[00:00:01] 克丽丝·迪尔格：您好，欢迎来到 SRNA“请教专家”播客系列。 这个播客的标题是“神经结节病和罕见的神经免疫性疾病”。 我叫 Krissy Dilger，我主持了这个播客。 SRNA 是一家专注于罕见神经免疫性疾病的支持、教育和研究的非营利组织。 您可以在我们的网站wearesrna.org 上了解有关我们的更多信息。 我们的 2023 年“询问专家”播客系列由 Amgen、Alexion、阿斯利康罕见病和 UCB 部分赞助。

[00:00:40] 我们很高兴 Giovanna Manzano 博士加入今天的播客。 Manzano 博士是马萨诸塞州总医院和马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院的神经免疫学家、多发性硬化症专家和神经医院医生。 您可以在播客描述中查看她的完整简历。 欢迎并感谢您今天加入我的行列。 首先，您能否告诉我们什么是神经结节病以及它与结节病有何关联和区别？

[00:01:19] 乔凡娜·曼萨诺博士: 是的，很好的问题。 神经结节病实际上只是一个奇特的术语，描述结节病现在累及大脑。 一般来说，结节病是一种全身性风湿病，这意味着它会影响除神经系统之外的身体其他器官，最常见的是肺部。 你可以在淋巴结中找到它，这通常是我们获得疾病活检证据的方式。 有时它会影响心脏。 所以，这是一种非常棘手的情况，因为根据不同的位置，它在一个特定的人身上可以有很多不同的表现方式。 神经结节病仅仅意味着它已经到达神经系统，无论是大脑、脑神经、脊髓还是我们的周围神经。 这就是该术语所指的意思。

[00:02:05] 克丽丝·迪尔格: 神经结节病有哪些症状？

[00:02:11] 乔凡娜·曼萨诺博士： 症状实际上取决于其所在位置。 我认为这对医疗服务提供者和患有这种疾病的患者来说，找出诊断具​​有挑战性。 起初可能会非常棘手，因为它并不总是与某人具有相同的症状。 事实上，当我看到病人并且这就是他们的情况时，我会问他们任何神经系统症状，我们会深入研究那是什么以获得更好的感觉。 例如，如果神经结节病累及大脑的某个部分，那么我们可以说这对视力很重要。 如果它影响视神经，某人可能会出现一些视力丧失。 然而，如果它本质上是在周围神经中，无论是与你如何感知或感受事物有关的神经系统，有人可能会感到麻木和刺痛。 因此，这实际上只取决于这种情况的表现方式。

[00:03:04] 最常见的是，神经结节病往往喜欢脑神经。 常见的是面神经，这可能会导致贝尔氏麻痹症。 教科书教育真正关注的是，如果某人患有贝尔氏麻痹症，几年后他们的另一侧也患有贝尔氏麻痹症，那么神经结节病就会成为医疗服务提供者的首要考虑因素，并试图找出原因，因为这种情况并不常见神经结节病除外。 有一些特征可能有助于导致这种情况，但实际上，它是临床症状、神经系统检查和诊断测试的结合，最终使您做出诊断，并且能够了解哪些症状与神经结节病无关。

[00:03:53] 克丽丝·迪尔格： 谢谢。 如何诊断神经结节病？ 通常，谁是诊断它的医生或人？

[00:04:04] 乔凡娜·曼萨诺博士: 是的，很好的问题。 因为它是如此难以捉摸，一旦你深入研究某种特定的症状，我们将使用的最常见的测试主要是神经影像学。 诸如脑部 MRI 和脊髓 MRI 之类的检查，可能还有肌电图检查，这些都可以证明存在炎症。 有时患者可能需要腰椎穿刺。 这样我们就可以检查他们的脑脊液以寻找任何炎症的证据。 但实际上，诊断取决于您是否有该病症的活检证据。

[00:04:41] 这就是神经结节病有点棘手的地方。 因为正如你可以想象的那样，如果它涉及大脑的某些区域，那么如果没有进入并实际获取活检样本的高风险，这可能是不可能的。 我们目前使用的标准基于由神经学家专家团队创建并于 2018 年发布的共识小组。他们定义的“可能”、“可能”或“确定”都是不同的诊断级别，具体取决于病理学证据的位置来自活检。

[00:05:15] 为了进一步解释这一点，明确的神经结节病意味着有证据表明某些神经系统组织中存在结节病。 可能的神经结节病意味着您有来自神经系统以外部位的活检证据，即大脑之外的脊髓。 但你有神经系统症状，所有其他原因都已被排除。 这就是为什么它很可能是因为我们没有脑组织来完全说是的，结节病存在于大脑中，但其他一切都被排除在外。 然后，可能只是意味着临床上的情况完美、完美，并且有证据支持。 假设神经科医生可能注意到脑部 MRI 上有某种模式，但无论是在神经系统内还是在神经系统外，都没有肉瘤的活检证实。

[00:06:08] 正因为如此，通常会有一个由不同类型的医生组成的团队真正希望做出这种诊断。 但主要是针对神经结节病，需要神经科医生，更具体地说，通常是神经免疫学，这是我从事的领域。我们从初级保健机构获得转诊，但更常见的是我们与风湿病学合作，因为神经结节病患者可能在其他部位患有结节病。首先是身体，通常会被过滤到风湿病学领域。 但我要说的是，有时这种诊断首先由肺科医生或心脏病专家根据病情所在进行。 但为了找到神经结节病，患者总是会被转介给神经免疫学家，然后做出诊断。

[00:06:54] 克丽丝·迪尔格： 这就说得通了。 快速跟进，你提到了一位风湿病专家。 其中一些症状是否可以模仿风湿性疾病，例如类风湿性关节炎之类的疾病？

[00:07:09] 乔凡娜·曼萨诺博士： 是的。 这确实是肉瘤本身。 患者可能会出现关节疼痛，也可能会出现特殊的皮疹。 最常见的皮疹称为结节性红斑。 这通常是红色皮疹，有时有些柔软。 在某人胫骨的外侧，通常是葡萄膜炎的常见部位，看起来就像某人的眼白发红，有点痒和疼痛。 因此，这些症状可能来自许多不同的自身免疫性疾病。 这确实需要专家仔细观察才能弄清楚。 嗯，那是什么原因呢？ 是狼疮等其他自身免疫性疾病还是结节病？ 然后从那里开始进行其余的神经系统检查。

[00:07:50] 克丽丝·迪尔格： 这就说得通了。 我想作为您刚才所说的另一个后续内容，神经结节病与其他罕见的神经免疫性疾病如急性播散性脑脊髓炎、MOG抗体病、视神经脊髓炎和横贯性脊髓炎有何区别？

[00:08:12] 乔凡娜·曼萨诺博士：我认为我可以概念化的最好方法是神经结节病是独特的，它更多的是一种炎症而不是脱髓鞘疾病。 与您提到的其他情况相比，这就是导致这种情况的根源。 ADEM、MOGAD、NMOSD 和横贯性脊髓炎都属于脱髓鞘疾病家族，但我们认为结节病中并不存在脱髓鞘。 相反，我们看到一些炎症细胞因子和其他称为肉芽肿的物质的失调，这实际上被认为是这种免疫沉积物肿块病变。 在病理生理学层面上，这是不同的，在临床上，它们可以互相模仿。 这就是棘手的地方。 这就是获得一个非常好的诊断工具（例如活检）确实有助于分离这些东西的地方。

[00:09:08] 与神经结节病相比，这些病症的某些影像学特征更能说明问题 [4, 1]。 例如，神经结节病喜欢有很多我们所说的软脑膜增强，这意味着大脑内壁在我们的 MRI 上看起来很明亮，而这对于那些喜欢影响实际脑组织的脱髓鞘疾病来说不太典型。 话虽这么说，肉瘤也能做到这一点。 因此，这实际上取决于某人的临床病程及其影像学。 但真正将它们区分开来的是一种机制，因为临床上它们可以互相模仿。

[00:09:49] 克丽丝·迪尔格：这是一个相关的问题，一个人是否可以同时患有神经结节病和罕见的神经免疫性疾病，或者是其中一种或另一种类型的疾病？

[00:10:05] 乔凡娜·曼萨诺博士： 这是可能的。 我不能说我经常看到它。 当你问这个问题时，我会想到一个例外，那就是有时我们用来治疗结节病的一些药物，因此特别针对 TNF-α 细胞因子的药物被发现会导致一些脱髓鞘症状和病变，甚至患者的情况。 您可能有人服用抗 TNF-α 药物，然后出现视神经炎或大脑出现类似于多发性硬化症的病变。 这样一来，您并不是真的同时患有这两种情况，但您可能会认为这是治疗的结果。 总体来说这是非常罕见的。 我想这是有可能的，但我们并不经常看到这种情况。

[00:10:55] 克丽丝·迪尔格：我们已经暗示了神经结节病的病因。 但对于神经结节病的病因我们了解多少呢？ 如何确定原因？ 是否有遗传成分？

[00:11:11] 乔凡娜·曼萨诺博士: 好问题。 我说，我们在现场一直在努力真正回答这个问题。 我觉得我们正在慢慢接近，但由于结节病以多种不同的方式出现，而且总体上相当罕见，因此很难在更大范围内进行真正伟大的研究来寻找病因。 但就我们在这一领域的缓慢生长和发展而言，考虑到这些问题，我们知道免疫系统存在一些失调，特别是细胞因子 TNF-α 的增加。听我说过 T 细胞有不同类型。 因此，有一种叫做辅助 T 细胞的细胞。 我们认为还有一种特殊类型，即类型 1，也与此有关。

[00:11:57] 一般来说，我们并不确切知道如何、为何或出现什么问题。 但存在一些免疫失调，使这些类型的细胞和细胞因子更多地存在，然后形成所谓的肉芽肿。 活检中的流行词是非干酪性肉芽肿，它只是描述了细胞聚集在一起的方式。 我们知道，我们看到结节病有助于诊断，但我们还不知道它之前发生了什么。 有很多假设认为这可能是对某人很久以前感染的某种感染的反应。 有一些研究针对患有结节病的患者，例如，当结节病引起横贯性脊髓炎时，它是否往往发生在有一些椎间盘突出和一些骨刺激的区域，以表明可能必须有一些损伤过去那么这是肉瘤形成的部位？ 但这些都是假设。 此时此刻，我们真的不知道为什么有人会患上神经结节病，而有人却不会，我们还没有找到很好的遗传基础。

[00:13:07] 克丽丝·迪尔格： 谢谢。 嗯，听起来研究领域正在发生很多这样的事情，也许将来会给我们一些答案。 但是，好吧，希望五年后我们能有另一个播客，让我们了解更多。 我想知道谁会患神经结节病，它在特定年龄、性别等中是否更常见？ 是否有患这种疾病的倾向？

[00:13:39] 乔凡娜·曼萨诺博士: 年轻时比较常见。 因此，20 岁到 40 岁之间的人患有结节病，这对于大多数自身免疫性疾病以及您提到的一些脱髓鞘疾病来说是很正常的。 除此之外，这实际上并不是一种对一种性别的影响比对另一种性别的影响更大的情况。 年龄是一回事。 我们还只考虑种族方面的人口统计数据。 通常，黑人可能患有结节病，但我们有时在白种人中也会看到这种情况。 我认为这种情况开始不像我们历史上想象的那么严重。 确实没有一个很好的人口评估，但我想说它在年轻的时候出现更常见，尽管它是任何年龄都可能发生的事情之一。

[00:14:32] 克丽丝·迪尔格: 神经结节病有急性治疗吗？ 如果是的话，它们是什么？

[00:14:41] 乔凡娜·曼萨诺博士：幸运的是，在治疗方面，我们已经相当擅长了。 神经结节病尚未有任何明确的临床试验来真正实时地研究这一点，但我们正在努力。 我个人正在尝试设计一些并进行一些试验。 我们真的希望能够有更多的科学数据来支持我们的治疗。 但总的来说，我们最常使用类固醇，结节病的独特之处在于它对类固醇的反应非常好，几乎太好了，因为很难让某人戒掉类固醇。 通常，如果有人出现新的症状或新的疾病，我们会给他们高剂量的静脉注射类固醇，然后逐渐减少，但减少的速度非常慢。 所以，你至少需要三个月（如果不是六个月或更长时间）服用类固醇来试图解决问题。

[00:15:34] 理想情况下，我们可以从神经系统彻底治疗结节病。 在某些情况下，仅使用类固醇是不够的，或者无法断奶。 如果我们达到这样的程度，即涉及神经结节病的区域担心类固醇不会完全消失，或者我们发现我们无法在疾病不恶化的情况下戒掉类固醇，我们就会考虑使用类固醇保留剂。 我的意思是其他非类固醇的免疫抑制剂。 一些常见的药物有霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。 但实际上，我们发现越来越多的重药物，如类克德、英夫利昔单抗。 这些非常有帮助，因为任何针对 TNF-α 的药物都真正触及了该疾病的病理生理学根源。 英夫利昔单抗似乎对各种神经结节病类型都非常有效。

[00:16:34] 目前我正在与一个团队合作进行一个项目，以找出共识应该是什么。 我们什么时候应该使用这些更强的药剂？ 每个人都应该预先了解现在所做的事情吗？ 但通常情况下，我们会治疗，然后观察某人的临床表现、他们的症状如何反应、他们是否有影像学发现、随着时间的推移情况如何，这就是我们如何衡量某人将接受治疗多长时间以及我们是否需要升级治疗或者我们是否可以继续执行计划。

[00:17:04] 克丽丝·迪尔格：因此，您提到了耀斑。 神经结节病被认为是一种慢性疾病吗？ 它可能是一次性的事情还是有人被诊断出终生？

[00:17:22] 乔凡娜·曼萨诺博士: 好问题。 总的来说，这是因人而异的，但我想说的是，说它是慢性的肯定比不是慢性的更正确。 一旦出现，我们就可以努力消除神经结节病，但患者将面临疾病复发的风险。 从历史上看，一些已发表的流行病学研究表明，大约三分之二的患者可能只是出现过一次性单相性神经结节病。 这很好，但其他第三种情况，即复发性疾病非常常见，尤其是视神经炎或脊髓炎类型。

[00:18:00] 然后我们还会患上这种慢性进行性神经结节病，而且这种疾病引起的脑部病变往往更难治疗。 面部麻痹和脑神经，这些可能更有可能是一次性完成的，但你仍然需要监视，因为这是一种棘手的情况，肯定会复发。 总是很难说你能完全治愈它，但我们至少愿意努力争取缓解。

[00:18:31] 克丽丝·迪尔格： 谢谢。 那么，神经结节病有长期影响或症状怎么办？ 它会永久损害器官或患有这种疾病的人在生活中应该注意的任何事情吗？

[00:18:51] 乔凡娜·曼萨诺博士：我认为这实际上取决于神经结节病的影响在哪里。 我将使用表型这个词。 如果某人首次出现神经结节病只是颅神经。 面神经是最常见的，经过治疗可以恢复，但它不能像任何其他类型的贝尔麻痹一样完全恢复。 当你的某些东西导致大脑出现更多的肿块病变时，这有点棘手，因为这取决于某人接受治疗的速度、类固醇消除它的效果如何，或者他们是否需要加强药物治疗和这实际上在哪里。

[00:19:33] 我观察到患有软脑膜疾病的患者。 大脑的内层或神经结节病实际上在脑组织本身中，不仅存在与大脑受影响的部位相对应的结构变化。 因此，举例来说，如果它影响了大脑中对身体一侧的力量非常重要的部分，我们预计会得到一定程度的改善，也许有人有一些残余的无力或麻木，当然有可能，但是我什至还看到了非运动、非感觉的特征。 有时，一些认知变化，尤其是脑神经结节病的参与，可能会导致我们追踪的记忆出现一些困难，我们希望通过免疫抑制治疗，我们能够恢复这种情况。

[00:20:21] 但真正与优秀的认知康复治疗师合作是一件非常重要的事情，除了治疗神经结节病之外，还要确保患者的总体医疗健康状况保持稳定，并尽一切努力优化他们的大脑健康。我们能做些什么才能真正带来最好的结果。 但是，如果有人担心他们注意到的任何特定症状，那么绝对值得向您的提供者提及，因为神经结节病开始出现的方式可能并不是其表现的唯一方式。 如果您曾经患有面神经，但现在又出现新的癫痫发作，则可能存在相关性。 或者，如果有更微妙的情况，您现在的视力有点模糊，而您的肉瘤以前不是这样的，最好只是提及它，以便可以更全面地评估它。

[00:21:41] 克丽丝·迪尔格： 这就说得通了。 您已经谈到了神经结节病的治疗方法。 如果患者持续发作，除了急性治疗之外，是否需要持续治疗？

[00:21:35] 乔凡娜·曼萨诺博士: 嗯嗯。 基本上，我们将共同决定患者和提供者的方式是神经结节病影响某人的部位以及他们在第一轮急性免疫治疗中的表现。 如果戒掉类固醇确实很困难，并且病情复发，或者仅使用类固醇从未完全达到缓解，那么您需要接受一段时间的维持治疗，然后没有固定的两年、五年。 这实际上只取决于某人的临床康复情况。 通过影像学检查，我发现许多患者不必继续终生免疫抑制治疗。

[00:22:15] 很可能需要类固醇以外的药物，但不要让它成为永远的药物。 这仅取决于消除那里的结节病有多困难和棘手。 这看起来又是我们想让病人摆脱类固醇。 服用类固醇时间过长会产生各种副作用，很多人都清楚，但只是说一下，骨质疏松症会导致胃肠道溃疡和反流，然后你会想到像罕见感染这样的感染，这些感染在肺部和其他地方不太常见，所以尽管它效果很好，但并不是一种很好的永久药物。 然后我们想到霉酚酸酯、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等药物，这种情况可能不会永远存在。

[00:23:05] 克丽丝·迪尔格: 嗯，非常感谢。 我的问题到此结束，但如果您有任何我们没有涉及的内容或任何结束语，您想补充的话，我确实想向您开放。

[00:23:18] 乔凡娜·曼萨诺博士： 好的，谢谢您提出有关神经结节病的话题。 我认为这是许多其他罕见情况之一。 对于患者、社区居民和医疗服务提供者来说，对一种罕见疾病有更多的认识非常重要，因为我们认为，越早诊断出患者、越早为患者提供适当的治疗，效果就越好长期结果可以是。 所以，这是一种非常棘手的情况，因为它喜欢以各种方式伪装，并且在 100% 诊断时可能有点难以捉摸。

[00:23:54] 但是一旦你做到了，我们确实对如何治疗神经结节病有了一个很好的概述。 但我认为设定期望总是好的，因为这是一种非常难以捉摸的疾病，甚至很难诊断，治疗确实需要时间，但如果患者没有注意到，他们当然应该感到有权与他们的提供者分享改善是因为他们所使用的药剂可能对他们的肉瘤来说不够好。 硬币的另一面是，它确实需要很长时间才能恢复。 不仅要有患者，还要自我宣传，大声说出自己没有注意到变化，这对于确保您获得所需的最佳结果非常重要。

[00:24:39] 克丽丝·迪尔格: 嗯，非常感谢。 我认为这些对于这种情况来说非常重要，并且总的来说，在与提供者交谈时，对患者来说是很好的建议，以确保尽可能诚实并真正为自己辩护。 嗯，非常感谢您的加入，希望我们将来能继续这样的对话。

[00:25:01] 乔凡娜·曼萨诺博士：谢谢你有我。

[00:25:05] 克丽丝·迪尔格：感谢我们 2023 年“询问专家”播客赞助商安进 (Amgen)、亚力兄 (Alexion)、阿斯利康 (AstraZeneca) 罕见病和 UCB。 安进致力于药物的发现、开发和商业化，以满足罕见自身免疫性疾病和严重炎症性疾病患者的关键需​​求。 他们运用科学专业知识和勇气为患者带来具有临床意义的治疗方法。 安进相信科学和同情心必须共同努力才能改变生活。

[00:25:40] Alexion，阿斯利康罕见病是一家全球生物制药公司，致力于通过改变生命的治疗产品的创新、开发和商业化为患有严重和罕见疾病的患者提供服务。 他们的目标是实现目前尚不存在的医学突破，并致力于确保患者的观点和社区参与始终处于工作的最前沿。 UCB 创新并提供解决方案，为患有严重疾病的人们带来真正的改善。 他们与医疗保健系统中的患者、护理人员和利益相关者合作并倾听他们的意见，以确定有前途的创新，从而创造有价值的健康解决方案。