire bon, allons-y et traiter même s'il n'y a eu qu'un seul événement ?

[00: 16: 33] Dr Kyle Blackburn: Eh bien, c'est toujours une très bonne question et peut-être qu'un jour nous aurons de meilleurs moyens de prédire qui est à risque et a besoin d'un traitement. Mais en général, à l’heure actuelle, je pense que beaucoup d’entre nous, et moi-même, préconisons l’idée d’une approche attentiste. Donc, si vous avez eu un seul événement, même s'il vous a rendu handicapé s'il a été traité efficacement dans un contexte aigu, je ne préconise généralement aucune forme d'immunosuppression à ce moment-là. Mais j’espère que nous disposerons de meilleurs outils pour différencier cela à l’avenir.

[00: 17: 04] Dr Benjamin Greenberg: Donc, la prochaine question dans cette évolution s'adresse à vous Jen et c'est la personne qui a le diagnostic MOGAD, elle a eu un ou plusieurs événements, mais maintenant elle appelle avec des symptômes qui soulèvent la possibilité d'une rechute. Et la question qui s’est posée à nous est que certains prestataires insistent sur les résultats de l’IRM pour confirmer une rechute avant de la traiter. Est-ce nécessaire pour confirmer une rechute ou non ?

[00: 17: 32] Dre Jennifer Graves: Il est donc très utile d'obtenir une imagerie pour confirmer une rechute, mais de nombreuses caractéristiques cliniques peuvent être utilisées. Et particulièrement si vous pouvez examiner le patient en plus d'entendre parler des symptômes, renforcer la suspicion qu'il s'agit d'une véritable rechute et commencer les efforts pour commencer à traiter cette rechute même en attendant l'imagerie. Et pour clarifier ce point, comme vous le savez, un exemple pour la névrite optique est qu'il existe des moyens de vérifier, en fonction de vos symptômes, si vous avez vraiment un nouvel épisode ou non, il y a certains résultats d'examen que nous pouvons utiliser, il y a des aspects de vos symptômes.

[00:18:10] Je pense que je peux peut-être répondre furtivement à une autre question, qui concerne la raison pour laquelle vous avez une réactivation lorsque vous êtes malade, que vous avez surchauffé ou que vous faites de l'exercice. Et nous pouvons répondre à cette question plus en détail dans un instant, mais il existe des moyens de vous poser des questions sur vos symptômes, même pour faire la distinction entre l'une de ces pseudo-rechutes induites par l'exercice et une rechute. Donc, la réponse est que cela nous est très utile et la raison pour laquelle il est si important pour nous de confirmer que la rechute n'est pas seulement de prendre bien soin de vous maintenant et de vous procurer des stéroïdes, des IgIV ou un échange de plasma et d'essayer de traiter rapidement ce patient. .

[00:18:49] Mais c'est important pour le long terme car nous n'allons pas seulement prendre des décisions cette semaine concernant ces symptômes, mais la manière dont nous confirmons cette rechute et déterminons sa gravité et son étendue pourrait avoir un impact sur une décision que nous prenons. dans deux à trois ans pour savoir s'il faut poursuivre le traitement immunosuppresseur. Nous aimons donc obtenir autant de données que possible, non pas parce que nous voulons retarder le traitement, mais parce que cela a un impact à long terme sur la façon dont nous évaluons l'évolution de la maladie d'une personne.

[00:19:19] Mais cela étant dit, la plupart d'entre nous qui connaissent la maladie peuvent vous poser des questions ou vous examiner de manière à confirmer cette rechute. Et une précision sur une rechute par rapport à une pseudo-rechute est que si vous n'avez jamais eu ce symptôme auparavant et qu'il se situe d'un nouveau côté ou d'un nouvel œil ou d'un nouvel endroit, il est très peu probable qu'il s'agisse d'une pseudo-rechute car une pseudo-rechute, par définition, est une récidive. d'un vieux symptôme. Nous pouvons donc absolument faire beaucoup de choses avant de passer au scanner. Mais le scanner pourrait nous aider non seulement cette semaine, mais il pourrait nous aider dans quelques années à prendre soin de vous.

[00: 19: 55] Dr Benjamin Greenberg: Et donc, sur ces thèmes d'informations utiles à long terme, Michael, il y a une question sur le titre MOG et il s'agit de savoir si la valeur du titre est juste par rapport au diagnostic ou existe-t-il des recherches qui disent, en regardant le titre au fil du temps a de la valeur ? Et ils donnent l'exemple d'une personne qui a reçu un diagnostic de titre de 1 à 1000 1 où elle souffrait de névrite optique. Ils ont commencé un traitement préventif par IgIV parce qu’ils ont eu une rechute à un moment donné. Et le titre reste de 1000 à XNUMX. Est-ce important ou pas ?

[00: 20: 29] Dr Michael Lévy: Je ne connais pas la réponse à cela. Je voudrais dire que c'est important parce que c'est quelque chose que tout le monde recherche et que personne n'a encore trouvé. Mais nous cherchons toujours parce que nous pensons que le titre devrait compter. Je pense que cela est certainement important de deux manières. La première consiste à poser un diagnostic de 1 à 100, de 1 à 1000 10,000, de XNUMX XNUMX, tout ce qui se situe à ce niveau élevé vous donne confiance dans le processus de diagnostic. Mais même les personnes ayant un faible titre peuvent toujours répondre très facilement aux critères diagnostiques du MOG. Ce n'est pas une exclusion.

[00:21:03] Donc, si vous avez entre 1 et 20 ans et que vous souffrez de névrite optique récurrente et sans bandes oligoclonales, vous souffrez probablement toujours de la maladie des anticorps MOG. Donc, c’est le premier et le deuxième, ce sont les gens qui passent du positif. Donc, vous avez 1 à 1000, vous êtes traité pendant une longue période et puis on vous contrôle six mois, 12 mois, 18 mois plus tard et vous devenez négatif là où votre anticorps MOG n'est plus détectable.

[00:21:28] Cela nous donne une certaine confiance dans le fait que votre immunité contre MOG disparaît, ce qui est une bonne chose. Cela ne signifie pas que vous n'allez pas rechuter, mais il existe de bonnes données suggérant que si vous passez à un résultat négatif, votre risque de rechute est plus faible que si vous restez positif. Mais ces données continuent d’arriver. Nous n’en sommes pas sûrs à 100 %.

[00: 21: 50] Dr Benjamin Greenberg: Oui, Carlos.

[00: 21: 52] Dr Carlos Pardo: J'aimerais faire un commentaire éditorial sur l'histoire de la neuroimmunologie, l'utilisation du titre d'anticorps pour la chute des troubles neurologiques n'est généralement pas nécessairement une bonne approche. Et en général, le concept est que nous, cliniciens et patients, ne devrions pas trop nous fier aux chiffres. Et je pense que ce qui compte, c'est le profil clinique et ce qui se passe. Et fondamentalement, l'évaluation par le neurologue pour déterminer si la maladie est vraiment exacerbée ou non, mais je ne pense pas qu'il faille trop se fier aux chiffres d'anticorps.

[00: 22: 32] Dr Benjamin Greenberg: Au niveau suivant des questions MOGAD, Carlos, il y a une question du côté du traitement. Ainsi, pour une personne qui a eu plusieurs rechutes, elle prend une combinaison d'IVIG et de CellCept depuis ce qu'elle dit être de nombreuses années et elle n'a pas eu de rechute depuis plus de deux ans. Envisageriez-vous un jour de les arrêter de prendre des médicaments ? Un ou les deux médicaments ?

[00: 22: 56] Dr Carlos Pardo: Je pense que nous n'avons pas encore de bonne réponse à cette question. Je pense que les futures études dirigées par le Dr Michael Levy et ses collaborateurs fourniront des informations à ce sujet. Je crois, d'après mon expérience, que je suis un peu conservateur et, fondamentalement, je me fie avant tout au profil clinique du patient. Le deuxième point est l’ampleur de la maladie qui a été déterminée par des études IRM ou par une évaluation du nerf optique par OCT.

[00:23:32] Et le numéro trois est essentiellement la preuve qu'il existe un problème immunologique actif. Mais encore une fois, je pense que nous sommes encore un peu en retard dans la compréhension du moment où il faut arrêter le traitement. Et je pense que cela devrait être basé sur une base individuelle.

[00: 23: 53] Dr Benjamin Greenberg: Alors, Paula, Jen était entrée dans la notion du phénomène d'Uhthoff, l'aggravation d'anciens symptômes qui peuvent être mal compris comme une rechute. Et nous avons quelques questions différentes qui sont toutes interdépendantes ici et deux des questions en particulier étaient : pourquoi l'exercice provoque-t-il ces phénomènes ? Dans la question, ils parlent de fausses rechutes. Je vais dire des pseudo exacerbations ou aggravations des symptômes même s'il n'y a pas de nouvelle lésion.

[00:24:22] Que se passe-t-il d'un point de vue physiologique, à votre avis ? Et puis, en rapport avec cela, une personne qui a eu une myélite transverse indique qu'elle souffre désormais d'une intolérance à la chaleur et qu'elle a l'impression de ne pas transpirer. Est-ce quelque chose que nous avons déjà vu ? Et cela pourrait-il être lié au contrôle de la température corporelle centrale ?

[00: 24: 42] Paula Hardeman: Donc, avec le premier, c'est toujours un concept difficile à comprendre de ce qui se passe dans le corps en cas d'Uhthoff ou d'aggravation. J'essaie donc de faire comprendre aux patients que vous avez eu cet événement neurologique, cet événement démyélinisant dans la moelle épinière ou le nerf optique et que votre corps doit donc apprendre une nouvelle base de référence. Il doit donc apprendre une nouvelle façon de communiquer les signaux au cerveau et via la moelle épinière et le nerf optique. Et donc, votre corps devient assez bon pour compenser et maintenant vous avez cette nouvelle base de référence et cela signifie qu'en interne, tout doit être un peu ce que nous disons parfait, pas parfait à 100 %, mais assez proche.

[00:25:21] Et donc, lorsque vous l'orientez d'une manière différente, donc si vous commencez à faire de l'exercice et que votre corps commence à se réchauffer, votre corps doit maintenant utiliser davantage de réserves d'énergie pour se refroidir. Par conséquent, il ne peut pas se concentrer sur sa nouvelle ligne de base, ou l'attention n'est plus portée à 100 %. Et par conséquent, le retour de ces anciens symptômes peut survenir temporairement et généralement, s'ils sont liés à la chaleur ou induits par l'exercice, dès que vous arrêtez l'exercice et vous rafraîchissez, vous revenez à votre niveau de base.

[00:25:53] Et donc, j'essaie simplement de donner un exemple ou simplement d'aider les patients à comprendre simplement que la moelle épinière est l'autoroute de l'information. Et puis, si vous faites un détour, cela vous ralentit si vous essayez de voyager d'une ville à l'autre et que vous devez trouver un chemin différent pour le contourner, mais vous pouvez éventuellement reprendre votre chemin. Et puis j'ai oublié votre deuxième question.

[00: 26: 17] Dr Benjamin Greenberg: La deuxième question concernait la régulation thermique. Dans notre clinique pour patients atteints de myélite, en particulier ceux qui présentent des lésions supérieures de la moelle épinière, leur rythme de transpiration peut être modifié.

[00: 26: 29] Paula Hardeman: J'entends cela fréquemment. Soit les patients le remarqueront, soit ils diront depuis leur poitrine qu'ils ne transpirent pas autant, soit quelque chose de différent par rapport au reste du corps. C'est une de ces choses pour lesquelles je pense qu'il est parfois difficile de prédire quand cela va se produire, et cela peut causer beaucoup d'anxiété à ce sujet. Et donc, ce sont simplement des stratégies différentes, qu'il s'agisse de l'exercice ou de la régulation de la température. Et c'est là que lorsque vous travaillez sur des maladies rares, vous devez parfois sortir des sentiers battus et écouter le patient pour voir ce qui se passe, quand cela se produit, puis aborder la recherche d'une solution à partir de cette manière.

[00: 27: 12] Dr Benjamin Greenberg: Donc, Kyle, l’une des questions qui se posent concerne les recommandations pour le « NMOSD double négatif ». Je vais donc lire cette question et supposer qu'il s'agit d'un individu qui a eu plus d'un événement qui ressemble phénotypiquement à une neuromyélite optique mais dont le test est négatif pour les anticorps anti MOG et AQP4. Comment conseillez-vous ces patients concernant le traitement ?

[00: 27: 39] Dr Kyle Blackburn: Eh bien, c'est toujours une question difficile aussi. L’avantage de ces biomarqueurs est qu’ils nous ont fourni de nombreuses informations sur la meilleure façon de traiter les gens, sur la base des preuves dont nous disposons. Ainsi, nous savons maintenant que certaines thérapies semblent très bien fonctionner contre les anti-Aquaporin-4. Nous développons des stratégies autour de l'anti-MOG. Donc, pour les patients doublement séro-négatifs, nous essayons toujours de trier la meilleure façon de procéder. J'aime toujours commencer et franchir une étape cognitive dans l'évaluation de ces patients et m'assurer que nous ne manquons pas qu'un autre diagnostic soit la chose numéro un.

[00:28:14] Rarement, il y a des choses qui peuvent imiter le NMO, et nous devons certainement en tenir compte dans ces situations. La prochaine chose que je dirais est de m'assurer qu'il ne s'agit pas d'un effet thérapeutique. Donc, si quelqu'un a subi un échange plasmatique ou du Rituximab, nous savons que cela abaisse les niveaux d'anticorps systémiques et nous nous assurons simplement que ce n'est pas la raison pour laquelle vous êtes double séronégatif et que vous avez effectivement Aquaporin-4 MOG. Mais si toutes ces choses ont été exclues et que nous avons affaire à une personne doublement séronégative qui a eu plus d'un événement et que j'ai fait tout ce que je pouvais pour exclure cela et je suis convaincu qu'il s'agit d'un problème immunitaire. trouble médiatisé, à ce stade, c'est vraiment une discussion individuelle.

[00:28:55] Si quelqu'un suit déjà un traitement et qu'il semble stable, je préconiserais probablement de continuer à suivre ce traitement. Si quelqu'un ne suit pas de traitement et que nous sommes convaincus qu'il a fait des rechutes et qu'il a besoin d'un traitement, je pencherais probablement vers un traitement qui offrirait une couverture légèrement plus large, car dans ces situations, nous ne pouvons pas vraiment quantifier ou s'agit-il d'un " Processus médié par les lymphocytes B ou médié par les lymphocytes T ou un mélange. J’ai donc tendance à me tourner vers des thérapies peut-être plus anciennes qui proposent des traitements qui couvriraient le système immunitaire de manière plus large. Ainsi, des choses comme le mycophénolate, qui a déjà été évoqué, par exemple.

[00: 29: 36] Dr Benjamin Greenberg: Donc, dans ce sens, Carlos, je vais vous poser cette prochaine question. C'est une situation intéressante. Ainsi, une personne qui a été testée positive à l’anticorps Aquaporin-4 en 2015 a été mise sous traitement par Rituximab avec une perfusion tous les six mois. Depuis, je n'ai plus rechuté et le neurologue a dit : pourquoi ne pas simplement revérifier votre AQP4 ? Et ce qui est revenu était positif pour l’anticorps anti-MOG mais négatif pour l’anticorps AQP4. Avez-vous vu cela se produire ? Est-ce que ça arrive souvent ? Doivent-ils continuer à surveiller ? Devraient-ils demander leur remboursement pour le test ? Comment leur conseilleriez-vous de gérer la situation ?

[00: 30: 18] Dr Carlos Pardo: Ouais, en fait, je n'ai pas traversé cette situation. Je dois m'en assurer. Donc, en 2015, nous utilisions encore des tests Aquaporin-4 qui n'étaient pas forcément très bien standardisés et il est possible qu'il y ait eu un faux positif et que leur problème soit en réalité un MOG. Encore une fois, ce n'est qu'une spéculation. Les actifs cellulaires sont devenus une norme de soins juste avant la pandémie. Donc, 2015 n’était pas encore cette époque. Il est donc très possible que nous ayons encore une certaine incertitude quant au véritable diagnostic de l'anticorps.

[00:31:00] Mais si l'anticorps s'avère maintenant être MOG et est positif et que cela est effectué dans un laboratoire très bien établi avec un test cellulaire, c'est évidemment important. Maintenant, la décision est la suivante : si un patient est très stable et prend du Rituximab, je suis très curieux de savoir pourquoi il est toujours positif pour un anticorps actif. Mais je crois qu’une fois de plus, comme nous l’avons évoqué dans les questions précédentes, la décision sur ce qu’il faut faire maintenant dépend de l’ampleur de l’extension de la maladie au début. Et si le patient est stable et que le fardeau de la maladie selon l'évaluation clinique et l'IRM est relativement faible, il s'agit essentiellement d'une discussion entre le patient et le clinicien pour déterminer quels sont les risques et les avantages de la poursuite du traitement par Rituximab.

[00:31:41] Michael, je ne sais pas si vous êtes d'accord avec moi, mais je pense que dans ces situations particulières, de nombreux facteurs sont impliqués, notamment l'âge du patient, le risque potentiel de poursuite du Rituximab. Mais surtout, quel est l’état du patient et l’ampleur de la maladie qu’il a connue auparavant ?

[00: 32: 11] Dr Michael Lévy: Oui, j'ai vu ces tests AQP4 faiblement positifs, à la limite de 3 à 5 niveaux et les gens portent ce diagnostic depuis quelques années, puis le test d'anticorps MOG sort et tout le monde est positif. J'ai certainement vu cela et cela a tendance à être davantage une maladie MOG, c'est sûr.

[00: 32: 29] Dr Carlos Pardo: Continueriez-vous le Rituximab ?

[00: 32: 34] Dr Michael Lévy: Je ne suis pas un grand fan du Rituximab pour MOG. Il est difficile de contester si un patient prend du Rituximab et qu'il est stable depuis des années et des années, il est difficile de prétendre que cela ne fonctionne pas. Mais si j’ai hâte et que je pense à un nouveau départ, je n’utiliserais probablement pas beaucoup le Rituximab.

[00: 32: 50] Dr Benjamin Greenberg: Donc, Michael ne part pas encore parce qu'il y a une question spécifique à une étude que vous faisiez et que l'auteur de la question et moi-même avons tous deux trouvé que c'était une étude fascinante. C’était l’étude Scrambler Therapy. Et donc, il y a une question mais je vais vous demander de l'expliquer au public qui ne la connaît peut-être pas. La question qui se pose est que la personne était motivée à rechercher le traitement et a vécu une expérience similaire aux résultats que vous avez signalés pendant trois mois avec peu ou pas de douleur.

[00:33:19] Et ils ont demandé : est-ce que quelqu'un dans votre étude a continué à prendre ce traitement plusieurs fois sur une période plus longue et les résultats continuent-ils de s'améliorer ? Alors, voulez-vous simplement donner aux gens un petit aperçu du sujet, puis répondre à la question ?

[00: 33: 31] Dr Michael Lévy: Oui, la Scrambler Therapy est quelque chose que nous avons poursuivi pour le traitement de la douleur. C'est très semblable à toute stimulation nerveuse électrique transcutanée ou même à l'acupuncture, ils fonctionnent tous sur le même principe et c'est à dire que si vous zappez les nerfs du corps ou les stimulez avec une aiguille ou comme vous voulez le faire, ce signal entre dans le la moelle épinière distrait la moelle épinière des signaux de douleur dus à la lésion. C'est le principe de base. Et cet appareil appelé brouilleur prétend faire une sorte de stimulation qui dure au-delà de la période pendant laquelle vous portez ces électrodes.

[00:34:10] Ainsi, la plupart des stimulateurs nerveux électriques transcutanés, lorsque vous l'allumez, vous ressentez immédiatement un certain soulagement et vous l'éteignez et parfois le signal de douleur revient immédiatement. Mais le brouilleur, le bâton entier, la seule raison pour laquelle ils facturent autant d'argent est parce qu'ils ont le sentiment de pouvoir apporter un bénéfice durable qui dure au-delà du temps pendant lequel les électrodes sont allumées, comme une semaine, deux ou trois. Nous avons donc fait un essai avec Aquaporin-4 NMO, et nous avons constaté que c'est effectivement le cas si vous le faites 10 jours, une heure par jour.

[00:34:41] Et vous faites cela régulièrement sans manquer de dose, sans manquer de traitement, vous pouvez obtenir un bénéfice qui dure encore deux ou trois semaines après cela, plus besoin de remettre les électrodes et il semble que être durable. Alors ce que nous avons essayé de faire, c'est de dire, eh bien, d'accord, ce dispositif brouilleur coûte 250,000 XNUMX $. Qui pourrait se le permettre ? Même lorsque vous y avez accès dans une clinique quelque part, cela reste un traitement très coûteux et la plupart des compagnies d'assurance ne le couvrent pas. Alors, pourrions-nous reproduire ce succès avec un stimulateur nerveux électrique transcutané qui serait un peu moins cher.

[00:35:19] Nous en avons trouvé un que vous pourriez utiliser à la maison pour 100 $, 200 $. Et ce que nous avons découvert dans cette étude, qui a également été contrôlé de manière factice, c'est que tout le monde répondait, que vous éteigniez ou allumiez l'appareil, que vous aviez un faux appareil ou un vrai appareil. Tout le monde semblait aller un peu mieux. Et donc, ce n'était pas un résultat convaincant que c'était mieux que de simplement mettre des électrodes sans aucune stimulation électrique. C'est donc une science en évolution. Je dirais que nous avons encore beaucoup de travail à faire. Si vous constatez un bénéfice du traitement, alors cela fonctionne pour vous. Et ce sont essentiellement les résultats pour tout le monde.

[00: 35: 58] Dr Benjamin Greenberg: Super. Merci. Donc, Jen, il y a ici une question relative qui revient du côté MOGAD de l'évolution des symptômes. Ainsi, une personne qui a reçu un diagnostic en 2016 s'est rétablie, 2019 a eu une rechute, excusez-moi en 2016 une rechute, mais elle a eu une fatigue et des convulsions qui se sont aggravées au cours des trois dernières années sans aucun autre symptôme évident de MOGAD. Alors, est-ce quelque chose que vous voyez dans l’anti MOG ? Quelqu'un peut-il souffrir d'une fatigue continue ou même de convulsions sans preuve IRM d'un nouvel événement inflammatoire ?

[00: 36: 39] Dre Jennifer Graves: Eh bien, la description classique du MOGAD, similaire au NMOSD positif à l'Aquaporin-4, est qu'il s'agit d'une maladie basée sur les rechutes. Mais contrairement à la SEP, il y a moins de pathologies entre les crises. Notre connaissance de cela est très préliminaire et je pense que nous essayons tous encore de comprendre ce qui pourrait se produire entre les événements, entre les rechutes dans les présentations cliniques de type spectre de neuromyélite optique Aquaporin-4 positives et MOG positives.

[00:37:16] Ces symptômes spécifiques de fatigue et de convulsions sont intéressants en tant que symptômes inter-événements, car si l'attaque initiale ou les lésions initiales de MOGAD lésaient certaines structures du cerveau, elles pourraient vous préparer à des convulsions même sans nouvelle activité inflammatoire. . Je dirais que si je traitais un cas comme celui-ci, je serais curieux de mieux comprendre si je pouvais prouver d'une manière ou d'une autre qu'il existe une inflammation continue qui m'aiderait à prendre des décisions concernant l'immunothérapie.

[00:37:45] Mais je serais également très intéressé d'examiner la structure du cerveau pour voir s'il aurait pu y avoir une blessure dès le début de la maladie qui a maintenant provoqué des convulsions chez cet individu. Avoir des crises mal contrôlées pourrait fatiguer une personne. Donc, je suppose que lorsque je regarde ce cas, il y a une possibilité qu'il y ait eu une blessure qui a déclenché chez cet individu des convulsions qui provoquent maintenant plus de fatigue et cela ne signifie peut-être pas qu'il y a une nouvelle inflammation ou qu'il pourrait y avoir un certain type de nouvelle inflammation qui se brise. quel que soit le traitement.

[00:38:18] Ou si le patient ne suit pas un traitement en percée et doit être traité par une thérapie immunitaire. Donc, je pense que dans ce cas particulier, il pourrait y avoir deux explications et il serait très important d'essayer d'explorer ces deux-là pour mieux traiter cet individu. Et je pense que nous avons besoin de beaucoup plus de recherches pour comprendre si quelque chose se passe, entre événements, entre attaques dans MOGAD et NMO.

[00: 38: 44] Dr Benjamin Greenberg: Super. Donc, juste pour changer de sujet, Paula, il y a une question qui revient souvent et je vais la regrouper dans la catégorie des symptômes et de la gestion de la réadaptation. La question spécifique qui est posée concerne l'endurance et l'endurance. Et donc, cet individu utilise probablement des béquilles d’avant-bras pour se déplacer.

[00:39:04] Et ils se demandent : y a-t-il une raison pour laquelle ils ne devraient pas travailler pour augmenter leur endurance en continuant à marcher sur de plus longues distances même s'ils finissent par être fatigués le lendemain ? Alors, s’ils vont au point d’être épuisés, est-ce sécuritaire ? C'est OK? Comment pouvons-nous conseiller les gens sur la manière d’équilibrer ces problèmes ?

[00: 39: 26] Paula Hardeman: Oui, c'est très délicat et il faut que ce soit individualisé. Donc, sur le premier aspect, du point de vue de la sécurité, il est prudent de le faire, vous n'allez pas provoquer de rechute ou quoi que ce soit de ce genre ou causer des dommages supplémentaires à la moelle épinière ou au nerf optique ou à l'endroit où se trouve la blessure. Mais le défi est le suivant : est-ce que vous vous poussez tellement aujourd'hui que demain vous ne valez plus rien ?

[00:39:57] Donc, cela signifie que vous êtes tellement fatigué le lendemain que vous ne pouvez même pas vous lever et participer aux activités de la vie quotidienne. Et donc, je dirais non. Même si je veux que mes patients continuent à se dépasser, il s'agit de trouver le juste équilibre entre mes efforts d'aujourd'hui et de ne pas me laisser complètement perdre le lendemain. J'essaie de me concentrer uniquement sur le fait d'amener les gens à transmettre. Pouvez-vous faire 1 % de mieux demain ? Pour moi, c'est une façon très réaliste de voir les choses. Si seulement, même si vous faites votre marche chronométrée, vous êtes prêt à marcher cinq minutes, peut-être, peut-être que vous ne marchez que cinq minutes et 10 secondes.

[00:40:38] Et puis chaque jour, si vous ajoutez simplement 10 secondes supplémentaires avant de vous en rendre compte, vous avez ajouté une minute complète et maintenant, vous marchez six minutes. Donc, parfois, il s'agit simplement de regarder les progrès réalisés et de ne pas se concentrer sur ce que je ne fais que deux minutes ou quoi que ce soit, mais de simplement vous mettre au défi de dire : que puis-je faire aujourd'hui qui soit 1 % de mieux qu'hier ? Et je pense que c’est une façon plus raisonnable et équilibrée de se dépasser sans trop se dépasser.

[00: 41: 11] Dr Benjamin Greenberg: Non, c'est super et c'est une question qui nous revient tout le temps. Je veux faire attention au temps. Nous entrons dans les deux dernières minutes. Et donc, je vais terminer par une question sur la neuromyélite optique qui a été soulevée de différentes manières et qui concerne spécifiquement la NMO positive pour l'AQP4 et qui concerne le démarrage et l'arrêt des médicaments. Ainsi, la question portait spécifiquement sur l'Eculizumab ou le Soliris : y a-t-il un danger à commencer le médicament puis à l'arrêter plus tard et s'il faut ou non l'utiliser en association ?

[00:41:47] Et quand je passe en revue cette question et d'autres, il s'agit vraiment de commentaires sur la façon d'utiliser Satralizumab, Inebilizumab et Eculizumab dans NMO et de considérations pour savoir quand commencer ou quand arrêter. C'était une question très vaste et je sais que nous disposons de peu de temps. Michael, je vais vous le poser en premier, puis Jen en second. Avez-vous des conseils généraux sur le début et l’arrêt des médicaments et lequel ?

[00: 42: 09] Dr Michael Lévy: Je pense que l'éculizumab est facile à démarrer. Cela fonctionne rapidement. Beaucoup de gens choisissent cela en raison des avantages initiaux. Vous pouvez l'utiliser pendant six mois, 12 mois, c'est une perfusion toutes les deux semaines. C'est donc un processus fastidieux, et beaucoup de gens finissent par s'arrêter et il n'y a aucun mal à le faire tant que le timing correspond à 17 jours après votre dernière perfusion, vos niveaux de complément reviennent. Donc, vous ne voulez pas risquer de prendre trop de temps dans la période de transition, mais sinon, changer est très bien.

[00:42:41] Cependant, vous ne pouvez pas utiliser, vous ne pouvez pas utiliser l'Eculizumab et le Rituximab en même temps car le Rituximab dépend du complément pour une grande partie de son activité. Donc, ça ne marchera pas. Vous devrez arrêter l'Eculizumab puis démarrer le Rituximab si cela doit être votre transition. Alors qu’avec Inebilizumab, je pense que vous pouvez les utiliser simultanément si vous voulez essayer une transition comme ça, cela devrait fonctionner et pareil avec Satralizumab. Si vous envisagez de passer au Satralizumab, vous pouvez vous chevaucher un peu.

[00: 43: 13] Dre Jennifer Graves: Donc je suppose.

[00: 43: 15] Dr Benjamin Greenberg: Jen, le dernier mot ? Je sais que nous sommes dans nos dernières secondes.

[00: 43: 24] Dre Jennifer Graves: Je pense que l’autre partie de cette question est la suivante : devez-vous suivre une thérapie indéfiniment ? Et je pense que pour répondre à cette question, cela dépend du trouble dont vous souffrez, mais la maladie des anticorps anti-MOG, il n'est pas clair si elle dure toute la vie ou pas encore. Neuromyélite optique, beaucoup d’entre nous hésiteraient à arrêter complètement le traitement. Mais pour faire écho à ce que nous avons dit plus tôt, alors que nous continuons à en apprendre davantage sur ces maladies, ces décisions doivent être prises sur une base individuelle. Quel médicament conviendrait le mieux à un patient individuel devant nous, en examinant ses besoins d’efficacité et ses besoins de sécurité ?

[00:44:03] L'âge du patient, les comorbidités du patient, les avantages et les inconvénients, je ne sais pas si les co-panélistes seraient d'accord sur le fait qu'il y a beaucoup de décisions individualisées et que nous n'aimons pas disons que nous vous obligeons à prendre un seul médicament pour le reste de votre vie. Nous devenons plus intelligents et inventons de nouveaux médicaments et il est toujours possible de faire mieux au fil du temps. Mais pour l’instant, c’est une décision très difficile qui doit être individualisée pour arrêter la thérapie.

[00: 44: 27] Dr Benjamin Greenberg: Génial.