[00: 00: 05] Dr Benjamin Greenberg: Il y a une bonne transition. Le Dr Carter a parlé, lors de notre dernière conversation, des conseils en matière de traitement à long terme. Étant donné que l'un des problèmes qui se pose concerne certaines personnes qui ont eu plus d'un événement inflammatoire ou qui présentent un risque élevé de plusieurs événements, nous utilisons des médicaments pour prévenir de nouvelles crises. Ces médicaments ne font rien pour soulager les symptômes d’anciennes crises.

[00:00:31] Nous n'essayons donc pas de corriger le passé. Nous essayons de changer l'avenir. Et puis, pour certains d’entre vous, vous n’en avez pas besoin. Vous appartenez à une catégorie où nous estimons que la prévention n’est pas nécessaire. Alors, je vais parcourir la liste et nous jouerons à un petit jeu. Il faut de la prévention. N'a pas besoin de prévention. Très bien, nous allons donc commencer par la myélite flasque aiguë.

[00: 00: 56] Dr Michael Lévy: Je dirais non, car je n'ai jamais vu de cas de myélite flasque aiguë récidivante due à l'infection.

[00: 01: 04] Dr Benjamin Greenberg: Myélite idiopathique et je vais vous dire spécifiquement qu'ils ont été testés pour les anticorps aquaporine-4 et MOG et qu'ils ont été testés négatifs.

[00: 01: 14] Dr Michael Lévy: C'est une question plus difficile car il est difficile de savoir si un test négatif est vraiment négatif. S'il s'est écoulé suffisamment de temps après l'attaque, comme disons trois ans pendant lesquels je suis sûr qu'il s'agissait véritablement d'une myélite transverse ponctuelle. Je me sentirais plus en confiance en disant, d'accord, vous n'en avez probablement pas besoin. Si vous venez de sortir de l'hôpital et que vous avez eu votre première crise de myélite transverse et que vous avez été testé négatif pour tout, cela va être davantage une discussion sur la question de savoir si nos tests sont suffisamment bons et votre niveau de confort en tant que patient et votre retour à la maison. sans aucun traitement. C'est donc une discussion plus difficile.

[00: 01: 54] Dr Benjamin Greenberg: Quelqu'un qui a eu soit une névrite optique, une myélite, une inflammation du cerveau, tout syndrome que vous souhaitez choisir et dont le test est positif à l'anticorps aquaporine-4 ?

[00: 02: 07] Dr Michael Lévy: C'est le plus simple. C'est un automatique, oui. Tous ceux dont le test est positif à l'anticorps aquaporine-4 finiront par rechuter et ce sera probablement grave la prochaine fois. Donc, c'est dans le meilleur intérêt de tous si votre test est positif à l'aquaporine-4, vous continuez quelque chose.

[00: 02: 26] Dr Benjamin Greenberg: Alors, je vous ai donné le plus facile pour vous donner celui-ci. Quelqu'un qui a eu une névrite optique, une myélite, une inflammation cérébrale, quel que soit le syndrome souhaité. Et ils ont été testés positifs pour l'anticorps anti MOG lors de cet événement.

[00: 02: 42] Dr Michael Lévy: Donc, c'est plus difficile parce que nous savons qu'environ la moitié des personnes atteintes de MOG ne rechuteront pas et qu'elles peuvent passer six mois, 12 mois plus tard, vous regardez en arrière et l'anticorps MOG a disparu et malgré l'absence de traitement, ils ont n'a plus jamais rechuté. Et c’est toujours le meilleur des cas. Et puis il y a l’autre moitié des gens qui rechuteront et il est vraiment difficile de prédire de qui il s’agira.

[00:03:05] Et puis la question la plus difficile est celle des gens dont le test MOG est positif et qui, un an plus tard, viennent vous voir, ils sont toujours positifs au MOG mais ils n'ont pas encore rechuté. Et alors, qu’est-ce que cela signifie ? S'ils ont passé une année entière sans rechute, cela signifie-t-il qu'ils ne seront que ponctuels ? Qu’en est-il du prochain test MOG positif ? Je suis toujours en train de régler ces détails.

[00: 03: 26] Dr Benjamin Greenberg: Si vous aviez une personne avec l'anticorps anti-MOG qui a eu deux événements distincts, un an, elle a un événement et deux ans plus tard, elle a un autre événement. Cette personne recevrait-elle de votre part une recommandation de suivre un traitement préventif pour prévenir de nouvelles attaques ?

[00: 03: 39] Dr Michael Lévy: Oui, généralement les personnes qui ont une rechute sont plus susceptibles de continuer à avoir des rechutes, mais elles doivent être séparées. S'il s'agit d'une seule crise, puis deux semaines plus tard après la fin de vos stéroïdes, vous êtes de retour à l'hôpital dans les deux semaines, c'est probablement toujours la même crise initiale. Donc, je ne compte pas ça. Mais si vous avez une autre crise deux ans plus tard, cela signifie que votre système immunitaire est enclin à attaquer une troisième fois et qu'un traitement pourrait alors en valoir la peine.

[00: 04: 10] Dr Benjamin Greenberg: Et donc, avant de rentrer dans les préventions, une autre situation car nous avons eu une personne qui nous a parlé de la notion de neurosarcoïdose. Il existe des conditions systémiques. Le sarcoïde est l'un ou l'autre qui peut se manifester par une inflammation du nerf optique du cerveau ou une myélite de la moelle épinière. En général, ces personnes doivent-elles envisager de suivre une thérapie préventive ?

[00: 04: 33] Dr Michael Lévy: Oui, le neurosarcoïde est un peu intéressant car il semble que ce soit une maladie qui persiste. Ce n’est pas une attaque qui se reproduit encore et encore. C'est comme une crise très longue et ensuite vous la traitez, la traitez, la traitez, la traitez et puis dans environ la moitié des cas, elle disparaît finalement et puis dans l'autre moitié vous traitez à très long terme. C'est un peu différent de toutes les autres maladies dont nous avons parlé.

[00: 04: 57] Dr Benjamin Greenberg: Très bien, donc ce que j'ai entendu jusqu'à présent et vous suivez, les gars, vous appelez des balles et des strikes ici. J'ai entendu dire que si vous êtes positif à l'anticorps anti-aquaporine-4, ne laissez pas passer, ne collectez pas 200 $. Vous devez suivre un traitement préventif. Et si vous avez l'anticorps anti-MOG et que vous avez plus d'une crise au fil du temps, clairement séparées dans le temps, pas une longue crise, mais deux événements distincts, vous devriez envisager de suivre une thérapie car ceux-ci sont faciles. Et puis il y a la zone grise et puis celles où on ne dit rien.

[00: 05: 29] Dr Michael Lévy: C'est vrai.

[00: 05: 30] Dr Benjamin Greenberg: Tout le monde entend la même chose ? Alors maintenant, passons à la partie amusante. De quoi veux-tu parler en premier ? Trouble associé aux anti-MOG ou neuromyélite optique anti-aquaporine-4 ?

[00: 05: 43] Dr Michael Lévy: Je pense que l'aquaporine-4 est plus simple. Nous avons passé les 15 dernières années à régler ce problème. Donc, je pense que nous avons plus de réponses.

[00: 05: 50] Dr Benjamin Greenberg: Juste pour mettre cela dans le contexte, pouvez-vous dire à tout le monde à quoi ressemblait le monde avant les thérapies approuvées par la FDA ?

[00: 05: 58] Dr Michael Lévy: C'était mauvais. J'étais à Johns Hopkins, nous étions résidents ensemble et nous avons eu beaucoup de cas qui ont été diagnostiqués à tort comme étant une SEP alors qu'ils étaient en fait des NMO et ces personnes recevaient un traitement contre la SEP et se retrouvaient à l'hôpital en disant que j'avais fait tout ce que mon médecin me disait de faire. fais et je suis de retour à l'hôpital avec une autre névrite optique ou une autre myélite transverse et avec la maladie de l'aquaporine-4, la cicatrisation est très mauvaise.

[00:06:23] Et donc, ces personnes avaient des rechutes après rechutes, des groupes de trois ou quatre par an et nous en voyions beaucoup à Baltimore et ces jours étaient assez sombres. Environ 60 % de nos patients étaient aveugles d’un œil ou plus. Je pense qu’environ 23 % étaient en fauteuil roulant. C'était vraiment grave et nous ne savions pas vraiment comment empêcher le traitement. Nous pensions encore que le NMO était peut-être une variante de la SEP et que nous utilisions tous ces médicaments contre la SEP qui se sont révélés nocifs.

[00: 06: 50] Dr Benjamin Greenberg: Ainsi, lorsque l'anticorps anti-aquaporine-4 a été identifié, nous avons commencé à utiliser de nombreux médicaments de manière dite « hors AMM ». Alors, juste pour mettre tout le monde au courant, pouvez-vous nous décrire la différence entre hors étiquette et sur étiquette ? Qu'est-ce que cela signifie pour un patient d'apprendre qu'il prend un médicament non indiqué sur l'étiquette plutôt que sur l'étiquette ?

[00: 07: 09] Dr Michael Lévy: Hors AMM signifie que la FDA n'a pas approuvé ce médicament, mais nous avons le sentiment qu'il pourrait fonctionner.

[00: 07: 14] Dr Benjamin Greenberg: A titre indicatif.

[00: 07: 16] Dr Michael Lévy: Pour cette indication afin que le médicament soit approuvé aux États-Unis. S'il n'est approuvé pour quoi que ce soit aux États-Unis, vous ne pouvez pratiquement pas y accéder.

[00: 07: 23] Dr Benjamin Greenberg: Sauf via un protocole de recherche. Donc, juste pour que tout le monde sache clairement que je ne le suis pas, aucun de nous n'est autorisé à vous donner accès à un médicament qui n'a aucune approbation. Ainsi, la seule façon d’y accéder est dans le cadre d’un protocole de recherche. Mais si nous approuvons un médicament contre l'asthme et que je veux l'utiliser pour traiter votre migraine, la FDA dit, eh bien, d'accord, Greenberg allez, vous savez, prévenez simplement les gens que vous êtes loin de la réserve ici et que vous utilisez un médicament contre l'asthme. médicament pour traiter la migraine. Oui, je peux le prescrire pour n'importe quoi, mais c'est alors considéré comme hors AMM.

[00: 07: 56] Dr Michael Lévy: Et rien ne garantit qu'il sera couvert par votre assurance s'il n'est pas indiqué sur l'étiquette.

[00: 08: 01] Dr Benjamin Greenberg: Ouais, l'assurance, j'ai oublié ça.

[00: 08: 02] Dr Michael Lévy: Nous avons accès à certains des médicaments les plus anciens qui sont déjà approuvés pour d’autres maladies rhumatologiques qui affaiblissent largement le système immunitaire. Alors, si nous avons une nouvelle maladie immunologique et que nous pensons avoir besoin de quelque chose de non conforme, que pouvons-nous utiliser ? Nous recherchons les traitements largement applicables, puis nous les essayons et nous les publions. Nous nous réunissons lors de conférences et nous disons : « Hé, comment ça va avec ce médicament ? Oh non, c'est une horrible drogue. Nous devrions faire savoir que cela ne fonctionne pas.

[00:08:30] Ou quelle est votre expérience avec ce médicament ? Et puis cela s’avère plus utile. Parfois, les entreprises prêtent attention s'il existe encore une certaine propriété intellectuelle derrière cela. Ils voudront peut-être développer le médicament que vous testez et essayer de le développer pour l'approbation de la FDA. Et nous l’avons fait avec trois médicaments en NMO. La science était si bonne que ces entreprises se disaient : « Wow, vous pensez vraiment que nos médicaments fonctionneront ? Oui, puis ils ont obtenu des approbations en 2019 et 2020 pour une très petite population atteinte de maladies, peut-être 20,000 XNUMX personnes. Aux États-Unis, nous avons maintenant trois médicaments approuvés par la FDA.

[00: 09: 03] Dr Benjamin Greenberg: Et donc, ces médicaments approuvés par la FDA. Donc, si vous vous souvenez que chaque médicament a deux noms, celui que vous ne pouvez pas prononcer et celui que vous ne pouvez pas prononcer davantage. Ainsi, pour les personnes qui ont l’anticorps anti-aquaporine-4, vous devez donc être testé positif pour cet anticorps. La FDA a obtenu l'approbation pour l'Inebilizumab, qui est l'Uplizna. L'éculizumab, qui est Soliris, et le Satralizumab, qui est Enspryng, sont tous destinés à la neuromyélite optique positive aux anticorps. Donc, si votre test est positif, la FDA a indiqué que ceux-ci sont destinés aux adultes de 18 ans et plus, car je vois à la fois des enfants et des adultes. Donc, ils n’ont pas été approuvés si vous avez 17 ans et demi, la FDA n’a pas encore donné son approbation.

[00: 09: 55] Dr Michael Lévy: [Crosstalk] Enspryng est.

[00: 09: 57] Dr Benjamin Greenberg: Enspryng en Europe, aux États-Unis, ils reconnaissent les données, le label qu'ils ont encore approuvé était le 18 up. Ils ont fait l'essai à partir de 12 ans, mais nous devons encore parfois nous battre pour l'obtenir chez nos adolescents. Mais cela serait pris en compte sur l’étiquette si vous souffrez de la maladie de l’aquaporine-4. Maintenant, dans votre pratique, avez-vous encore des patients qui utilisent un médicament hors AMM ? Donc, pas un de ces trois pour la neuromyélite à l’aquaporine-4.

[00: 10: 23] Dr Michael Lévy: En fait, la plupart d’entre eux sont encore sous Rituximab. Nous avons commencé à utiliser le Rituximab hors AMM en 2005 après que nos collègues de Californie ont publié une série de neuf patients et ils ont dit, hé les gars, ces neuf patients, ils ont vraiment, vraiment, très bien réussi avec le Rituximab. Et donc, nous en avons pris note et avons commencé à l’utiliser ici et là et, wow, cela a vraiment semblé aider. Et depuis lors, il y a eu probablement 30 études observationnelles portant sur neuf à 100 patients disant que oui, ce médicament semble vraiment fonctionner.

[00:10:56] Maintenant, ce n'est pas comme si nous l'avions contrôlé par placebo. Il y a eu un essai contrôlé par placebo sur le Rituximab au Japon et il y est approuvé. Mais aux États-Unis, le Rituximab n'est toujours pas approuvé pour le NMO, il l'est pour d'autres conditions. Je dirais que la majorité des patients NMO prennent toujours du Rituximab. Ils l'adorent. Ça marche, ça semble vraiment marcher pour eux. Et même lorsqu'on leur propose de nouveaux médicaments, ils disent non, je vais bien avec mon Rituximab, ça me va, puis ils restent hors étiquette pour leur Rituximab.

[00: 11: 28] Dr Benjamin Greenberg: Ainsi, lorsque vous rencontrez vos prestataires de soins de santé, l'une des choses que nous faisons dans notre clinique est simplement d'informer tout le monde de ce qui est disponible. Même si nous ne changeons pas nécessairement, nous pensons qu'il est important, à mesure que ces changements surviennent, de sensibiliser les gens. Dans les conditions dont nous parlons, il convient de noter que seule la NMO positive à l'aquaporine-4 de toutes ces maladies dispose d'un médicament approuvé par la FDA. Ainsi, à mesure que nous passons à la catégorie suivante, les personnes qui souffrent d'un trouble associé aux anti-MOG et qui ont plus d'un événement, tout ce que nous faisons est hors AMM. Alors, quelles sont vos considérations hors AMM et souhaitez-vous ensuite parler d'essais ?

[00: 12: 20] Dr Michael Lévy: Notre expérience hors AMM vient des enfants. Les enfants atteints d'encéphalomyélite aiguë disséminée présentent une forme de MOG et les gens utilisent beaucoup les IgIV dans cette population et cela semble fonctionner. Et donc, pour MOG, nous avons commencé à utiliser IVIG et cela semble fonctionner. Même type d’expérience vers laquelle nous sommes un peu partiaux. Eh bien, nous pensons que cela fonctionne vraiment. Qu'en penses-tu? Et tout le monde se réunit et dit : oui, oui, oui, je pense que les IgIV sont la bonne solution. Nous avons donc une ambiance positive à ce sujet, mais cela n’a jamais été testé.

[00: 12: 45] Dr Benjamin Greenberg: Et est-ce que tout le monde ici sait ce qu'est l'IgIV ? C'est une histoire amusante. Donc, les immunoglobulines intraveineuses, c'est juste une bouteille d'anticorps. Et chaque flacon contient des anticorps collectés auprès d’environ 2000 XNUMX individus, donneurs de sang humain. Et donc, ils prennent les anticorps si vous vous adressez à la Croix-Rouge américaine et donnez une unité de sang, ce qui est une merveilleuse chose à faire pour sauver des vies.

[00:13:05] Certaines entreprises le prendront, retireront le plasma, retireront les anticorps et emballeront le tout provenant de donneurs. Donc, la différence entre les IgIV, l'une des différences entre les IgIV et tous les autres médicaments que nous avons l'habitude de prescrire, c'est que c'est le seul qui ne supprime pas le système immunitaire. Ainsi, les IgIV ne tuent ni ne modulent aucune cellule immunitaire ni ne bloquent la réponse immunitaire, elles inondent votre système d’anticorps. Et je ne serai pas méchant et je demanderai à Michael comment ça marche parce que nous sommes tous les deux d'accord sur le fait que nous ne savons pas.

[00: 13: 36] Dr Michael Lévy: Nous ne le savons pas, mais je peux vous donner mon avis.

[00: 13: 38] Dr Benjamin Greenberg: Nous avons une idée. Quel est votre sentiment ?

[00: 13: 40] Dr Michael Lévy: Si nous prenons tous les anticorps de personnes en bonne santé et en inondons le système immunitaire d’une personne, cela va diluer tous vos mauvais anticorps. Et puis tous ces bons anticorps traînent. Le système immunitaire dit qu'il y a beaucoup trop d'anticorps ici. Revenons à un nombre normal et cela commence à éliminer tous les excès d'anticorps et beaucoup d'entre eux étaient mauvais et vous continuez à faire cela chaque mois après chaque mois. Et très bientôt, vous n’aurez plus aucun de vos vieux mauvais anticorps à proximité. C'est ainsi que nous pensons que cela fonctionne pour MOG.

[00: 14: 10] Dr Benjamin Greenberg: C'est une histoire aussi bonne qu'une autre. Donc, mais l’essentiel étant que ce n’est pas immunosuppresseur. Et donc, pour beaucoup de nos patients qui disent, bon sang, je ne veux pas prendre, qui souffrent de ce trouble. Qui ne veut pas prendre d'immunosuppresseur parce qu'on utilise un médicament appelé Mycophénolate, vendu sous le nom de CellCept ou encore certaines personnes ont utilisé le Rituximab dans des troubles associés aux anti-MOG. De tous ces choix, l'IgIV est le seul qui n'est pas immunosuppresseur, mais il ouvre également une conversation intéressante car nous avons assisté à des réunions et je pense que nous sommes d'accord sur le fait qu'il y a un sentiment que l'IgIV réduit le risque d'attaque pour les personnes qui ont des anti- Trouble associé au MOG. Pensez-vous que cela fonctionne pour les personnes atteintes de NMO médiée par l'anti-aquaporine-4 ?

[00: 14: 48] Dr Michael Lévy: Non, je n'ai pas une bonne idée des IVIG pour l'aquaporine-4.

[00: 14: 53] Dr Benjamin Greenberg: Alors, pourquoi cela fonctionnerait-il pour l’un et pas pour l’autre ?

[00: 14: 58] Dr Michael Lévy: Je pense que nous pouvons tous convenir que les mécanismes sont différents, les médicaments qui fonctionnent pour le MOG ne fonctionnent pas toujours pour le NMO et vice versa et ce n'est pas grave. Je veux dire, même si nous ne comprenons pas que notre observation est toujours valable, je n'ai pas de bonne explication pour expliquer pourquoi.

[00: 15: 13] Dr Benjamin Greenberg: Et donc, c'est l'une des zones et je vais juste dézoomer un peu l'objectif. Lorsque vous et moi nous entraînions, la Siegel Rare Neuroimmune Association était autrefois la Transverse Myelitis Association. Mais très tôt, Sandy et Pauline ont eu l'idée de créer une grande organisation sous tente. Ainsi, même les personnes atteintes de neuromyélite optique qui n'avaient nulle part où aller, ont dit : eh bien, formons tous l'ADEM pour la névrite optique. Et c’était en fait une brillante décision car nous avons appris autant en comparant les individus souffrant de ces conditions qu’en comparant chacun vivant dans son propre silo.

[00:15:55] Et donc, il y a eu dans les conseils d'administration des discussions, je ne dirai pas des disputes, des discussions depuis des années, il faut changer de nom. Nous ne sommes pas la Transverse Myelitis Association parce que nous offrons des services à un grand nombre de personnes. Et enfin, nous pouvons non seulement reconnaître la contribution de Sandy et Pauline, mais aussi réellement adopter cette grande tente.

[00:16:18] Et ce n'est que par les comparaisons que l'on se rend compte même si ces deux affections, la neuromyélite optique et le trouble associé aux anti-MOG, sont toutes deux auto-immunes causées par un anticorps, affectant le cerveau, le nerf optique, la moelle épinière, leurs réponses au traitement sont très différentes. Et ces comparaisons deviennent extrêmement importantes. Nous avons accompli beaucoup de choses dans le domaine de la maladie de l'aquaporine-4. Voulez-vous parler des essais en cours sur les troubles associés aux anti-MOG ?

[00: 16: 47] Dr Michael Lévy: Il y a actuellement deux essais de phase trois dans le monde sur le MOG. Vous devez avoir eu une crise au cours de l'année écoulée et elle est contrôlée par placebo, ce qui signifie qu'il y a 50 % de chances que vous vous retrouviez dans le groupe placebo. Mais c’est ainsi que se fait la science. Nous allons inscrire ces patients dans notre étude. La moitié d’entre eux recevront le médicament, l’autre moitié recevra un placebo et nous verrons ensuite si le médicament prévient mieux les rechutes que le placebo. Et si tel est le cas, nous aurons alors deux nouveaux médicaments approuvés par la FDA. Espérons que nous le lirons d’ici 2027. L’un des médicaments s’appelle Rozanolixizumab.

[00: 17: 25] Dr Benjamin Greenberg: Je suis désolé, quoi?

[00: 17: 25] Dr Michael Lévy: Ouais, j'espère qu'ils trouveront un bon nom pour ça.

[00: 17: 29] Dr Benjamin Greenberg: Pouvez-vous l'épeler? Comme une orthographe ? Utilisez-le dans une phrase, s'il vous plaît.

[00: 17: 31] Dr Michael Lévy: Non, je ne peux pas. Et l'autre est le Satralizumab, qui est un croisement de NMO Enspryng qui a été développé pour le type NMO aquaporine-4 et qui est actuellement testé dans le type MOG. Il pourrait donc y avoir un certain chevauchement. Nous ne pensons pas que les IVIG soient utiles en NMO, mais nous pensons qu'Enspryng pourrait être utile en MOG. Et donc, ces deux études sont actuellement en cours d’inscription.

[00: 17: 55] Dr Benjamin Greenberg: Et vous prenez la tête d'un projet à Boston et c'est une conception d'essai très différente. Et je vous félicite, ainsi que l’équipe, d’avoir abordé différemment un essai sur une maladie rare. Voulez-vous commenter la façon dont vous avez structuré l’essai ?

[00: 18: 09] Dr Michael Lévy: Nous sommes encore en phase de développement, mais nous prenons des gens qui ont une seule crise de MOG, vous savez comme je vous l'ai dit, environ la moitié d'entre eux ne rechuteront pas. Mais que se passerait-il si nous pouvions tous les traiter et garantir que personne ne rechutera pour vraiment empêcher le système immunitaire de rechuter dans tous les cas ? Cela signifie que nous traitons inutilement la moitié des patients, mais cela signifie également que l'autre moitié, qui va rechuter, ne rechutera peut-être jamais. Il s’agit donc d’un type d’essai différent.

[00: 18: 40] Dr Benjamin Greenberg: Donc, l'une des choses extrêmement importantes que tout le monde doit entendre est qu'il est important d'obtenir un diagnostic précis, car certains d'entre vous ont besoin de prévention, d'autres non. Nous avons tous eu des patients qui sont venus nous voir sous traitement préventif, nous avons examiné leurs antécédents et avons dit qu'il n'était pas nécessaire de prendre le médicament X, et nous avons eu des gens qui sont venus nous voir sans traitement préventif, où nous leur avons dit qu'il fallait vraiment réfléchir. suivre une sorte de prévention. Et puis, en fonction de ce que montrent vos tests d’antécédents, les thérapies méritent d’être prises en considération.

[00:19:16] Et je tiens à souligner que tout cela vise à prévenir les attaques. L'une des choses que je dois rappeler à mes patients est que vous allez prendre le médicament X, le médicament Y ou le médicament Z, cela ne vous fera pas nécessairement vous sentir mieux. En fait, cela ne vous fera probablement pas vous sentir mieux. Cela ne va pas éliminer une sensation de corset, une sensation d'oppression ou un bourdonnement. Cela ne va pas éliminer ces symptômes tenaces. Le but, si l’on pense au discours du Dr Tardos, n’est pas de prévenir la récidive d’anciens symptômes, mais de prévenir les rechutes et l’apparition de nouveaux symptômes. Ainsi, nous jugeons le succès au fil du temps par l’absence de rechutes si cela a du sens. Ce qu’on appelle la prévention secondaire, empêcher un avenir.

[00: 19: 57] Dr Michael Lévy: Je pense que c'est très décevant parce que nous parlons tout le temps de ces médicaments en clinique et les patients finissent par les recevoir et ils attendent de se sentir mieux, mais ce n'est pas conçu pour que vous vous sentiez mieux. Il est simplement conçu pour empêcher la prochaine attaque. Beaucoup de mes patients en fauteuil roulant me diront : ok, maintenant que je prends ce médicament, comment puis-je sortir du fauteuil roulant ?

[00: 20: 15] Dr Benjamin Greenberg: Et ce sera la conversation d'après-déjeuner. Nous allons donc y arriver, mais ce n’est pas le cas de ces médicaments et il est important que nous définissions les attentes de manière appropriée. Même si je dirai que la prévention est extrêmement importante, quel que soit le niveau fonctionnel actuel d’une personne, perdre davantage de fonctionnalité est toujours incroyablement mauvais. Et donc, dans cet esprit, nous voulions laisser du temps pour toute question concernant ces médicaments. Je commencerai par dire que nous sommes toujours prudents. S'il y a un problème spécifique très personnel, nous pouvons vous demander de nous voir après, nous essaierons de garder cela aussi général que possible. Mais nous sommes ouverts à vos questions sur vos réflexions et sur les médicaments, le moment de les utiliser et les différences. Donc, je pense que nous avons une troisième rangée et ensuite nous passerons au premier rang.

[00: 21: 02] Membre du public 1: Donc, notre petite-fille avait une myélite transverse idiopathique et on nous a dit que l'aquaporine-4 négative anti-MOG était négative. On ne nous a jamais parlé de la possibilité d'avoir besoin de médicaments préventifs pour elle. En fait, on nous a dit exactement le contraire. Monophasique, cela ne se reproduira plus. La foudre ne sera pas quelque chose dont vous devrez vous inquiéter. Est-ce que cela a changé ces dernières années ? Est-ce quelque chose de nouveau parce qu’on n’en a jamais parlé ?

[00: 21: 32] Dr Benjamin Greenberg: Non. Donc, ma réponse et la réponse que Michael a donnée au début sont légèrement différentes à ce sujet. Donc, si quelqu'un souffre de myélite idiopathique et qu'il a subi un examen complet, cela est toujours dans l'œil du spectateur en termes de ce qui définit complet, mais il est négatif pour les anticorps que vous énumérez. Il n’y a aucune indication de suivre un traitement préventif. En fonction de l'historique et de la situation, il existe toujours une indication de surveillance dans le temps.

[00:22:03] Une des choses que nous avons apprises dans notre clinique et je ne vois pas le Dr Carter ici. Donc, quand j'ai déménagé de Baltimore à Dallas, quand j'étais à Baltimore, nous étions là-bas ensemble, nous voyions que nous étions un conseil de neurologues adultes. Et nous pouvons ennuyer les pédiatres du monde en disant que les enfants ne sont que de petits adultes et que leur tête explose et qu'ils se disent, oh mon Dieu, ce ne sont pas de petits adultes. Mais à Baltimore, nous verrions des enfants atteints de myélite ou d'ADEM pour aider avec le côté neuro-immunologique des choses.

[00:22:31] Et quand j'ai déménagé ici à Dallas, personne à Dallas ne voyait ces enfants, ils allaient tous à Houston pour se faire soigner. Nous avons donc ouvert notre centre pédiatrique et il a explosé. Et l’une des règles que nous avons fixées au tout début concernait la myélite idiopathique ou ADEM, qui était également considérée comme une maladie monophasique. Même une fois les enfants rétablis, nous voulions continuer à les voir jusqu'à l'âge de 18 ans. Nous allons les accompagner jusqu'au bout. Et l’histoire remontait à 1 à 2 ans. Les neurologues disaient que je n'avais plus rien à faire. Suivez simplement votre médecin traitant ou votre physiatre.

[00:23:12] Et nous avons réalisé que c'était probablement une erreur car nous découvrions deux choses. L’un d’eux est que chez beaucoup de nos enfants, nous avons constaté qu’ils avaient de nouveaux impacts des déficits sur leur fonctionnement dans la vie sur lesquels nous devions intervenir. Et lorsque j'ai ouvert cette clinique, nous n'avions pas de trouble associé aux anti-MOG. Cela n’existait pas et c’était littéralement à mi-chemin de mon mandat ici qu’il y avait une toute nouvelle maladie à laquelle nous devions lutter. Et j'ai littéralement eu des enfants.

[00:23:40] Alors, j'ai dit que c'était l'ADEM, que c'était monophasique, que ça ne se reproduirait plus jamais. Et puis j'ai dû m'excuser. Ouais, nous sommes devenus plus intelligents. Nous pensons donc vraiment qu’il est important de garder ce lien avec notre famille, mais pour répondre à votre question directe, pour l’instant, il n’y a aucune indication de traitement préventif.

[00: 24: 03] Membre du public 2: Donc, pour le NMOSD, si vous trouvez que le CellCept ne fonctionne pas, alors vous dites l'IVIG ?

[00: 24: 18] Dr Benjamin Greenberg: Ouais, je veux faire un commentaire et ensuite je vais demander à Michael. Alors, est-ce que tout le monde a entendu la phrase pour une neuromyélite optique double négative se présentant comme MOG ? C'est une excellente phrase. C'est une phrase merveilleuse. La traduction en termes de symptômes, les zones d'inflammation qu'une personne a ressenties ressemblent à ce qu'une personne atteinte d'un trouble associé aux anti-MOG connaîtrait soit une atteinte du nerf optique, soit un développement de la moelle épinière. C'est comme marcher dans la rue et dire : je pense que c'est un golden retriever.

[00:24:52] Mais ensuite vous envoyez le sang aux tests et ils disent que nous ne savons pas ce que c'est mais que ce n'est pas un golden retriever. Il marche comme tel, il parle comme tel, mais les tests de détection des anticorps aquaporine-4 et MOG sont tous deux négatifs. Et cela nous met dans un scénario intéressant car nous comptons sur. Nous aimons quand le test est positif parce que nous pouvons vous regrouper dans des groupes similaires et apprendre de ces groupes similaires et pour ceux d'entre vous qui décident simplement d'être difficiles et dont le test est négatif sur les deux, cela nous amène à faire une pause pour décider d'où devrions-nous tirer. expérience. Parce que je viens de vous entendre dire que certaines choses fonctionnent pour l'aquaporine-4 et pas pour l'anti-MOG. Alors, pour quelqu'un qui fait partie de cette catégorie où il souffre d'une maladie révolutionnaire, avez-vous en tête le prochain coup d'échecs en termes de ce que vous faites ?

[00: 25: 37] Dr Michael Lévy: C'est une question difficile. Nous aimons CellCept parce qu'il est large et c'est notre premier recours pour tout ce que nous ne comprenons pas. Nous savons que c'est à médiation immunitaire, mais nous ne savons pas dans quelle catégorie le mettre. Nous aimons CellCept. Si cela échoue et qu'il y a une véritable rechute. Comme l'a mentionné le Dr Taylor, il faut vraiment être sûr qu'il s'agit d'une véritable rechute, d'une véritable percée et non d'un pseudo. Ensuite, vous voulez envisager de mettre quelque chose, soit d'ajouter quelque chose, soit peut-être de tout changer ensemble.

[00:26:06] Et puis vous devez décider, est-ce du type MOG, auquel cas, peut-être que l'IVIG serait utile ou est-ce une sorte de NMO, peut-être que le Rituximab serait utile et parfois c'est une sorte d'essais et d'erreurs. à ce moment. Vous ne savez pas vraiment ce que c'est. Vous allez essayer une chose ou une autre, peut-être en fonction des effets secondaires ou peut-être du coût ou peut-être d'autres indications que vous pourriez penser, ajoutons ceci et vous n'aurez plus qu'à l'essayer.

[00: 26: 30] Dr Benjamin Greenberg: Et cette notion de MOG-ish ou NMO-ish, qui est un terme génial. Directeur de notre département ici à l'UT, Lewis est un spécialiste des troubles du mouvement, des tremblements et de choses comme la maladie de Parkinson et les tremblements essentiels. Et il a donné cette semaine une conférence phénoménale sur la neurologie, un domaine d'individus capables d'identifier des modèles. Et donc, la première partie de son discours consistait à afficher des photos de lamas et d'alpagas et à demander, pouvez-vous choisir lequel est le lama ou l'alpaga ? Et je me disais, sérieusement, mais à la fin de la discussion, nous pourrions tous choisir un lama contre un alpaga.

[00:27:06] Et c'est essentiellement la résidence, la bourse et le début de carrière, littéralement, lorsque Michael, quand vous allez voir Michael à Boston, il dit que c'est MOG-ish, c'est à cause de la reconnaissance des modèles de voir patient après patient après patient après patient. Et ce n'est pas quelque chose qui est encore transférable dans un manuel ou dans une recherche Google ou dans ChatGPT ou quoi que ce soit. Et donc, une grande partie de cela dépend du regard du praticien avec lequel vous travaillez. En ce qui concerne le no man's land pour obtenir un diagnostic, qu'est-ce qui semble le plus correct ? Nous n'avons pas toujours raison. En fait, nous nous trompons tout le temps, mais la moyenne au bâton augmente à mesure que les gens en voient de plus en plus.

[00: 27: 55] Membre du public 3: Donc, j'ai été traité avec un traitement non autorisé, le Rituximab, il y a trois mois et je n'y ai pas bien répondu. Cela a augmenté mes enzymes hépatiques et je viens juste de m'en remettre. Ma question est donc la suivante : parmi les trois thérapies approuvées qui existent, laquelle recommanderiez-vous ou suggéreriez-vous qui fonctionnerait pour moi ?

[00:28:27] Parce qu'en ce moment, je suis un peu sceptique et effrayé et je ne sais pas trop lequel choisir. Je sais que mon médecin m'a recommandé Enspryng, mais j'ai juste un peu peur et je ne suis pas sûr de pouvoir m'injecter moi-même. Et en plus de ça, j'ai visiblement peur et je ne sais pas comment je vais réagir à ça, surtout mon foie. Et tu sais si ça va avoir un impact sur ma santé.

[00: 29: 01] Dr Benjamin Greenberg: J'adore cette question car la réponse est finalement très personnelle. Et je peux vous dire comment nous gérerions cela dans mon bureau, qui sera différent de celui de tous mes collègues mais avec un seul. Ce que nous partageons est une approche commune de cette notion de prise de décision partagée. Donc, si vous remontiez le temps, cinq décennies en arrière, vous iriez chez un médecin et vous lui diriez ce qui n'allait pas. Ils font un examen, ils le prennent sur un bloc-notes, ils écrivent quelque chose et ils disent de passer ceci. Et il n’y a eu aucune discussion, rien.

[00:29:39] Et ce que nous avons découvert, c'est que si vous adoptez cette approche aujourd'hui, le taux d'adhésion et de conformité est d'environ 5 %, vous savez ? Les gens disent : attendez, je ne sais pas ce que je prends, pourquoi je le prends. Et nous avons appris en médecine que nous devons vraiment discuter des options, des avantages et des inconvénients de chacune. Et je vais vous dire que dans cette situation précise, j'ai des patients qui me le disent, Dr Greenberg, je me fiche de ce que vous dites. Je ne fais pas d'injection. Eh bien, cela fait d'une thérapie injectable une mauvaise recommandation de ma part s'ils veulent simplement la laisser au réfrigérateur.

[00:30:12] Certaines personnes me disent, Dr Greenberg, que je pense tomber enceinte cette année. Eh bien, c'est une autre conversation. L'un des médicaments que nous utilisons au NMO est une perfusion toutes les deux semaines et certains patients disent que je ne peux tout simplement pas faire cela selon mon emploi du temps. C’est donc vraiment une discussion très personnelle. Par rapport à la toxicité hépatique, pouvons-nous classer les médicaments en termes de pourcentage de personnes ayant présenté des modifications des enzymes hépatiques ? Nous pouvons. Et je suis heureux de partager ces données avec vous quant à la fréquence à laquelle cela s'est produit. Mais cela ne signifie pas que nous ne pouvons pas prédire qui aura une réaction à un médicament donné.

[00:30:49] Donc, ce n'est pas parce que vous l'avez avec un médicament que vous l'aurez avec un autre. Il s’agit donc vraiment de comprendre les avantages et les inconvénients de chacun. Il n’y a pas une seule bonne réponse pour le groupe. Il n'y a qu'une seule bonne réponse pour vous. Et puis ma question préférée est celle du Dr Greenberg, si j'étais votre frère, que recommanderiez-vous ? Et je dis, eh bien, mon frère m’a battu quand j’étais enfant. Je prends la chimio, tu sais. Donc, ma réponse pour moi peut littéralement être très différente de votre réponse pour vous. Je ne sais pas si vous avez une réponse précise ou ?

[00: 31: 25] Dr Michael Lévy: Je serais d’accord avec cela, que les priorités de chacun ici sont différentes. Et parfois, je regarde mon patient et je lui dis : pourquoi choisis-tu ça ? Ce n'est pas ma décision pour vous, mais c'est leur décision. Chacun prend sa propre décision.

[00: 31: 37] Dr Benjamin Greenberg: Mais la clé est de s'assurer que vous obtenez cette information, cette communication. Et pour tout le monde dans le public, peu importe que vous ayez ou non l'un de ces diagnostics. Voilà donc une question pour tous ceux qui ont consulté un prestataire de soins de santé, quel qu'il soit, au cours de l'année écoulée. Pour combien d’entre vous la visite en face-à-face a-t-elle duré plus de 45 minutes ? Très bien, un, deux, pour combien d'entre vous, cela a duré moins de 20 minutes ? Quelque part entre les deux. Nous avons passé toute la matinée à discuter jusqu'à présent et nous approfondissons de plus en plus nos connaissances.

[00:32:15] Quelles sont les chances que je sois capable d'examiner trois médicaments FDA, deux médicaments hors AMM, les avantages et les inconvénients de chacun de manière significative en 20 minutes ? C'est zéro, il n'y a aucune chance, aucune du tout. Il est donc extrêmement important que vous écoutiez vos prestataires de soins de santé, que vous soyez préparé et que vous ayez des stratégies sur la manière de dialoguer avec eux, de poser des questions et de creuser, ce que vous devriez non seulement faire, mais que vous voulez faire. et que vous devez faire avant de prendre une décision.

[00: 32: 48] Dr Michael Lévy: Vous parlez beaucoup alors.

[00: 32: 49] Dr Benjamin Greenberg: Je parle beaucoup.

[00: 32: 51] Dr Michael Lévy: Vous pourriez le raccourcir et probablement passer par les trois médicaments.

[00: 32: 54] Dr Benjamin Greenberg: Donc, j'avais l'habitude de le faire dans NMS quand nous avions, quand nous avions six médicaments, nous en sommes à 26 maintenant. Quand nous en étions à six médicaments, ma règle était de discuter de chaque médicament. Pour un patient nouvellement diagnostiqué, j'ai discuté de chaque médicament du début à la fin, puis nous avons obtenu un septième médicament et un huitième médicament. Et je chronométrais mon discours et mon discours atteignait 65 minutes de consommation de drogue. Et littéralement, je pense que certains de mes patients se frappaient la tête contre le mur, du genre, je vais prendre la photo, comme si je me taisais, vous savez ? Et littéralement, mais j'étais fier de tout offrir. Je n'en peux plus. 26 ce serait méchant, ce serait cruel et inhabituel. Il faut donc trouver des moyens de simplifier les choses.

[00: 33: 35] Membre du public 4: J'avais une question sur les IgIV, comment pouvez-vous être sûr que lorsque vous prenez ces anticorps, vous ne recevez pas involontairement des anticorps indésirables qui n'ont pas encore été identifiés ?

[00: 33: 51] Dr Michael Lévy: Vous recevez ces anticorps. Et en fait, si vous devez subir un test d'IgIV, vous serez probablement positif, mais cela ne signifie pas que vous allez contracter ces maladies.

[00: 34: 04] Dr Benjamin Greenberg: Donc, il ne suffit pas d'avoir un anticorps produit par quelqu'un d'autre qui réagit contre la cible elle-même pour induire la maladie. Votre propre système immunitaire, les cellules qui fabriquent les anticorps, doivent être présents pour que vous ayez la manifestation clinique de la maladie. Il ne suffit donc pas d’avoir l’anticorps. Ainsi, Michael a essayé pendant des années de rendre les souris malades en leur mettant simplement des anticorps et des tonnes d'anticorps. Et les souris disaient, hé, je vais bien, je vais bien et ce n'est que jusqu'à ce que vous changiez d'autres parties du système immunitaire que vous obteniez une manifestation clinique de la maladie.

[00:34:39] Donc, l'un des problèmes est que si vous êtes sous IVIG, comme le dit Michael, si vous recevez l'IVIG lundi et qu'un prestataire de soins de santé vous dit mardi, oh, je veux vous tester pour le système auto-immun. maladie. Vous allez avoir des résultats anormaux. Et nous recevons beaucoup de références de personnes qui disent, oh, Céline Dion souffre du syndrome de la personne raide. Je viens d'être testé positif à l'anticorps anti-GAD, qui est l'anticorps qui l'accompagne. Et nous voyons tout le temps cela positif après IVIG.

[00:35:08] Et ainsi de suite, mais nous ne voyons personne contracter la véritable maladie. C'est donc une chose sûre à faire. Maintenant, je dirai que pour ces troubles, l'aquaporine-4, en particulier, des groupes ont subi des tests sur des dizaines de milliers d'individus en bonne santé et ils ne parviennent pas à trouver l'anticorps. Donc, ce n'est pas présent dans la population qui circule et vous allez y être exposé.

[00: 35: 36] Membre du public 5: Donc, en fait, j'en ai deux, mais je pense que je vais peut-être en garder un pour le couloir. Je connais plusieurs personnes comme moi qui sont aquaporine-4. Et pratiquement depuis que nous avons commencé à prendre du Rituxan ou un biosimilaire, nous avons également dû prendre des suppléments d'IgIV pour éviter d'aller à l'hôpital. J'y allais toutes les quatre à six semaines et c'est pareil pour les autres personnes. Quand envisageriez-vous de remplacer les médicaments Rituxan et IVIG pour empêcher les gens d'aller à l'hôpital pour peut-être autre chose ou est-ce simplement une partie de l'accord ?

[00: 36: 10] Dr Benjamin Greenberg: Alors, je vais vous donner une information et ensuite je poserai à Michael la question difficile. Ainsi, selon l'étude que vous lisez, 8 à 15 % des personnes sous Rituximab dont les niveaux globaux naturels d'anticorps diminueront avec le temps. Et puis parmi ceux-ci, il existe un sous-ensemble de patients qui commenceront à avoir des infections bactériennes récurrentes, des infections des sinus, des poumons et des voies urinaires. Et lorsque vous redonnez des anticorps à ces personnes, les IgIV leurs infections disparaissent.

[00:36:38] C'est donc la situation qui est décrite. Nous donnons donc un médicament pour prévenir les maladies auto-immunes. Nous induisons maintenant une immunodéficience entraînant des infections récurrentes et donnons un deuxième médicament pour prévenir les infections. À ce moment-là, tout le monde est d’accord. N'y a-t-il pas une meilleure façon de procéder ? Faut-il chercher un switch ? Michael, on devrait changer ?

[00: 36: 59] Dr Michael Lévy: Donc, je dirais, oui.

[00: 37: 01] Dr Benjamin Greenberg: Vous voyez comment j'ai fait ça ?

[00: 37: 03] Dr Michael Lévy: Il est en train de préparer ça pour moi. Cela facilite les choses. Dans notre population de patients, c'est plutôt 25 % qui en arrivent à ce point. Mais nous pouvons le voir se produire des années à venir. Nous voyons l’immunité diminuer, diminuer avec le temps. Nous pouvons donc dire que vous aurez éventuellement besoin d’IVIG. Nous avons examiné des stratégies pour éviter cela. Peut-être qu'en réduisant la dose de Rituximab ou en prolongeant l'intervalle, rien ne fonctionne. Si vous voulez faire partie de ces personnes, vous allez simplement faire partie de ces personnes et vous devrez soit prendre des IVIG tous les mois, soit passer à autre chose. J'ai changé de personne parce que si vous prenez des IVIG mensuellement, c'est un fardeau en soi. Toutes les trois semaines, oui.

[00: 37: 43] Dr Benjamin Greenberg: Oui, nous l'avons fait un peu, nous avons joué avec la quantité la plus faible d'IgIV avec laquelle nous pouvions nous en sortir et garder les gens hors de l'hôpital. Et donc, si nous pouvons prolonger cela, pas toutes les trois semaines et chez la plupart de nos patients, nous le pouvons et cela fonctionne. Mais c’est vraiment de cette fréquence dont nous parlons. Donc, je veux connaître le temps. Nous allons poser une dernière question.

[00: 38: 13] Membre du public 6: Certains d’entre eux sont-ils plus nocifs que d’autres ? Par exemple, je n'ai eu qu'une seule crise au moment du premier diagnostic, mais mon taux d'anticorps était positif et il faisait très chaud, mais je n'ai pas eu d'autre crise. La seule chose que j'ai maintenant, c'est une fatigue chronique et je ne peux pas en finir. Comme je n'ai pas eu une seule crise, je n'ai aucune lésion nulle part. Puis-je passer du Rituxan à un médicament qui n'est peut-être pas aussi utile. Et est-ce que cela aiderait à lutter contre la fatigue ?

[00: 38: 52] Dr Benjamin Greenberg: Donc, la deuxième partie, premièrement, la réponse est non. Je ne présente donc aucun médicament comme aidant à la gestion des symptômes. Il s’agit donc d’une approche de gestion distincte de celle de ces médicaments préventifs. C'est ma réponse standard. Ai-je des patients sous médicament qui disent qu’ils se sentent mieux avec le temps ? C'est comme un bonus, mais ce n'est pas la raison pour laquelle j'ai prescrit ce médicament. L’un est-il plus puissant ou plus nocif que l’autre ? Dans mon esprit, ils comportent chacun des risques qui sont propres à chaque médicament et les risques sont différents. Il s'agit donc de choisir les risques qui semblent les plus gérables pour vous et votre fournisseur de soins de santé.

[00:39:36] Je vais vous donner un exemple juste pour le souligner. Ainsi, l'Eculizumab Solaris, qui est approuvé par la FDA pour l'aquaporine-4 NMO, est administré en perfusion toutes les deux semaines. C'est un très bon médicament pour prévenir les crises. Le risque majeur est le développement de ce qu’on appelle la méningite à méningocoque. Il existe diverses infections bactériennes à risque provoquant une méningite et la façon dont elle se présente est de la fièvre et des maux de tête et parfois les maux de tête viennent en premier.

[00:40:07] Donc, si j'ai une personne souffrant de migraines fréquentes et que j'ai du mal à contrôler ses maux de tête, est-ce que je veux lui faire prendre ce médicament, puis six semaines plus tard, elle appelle la clinique et elle dit , hé, Denise, j'ai mal à la tête et j'essaie de décider s'ils ont besoin d'une ponction lombaire ou pas ? Est-ce la méningite ou leur migraine ? Ainsi, pour chaque patient, les risques peuvent avoir un impact différent sur sa vie. Je ne pense pas en avoir un qui, à mon avis, soit particulièrement différent en termes de risque global.

[00: 40: 39] Dr Michael Lévy: Ils sont tous assez en sécurité. Je veux dire, je ne m'inquiète pas trop de la méningite à méningocoque, car cela peut arriver et nous pouvons garder un œil sur cela, mais ils sont tous assez sûrs. Et en ce qui concerne les effets secondaires, je me demande si le Rituximab pourrait contribuer à votre fatigue cognitive, mais je n'ai pas vu cela. Mais si vous signalez cela peut-être immédiatement après la perfusion, votre état s'aggrave et cela commence à s'atténuer avec le temps. Envisagez peut-être de changer juste pour voir s'il s'agit d'un effet secondaire unique que vous seul avez peut-être.

[00: 41: 13] Membre du public 6: C'est constant.

[00: 41: 14] Dr Michael Lévy: C'est constant.