[00:00:00] 莉迪亚·杜博斯：欢迎各位观看直播或观看重播的朋友。 我们很高兴能与一些杰出的专家进行问答。 今天，我们有两位专家，埃默里大学和亚特兰大儿童保健中心的 Grace Gombolay 博士，以及西北大学和范伯格医学院的 Elena Grebenciucova，她曾是 SRNA James T. Lubin 研究员。 感谢您加入并参与今天的对话。

[00：0047] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 我的荣幸。

[00:00:48] 格蕾丝·贡博莱博士： 伟大的。 感谢您拥有我们。

[00:00:50] 莉迪亚·杜博斯：所以，我们将直接回答人们提出的一些问题。 在讨论非常具体的问题之前，我们想先从更广泛的角度开始，了解一些有关 NMOSD 的知识。 那么，首先，什么是 NMOSD？它与其他罕见的神经免疫性疾病有何相似之处？ 人们提出了一些问题。 NMO 和 NMOSD 有区别吗？

[00:01:25] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 是的。 那么，我可以解答这个问题。 所以，谢谢你提出这个非常重要的问题。 因此，当我们应用视神经脊髓炎谱系障碍这一术语时，它包括经过水通道蛋白 4 抗体验证的人。 这就是典型的视神经脊髓炎，我们通常会用一种非常具体的机制来思考这种抗体如何在血液中发现，以及它如何引起炎症，从而导致大脑或脊髓出现症状。 这是水通道蛋白 4 抗体呈阳性的典型视神经脊髓炎。 当然，当我们在血液中以及在某些情况下在脑脊液中测试水通道蛋白 4 时，有些人呈阴性，但疾病的行为、炎症的程度以及 MRI 上的表现看起来非常相似，如果与我们在患有水通道蛋白 4 疾病的人身上看到的情况不同的话。

[00:02:30] 一部分被诊断为视神经脊髓炎谱系疾病的人，其水通道蛋白 4 抗体检查结果呈阴性。 首先，我们实际上想确保它是通过最灵敏的检测（基于细胞的检测）进行检查的。 很多时候它会被发送给梅奥，但很多其他实验室也这样做。 这是关键的一步，因为如果仅使用 ELISA 检测，有时可能会漏掉水通道蛋白 4 抗体，从而导致误诊或误诊。 因此，第一件事是，我们要确保所谓的 NMO 谱系障碍水通道蛋白 4 阴性的人实际上通过血清中最敏感的测试彻底检查了水通道蛋白 4 抗体，并且水通道蛋白 4 的细胞测定法。

[00:03:26] 即使结果为阴性，也建议在六个月左右重新检查，因为这些测试都不是 100% 完美的，所以我们总是会重新检查。 但在此之前，还有另一种抗体可以模拟视神经脊髓炎，即水通道蛋白-4，即 MOG，髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白抗体。 事实证明，很多曾经被归为视神经脊髓炎谱系疾病的人，其中至少 4% 是水通道蛋白 30 阴性，现在我们知道其中 40% 具有 MOG 抗体，这是髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白，MOG 相关脱髓鞘病，MOGAD，这是一种也有非常特殊机制的疾病。 对于一些 T 细胞的参与，也有一个单独的抗体驱动过程。 但它也像经典的视神经脊髓炎一样，这种疾病会引起视神经炎，视神经炎症导致视力模糊，横贯性脊髓炎，伴有虚弱、麻木、刺痛、膀胱问题等症状。 所以这些是主要的子集。

[00:04:37] 当然，还有一种视神经脊髓炎谱系疾病，其外观和行为类似于水通道蛋白 4 阳性 NMO，但我们没有发现抗体。 因此，迄今为止，这些患者有时表现得有点不同，因为科学家最终总是会问我们所有人的问题是，是否存在另一种我们缺失的抗体，或者我们尚未发现的抗体？ 将所有这些患者团结在一起的机制是什么？ 或者也许有不同的机制？ 这就是为什么有时很难为抗体阴性视神经脊髓炎患者制定良好的治疗策略。 这就是为什么大多数 FDA 批准的药物真正关注的是水通道蛋白 4 抗体阳性的人，因为有更多已被证明的特定机制，该抗体通过该机制引起中枢神经系统炎症和损伤。 那么我的同事，如果您还有任何其他意见。

[00:05:42] 格蕾丝·贡博莱博士: 是的，我觉得这很可爱。 我认为您在 NMO 和 NMOSD 中确实涵盖了很多内容。 我只有很少的东西要补充。 只是我认为，当我想到患有 NMO 和 NMOSD 的患者时，基本上是一样的。 它曾经被称为 NMO、视神经脊髓炎或德维奇病（Devic's病），这是它的较旧术语。 但现在我们意识到存在一个谱系，意味着不仅仅是视神经炎和横贯性脊髓炎，我们知道大脑也可能涉及大脑的某些部分和那个东西。 这就是为什么我们称其为频谱。 所以，在我看来，NMO、NMOSD 一般是可以互换的，我认为很多人都因为频谱的原因而认识到，人们倾向于使用 NMOSD，但我认为也可以说 NMO。

[00:06:28] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 太感谢了。 下一个问题你们都可以回答。 但我想为此向格蕾丝讲话。 NMOSD 对于成人和儿童患者的表现有何相似或不同？ 成人或儿童的治疗方法有何变化？

[00:06:49] 格蕾丝·贡博莱博士：一般来说，我们对 NMOSD 的看法是，年轻患者往往会出现所谓的 ADEM（急性播散性脑脊髓炎），即大脑中出现大量脑损伤。 然后，您可能患有视神经炎（涉及视神经或眼球），也可能患有横贯性脊髓炎（涉及脊髓）。 我们想到的是年龄较大的患者，通常是30多岁。 他们往往表现出更多的经典 NMOSD 或仅出现 NMO 部分，即仅出现视神经炎和横贯性脊髓炎，不太可能出现 ADEM 表型。 但有很多重叠之处。 我在两个年龄段都见过这两种情况，但一般来说，年轻的患者会出现更多的 ADEM，而老年患者只会出现视神经炎和横贯性脊髓炎。

[00:07:34] 老实说，治疗方法非常相似，我认为我们在两组中所展示的是利妥昔单抗或 CD20 药物将成为最先使用的常用药物之一。 还有很多在成人 NMOSD 小组中进行的研究，但我们还没有开始在儿童中使用。 但既然我们知道它对成人有多有效和有多安全，我们就开始这样做了。 我要说的一件事是，有一些数据表明，再次很难确切地知道，因为这些都是小型研究。 目前还没有对此进行大量的比较试验，但利妥昔单抗在儿童中的效果可能比成人更好一些。 但同样，它只是基于一些案例系列和一些比较研究，但没有正式的内容。 但一般来说，方法不会相同。 我想说的是，根据我所见到的 NMOSD 儿童的经验，他们在服用利妥昔单抗后都表现得很好。 我有两个不是。 所以这种情况非常罕见，但其他人都做得很好。 这可能是一个发病年龄的问题，但也是一个时间问题，因为我只在他们年轻的时候见过他们，然后也许当他们变老时，希望他们的疾病能够继续得到控制。 但如果没有，那么我们将为他们提供其他治疗方法。

[00:08:51] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 太感谢了。 我们有一些关于怀孕的问题。 对于怀孕和罕见的神经免疫性疾病（尤其是 NMO）是否有某些建议？ 用药时有哪些注意事项？ 怀孕期间是否可能会突然发作？当您患有 NMOSD 时，为怀孕做准备还需要了解哪些信息？

[00:09:23] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：我会尝试解决这个问题，然后格蕾丝，请跟进任何补充。 因此，患有视神经脊髓炎谱系疾病的女性应该特别计划怀孕，因为这些药物中的许多药物都可能对胎儿产生潜在影响。 因此，有些药物可能不建议在怀孕期间使用。 因此，例如，satralizumab、Enspryng，始终不要在怀孕期间使用它。 因此，如果我有一位服用 Enspryng 的患者，并且我希望她为她计划怀孕，我会建议她改用利妥昔单抗等药物，我们稍后会讨论如何安全地做到这一点，因为显然没有人想让宝宝接触这些药物，但我们仍然可以通过某些方法避免宝宝过多接触这些药物，同时也保证妈妈的安全。

[00:10:26] 因此，多发性硬化症患者与视神经脊髓炎患者的表现存在一些差异。 对于患有多发性硬化症的人来说，他们通常可以在怀孕期间成功停止治疗，但有一些例外，并且怀孕风险非常低。 对于多发性硬化症，怀孕期间复发的风险不会增加。 实际上非常罕见。 在视神经脊髓炎中，情况略有不同，特别是在水通道蛋白 4 抗体阳性的患者中，因为我们知道水通道蛋白 4 抗体在胎盘的某些组织上表达。 患有水通道蛋白 4 抗体阳性视神经脊髓炎的女性，在怀孕期间（有时在怀孕后不久）实际上可能有稍高的疾病活动或复发的风险。 由于这个原因，她们有时流产的可能性也可能略高。

[00:11:24] 因此，我们认为要非常谨慎，并与计划怀孕的患有视神经脊髓炎的女性进行了大量的计划和讨论。 那么，我们来谈谈药物。 我们认为，完全停止用药且不制定怀孕计划对于 NMO 患者来说并不安全，特别是因为我刚才说过，患有视神经脊髓炎且水通道蛋白 4 抗体呈阳性的女性的风险可能会更高一些。如果未经治疗，如果没有制定良好的怀孕期间保护计划，则有怀孕期间复发的风险。 有不同的方法可以最大程度地减少婴儿的接触，但同时又能保证妈妈们的安全。

[00:12:16] 所以我想说，今天的研究表明，怀孕和视神经脊髓炎是完全可能的，而且是健康的，妈妈可以有很好的结果，婴儿也可以有很好的结果，但这确实必须计划好。 因此，正如我提到的，如果一位妈妈正在服用 Enspryng，则必须暂停并更换 Satralizumab。 那么，我们来谈谈对于那些接受利妥昔单抗 B 细胞耗竭治疗的妈妈们该怎么办。 因此，我们知道利妥昔单抗会消耗 B 细胞约六个月。 然后我们会努力确保他们保持安静。 例如，如果妈妈在怀孕前一个月服用利妥昔单抗。 所以，我们只是说——或者让我重新表述一下，让我回溯并重新表述一下。

[00:13:06] 如果妈妈告诉我，我会说做以下事情。 我会说考虑让她接受——如果她正在服用利妥昔单抗，然后三个月后，它实际上就从她的系统中消失了。 然后在这一点上，女性可以开始尝试让步。 因此，接触的机会非常少，然后在怀孕期间，我们会监测 B 细胞的出现。 怀孕期间可以考虑不同类型的治疗，具体取决于您自己的疾病类型、安全问题、其他健康状况以及宝宝的情况。 在某些情况下，可以使用少量类固醇，可以使用 IVIG、静脉注射免疫球蛋白，但所有这些治疗方法肯定都有其自身的风险和副作用。 因此，我们与妈妈仔细考虑和讨论了她的目标，即保护自己免受视神经脊髓炎复发并尽量减少对婴儿的风险。

[00:14:11] 就利妥昔单抗而言，利妥昔单抗尚未获得 FDA 批准用于怀孕女性，但可以肯定的是，怀孕期间接触过利妥昔单抗的女性已经积累了丰富的经验。 我们还没有发现任何畸形或先天缺陷的问题。 这些数据虽然有限，但来自患有多发性硬化症、视神经脊髓炎或其他自身免疫性疾病的暴露于利妥昔单抗的患者。 当然，我们会尽量减少这种接触，因为母亲所生的婴儿，如果他们接触过利妥昔单抗，特别是在怀孕后期，如果在怀孕期间给予利妥昔单抗，他们必须给予利妥昔单抗，在极少数情况下，这可能是案件。 有时，婴儿出生时 B 细胞计数较低，但基本上会在接下来的几周或有时几个月内恢复这些 B 细胞。

[00:15:10] 还有一个考虑因素 - 不是考虑因素，但需要向儿科医生传达妈妈接触过利妥昔单抗，他们应该监测婴儿的血细胞计数和婴儿的一些疫苗可能必须推迟，因为否则这些婴儿将无法产生他们需要的抗体。 因此，我认为对于如何治疗怀孕期间患有 NMOSD 的女性没有适合我们所有人或我们每个人的规则。 这是关于风险与收益的讨论，是关于制定一个适合妈妈和她的目标的独特计划，以及她对这些药物如何发挥作用的理解，她在怀孕期间复发的风险是什么，它会如何影响她以及安全性是什么为她和宝宝考虑。 当然，我们已经生了很多婴儿。 因此，患有视神经脊髓炎的妈妈们表现出色，怀孕非常成功，她们的孩子也状况良好。 还有另一种药物，如您所知的依库珠单抗（Eculizumab），它同样没有被 FDA 批准用于怀孕，但一些数据可能建议在某些情况下考虑这一点。 格蕾丝，我会让你就我提到的一些事情阐述你的观点。

[00:16:35] 格蕾丝·贡博莱博士：我认为你做得很好，我想说，作为一名儿科神经免疫学家，这不是我经常遇到的事情。 我向我的患者和家人提供建议的一件事是，根据您所服用的药物，是否存在像您提到的风险。 所以要确保我们谈论节育和避孕以及所有这些事情。 这样，我们就可以确保每个人都是安全的。

[00:17:01] 莉迪亚·杜博斯： 绝对地。 谢谢。 我们的聊天中收到了后续消息。 我不会正确地说托珠单抗与血清阴性患者妊娠时的情况。

[00:17:18] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 一样的东西。 因此，其中一些抗白细胞介素 6 药物在怀孕期间不被认为是安全的。 因此，就像 satralizumab、tocilizumab 一样，您必须与您的医生讨论，本质上是怀孕期间和受孕期间的替代保险计划，以便婴儿不会暴露。 就像我提到的，一些妈妈可能能够从托珠单抗或 Satralizumab（Enspryng）改用利妥昔单抗，然后三个月后，其中一个就脱离了她们的系统，但她们仍然免受 NMO 攻击，因为 B 细胞已耗尽，然后妈妈可以尝试怀孕，她受到保护，并且她的系统中没有利妥昔单抗，因为利妥昔单抗的半衰期约为 16 天，需要 5-6 个半衰期才能将其完全排出系统。 此外，在妊娠前三个月，利妥昔单抗确实不能很好地穿过胎盘。 同样重要的是要知道，即使有一点点接触并且您体内有一点药物，它也不太可能穿过胎盘并对婴儿产生任何影响。

[00:18:27] 莉迪亚·杜博斯： 非常感谢。 我们有一些与治疗相关的问题。 首先，目前未接受任何治疗的人会期待什么？ 那么，对于正在服用 Rituxan 等药物的人来说，是否有理由改用其他预防药物呢？

[00:18:45] 格蕾丝·贡博莱博士：是的，我可以回答这个问题，然后让埃琳娜添加她想添加的任何内容。 因此，我认为我们特别了解 NMOSD 的一点是，90% 以上的患者都会复发。 这就是为什么即使在第一次发作时，在诊断时，我们也建议进行治疗，因为我们知道复发的风险很高，而且当您复发时，您可能无法完全康复。 因此，我们希望防止这种情况发生。

[00:19:10] 关于 NMOSD，我们知道的另一件事（这种情况可能发生在多发性硬化症和其他相关疾病中）是，即使没有任何复发证据，患者也可能会出现进行性残疾。 因此，我们只知道持续的神经炎症免疫系统仍在攻击您的神经系统。 因此，我们正在努力防止所有这些事情发生。 因此，在第一次诊断患者时，我们非常积极地尽早而不是推迟开始治疗，因为我们希望防止这些事情发生，防止复发并防止患者出现残疾。

[00:19:45] 对于正在服用 Rituxan 等药物的人来说，我改用其他药物的原因有几个选择。 其一是如果它不起作用。 第一，如果利妥昔单抗不起作用，那么您就会复发。 您的症状和残疾开始恶化，您的 B 细胞仍然耗尽，因为就像我们之前讨论的那样，大多数患者在使用利妥昔单抗后，B 细胞会耗尽大约六个月，这对于不同的人来说是不同的。 我有一些患者的 B 细胞会更早恢复。 如果发生这种情况，那么我会根据情况提前给予利妥昔单抗或给予更高剂量或类似的东西。 但如果您的 B 细胞仍然耗尽，并且您出现复发或症状恶化，那就告诉我利妥昔单抗不起作用，所以我需要换药。

[00:20:28] 对我个人来说，利妥昔单抗等药物的副作用非常严重，这将是更换药物的另一个原因。 我会诚实地告诉你； 我有几个病人，我们担心他们会出现严重的过敏反应。 您检查抗利妥昔单抗抗体是否呈阴性，然后您只需执行不同的管理措施，通常会减慢利妥昔单抗的速度，从而减轻人们所产生的任何副作用。 所以，我还没有因为副作用而不得不停止任何人服用利妥昔单抗。 但这是两个主要原因，要么它不起作用，要么有非常严重的副作用。 埃琳娜，你还有什么要补充的吗？

[00:21:03] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士: 嗯，我同意。 我的意思是，如果它不起作用或有重大副作用，那么改变的原因当然，总是出现的问题是inebilizumab，Uplizna，未经FDA批准，它比利妥昔单抗更好吗？ 当然，虽然从理论上讲，它的设计确实是为了更好地早一点耗尽这些细胞，但在利妥昔单抗和 inebilizumab 之间的头对头试验中尚未进行比较。 因此，我们无法明确地说 inebilizumab、Uplizna 比利妥昔单抗好很多个百分点。 在缺乏这些数据的情况下，有时我认为如果患者希望从利妥昔单抗转为 inebilizumab、Uplizna，对我来说绝对没问题。 我认为这是合理的。 它是 FDA 批准的药物，我认为它是一种效果很好的好药。

[00:22:00] 但我认为我们所有的医生和科学家肯定都希望阅读数据来表明它确实比利妥昔单抗效果更好。 理论上应该是这样，但我们当然还需要看到更多数据来证明这一点。 但换句话来说，如果我的患者长期服用利妥昔单抗并且表现良好，我绝不会告诉他们必须改用 inebilizumab。 我总是告诉我的病人他们的选择并让他们决定。 我认为，作为医生，我们确实有责任有能力传达有关即将上市的新药的所有最新信息、其安全问题、我们所知道的、我们不知道的，并在您的护理中做出共同决定。 帮你决定。 也许如果不是今天做出决定，也许会在六个月或一年后做出。 但这是一段旅程。 这是一个了解什么是最好的药物的旅程，我们与您一起踏上这段旅程。

[00:23:02] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 太感谢了。 接下来，我们有一个问题是关于什么是分步治疗，以及当保险要求患者在尝试一种治疗之前再给他们提供接受另一种治疗的机会时，患者如何为自己辩护？

[00:23:24] 格蕾丝·贡博莱博士: 我可以从这个开始。 所以，阶梯疗法是——我在 MS 世界中比在 NMOSD 世界中更多地考虑这一点，因为 NMOSD，我们有一些经过充分验证的治疗方法。 所以通常对我来说，我通常使用利妥昔单抗作为第一线药物。 我找到了阶梯疗法，并且通常在保险范围内没有问题。 我发现阶梯疗法和更多患有多发性硬化症的患者一样，我已经有很多保险公司回来了。 另一件事是，我看到患有多发性硬化症的儿童，因此我们提供的许多治疗多发性硬化症的药物都没有获得 FDA 批准，我们只有一种 FDA 批准的治疗多发性硬化症的药物，即芬戈莫德，而其他药物都没有。 所以，我有很多保险公司——昨天这件事发生在我身上，实际上，他们回来说，哦，你必须尝试这些注射剂，它们是“多发性硬化症的传统一线疗法”或其中之一先口服药物，然后再推荐利妥昔单抗等输注药物。

[00:23:38] 我认为对我来说，我所做的是 - 然后他们询问有关特立氟胺的其他事情，我认为他们也必须补充特立氟胺。 所以，我写了这篇文章——我看到埃琳娜摇了摇头。 所以，我写了这封信，并将其记入我的笔记中，我认为患有多发性硬化症的儿童复发的风险很高。 他们的残疾风险很高，他们无法注射药物，因为注射药物效果不佳。 我们只知道它们的有效率为 30% 到 40%，而利妥昔单抗或 Gilenya 等药物的有效率为 80% 到 90%。 除此之外，特立氟胺属于妊娠 X 类别。我的大多数多发性硬化症患者都是处于妊娠年龄的女性或年轻女士。 所以，我不会给他们服用特立氟胺，它的效果也不如其他药物。 所以，当怀孕 X 类时，我不会给他们服用特立氟胺。

[00:25:06] 我确实有患者难以坚持每日口服药物。 我发现一旦我向保险公司解释了所有这些，他们就会回来说，好吧，我们会批准这种药物。 因此，您必须决定什么是药物，以及您的个人情况。 然后我发现，如果我可以发表这篇文章，我会向他们发送有关所有这些事情的文章，然后解释为什么我不推荐这些特定的药物，这会有所帮助。 我确实有一些病人也打电话给他们的保险公司来帮助办公室的医生处理他的事情。 但通常情况下，如果我写一封长信，请将其放入我的临床记录中，然后发送给可以提供帮助的保险公司。 但这仍然是一场战斗。 埃琳娜，你对此有什么经验？

[00:25:49] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 我同意。 大多数时候，实际上是由我们医生来为你们辩护。 当保险拒绝药物治疗或试图采取不当护理时，这当然是我们几乎每天都会做的事情。 当与我的患者讨论药物治疗时，我从来没有考虑到这个问题中的阶梯疗法的含义。 这意味着最终，我们将申请您和我共同决定适合您的药物。 然后，如果药物被拒绝，我们将采取措施与保险公司的医疗总监进行点对点电话，并尝试向他们解释为什么您特别需要这种药物而不是另一种药物。

[00:26:35] 很多时候，例如，如果患者真的害怕针头，他们可能无法注射 satralizumab、Enspryng，或者患者可能无法每两次注射 Soliris几周，因为他们每个月都要出差。 因此，我们确实在注释中记录了某些考虑因素，说明为什么其他选项不是一个好的选择。 最重要的是，我们还解释了为什么我们相信这种药物将是正确的、专门适合您的药物。 也许是因为您有某些其他医疗问题，例如，高感染风险、哪种感染、其中一些药物理论上可能比其他药物对您更安全，或者您可能患有严重的哮喘。 所以也许我不想使用药物 A 与 B 与 C。

[00:27:28] 因此，我们在思考或选择这些药物时记录了某些事情，然后如果被拒绝，我们通常会进行点对点电话交谈。 如果这没有帮助，那么我们会写一封医疗必要性信，其中附上科学论文来说明为什么我们推荐这种药物，以及一种极其罕见的情况，这种情况非常罕见，当它仍未获得批准时，患者有基本上有权通过外部方提出上诉以进行额外审查。 也就是说，所有这些肯定会延误护理。 我们非常重视这一点。 因此，我们非常努力地确保这些事情尽快完成。

[00:28:18] 莉迪亚·杜博斯： 太感谢了。 我们确实进行了跟进。 有人问，为什么在美国 FDA 批准的疗法往往用于血清阳性患者，而很少用于血清阴性患者？

[00:28:37] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：因为这些治疗方法经过了临床试验和成年人群。 格蕾丝，我来解决这个问题。 因此，我认为这与以下事实有关：大多数药物旨在解决我们所知的水通道蛋白 4 抗体引起 NMO 的潜在机制。 因此，如果我们有水通道蛋白 4 抗体，我们就知道几件事。 我们知道消耗 B 细胞很重要，因为我们去除了那些可以产生额外水通道蛋白 4 抗体的 B 细胞。 我们知道，通过 tocilizumab 或 satralizumab 阻断白细胞介素 6 很重要，因为免疫系统的细胞因子或激素可以喂养并驱动 B 细胞和 T 细胞。 我们知道，eculizumab 或 Soliris 可以阻止水通道蛋白 4 抗体在与补体结合时造成的终末损伤，并随之而来的大量炎症和组织损伤。

[00:29:44] 因此，aquaporin-4 抗体介导其损伤，目前已得到很好的研究。 但当我们将视神经脊髓炎谱系疾病归为一类时，抗体呈阴性。 看看这六年，我们学到了什么？ 我们了解到，一部分被称为视神经脊髓炎谱系障碍的人实际上拥有 MOG 抗体，其造成损害的机制完全不同。 因此，对于理解所有被称为视神经脊髓炎谱系障碍的人的潜在机制尚未达成完全共识，因为这些人中的大多数人没有发现抗体。

[00:30:30] 所以，是的，视神经脊髓炎谱系障碍的表现与水通道蛋白 4 阳性视神经脊髓炎非常相似。 这就是我们暂时使用利妥昔单抗的原因。 但我们不必证明在所有这些情况下都存在补体激活。 因此，我们必须使用 Soliris，或者在所有这些情况下，这些都受益于 satralizumab 等抗白细胞介素 6 药物。 这实际上正是为什么对于之前被诊断为水通道蛋白 4 阴性的视神经脊髓炎谱系障碍的一部分患者来说，一旦我们发现了 MOG 抗体，我们学到了什么？ 我们现在正在了解哪些治疗有效，哪些治疗无效。 这可能与水通道蛋白 4 抗体阳性人群略有不同。

[00:31:18] 因此，这就像一个历史教训，说明科学如何对诊断进行分组，然后随着时间的推移不断进步并发现新的抗体和新的解释，为临床试验中非常集中的特定治疗铺平道路。 对于抗体阴性视神经脊髓炎谱系障碍，绝对需要进行更多的研究。 最确定的是，所有这些临床试验都需要包括这些人群。 但当然，对这些数据的解释变得有点具有挑战性，因为我们真的不知道。 它们真的都一样吗？ 它们真的都具有相同的基本机制吗？ 这些数据的可靠性如何？ 我认为这些是需要更多研究的主要挑战。

[00:32:09] 莉迪亚·杜博斯： 谢谢。 我们已经讨论了很多关于治疗的问题——我们刚才已经讨论了很多关于治疗的问题，我们对人们用来帮助​​控制神经病变或疼痛的自然或整体或不同的词语有一些疑问。 因此，他们专门询问了 CBD、大麻油或面霜，以及这些是否有帮助。

[00:32:33] 格蕾丝·贡博莱博士：我可以开始这个埃琳娜，我也很想听听你对此的经验，因为我经常听到这个。 我认为对我来说，我还想确定的第一件事是，因为神经病变和疼痛是许多神经炎症性疾病的重要组成部分，并且治疗起来相当具有挑战性。 因此，我实际上要开始的一件事是检查维生素水平，因为我们知道某些维生素会影响您的神经。 因此，如果您有——而且很容易给您补充维生素，例如含有不同 B 族维生素的维生素，就可以做到这一点。 所以，我会检查一下，以确保您的水平处于良好的位置，如果不是，那么我们可以补充这些水平。

[00:33:07] 我认为关于 CBD 的事情，我知道人们对它很感兴趣，我认为 CBD 以及它如何提供帮助有很大的希望。 有很多很好的生物机制数据、不同细胞的数据以及所有这些针对 CBD 的科学研究以及它如何专门帮助缓解疼痛。 我认为这非常令人兴奋。 我认为挑战在于，很多 CBD 产品都是在柜台购买的，而且它们并没有真正受到监管。 所以，很难知道它们里面有什么。 不幸的是，由于它不受监管，即使没有 CBD，公司也可以声称其中含有 CBD。 所以，我认为挑战在于，尽管我对 CBD 确实有效果并真正帮助疼痛抱有希望，但我认为问题是你如何真正获得 CBD，因为它无法获得，因为没有处方 CBD 霜现在。 然后，当您在柜台购买该产品时，您实际上得到的是瓶子上列出的产品吗？ 埃琳娜，你对此有何看法？

[00:34:07] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：我同意你的看法，格蕾丝。 虽然我听到一些患者的积极反馈，但它并不是对每个人都有效，我和你一样担心这不是 FDA 控制或监管的，任何公司都可以制造它并在标签上贴上他们想要的任何东西对质量控制及其其他内容没有任何具体的高度责任。 因此，我也担心潜在的长期影响，或者它实际上含有什么成分，但实际上并没有它所说的那样。 这也绝对是我关心的问题。 但是，是的，我时常听说它对一些尝试过的人有效，对其他人则无效。 我同意，格蕾丝，除了检查维生素，特别是维生素 B-12 之外，有时我还想确保我的患者没有过量补充维生素 B6，因为过多的维生素 B6 实际上会对您的神经产生毒性，并可能导致痛苦的烧灼性神经病和甚至会加重疼痛。 有时，人们长期尝试服用过多的维生素 B 复合物，就像维生素 B6 就是其中之一一样，他们可能会给自己带来麻烦。

[00:35:19] 此外，有很多人在大流行期间服用了大量的锌和很多补充剂中的锌，例如接骨木加锌或维生素 D 加锌。 锌的问题在于，锌会消耗体内的铜，而铜是维持神经和大脑健康功能所必需的。 因此，当您连续数月每天服用大量锌时，它实际上会导致灼痛性神经病变和平衡问题，并且可能类似于 NMO 相关的神经性疼痛。 因此，我始终欢迎正在服用锌补充剂的人们进行审查并与他们的医生讨论长期使用的安全性。

[00:36:09] 此外，成人常见的甲状腺疾病也会引起许多神经病类型的症状。 睡眠不好的人，很多时候如果睡眠不好，疼痛感知的阈值就会降低。 所以，你会经历更高程度的痛苦。 所以，我知道许多患有视神经脊髓炎的人因为疼痛而难以入睡。 当然，睡眠不足也会加剧疼痛感。 因此，我总是鼓励我的患者与初级保健医生或神经病学医生合作，或者最好与睡眠医学医生合作。 睡眠神经病学最好在努力缓解疼痛的同时制定一个管理睡眠的计划。 有时，控制疼痛和管理睡眠可能还需要采用一些生物反馈、认知行为疗法、睡眠卫生，这也是解决身体状况的更自然的方法。

[00:37:17] 当然，良好的营养非常重要。 许多蔬菜和水果富含抗炎剂和帮助我们对抗感染的药物，许多草药如百里香、罗勒、鼠尾草和迷迭香实际上具有抗病毒、抗菌、抗真菌的特性。 其中很多实际上还能对抗炎症。 因此，真正拥有富含抗氧化剂和抗炎物质的健康饮食也可以帮助您感觉更好，减少疲劳，并至少减少您可能经历的一小部分疼痛。

[00:38:02] 莉迪亚·杜博斯： 谢谢。 我们也有一个非常相似的问题。 除了止痛药之外，是否还有其他药物已被证明可以帮助解决 TM 问题，例如疼痛、脊柱弯曲或 MS 拥抱体验？ 他们应该去看哪位医生来帮助解决这些问题？

[00:38:24] 格蕾丝·贡博莱博士：我认为埃琳娜谈到了很多这些事情。 因此，我认为我们也与我们的疼痛同事以及他们关注的重点密切合作，他们不仅仅专注于给予止痛药物，他们还关注其他事情，例如生物反馈、认知行为疗法，以及与您一起工作的心理学家帮助你控制疼痛，然后确保一些生活方式因素，比如埃琳娜谈到了饮食、锻炼，我知道如果你感到疲劳或疼痛，这可能会很有挑战性。 但做其中一些事情可以帮助控制人们出现的许多症状。

[00:39:05] 莉迪亚·杜博斯： 谢谢。 我们有一个关于狮鬃岩的问题以及它是否安全。

[00:39:15] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：狮鬃毛从来没有 - 所以有几件事涉及到这一点。 一些蘑菇和一些草药实际上是免疫兴奋剂。 还有狮鬃菇，虽然它像许多草药、许多植物、许多蘑菇一样具有一些良好的特性和积极作用，但人们担心它对免疫系统的影响以及它是否会刺激免疫系统。 对于患有自身免疫性疾病的人来说，这肯定是一个问题。 因为它在视神经脊髓炎中的安全性还没有得到很好的研究，所以我当然不能说，哦，绝对可以接受它。

[00:39:57] 其次，这就是 Grace 已经提到的，这些补充剂不受 FDA 控制，所以它们是如何种植的，制造过程中使用了哪些重金属或化学品或杀虫剂，以及实际上进入这些瓶子的是什么，我们不知道。 而且几乎没有真正的质量控制。 它本身不受 FDA 监管。 当然，作为一名医生，我想说的是，你每天吃的是什么，因为没有人测试重金属，我们知道，如果你看看婴儿食品他们总是发现什么？ 他们发现在这种香料或这种谷物中含有砷或铅等。 所以，几乎任何草药、任何补充剂都是如此，有人真正测试过它们的含量是多少吗？ 没有人是因为它不受 FDA 监管。 所以这将是我主要关心的问题。 所以，我想说，我想如果有人偶尔服用它，我不会完全反对它，但我没有足够的数据表明你每天服用它是安全的。

[00:41:09] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 谢谢。 有一个关于痉挛的问题。 您能解释一下当 NMOSD 发生痉挛时会发生什么以及发生痉挛后应该做什么吗？

[00:41:22] 格蕾丝·贡博莱博士：所以，我见过患有几种不同类型痉挛的患者，所以很多时候他们身上发生的情况是我见过的几种类型。 我见过病人患有所谓的强直性痉挛。 好吧，他们会经历这样的痛苦。 这是肌肉收缩。 它可能发生在手臂或腿部，它们会被冻住。 它会持续几秒钟，然后就会消失。 但实际上，这种情况一天可能会发生多次。 有时人们会说，哦，这是不是癫痫发作？ 然后他们会进行脑电图检查，即脑电波测试，以查看是否有癫痫发作，而这实际上与癫痫发作无关。 如果你的大脑的某些区域受到影响，我发现这种情况更常见，尤其是大脑的深处或颈脊髓，即颈部的部分。

[00:42:08] 因此，有一些研究表明，它恰好是一种癫痫药物，尽管我们不使用它来治疗癫痫发作，但像奥卡西平或曲莱普这样的药物对这些患者非常有效。 而且你不必使用与治疗癫痫发作相同的剂量，低得多的剂量，那样的东西。 所以，我已经看到了。 我还见过其他出现痉挛的患者，他们的手臂或腿开始不受控制地颤抖。 有时它是由运动触发的。 如果它们以某种方式移动，如果它们以某种方式定位，就开始摇晃。 然后你可以做的是，当这种情况发生时，用手和其他东西触摸你的腿，看看你是否能让它平静下来。 这通常会有所帮助。 我们对此有很多治疗方法。 我通常使用的第一行是巴氯芬之类的东西。 我们还可以使用很多其他药物来治疗这些事情。 Elena，您在 NMO 中的痉挛经历如何？

[00:41:58] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 我同意。 确切地。 所以，同样的事情。 所以，对于你刚才描述的那些非常痛苦的强直性痉挛，我们在成年人中常见，但人们有脊髓病变，特别是颈脊髓病变。 这些可能只涉及一只手臂和身体的一侧，在那里它会冻结，然后就会出现这种难以忍受的疼痛，而且挥之不去。 因此，卡马西平或奥卡西平等药物确实有效，而且通常剂量相当低。 随着时间的推移，对于一些患者，我们能够减少剂量，甚至长期摆脱这些药物。 因此，有些人可能需要长期低剂量。

[00:43:43] 例如，卡马西平的剂量即使是每天两次 100 毫克或每天两次 200 毫克的低剂量也有帮助。 当然，这需要与您的医生讨论，但基本上偶尔服用非常低剂量的这种药物实际上会非常有帮助。 当然，如果更多的是肌肉痉挛和抽筋，例如下肢，我们也会使用肌肉松弛剂，如巴氯芬、替扎尼定。 良好的补水方案对于预防肌肉痉挛至关重要，并确保您有足够的镁。 有些人甚至在柜台上服用少量镁补充剂，这是安全的。 除非您患有肾脏疾病，否则需要与您的医生讨论，当然您应该始终与您的医生讨论您即将服用或补充的任何新药物，以确保其安全且剂量适合您。

[00:44:41] 但补充镁可能会有所帮助，适当的补水，最重要的是，如果可能的话，每天进行几次一定程度的主动或被动拉伸，以减少痉挛，减少肌肉痉挛和僵硬的倾向。 有时这确实可以减轻压力。 因此，如果有人真的在与焦虑或抑郁作斗争，或者有人遇到一些与家庭有关的困难，可能与所爱的人发生了一些争吵，请尝试采取措施来解决这些问题，去看治疗师或与社会工作者交谈或者与初级保健医生谈论它，也有助于预防一些压力引起的痉挛，因为众所周知，压力和持续的压力肯定会降低您的疼痛感知阈值，因此您会在更高的水平上感知疼痛如果许多患者确实感到压力或疲劳，肯定会引发一些痉挛。

[00:45:54] 另一件事是睡眠不足。 睡眠质量很差，我总是回去睡觉。 我认为条条大路通罗马和睡眠，因为如果睡眠不够完美，如果你的身体和大脑没有得到充分的休息，就会发生很多事情，人们的身体肯定会有更多的炎症，疼痛阈值变得更低，他们变得更加焦虑、更加抑郁，他们会经历更多的疲劳，以及许多视神经脊髓炎患者已经在基线上挣扎的症状。 因此，经常保证睡眠对保持健康大有帮助。 关于睡眠的重要一点还在于，如果你打鼾，如果你是一个打鼾的人，如果你是一个特别有脑干病变的人，或者一般来说，如果你打鼾并且你感觉自己醒来并精神焕发，考虑进行睡眠研究以确保不存在呼吸暂停，无论是阻塞性睡眠呼吸暂停还是中枢性睡眠呼吸暂停，这一点非常重要，在晚上，您的身体会不时地出现呼吸暂停。 有些人醒来时大口喘气，但他们不知道自己为什么醒来，只是一晚上醒来多次。

[00:47:18] 所以这是可以治疗的，对此的评估从睡眠医学医生或神经科医生或睡眠神经科医生开始。 当然，还有膀胱。 如果某人有严重的紧迫感，并且他们无法入睡，因为他们必须每隔几个小时使用一次卫生间，并且他们的睡眠长期受到损害，这确实会妨碍大脑和整个身体的充分休息。 这些人不仅经常感到疲劳、焦虑、抑郁、头痛和脑雾恶化，而且还感到更多的疼痛，有时甚至更多的痉挛、更多的痉挛和更多的僵硬。 因此，与您的神经科医生讨论如何控制膀胱症状或去看泌尿科医生也可以帮助改善您的睡眠，通过改善睡眠，除了添加更多药物来控制 A、B、C 和 D 之外，还可以提高您的生活质量。

[00:48:19] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 谢谢。 我们还有另一个问题，关于是否有任何食物可以帮助髓鞘再生。 有什么可以吃的东西可以帮助解决这个问题吗？

[00:48:36] 格蕾丝·贡博莱博士: 我希望有。 但目前，我们还没有找到。 但我想回到我们之前谈到的，尽可能健康的饮食，试图限制加工食品，试图限制过多的糖摄入量，因为我们知道有一些高脂肪、高糖饮食可以是促炎的。 我认为这些是最佳实践。 还有一些动物模型数据，我们也无法像人类那样进行真正的研究。 但如果你进行锻炼，就会有一些关于修复神经系统的想法。 它可以帮助您的细胞再生和生长。 但同样，人类没有太多好的数据，因为没有好的方法来研究它。 但在动物模型中，有一些建议。

[00:49:19] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：我想补充一点，有一些关于橄榄油和髓鞘再生的数据。 因此，橄榄油和几乎本质上是地中海风格的饮食，对大脑健康、脊髓健康和髓磷脂保护有更多的保护因素，而且确实从两个角度来看。 一是橄榄油对您的大脑健康和髓磷脂非常有益。 而且，许多水果、蔬菜以及罗勒和迷迭香等草药都提供抗氧化剂。 因为当您进行髓鞘再生并尝试修复时，您还希望保护相同的细胞免受所有自由基和氧化损伤的损害。 这就是为什么我们还关注蓝莓、大蒜、草莓、罗勒和迷迭香中含有的保护性物质。 因此，我们饮食中的许多抗氧化剂来自水果和蔬菜以及我们在烹饪中使用的不同草药。 而且，正如我们提到的，确保您的 B-12 处于正常范围内。 因此，如果您的 B-12 效率很高，那么髓鞘再生就非常困难。 事实上，如果您的 B-12 水平较低，这就会对髓鞘质造成更大的伤害。 正如我所提到的，如果有人服用了大量的锌，实际上可能对你不利，特别是当它耗尽你的铜时。 因此，需要与您的医生进行审查和讨论。

[00:50:41] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 太感谢了。 现在，这是一个在过去三年里经常出现的问题，就是你所看到的与 TM 和其他与新冠病毒感染相关的病症有关的情况是什么？ 在您回答之前，我还要说的是，我们确实有一些来自格林伯格博士和我们网站上列出的其他人的播客和讨论。 这是另一个资源。 我也会在这次谈话之外指出你们。 但无论谁想尝试一下。

[00:51:19] 格蕾丝·贡博莱博士：如果埃琳娜想谈论成人的经历，我可以谈论我在儿童方面的经历。 所以，我见过——实际上我还没有见过与新冠病毒相关的TM。 再说一遍，我们还将讨论领带。 我们不知道是否是新冠病毒本身造成的。 我们只是说，事情发生在同一时间。 所以，它们是联系在一起的，但我们不确定是否是造成这种情况的原因。 我不会感到惊讶，因为我们知道其他感染也会引发神经炎症事件，例如 TM。 所以，我不会感到惊讶。 根据我的经验，我实际上并没有看到这些情况有任何增加。 但我确实遇到了一名新的 MOGAD 患者，然后是几个“新诊断的多发性硬化症”，但我们对这些患者的了解是，他们在真正来找我们之前就有炎症的证据。 因此，尽管新的新冠病毒感染可能引发了导致他去医院被诊断出患有多发性硬化症的特定事件，但他们事先就有证据表明发生了这些事情。 所以，我不能说新冠肺炎导致了多发性硬化症，因为之前还发生了其他事情。 但我确实见过一些孩子也呈新冠病毒阳性的病例。

[00:52:37] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士: 格蕾丝，我同意你的观点。 那么，我的意思是，从历史上看，我们对横贯性脊髓炎了解多少？ 我们知道，有些感染后不久就会发生横贯性脊髓炎。 因此，我们将其称为感染后横贯性脊髓炎。 它可能是任何感染，可能是感冒病毒，如鼻病毒、流感或新冠病毒或人类已知的任何病毒。 因为所有病毒和细菌都会激活免疫系统，因此免疫系统很快就会出错。 因此，我认为有一组感染后病例，横贯性脊髓炎和新冠病毒很适合属于这一组。

[00:53:18] 事实上，在成年患者中，在新冠疫情爆发后不久，我并没有看到横贯性脊髓炎病例数量增加。 就像任何感染后一样，无论是流感、新冠病毒还是某些细菌感染，患有自身免疫性疾病的人通常会在感染后不久第一次出现在我们面前。 为什么会发生这种情况？ 好吧，假设患有多发性硬化症的人就是一个很好的例子。 患有多发性硬化症的人在真正出现症状之前，大脑中可能会存在多年的无症状病变。 因此，想象一下有一个年轻人的大脑有多处病变。 他没有任何症状。 他不知道自己的大脑受到了损伤，但随后他就受到了感染。 他病得很厉害，感染刺激了他的免疫系统，而免疫系统在对抗感染时，它也错误地攻击了他的视神经。 现在他出现视神经炎或横贯性脊髓炎。

[00:54:21] 在那一刻，我们做了核磁共振检查，我们说，哦，他得了横贯性脊髓炎。 是新冠肺炎引起的横贯性脊髓炎吗？ 事实并非如此，因为我们看到了大脑中陈旧疤痕的证据，这导致了多发性硬化症的诊断。 所以，我们看到了很多这样的情况，但我不会说我们在新冠病毒爆发后不久就看到横贯性脊髓炎病例数量增加。 这让人放心。 我什至会赞同这一点，我记得即使在新冠病毒大流行的头几年里，我也搜索过所有写过的文章，试图看看我们是否看到了新冠病毒后横贯性脊髓炎的病例，这是绝对阳性的，在这里很少，而且那里。 事实上，很难真正将其归因于病毒，因为就像我说的，横贯性脊髓炎可能在任何感染后随机发生，但幸运的是，非常罕见。 当谈到疫苗时，这又是一种极其罕见的并发症。 在我的诊所接种特定的新冠疫苗后，我们还没有看到孤立的横贯性脊髓炎病例。

[00:55:34] 格蕾丝·贡博莱博士：我同意这一点，并以此为基础，我会说我有很多患有神经炎症性疾病的患者，尤其是那些正在接受治疗的患者。 我之所以推荐它，只是因为我们知道，特别是如果您服用 CD20 等某些药物（如利妥昔单抗），您患严重新冠肺炎的风险会增加。 我的意思是，到目前为止我所有的病人都有常见的症状。 他们在接种疫苗后会感到身体疼痛，或者可能会出现低烧或疲劳感，但到目前为止，没有人在接种疫苗后出现复发情况。

[00:56:03] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 我同意那个。 我的意思是，实际上我的大多数患者，我不能说全部，因为我没有跟踪，但我的大多数患者都接种了疫苗。 并多次接种疫苗——我的患者正在接受对他们有效的治疗。 因此，在治疗中，他们都接种了疫苗，而且我的患者都没有出现复发的情况。 我认为接种疫苗非常重要，因为许多药物会增加患严重疾病的风险。

[00:56:34] 莉迪亚·杜博斯： 伟大的。 太感谢了。 我们在一起的时光即将结束。 所以，我认为这将是我们的最后一个问题。 人们想了解耐受性以及它是什么，是否正在进行为 NMOSD 和 MOGAD 患者提供药物治疗的试验？

[00:57:00] 格蕾丝·贡博莱博士：埃琳娜，你想要这个还是我想要？

[00:57:03] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士： 任意一个。

[00:57:05] 格蕾丝·贡博莱博士： 前进。

[00:57:06] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：因此，就耐受性而言，耐受性基本上利用了免疫系统在与另一种分子结合时接触少量小抗原的能力，从而开始稍微忽略它并失去攻击该特定蛋白质的欲望。 因此，您可以尝试通过水通道蛋白-4 特异性耐受免疫系统或自身反应细胞。 所以，我认为目前我们还没有任何立即可用的药物，但我知道肯定有一些研究和动物模型，包括西北大学，正在进行这些研究，以潜在地解决视神经脊髓炎的治疗途径。

[00:57:57] 格蕾丝·贡博莱博士：我的理解是，他们实际上会提供更多，就像你吃蛋白质一样，这就是它的工作原理。 就像他们在儿童花生过敏试验中所做的一些事情一样，你吃少量的药物可以平静免疫系统，使其免受攻击。

[00:58:17] 莉迪亚·杜博斯： 太感谢了。 好吧，我想这就是全部了，除非我们在最后一刻有任何最后的问题滑到这里。 但我真的很感谢你们今天来到这里并成为我们的专家。 我们对 NMO 认识月、NMOSD 认识月感到非常兴奋，并希望提高更多的认识，希望人们将来能够更快地获得诊断和治疗。 感谢您每天为自己所在社区的患者所做的一切。 所以，再次感谢您参与其中。 我想我们还有一分钟的时间，如果你们有什么遗言的话。

[00:59:06] 格蕾丝·贡博莱博士: 我只想说谢谢你给我演讲的机会。 感谢所有加入的人，因为我认为就像埃琳娜所说，我们是您的医生，但我们正在与您合作，帮助您进行护理，并在这段旅程中真正与您合作。 因此，您在这里，您正在学习更多知识来掌握自己的护理，我认为这真的很棒。

[00:59:26] 埃琳娜·格雷本丘科娃博士：非常感谢您今天的到来，Lydia，也感谢大家加入我们。 我希望每个人都保持安全，并希望在我们未来的网络研讨会上见到您。 再见。

[00:59:38] 莉迪亚·杜博斯： 非常感谢。