布伦达·班威尔博士： [00:00:05] 大家好，我是 Brenda Banwell。 我是宾夕法尼亚大学费城儿童医院神经病学主任和神经科学中心的联合主任以及神经病学和儿科教授。 今晚很高兴和大家谈谈急性播散性脑脊髓炎。

[00:00:23] 这些是我的披露。 我担任临床试验设计和儿科患者临床试验执行的顾问和顾问。 我还是国际儿科多发性硬化症研究小组的主席，以及多发性硬化症国际联合会医学和科学顾问委员会的主席。

[00:00:44] 因此，儿童或成人中枢神经系统脱髓鞘的首次发作可以通过多种方式表现出来。 患者可能出现视神经炎，ON，如图所示，右侧视神经发炎，脊髓发炎或横贯性脊髓炎，脑干症状可能是单一部位，称为单克隆临床孤立综合征，或如这张 MRI 扫描图所示，最右边的可能有多个病灶。 亮白色的一切都是局灶性炎症区域。 这是一名首次患多发性硬化症的年轻患者。

[00:01:26] 但是 ADEM，如屏幕最左侧所示，急性播散性脑脊髓炎，我从现在起将其称为 ADEM，也表现为大脑中的多灶性白质变化，还可能包括视神经炎而且，许多患有 ADEM 的儿童和成人也有脊髓炎症。 这些演示文稿中的任何一个都可能有不同的结果。 因此，第一次脱髓鞘发作的患者可能有单相单一事件，没有进一步的疾病，这里以紫色称为单相获得性脱髓鞘，可能有水通道蛋白 4 相关视神经脊髓炎谱系疾病或 NMOSD 的首次发作。 ADEM 患者可能具有水通道蛋白 4 抗体的情况并不常见。

[00:02:19] 患者可以患有髓鞘少突胶质细胞糖蛋白相关疾病或 MOGAD，患有 ADEM 的患者肯定可以有 MOG 抗体，最后是多发性硬化症。 ADEM 作为一种脱髓鞘事件，很少是多发性硬化症的首次发作。

[00:02:44] 那么，ADEM 是什么？ 所以，ADEM，这个定义属于儿科 ADEM 定义，但也适用于成人。 因此，ADEM 是首次临床发作，推测是由炎症或脱髓鞘引起的。 儿童和成人在几天内出现急性或亚急性症状，这些症状会影响中枢神经系统的多个区域，从而导致多症状表现。 诊断ADEM的一个核心要求是必须有脑病。 脑病本身被定义为行为改变、极度易怒或极度嗜睡、意识水平改变、嗜睡，有时甚至昏迷。 大约三分之一的 ADEM 儿童会出现癫痫发作。

[00:03:39] 成像特征，我们将在随后的幻灯片中详细说明，但非常典型地表现为涉及白质的局灶性和多灶性病变，但通常也涉及深灰核，可以涉及皮质，绝对可以涉及脊髓偶尔可累及视神经。 相对罕见的是，ADEM 患者会出现 T1 低信号或黑洞区域，这在其他脱髓鞘疾病的情况下通常是长时间炎症后的晚期现象。 因此，毫不奇怪，黑洞并不是像 ADEM 这样的急性表现的典型特征。

[00:04:27] 大多数 ADEM 患者在临床和 MRI 上都会有所改善，尽管有些患者可能会有一些残留缺陷。 对于表现为真正的首次事件 ADEM 的患者，应该没有脱髓鞘事件的既往史。 当然，和其他任何事情一样，我们也想排除其他导致急性精神错乱和脑病的原因，包括中枢神经系统感染、血管问题或短暂性脑缺血发作、不常见的严重偏头痛和长期先兆，必须考虑这些因素在评估 ADEM 患者时向前推进。

[00:05:05] 所以，这里有一些我照顾过的患有 ADEM 的孩子的照片。 你可以在面板 A 上看到这个病人，这是一个八岁的女孩，她早上很好，但在一天中出现了头痛、困倦，那天晚上上床睡觉时明显昏昏欲睡，而不是她自己，第二天早上，她的母亲无法叫醒她。 她处于深度昏迷状态，并且有这些多灶性 T2 高信号区域。 你可以看到它们还涉及图像中间的胼胝体。 在图 B 中，这是她在皮质类固醇疗程后的扫描结果，结果基本恢复正常。

[00:05:52] 在 C 中是一个不同的孩子，其外观比 T2 高信号的大面积区域更像火焰。 在 D 中，我希望这个项目适合你，ADEM 患者有一个纵向广泛的 T2 明亮脊髓。 在 E 中，您可以看到双侧丘脑中非常明亮的异常区域，突出显示了许多患者的深灰色受累区域。

[00:06:18] 因此，我和我的团队多年前所做的其中一件事是比较患有 ADEM 的儿童大脑中 T2 明亮病变的分布与患有多发性硬化症的儿童。 你在这里看到的是病变的分布和模式非常相似。 定性地，病变看起来完全不同。 因此，ADEM 病灶往往更大、边界更模糊，而不是多发性硬化症的圆形局灶性特征性病灶，但如果您只是真正量化病灶所在的位置，您会发现它们并没有太大的不同，这突出了临床检查对确认 ADEM 诊断的重要性。

[00:07:04] 在我提到的研究中，我们确实注意到，如果你有脑室周围病变、持续存在的黑洞，并且没有这种非常弥散蓬松的白质外观，你很可能患有多发性硬化症并且不太可能出现单相 ADEM。 我们还在加拿大一项针对儿童的前瞻性研究中研究了这一点，所有儿童都在发生脱髓鞘发作时被纳入研究。 这是所有的来者，任何孩子都有我在最初的幻灯片上给你展示的那些演示文稿之一。 我们了解到，如果患者出现视神经炎或脊髓受累，而不是 ADEM，不是脑病，并且 MRI 上没有任何脑部病变，那么他们不太可能表现出多发性硬化症，并且他们不符合标准对于 ADEM。

[00:07:55] 如果他们的大脑有病变并且他们更年轻，那么他们中很大一部分人患有 ADEM，几乎一半，并且那些患有 ADEM 首次发作的儿童可能会继续患有多种非 ADEM近 15 年来密切关注的事件约为 3%。 因此，正如我提到的那样，ADEM 极少是多发性硬化症的首次发作。

[00:08:23] 这是一个孩子的例子，她是一个 14 岁的女孩，她有 2 天的病毒型疾病病史，这是 ADEM 患者的常见既往经历。 她患上了脑病、共济失调、出现复视。 她有右侧无力。 你可以在 MRI 上看到的是和其他患者一样，轻微不对称、双侧、多灶性白质和深部灰质变化，包括丘脑，然后她的影像学变化在随后的影像学中完全消退，她没有进一步的临床发作。 因此，MRI 显着恢复（即使在使用类固醇后一到两周内也能很快出现）提醒我们，TXNUMX 明亮信号表明水，它可能不会完全脱髓鞘。 这可能是髓鞘水肿，因为我们当然不会在一周内重新髓鞘和修复髓鞘。

[00:09:30] 因此，我们在对儿童进行的前瞻性研究中所做的其中一件事就是观察他们随着时间的推移而成熟的白质，其中许多人患有 ADEM，数百人。 所以，我们在这里做的是扩散张量成像，这是一种使用 MRI 来评估给定组织区域结构完整程度的技术，如果你愿意的话。 因此，如果您要在脊髓液中进行 DTI，您会发现分数各向异性，或者排列度为零。 是免费的水。 分子可以去任何地方。

[00:10:08] 如果您对高度对齐的区域成像，例如胼胝体的中点，那里的纤维以非常结构化的方式穿过，分数各向异性约为 0.55 或 0.6。 身体中很少有东西与同一方向的每个分子完美对齐。 但是随着我们的成熟，我们的白质变得更加一致。 我们的网络在结构上更加清晰，以绿色显示的健康儿童的正常轨迹是分数各向异性随时间增加。 你可以在 20 岁到 10 岁之间看到这一点。你在这张图上也看到了，我只想谈论面板 A，这是讨论重点的分数各向异性，你可以看到患有 ADEM 的黄色患者，随着年龄的增长，他们的白质并没有正常成熟并在结构上变得更加完好，实际上，他们的白质在 ADEM 发作后变得不那么井井有条，发生在 XNUMX 到 XNUMX 岁之间。

[00:11:12] 这表明虽然他们在临床上可能看起来更好，并且他们的 T2 信号异常的明亮区域可能会消退，但 ADEM 事件对随后的白质成熟结构完整性有负面影响。

[00:11:31] 接下来我想说的是ADEM的病因是什么？ 好吧，我们不知道，我们确实有许多与 ADEM 相关的病毒感染。 没有单一的病毒统一与 ADEM 相关，但许多病毒都有。 因此，经历过急性 Epstein-Barr 病毒的儿童可能会出现 ADEM 发作。 我们看到一些最近感染 COVID 的儿童随后立即患上了 ADEM 样疾病或 ADEM 疾病。 当然，其他常见病毒也受到牵连。 在许多儿童中，无法分离出任何一种病毒，尽管他们在出现 ADEM 之前的几周内经常有咳嗽、感冒或流鼻涕的症状。 但最近人们认识到，相当多的 ADEM 儿童具有髓鞘少突胶质细胞糖蛋白或 MOG 抗体。

[00:12:24] 在此图中，您可以看到具有 MOG 抗体的患者的发病年龄，在此处最左侧的图中，浅紫色峰是 ADEM 组，该组严重偏向于年轻人人口，尽管您还可以看到这可能是 60 岁以上患有 MOG 相关 ADEM 的人口。 绝大多数出现在 20 岁之前，甚至更多出现在 12 岁之前。因此，MOG 是一种位于髓鞘外层的蛋白质。 所以，它对免疫系统和大脑来说是非常明显的。 尽管它在髓磷脂中表达的蛋白质中所占比例很小，只有 0.05%，但它显然很重要并且可以作为目标。

[00:13:17] 所以，在这张图片中，这就是我一直在讨论的同一个加拿大潜在人群。 这些是在出现第一次脱髓鞘发作的儿童的发病时获取的血液样本，大部分未经处理。 我们在 2004 年开始了这项研究。当时，不可能对 MOG 进行测试，因为我们没有任何检测方法可以对 MOG 抗体进行测试。 因此，这些患者提供了已储存的生物样本，这些样本是在基线 36、12 个月和每年获得的，我们的一些患者现在已经进行了 15 年以上的观察性随访。 我们回到那些存储的样本中，看看患者是否有 MOG 抗体。 我们与英国的 Patty Waters Lab 合作完成了这项工作。

[00:14:07] 因此，所有样本都在高质量的研究环境中进行了测试，并以这种方式寻找抗体所需的所有适当的严谨性进行了修补。 因此，我们发现，在首次出现脱髓鞘发作的 18 岁以下患者中，有三分之一实际上具有 MOG 抗体。 所以，对不起，这不是一个罕见的协会。 当您观察 11 岁以下的儿童时，几乎一半有 MOG 抗体，而 15 岁及以上的儿童只有 11%。 换句话说，77% 的 MOG 抗体患者年龄在 11 岁以下。你可以看到这些孩子有多年轻。

[00:14:56] 当你观察抗体的持久性时，有几点非常重要，因为我们有这些系列样本，这些患者没有像他们有 MOG 抗体一样接受治疗，我们通常不会治疗儿童，除非他们复发反正。 但是这些样本当然不知道自己有没有MOG，因为我们当时没有能力去检测。 所以，第一点是，如果你第一次出现时 MOG 抗体呈阴性，那么你基本上从未开发过它们。 所以，这意味着如果你一开始没有它，那么开发 MOG 抗体就不是晚期现象，至少在我们的队列中不是这样。 如果您在就诊时有 MOG 抗体，则三分之一的患者会在很长一段时间内持续存在 MOG 抗体。 随着时间的推移，大约 60% 的 MOG 变为负值，然后 7% 略有上升和下降。 紫色的是 ADEM 组。 所以，在这里你可以看到患有 ADEM 的患者以及他们变成 MOG 阴性的可能性，你可以很快看到，带有 ADEM 相关 MOG IgG 抗体的患者变成 MOG 阴性，超过 80% 的患者在他们接受治疗后大约两年内呈阴性第一个事件。

[00:16:11] 因此，MOG 抗体在患有 ADEM 的儿童中很常见，但随着时间的推移它们会相对迅速地消失。 我忘了提到，在 11 岁以下具有 MOG 抗体的患者中，50% 的儿童患有 ADEM。 因此，如果您在 11 岁以下患有 ADEM，那么您将具有 MOG 抗体的预测概率约为 52%。 因此，ADEM 还可以通过其他方式表现出来。 在这里，我们看到这些病变在也有 MOG 抗体的患者中非常常见，这些是皮质中的明亮病变，最好使用液体衰减序列或 FLAIR 进行可视化。 其中一些 FLAIR 高信号区域也会增强。 这些患者往往会出现脑病和癫痫发作，有时会出现非常严重的癫痫发作，癫痫持续状态可能很难控制，直到您使用高剂量皮质类固醇治疗并治疗 MOG 成分（如果您愿意的话）。 因此，我们和许多其他中心已经开始对出现我们认为实际上是急性脑炎的患者进行 MOG 测试，即大脑皮层的实际脑部炎症，或者出现癫痫持续状态的灾难性细微差别的患者。

[00:17:34] 这是我最近治疗的一位患者。 这是一个XNUMX岁的男孩，他患有急性脑病，多发神经功能缺损，符合ADEM的标准，你可以看到他实际上有多个区域扩散受限，还有脑水肿。 这个孩子病得很重，需要重症监护，由于他的脑高压需要放置脑脊液监测仪，幸运的是，通过大剂量类固醇、血浆置换和一种叫做阿替利珠单抗的药物，他几乎完全康复了。 但他差点死于这种疾病。

[00:18:22] 因此，当我们看到 ADEM 患者时，我们考虑的一件事是确保我们也考虑其他诊断。 所以，我在这里展示了一名患有神经病、共济失调和色素性视网膜炎的患者，这是一种线粒体疾病，在中间面板中，我确实有线粒体疾病患者，证实是遗传性线粒体疾病，他们的发作看起来像 ADEM在他们生病的过程中。 因此，病毒引发了脑部炎症区域的脑病。 我们认识到，现在有很多关于线粒体疾病和 ADEM 等炎症性疾病之间重叠的文献。 但是在这里你可以看到 ADEM 患者深灰色细胞核的病灶分布看起来有点像线粒体病患者，虽然不完全不对称，并且看起来有点像这里的支原体感染患者支原体在血清学转化以及 CSF 中的证据。

[00:19:23] 就像医学中的一切一样，事情会继续变得更加复杂。 所以，这是一个患者故事的图像，其中一个孩子出现了病毒触发的 ADEM 事件，该事件在一种称为 RANBP2 的核孔蛋白中发生突变，这种突变易患这种称为急性坏死性脑病的严重 ADEM，特别是触发在这种情况下，是流感。 在病毒触发的 ADEM 的情况下，患有这种疾病的患者会出现危及生命的恶化。

[00:19:59] 因此，为了节省时间，我将跳过这张幻灯片，而不是指出当我们看到一名患有 ADEM 的患者时，我们现在通常会寻找感染原因，正如我提到的，以及我们现在筛选 MOG 抗体。 水通道蛋白 4 检测的产量相当低，但偶尔会有患者呈阳性。 因此，总而言之，ADEM 是一种由多种原因引起的临床综合征。 脑病是必需的特征。 您不应仅根据 MRI 诊断 ADEM。 如果儿童没有脑病，如果他们没有多灶性临床缺陷，则具有多灶性白质病变的 MRI 应该不足以传达 ADEM 的诊断。 50% 的 11 岁以下儿童会产生血清 MOG 抗体，这使得在该人群中进行此项检测是合理的。 大多数 ADEM 患儿当然是单相发作，即使是 MOG IgG 患儿，大多数也只会发作一次。 因此，MOG IgG 的存在并不需要在发病时进行慢性免疫调节。

[00:21:06] MOG IgG的国际共识标准和治疗不提倡慢性免疫治疗，除非患者声明自己复发。 我没有时间谈论一些具有 ADEM 和 MOG 抗体的儿童随后会产生针对 NMDA 受体的抗体，然后表现为 NMDA 受体脑炎，这通常具有更多的精神症状，尽管它们可能是脑病、运动障碍，面部抽搐，癫痫发作，这些患者需要被识别为具有这种双重抗体表现。

[00:21:44] 总的来说，尽管有所有这些关联，但大多数 ADEM 患者都表现良好。 他们从事件中恢复得很好。 虽然有文献显示对认知有非常轻微的影响，但大多数 ADEM 患者并没有任何实质性的残余认知障碍，尽管 ADEM 后的幼儿可能有点社交抑制，并且在关注和专注。 许多家长告诉我，这是他们孩子患上 ADEM 的后遗症。 所以，我希望这对您有所帮助。 如果有任何问题，请随时与我联系。 我感谢大家的关注。