乔纳森·加利博士： [00:00:00] 很高兴再次见到你们。 到目前为止，感谢我们的主持人。 太棒了。 我希望我们的患者和他们的家人也有同感。 今天我要谈谈视神经脊髓炎谱系障碍，或 NMOSD。 我没有个人财务披露。 但我们将在本演示文稿结束时讨论一些药物的标签外使用。 所以今天这个演讲的目的是和你们谈谈，让你们更多地了解什么是 NMO。 因此，我们将简要讨论该疾病的流行病学、病理生理学、患者的表现以及治疗方法。 什么是视神经脊髓炎？ 所以这是一种典型的与中枢神经系统水通道蛋白 4 受体抗体有关的疾病。 我们将更深入地研究它是如何影响神经系统的。

[00:01:05] 有一些患者没有这些抗体，被称为血清阴性。 属于这一范围的还有 MOG 抗体相关疾病，尽管这已经开始成为它自己的事情了。 我们今天不会谈及，因为我们刚刚就此进行了精彩的讨论。 与男性相比，NMO 在女性中更为常见，比例约为八比九。

[00:01:29] 平均发病年龄在40岁左右。 话虽如此，实际的发病年龄范围要广泛得多，可以一直到年轻的儿科患者，也可以一直到年长得多的老年患者。 NMO 也是一种罕见病。 它的患病率要低得多，特别是与多发性硬化症相比，估计约为十万分之四，至少在美国是这样。

[00:02:00] 我注意到，黑人患者的 NMO 发生率更高。 它也很常见地与其他自身免疫性疾病相关，例如狼疮或干燥综合征。 那么什么是NMO？ 在我们的一些前段时间被诊断出患有 NMO 的患者中，您可能听说过 Devic 病这个词，或者您可能已经读过这个，这是一种古老的废话，当时人们认为这是成为多发性硬化症的变种。 现在，我们对此了解得越多，水通道蛋白 4 抗体的发现就真正告诉我们，无论是在生理学路径还是治疗方面，它都与多发性硬化症完全不同。 这是一种影响中枢神经系统的炎症性疾病，主要影响视神经和脊髓。

[00:03:00] 它是由这些抗体引起的，这些抗体是与水通道蛋白 4 受体结合的免疫蛋白。 Aquaporin-4 是一种水通道，它实际上并不位于神经本身，而是位于称为星形胶质细胞的支持细胞上。 他们在那里可以保持一些神经系统的健康和良好的支持。

[00:03:26] 这是我从 Weinshenker 博士的论文中借来的一张非常繁琐的幻灯片，我们不打算深入探讨它，但我认为它在铺垫方面做得非常好了解这种疾病的工作原理。 因此，无论出于何种原因，免疫系统都会与水通道蛋白 4 受体发生反应，而不是在神经系统中，而是在你身体的其他部位，并触发 T 细胞、T 辅助细胞，在某种程度上转化并激活 B 细胞的免疫系统。

[00:03:58] B 细胞是非常重要的细胞，因为它们实际上可以产生抗体。 在开发 NMO 的过程中，这些 B 细胞会变成浆细胞，浆细胞开始产生这些针对水通道蛋白 4 的免疫蛋白。 这些免疫蛋白，然后从……你体内的那种血液中进入神经系统，然后结合到那些星形胶质细胞的足突上。

[00:04:32] 抗体的结合然后与称为补体的其他免疫分子结合。 这具有破坏星形胶质细胞的下游效应，而支持性星形胶质细胞的丧失会导致对髓鞘质的直接损伤，这又是神经纤维周围的绝缘层，以及帮助制造髓鞘质的细胞。

[00:05:01] 那么这在临床上看起来像什么？ 这实际上取决于攻击的位置。 当然，你知道，最明显的，我认为严重的发作通常是横贯性脊髓炎。 这就是脊髓受累的时候，脊髓损伤会导致截瘫、四肢瘫痪、肠或尿失禁，从长远来看肯定会导致大量疼痛和痉挛。

[00:05:27] 如果它影响视神经，通常会表现为痛苦的视力丧失，包括视力和色觉，有趣的是，它还可能影响脑干，然后影响称为区域的特定区域，但不太常见后期。 患者也可能出现严重且易于处理的呕吐。

[00:05:51] 如果不及时治疗，这可能会在未来复发，但它实际上并没有与多发性硬化症相同的进展过程。 因此，如果我们能够防止任何进一步的复发，通常我们的患者不会有任何进一步的进展，至少当我们观察它并与多发性硬化症进行比较时是这样。

[00:06:13] 所以评价。 当我们检测您的血液时，我们要寻找的重要物质是水通道蛋白 4 抗体。 重要的是我们要根据基于细胞的测定法正确地测试它，这对我们患者来说不一定要记住，但它肯定是我们教给学员的东西。

[00:06:34] 正如克拉迪博士提到的横贯性脊髓炎，特别是排除其他疾病很重要，MOG，你知道，多发性硬化症也很重要，就像其他感染或炎症性疾病一样。 你们中有些接受过此评估的人可能做过腰椎穿刺。

[00:06:55] 虽然这不一定是单一的诊断测试，但它可以帮助我们在 NMO 和 MS 之间进行评估。 由于您的脊髓液结果有点不同且有趣，我们并没有真正在您的 CSF 中寻找水通道蛋白 4，因为它并没有真正给我们更多的诊断价值。

[00:07:18] 从成像的角度来看，MRI 是检查中非常重要的一部分。 传统上，脊髓成像将展示我们所说的纵向广泛病变。 而这仅仅是超过三个脊髓段的长度。 所以如果你向右看，你会看到脊髓成像。 我不确定你是否能看到我的鼠标，但这是颈椎的。 脊髓就是这里的黑色结构。 白骨正中，周围环绕着白色的脊髓液。 并且有一个大而明亮的病变，沿着那里可能至少有四或五个脊髓节段。

[00:07:57] 对于我们在视神经脊髓炎中看到的情况来说，这是非常经典的。 如果我们做专门的视神经核磁共振成像，我们也可以看到视神经增强，而在成人中，大脑并不经常受累。 因此，如果我们看到很多脑部病变，我们通常必须检查自己并确保我们的诊断是正确的。 儿科患者是个例外，这些患者在大脑中出现更多的脱髓鞘病变。 这张表是从 Weinshenker 博士在 Neurology Journal 发表的 NMO 论文中借用的。 这不是你们任何人都应该觉得需要记住的东西，但这只是显示了我们作为您的提供者在进行诊断时将遵循的诊断标准。

[00:08:50] 重要的是，它确实可以帮助我们确定某人是否患有血清阴性视神经脊髓炎。 因此，在表格的第一部分，您将看到 NMO 的诊断标准以及水通道蛋白 4 抗体。 所以基本上，如果你有一个临床特征，即出现横贯性脊髓炎、视神经炎或极后区综合征等其他症状，这就是三种经典方式。 如果你有，加上基于细胞的水通道蛋白 4 检测呈阳性，我们就可以对诊断充满信心。 如果它是负面的，那么我们不得不说你至少需要……那就是事情变得有点复杂的时候，那时候我们希望看到至少两次不同的攻击或涉及两个不同的领域。

[00:09:39] 这就是为什么你们中的一些人有这种诊断，它有点棘手，可能需要更多时间才能做出诊断。 最重要的是，如果我们要给某人诊断为血清阴性 NMO，我们当然必须排除其他诊断。 那就是当检查变得非常复杂的时候。

[00:10:00] 那么我们为 NMO 患者做些什么呢？ 我以两种不同的方式思考它。 首先是我们在疾病发作时应该做什么？ 第二个是我们如何防止进一步的攻击？ 因此，对于急性治疗，这些疾病中的静脉注射类固醇是主要的治疗方法。 最近，我们发现血浆置换术，有时也称为 PLEX 或 PEX，在疾病表现的早期进行有很多好处。 因此，在我们的机构，我们采用了这样的想法，即一旦患者进来并且我们发现了 NMO 的诊断，我们就会积极地预先治疗他们，同时使用血浆置换术和类固醇。 IVIG，尤其是在急性期，似乎没有那么大的好处。 尽管对于严重残疾的患者来说，这肯定是我们可以考虑的事情，但我们总是会在 PLEX 之后给予 IVIG，因为如果我们先给予 PLEX，则会取消所有 IVIG。

[00:11:09] 长期免疫疗法。 因此，患者通常会终生接受免疫治疗，因为在疾病的任何时候都可能复发。 就像我们谈到的那样，如果我们能够避免复发，我们通常可以避免残疾的显着进展。 当我们从急性治疗过渡到长期治疗时，我们通常需要口服类固醇来弥补这一点，以防止任何复发。 现在，直到最近，我们将要讨论的大多数免疫疗法都在标签外使用。 他们有不错的疗效数据，但我们只是没有任何 FDA 批准。 在过去的一年中，其中很多都发生了变化，我们将简要讨论一下。 因此，已经研究了许多不同的药物。 您可能正在服用或听说过的一些药物包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤，它们都有一定程度的益处。 虽然我会告诉你，在我们的机构，我们至少会去……你知道，到目前为止一直是利妥昔单抗，这是一种非常有针对性的疗法，以所谓的 CD20 阳性 B 细胞为目标，并将它们消灭。 这背后的想法是它正在消灭导致这种疾病的免疫系统的一部分。

[00:12:33] 许多研究表明这样做有好处。 话虽如此，它从未真正获得 FDA 批准用于 NMO。 你会看到 Tocilizumab 靶向不同的东西，白细胞介素，它是一种炎症分子，已显示出良好的疗效，可用于难治性病例。

[00:12:55] 我认为在这里注意这一点非常重要，你知道，当我们教我们的受训者或当我们与患者讨论时，我们真的、真的必须在两者之间做好决定，这是多发性硬化症还是视神经脊髓炎？ 因为我们在多发性硬化症中使用的某些疗法实际上可能会使 NMO 恶化。

[00:13:17] 因此，区分对我们来说是一件非常重要的事情。 因此，如果我们在一年半或两年前发表这次演讲，这次谈话，我们就完蛋了。 然而，呃，在过去一年左右的时间里，我们在治疗视神经脊髓炎方面取得了巨大的进步。 随着新药的问世，包括 eculizumab、inebilizumab 和 satralizumab，所有这些药物都针对免疫系统的不同区域。 但它们都是 FDA 批准用于水通道蛋白 4 阳性患者的。 所以这是朝着正确方向迈出的一大步。 我们将在今天下午晚些时候对此进行更多了解。 所以背后的因素也是如此。 我们会略过这一点，但对于我们作为提供者和我们的患者来说，这都是一个非常激动人心的时刻。

[00:14:15] 话虽如此，我们将结束我的演讲。 这个轻拍独角兽是对我所有的 CCK 孩子们的一种呼喊，在过去的几年里，他们教我在做其他荒谬的舞蹈时轻拍。 还有我的好友 Ryland，他可能会坚持让我今天在镜头前轻拍一下，但我可能会让他失望而不是。 因此，综上所述，我们将前往会议区域并就最近几次会谈进行问答会议。