Dr Michael Sweeney : [00:00:00] Je m'appelle Mike Sweeney. Je suis à l'Université de Louisville et au Norton Children's Hospital. Et je vais parler, dans 15 minutes ou moins, de la myélite flasque aiguë. Alors, qu'est-ce que l'AFM ? Donc, aigu en neurologie fait référence à l'apparition rapide des symptômes, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition de la gravité maximale des symptômes. Des choses comme les accidents vasculaires cérébraux atteignent souvent le nadir maximal en quatre heures, et les processus plus inflammatoires prennent un peu plus de temps. Dans l'AFM, nous pouvons voir une apparition rapide des symptômes qui se sont produits en quelques heures, mais dans certains cas, les gens mettent plusieurs jours pour atteindre leur pic de faiblesse.

[00:00:47] Ainsi, dans l'AFM, le flasque fait référence à une perte de tonus musculaire ou à une perte de réflexes. Cela se produit dans l'AFM en raison de dommages aux motoneurones dans les cellules de la corne antérieure de la moelle épinière. Alors pourquoi parle-t-on d'AFM maintenant ? Ajoutant à la soupe à l'alphabet du SRNA. En 2014, un groupe de cas a été signalé et, dans l'ouest des États-Unis. Et depuis lors, tous les deux ans, le nombre de cas a augmenté, se produisant généralement à la fin des mois d'été.

[00:01:26] Donc en 2014, voici une carte du CDC montrant la répartition des cas. Vous pouvez voir que la majorité des cas se trouvaient dans l'ouest, le Colorado et la Californie ayant la majorité et quelques cas sporadiques dans le reste du pays. En 2016, des cas peut-être plus compris et plus signalés sont venus de partout au pays. Et puis en 2018, à peu près partout aux États-Unis. Jusqu'à présent en 2020, nous avons, pour autant que je sache, 16 cas signalés cette année et la majorité des cas, signalés hors du Texas. Mais toujours pas une forte augmentation des cas signalés jusqu'à présent.

[00:02:17] Alors, qu'est-ce qui cause l'AFM ? Ainsi, historiquement, les entérovirus comme le virus de la poliomyélite sont connus pour causer l'AFM, avec d'autres virus neurotropes ou des virus qui aiment infecter les cellules nerveuses comme le virus du Nil occidental ou les virus de l'herpès, les adénovirus, et ceux-ci ont également été signalés. Mais qu'en est-il de cette augmentation unique des cas tous les deux ans ? Qu'est-ce qui cause cela ? Il y a donc de plus en plus de preuves qui suggèrent qu'une souche spécifique d'entérovirus, l'entérovirus D68, pourrait être le coupable. Donc, typiquement, l'entérovirus D68 provoque une maladie respiratoire. Cela circulait à l'époque, en 2014 et 2016, lorsque nous avons commencé à voir ces cas. Et, vous savez, certaines souches isolées de ces années semblent avoir acquis un neurotropisme, ce qui signifie que quelque chose a changé à propos de ce virus qui leur a permis de commencer à infecter les cellules nerveuses.

[00:03:23] Lorsqu'ils ont examiné des échantillons du virus prélevés sur des personnes atteintes d'AFM et infectés par ce virus chez des souris, certaines de ces souris sont devenues paralysées de la même manière que les patients sont paralysés par l'AFM. Et s'ils prenaient les anticorps développés par ces souris et les donnaient à d'autres souris, puis les infectaient avec un entérovirus, ces anticorps étaient protecteurs. Et puis quand ils ont donné des stéroïdes à ces mêmes souris, cela a semblé aggraver leurs symptômes. Et d'autres preuves suggérant que l'entérovirus D68 est l'agent, lorsque nous examinons le LCR de personnes atteintes d'AFM, les peptides ou protéines d'entérovirus étaient les plus couramment identifiés. Et il y avait aussi un nombre accru d'anticorps spécifiques à l'entérovirus trouvés chez les patients atteints d'AFM.

[00:04:22] Alors, comment l'AFM présente-t-elle ? Je vais utiliser ce cas d'un enfant que j'ai vu en 2018 pour illustrer, puis nous passerons en revue certains des critères cliniques plus détaillés. Alors, j'ai vu ce garçon, qui est un garçon de trois ans qui avait des antécédents d'asthme léger. Et il s'est présenté, à l'hôpital, avec une détresse respiratoire. Il a en fait été admis à l'hôpital pour ce que l'on pensait être une exacerbation de l'asthme.

[00:04:50] Et puis, la nuit où il a été admis, ses symptômes respiratoires n'ont fait qu'empirer malgré le traitement de son asthme et, vraiment, le lendemain, il a commencé à ne plus bouger autant. Et une infirmière astucieuse a remarqué que son bras droit ne bougeait pas du tout. Et donc l'équipe de neurologie a été consultée, et nous sommes allés le voir. Il avait des mouvements faibles sur la gauche et ne bougeait pas du tout son bras droit.

[00:05:23] Il avait initialement des réflexes très vifs et des orteils levés. Et, au moment où nous l'avons mis dans le scanner, il n'avait plus de réflexes, et c'est ce que nous avons vu. Donc, dans l'IRM, nous avons trouvé qu'il avait ce signal anormal très long dans sa moelle épinière. Vous pouvez voir sur la photo de gauche, ce signal lumineux au milieu de son cordon s'étendant de son tronc cérébral jusqu'à sa colonne cervicale. Vous pouvez comprendre qu'il y a un gonflement de la moelle épinière. La deuxième séquence, la séquence T1, vous pouvez voir que le cordon est un peu sombre. Et quand nous faisons la coupe transversale de la moelle épinière, vous pouvez apprécier qu'il y a des signaux anormaux principalement dans la matière grise de sa moelle épinière. Lorsque nous lui avons donné du contraste, il n'y avait aucune preuve d'amélioration du contraste.

[00:06:18] Nous avons fait des recherches et son liquide céphalo-rachidien était anormal, montrant 76 globules blancs dans son liquide céphalo-rachidien. Et sur un prélèvement nasal qu'il avait, il y a un test appelé un panel de pathogènes respiratoires qui a détecté le rhino/entérovirus avec PCR. Il a donc été traité par plasmaphérèse et stéroïdes. Il a été intubé au moment du diagnostic en raison de sa grave faiblesse respiratoire. Et il a également développé ce que nous pensions être un œdème pulmonaire neurogène car il ne correspondait pas à son diagnostic d'asthme et cela s'est amélioré avec les stéroïdes.

[00:07:02] Finalement, il a fini par subir une trachéotomie ou un tube respiratoire. Il a eu un tube G ou un tube d'alimentation et a passé plusieurs mois dans notre centre de réadaptation pour patients hospitalisés et a eu une récupération très lente et limitée. Je viens de le voir récemment lors d'un suivi de deux ans et il n'a besoin d'un ventilateur que la nuit. Pendant la journée, il est assis, il est capable de soutenir sa tête. Il peut à nouveau bouger son bras droit. Il peut frapper ses jambes. Et c'est un gars très heureux.

[00:07:31] Donc, si quelqu'un a déjà reçu un diagnostic d'AFM ou si cela s'est produit, il y a parfois beaucoup d'ambiguïté autour du diagnostic lui-même car il y a beaucoup de chevauchement entre d'autres causes de myélite. Et donc, la définition de cas CDC AFM dit que quelqu'un doit avoir une faiblesse flasque aiguë et une lésion qui implique au moins une partie de la matière grise. Nous pouvons ensuite différencier cela en un cas confirmé, ou un cas probable, ou un cas suspect en fonction des autres caractéristiques cliniques.

[00:08:08] Ainsi, les personnes atteintes d'AFM présentent généralement un début aigu de faiblesse flasque. Ils ont un tonus bas, des réflexes bas, et puis ils aussi… Cela se produit dans le cadre d'une infection récente, dans la plupart des cas. Parfois, cela se produit pendant l'infection aiguë. Nous avons tendance à voir des personnes ayant une faiblesse plus proximale dans la partie supérieure de leurs bras ou de leurs jambes, par rapport à leurs muscles distaux. Et chez certaines personnes, nous trouvons des présentations peut-être plus atypiques impliquant une raideur de la nuque, un méningisme, des maux de tête, des douleurs dans les membres qui sont touchés. Il y a eu des rapports d'atteinte des nerfs crâniens. Ainsi, les nerfs qui impliquent la déglutition du visage, puis l'engourdissement sont une présentation très rare.

[00:08:57] Donc, ce groupe central unique a publié ses données à partir des cas de 2014 et 2016. Et dans ce groupe, 57% de leurs patients avaient de la fièvre au début des symptômes. 64% de leurs enfants avaient plusieurs membres impliqués et 85% de ces enfants avaient des globules blancs élevés dans leur liquide céphalo-rachidien.

[00:09:25] Alors, que voyons-nous sur l'imagerie ? Ensuite, tout comme chez notre patient, on a tendance à voir une atteinte centrale de la substance grise, de longs segments, ce qui signifie que le signal anormal s'étend sur plusieurs longueurs de corps vertébral. Et cela contraste avec, à droite ici, la myélite transverse idiopathique, ou simplement la myélite transverse, où on voit beaucoup, il y a des schémas plus hétérogènes. Nous avons donc certaines personnes qui ont principalement une implication de la colonne dorsale ou des voies postérieures de la substance blanche, ou nous pouvons avoir une implication plus globale, un spectre beaucoup plus large, je dirais.

[00:10:09] Dans l'AFM, le signal anormal a tendance à affecter principalement la moelle cervicale supérieure et la moelle thoracique inférieure. Bien que nous ayons vu des cas qui peuvent affecter n'importe où dans la moelle épinière. Et le cerveau n'est pas exempt d'implication. Ainsi, dans ce groupe, un signal anormal dans le cerveau a été identifié chez la moitié des patients. Cela a tendance à être une sorte d'extension de l'implication de la moelle épinière, une sorte d'extension dans le tronc cérébral et le bas du cerveau.

[00:10:45] Alors, que faisons-nous lorsque nous avons un patient suspecté d'être atteint de l'AFM ? Donc, ce que nous faisons, c'est que nous obtenons une imagerie urgente. Ces patients subissent une IRM de l'ensemble de l'accès neurologique, du cerveau jusqu'à la moelle épinière, effectuent une ponction lombaire pour examiner leur liquide céphalo-rachidien et rechercher des signes d'infection active. Et nous avons envoyé des analyses de sang pour rechercher d'autres causes de myélite ou de myélopathie.

[00:11:13] Ainsi, le CDC a recommandé certains tests de diagnostic à envisager. Ainsi, dans le liquide céphalo-rachidien, nous recherchons d'autres infections qui peuvent provoquer une myélite flasque. On cherche d'autres signes d'inflammation, donc d'autres maladies inflammatoires comme la neuromyélite optique, qui peuvent provoquer une myélite étendue. Dans le sang, nous recherchons des preuves de maladies auto-immunes et d'autres infections comme Bartonella, le VIH et la syphilis. Nous recherchons des carences en vitamines, même si elles ont tendance à ne pas se présenter de manière aussi aiguë. Nous voulons toujours être assez complets. Et puis, lorsque nous recherchons spécifiquement l'entérovirus D68, nous savons que nous n'isolons presque jamais ce virus du liquide céphalo-rachidien lui-même. Nous regardons donc dans la région nasopharyngée. Nous examinons des échantillons d'urine et de selles et dans le sang.

[00:12:15] Il n'y a donc pas… pour l'instant, il n'y a pas de directives de traitement universelles pour les patients atteints d'AFM. Nous essayons d'éviter l'utilisation de stéroïdes, étant donné le risque d'infection aiguë. Cela étant dit, les stéroïdes jouent probablement un rôle important dans le gonflement de la moelle épinière. La plasmaphérèse peut être évitée si l'on craint une étiologie vasculaire. Ainsi, un accident vasculaire cérébral de la moelle épinière pourrait se présenter de manière très similaire à une myélite flasque aiguë. L'IgIV est probablement le traitement le plus utilisé à ce jour et il peut offrir une certaine immunité humorale.

[00:12:54] Ils, à l'époque, donc la fluoxétine a été étudiée en 2016. C'était un, c'est un médicament déjà établi, approuvé par la FDA, pour la dépression et il a des propriétés anti-entérovirus. Donc, un groupe a étudié cela en 2016, mais n'a trouvé aucun avantage dans les résultats. Nous nous concentrons donc sur le traitement de la gestion des symptômes, en veillant à soutenir l'enfant lorsqu'il a une faiblesse. Nous recherchons des instabilités autonomes avec des fluctuations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, examinons la fonction intestinale et vésicale. Ceux-ci peuvent tous être affectés. Et nous regardons leur fonction respiratoire. Nous devons surveiller ces patients de très près car ils peuvent décompenser assez rapidement et finir par une insuffisance respiratoire.

[00:13:43] Donc, jusqu'à présent, la grande majorité de l'amélioration se produit avec le temps et la rééducation. Ainsi, les patients reçoivent une thérapie physique traditionnelle et une ergothérapie. La stimulation électrique convient à de nombreux patients. L'aquathérapie est souvent utile. Des dispositifs d'assistance comme l'Amadeo où vous pouvez avoir une sorte de mouvements répétitifs des membres si vous avez des faiblesses focales. Et la chirurgie de transfert nerveux est également utilisée chez certains patients au fil du temps. Vraiment, cela pourrait être tout un discours en soi, mais ce sont le genre de choses que vivent les patients après avoir reçu un diagnostic de myélite flasque aiguë.

[00:14:36] Donc, cette année, il y a une étude d'histoire naturelle AFM financée par les NIH qui va recruter des patients. Et c'est la voie. Donc, si vous avez un patient que vous soupçonnez d'être atteint d'AFM, vous souhaitez signaler vos symptômes au département de la santé de l'État et soumettre des échantillons via leur système de collecte.

[00:15:00] Ils prélèveront du sérum, des selles et des prélèvements nasopharyngés dans le LCR. Et ils coordonnent la transmission de ces données au CDC où les tests sont effectués. Et puis un panel de neurologues qui travaillent avec l'arbitre du CDC examinent les informations sur le cas et disent si cela répond ou non aux critères de l'AFM. Nous utilisons ces données pour essayer de mieux comprendre le spectre des maladies auxquelles nous sommes confrontés. Et utilisez ces données pour examiner, vous savez, les médicaments ou les interventions à l'avenir pour des choses qui pourraient avoir un impact.

[00:15:37] D'accord. Je suis donc arrivé à l'heure, et je pense que nous allons répondre aux questions plus tard dans la séance de questions. Donc, avec cela, je vais vous présenter le Dr Mateo Paz Soldán. Il est professeur à l'Université de l'Utah et a fait partie intégrante de ma formation là-bas. C'est un type formidable avec qui travailler, et il va parler de l'encéphalomyélite aiguë disséminée ou ADEM.