[00:00:00] 本杰明·格林伯格博士： 我们真的很喜欢昨天的谈话，正如我们很多人所说的那样，这与我们在其他研讨会上所做的非常不同，但我真的认为我们所有的演讲者都在为所有不同的问题奠定基础方面做得非常出色我们在临床上面对患者、家庭和临床医生，他们试图帮助人们摆脱各种各样的症状、挑战、胜利和成功。

[00:00:30] 所以今天我们要换档，开始一个话题一个话题地讨论影响我们日常生活的许多不同事物，我们将从管理的讨论开始神经性疼痛，我昨天从我们的演讲者那里以及我与你们中的许多人和我自己的患者进行的非正式谈话中不得不说的是这些疾病中的一个常见问题，因此 Ram Narayan 博士在达拉斯进行了他的研究德克萨斯大学然后是一个叛徒并离开了我们现在在巴罗神经学研究所运行一个项目今天应邀发言这与他的旅行发生冲突但尽管如此他同意加入我们而不考虑一路上的冲突印度，所以他正在旅行并看望家人和拉姆，你现在几点了？ 你静音是因为——

[00:01:31] Ram Narayan 博士： 晚上 9 点 30 分。

[00:01:33] 本杰明·格林伯格博士： 晚上 9:30。 好的，所以我们应该在今天下午的某个时间完成这件事，然后真正让你起床。 所以，我非常荣幸地介绍 Ram 来与我们讨论神经性疼痛的管理，所以 Ram 我会把事情交给你。

[00:01:51] Ram Narayan 博士： 多谢。 格林伯格博士。 我感谢 SRNA 给了我这个机会，当我旅行时你们能为我提供住宿并帮助匹配时区非常好，所以我非常感谢这个机会，所以我将谈论神经性疼痛和罕见的神经性疼痛- 免疫疾病，所以我没有任何与本次演讲相关的披露，这是我将要谈论的关于罕见神经免疫疾病背景下疼痛的总结。 究竟什么是神经性疼痛？ 它有多常见？ 神经性疼痛的一些原因和机制是什么？ 这是如何诊断的，然后谈话的重点将放在管理上。

[00:02:45] 现在，我正在向这些特定的听众讲话，我很确定你们非常熟悉神经免疫疾病的概念，但在列出的所有这些以及未列出的更多内容中，横贯性脊髓炎或任何类型的米洛同理心和视神经脊髓炎谱系障碍。 这些是导致多次使人衰弱的难治性神经性疼痛的主要疾病。 现在，当我查阅这些文献时——好吧，这与我更经常看到的另一种免疫介导的疾病有何不同，即多发性硬化症，事实证明，神经性疼痛的严重程度和日常生活中与疼痛相关的破坏根据我刚刚在这里展示的这项研究，它是更大的，它是在大流行期间发表的。

[00:04:01] 视神经脊髓炎谱系障碍患者的症状比多发性硬化症患者的情况要严重得多，并且现在正在改变方向以了解导致神经性疼痛的原因，所以这是我在格林伯格博士教授他的课程时从他那里学到的东西患者，所以这种疼痛通路通常是一个三线系统。 你有一根电线，你有一个从皮肤中的受体到这个最终核心的轴突，你有第二个轴突和第二条神经，将它连接到大脑中称为丘脑的中心，这是一个中继站，然后有一个第三根电线将其连接到大脑中称为皮质的最高中心。

[00:04:58] 现在在这个三线系统中，有一些情况会影响第一条线，这在称为周围神经病变的情况下非常常见，我们将在本次演讲中关注的是破坏第二条线和第二条线的疾病第三条是从脊髓到丘脑的导线，第三条是从丘脑到皮质的导线，所以多发性硬化症神经瘤、视神经脊髓炎、中风、ADEM 等病症都会影响这两条导线对我们来说非常重要的是要认识到神经性疼痛在很多方面都不同于炎症引起的疼痛，我的意思是，按照惯例，我们认为的炎症是，如果你的皮肤被割伤了，你看它是如何变红、变暖和肿胀的。

[00:06:00] 现在是皮肤发炎。 您也可以在任何内部器官中发生炎症，因此炎症引起的疼痛与神经本身受损引起的疼痛非常不同，因此它也具有治疗意义。 它的待遇非常不同。 一项研究表明，10%的慢性疼痛患者具有神经性疼痛特征。 现在重要的是要认识到美国有 50 万成年人患有慢性疼痛，所以其中 10% 是 XNUMX 万，这是一个很大的数字，从我们的日常实践中，我们可以告诉你这是非常具有挑战性的之一治疗的条件或具有挑战性的症状，加上这对一个人的生活质量非常重要。

[00:07:01] 很多次患者在来找我们之前已经尝试了很多选择，所以这确实是一个具有挑战性的情况。 很多次，我想说好几次我们已经——当我们能够再次帮助患者处理这个问题时，我们也很高兴，更深入地了解这个传输系统是如何工作的，所以这里是周围神经来自脊髓的外周受体然后在脊髓中有许多机制可以帮助整合这些冲动，这些来自周围神经的信息并将其发送到大脑的更高中心。

[00:07:48] 在一个称为脑桥的中心中，这些信号被调制，然后它们被发送到其他某些中心，称为杏仁核和边缘皮层，它们负责疼痛的情绪方面，所以我们'我们将讨论一些我们用来治疗神经性疼痛的药物，有趣的是，这些药物也是我们用来治疗抑郁症等疾病的药物，因此可以很直观地假设疼痛和情绪通路非常错综复杂，然后，当然，正如我在这里提到的，最高的中心是体感皮层。

[00:08:37] 现在，神经性疼痛有哪些特征？ 当一个病人来到我的诊所说，“好吧，我有 ANIMO 并且我也有疼痛，我怎么能断定疼痛很可能来自 ANIMO 而不是其他情况，比如周围神经病或炎症状况”，因此我们会研究疼痛的模式。 如果你看左边的这个，你会发现周围神经病变中会出现多种疼痛模式。 我们在多发性硬化症患者中看到的这种常见病症称为三叉神经痛。 它是多发性硬化症的主要症状之一，与大多数其他放射性神经免疫疾病并不常见。

[00:09:41] 现在，谈论中枢神经性疼痛，我在这里再次展示过，因此有人可能因脊髓损伤而出现中枢神经性疼痛，这通常是损伤的模式，疼痛的模式，可能是神经性疼痛的分布。 我不确定你是否可以在幻灯片上跟随我的鼠标，但我只是向你展示右侧的顶部面板，我向你展示中间人，那里有脊髓损伤和低于该水平的疼痛，然后在右边的第二个面板是中风后疼痛的模式，所以如果有人中风，尤其是丘脑，那么几周后，他们最终会在身体的另一侧出现顽固性疼痛，然后当然。

[00:10:47] 很多时候我们在临床上看到的是中枢性疼痛的混合模式，无论是在脊髓损伤中观察到的疼痛还是在中风中观察到的疼痛的联合分布，所以或多或少一个组合的模式。 显然，当患者来到我的诊所时，我们会获得很好的病史以了解神经性疼痛的特征，从而了解疼痛的特征并确定这是否符合模式，同样非常重要的是，我们试图了解有多少中断它以他们的生活质量为代价，当然我们试图找出他们尝试过的选择。 这是一件需要相当多时间的事情。

[00:11:37] 我们对他们开出的各种药物的名称和剂量等进行测验，有时患者也觉得回答这个问题令人沮丧，但这对我们来说非常重要记录然后决定接下来要做什么。 现在，在此之后，当我们得出结论——好吧，这是一名可能患有神经性疼痛的患者，我们检查患者以确认这一点，然后我们可能会也可能不会这样，在这一点上，这足以让我们继续进行治疗，但有时我们可能需要进行额外的确认测试，例如右侧列出的那些。

[00:12:15] 我发现一个非常常见的测试是定量汗液测试，它有时有助于证实神经性疼痛。 原因是有一些纤维会带来疼痛，也会导致出汗功能，所以它们之间有相当多的联系，如果我有一个问题，即是否存在像电线一样的周围神经问题。 那个特定的神经是否有问题，例如糖尿病等。例如，我现在可能会进行神经传导研究，通常是在患有我们熟悉的罕见神经免疫疾病的患者中，即 NMO 或横贯性脊髓炎，一种神经传导研究预计在正常范围内。

[00:13:19] 因此，对管理层的信任是为了向我们自己和我们的患者强调，多学科方法是更一致的前进方式，因此单独的药物治疗或单独的心理治疗或单独的针灸可能不是一切的终点。 这很常见，我觉得有趣的是，无论我是否告诉患者这件事，他们最终都会进入多学科设置，我认为这是非常合适的。 关于药物的说明，我知道这是对我们诊所日常提供的服务的信任。 这些是，所以第一线疗法是阿米替林、去甲替林等药物。关于这一点的注意事项是，当我们开这种药来治疗疼痛时，患者会查看这些药物，发现它们是抗抑郁药并且会感到不安，他们会告诉我们，“哦，我没有抑郁，我只是有顽固性疼痛。”

[00:14:34] 这就是我在前面的演讲中提到的。 这些药物可能在其他类别中具有最高水平的证据，可能是我认为治疗具有神经性特征的疼痛的最多证据，因此这些药物是其中一种药物，如阿米替林和去甲替林是一些经过充分研究的治疗药物这当然还有抗癫痫药物。 同样，重要的是要告诉患者我们正在治疗神经性疼痛而不是癫痫发作问题。

[00:15:08] 这些包括托拉多和曲马多等药物。 二线治疗包括外用利多卡因倾覆等药物。 现在，如果这是一位已经处理了一段时间并尝试过多种选择的患者，我会很早就开始提供这些二线治疗。 曲马多有时作为二线疗法包含在内。 由于镇静副作用，它通常不是一线治疗的首选，然后你有三线治疗，我又变得有点激进，我早些时候将它们用于一线二线治疗。 这些包括肉毒杆菌毒素等治疗方法、美西律和催乳素等药物，这些药物没有大量证据，但确实有许多已发表的个案报告。

[00:16:10] 大麻素，我将在一张幻灯片中单独处理，低剂量纳曲酮，这是一个相对受欢迎的选择，我发现这些是受欢迎的住院支持团体和阿片类药物. 给我一秒钟。 好吧，现在谈论来自神经性疼痛的阿片类药物，所以我在这里将这项研究列为一项非常重要的研究，该研究发表在 JAMA 上，这是领先的期刊之一，它是一项系统评价，这意味着它提供了最高级别的证据为了使用特定的药物进行短期研究，所以这些特定的论文着眼于两种研究，一种是在六个月内完成的短期研究，另一种是在几年内完成的中期研究。

[00:17:47] 这些短期研究得出的结论是，阿片类药物在治疗神经性疼痛方面的作用是模棱两可的，而中期研究得出的结论是，与安慰剂相比，阿片类药物确实具有更高的疗效，这并不令人惊讶，但它们显然确实提到了关于生活质量措施的结果不明确的警告，而论文确实如此。 作者确实对麻醉剂过度使用和依赖性问题给予警告，我们实际上发现的是，所以首先，我们不是开阿片类药物治疗神经性疼痛的忠实拥护者，因为这至少也是首先-线或二线。

[00:18:48] 原因之一也是该患者群体可能还会遇到认知、膀胱控制、排便等方面的问题，因此我们非常谨慎地将其用于神经性疼痛。 现在谈论大麻素，所以当我们想到大麻素时，四氢大麻素是一种精神活性成分，而大麻二酚是一种镇静剂，它开始具有抗炎神经保护特性。 同样，Cochrane 分析了约 16 项研究，涉及 1000 多人，约 1750 人得出结论，基于大麻的药物在慢性神经性疼痛中的益处可能被其潜在危害所抵消，因此我毫不犹豫地向神经性疼痛患者推荐 CBD疼痛，尤其是当他们患有抑郁症、痉挛或膀胱神经衰弱等其他问题时，所有这些在罕见的神经元疾病中都很常见。

[00:20:23] 这是发表于 2019 年的论文，再次有趣的是，我猜这是在大流行之前，然后它很重要，所以作者再次提到了在解释这些非神经病研究时要谨慎患有 NMOS、横贯性脊髓炎等疾病的患者可能存在疼痛类型，因此在开处方时注意大麻素的安全性和持续时间对我们来说很重要，因此它正在研究当前正在进行的临床试验。 这些是一些，我装箱的是 Sativex，这是一种 THC 产品，用于治疗神经性疼痛，这些研究的最终结论尚未得出。

[00:21:35] 现在，有许多设备在神经性疼痛的管理中起着非常重要的作用，无论是神经刺激、跨磁刺激、运动皮层刺激，甚至深部脑刺激，还是脊髓刺激器，这些是非常常见的迷走神经刺激器。 现在，这些由选定的疼痛管理专家与外科医生合作在选定的机构提供。 最后但同样重要的是，无论我们是否向患者提及这一点，我认为对我们就此进行患者教育非常重要，还有许多其他选择和不同形式的替代疗法可以作为传统手段的补充措施治疗神经性疼痛，其中之一包括加扰器疗法，这是莫琳·米莉 (Maureen Millie) 发表的一篇论文。

[00:22:42] 你们中的大多数人可能熟悉她，我有机会在霍普金斯大学工作，同时她也在那里，她在神经病学杂志上发表了一项神经病学研究，再次非常转变蛤蜊呼吸疗法改善西班牙神经生物学家的期刊？ 最后但并非最不重要的是非洲。 这也是我向患者强调的。 寻求心理治疗的选择是否绝对值得，尤其是认知行为治疗，因为情绪、思想和行为密切相关。

[00:23:31] 在过去的几个月里，我收到了一些患者的报告，他们的血样被送到了实验室，我们还收到了一份关于个人对不同种类止痛药反应的报告，以及我认为显然我们称之为药物遗传学测试的这种特殊测试尚未普遍可用，我认为它不在保险范围内。 然而，我认为这是这个特定医学领域正在朝着根据某人的反应分散止痛药的方向发展，个人对药物的反应基于他们的基因构成所以我将在这里结束我的演讲并回答问题。 对不起，如果我超过了我的时间。

[00:24:46] 观众成员： 嗨，所以它不是特定于神经性疼痛部分，而是在您的大麻主题比例中，您提到了神经源性膀胱以及它如何从大麻使用中受益。 你在任何病人身上看到过吗？ 只是想找到其他可能有助于神经衰弱膀胱症状的技术。

[00:25:08] Ram Narayan 博士： 对不起，你能重复这个问题吗？

[00:25:11] 观众成员： 好的。 是的，它是专门针对使用大麻的神经衰弱膀胱部分的，你有没有注意到它是否有助于缓解症状或者你看到或读到过什么样的东西或好处，我猜？

[00:25:23] Ram Narayan 博士： 当然，我见过患有神经性疼痛的患者，我看到了这方面的好处以及对一般性痉挛和 MOG 的好处，所以所有这些我都看到了对它的积极影响。 现在，这可能不适用于所有患者，并非所有患者都能获得它，并非所有州都提供平等的机会，当然，负担能力存在问题，但当它被提供给合适的患者时，我认为确实如此工作。

[00:26:12] 观众成员： 谢谢。 我的一位医生在经历了多年的其他事情后为我开了丁丙诺啡，它确实非常有效，而且我从未听到有人在会谈中提到过它，所以我想知道为什么会这样。

[00:26:26] Ram Narayan 博士： 这很有趣。 老实说，我仍在学习这一点，因为有无数次患者来告诉我，“你知道吗？ 这行得通”或“那行得通”，我确实了解到了这一点，但是当涉及到将其转化为另一个患者时，我们肯定会想看看研究，我认为没有任何大的——但我仍然会向患者推荐它并说，“好吧，有一位患者告诉我这个特定的选择。”

[00:27:03] 我不认为这背后有任何高质量的研究，但也许值得你尝试这个，因为你已经用尽了其他一切，所以我时不时地告诉你，但是我宁愿先看看是否对该特定药物进行了任何研究，然后将其转化为实践。 谢谢你让我知道这件事。 就我针对这个特定主题进行的查找而言，我肯定会进行查找。 我没有看到 Nurofen 在神经性疼痛中的有力证据，而且 Nurofen 也是一种阿片类药物。

[00:27:40] 观众成员： 是的。 你好，我是 MOG 项目的 Andrea Mitchell，我有一个问题，你说的是关于疼痛和 NMO 的研究，我相信那是针对水通道蛋白 4 的。 我的问题是是否有计划对 MOG 抗体疾病进行一些疼痛研究？

[00:27:59] Ram Narayan 博士： 这是一个很好的问题。 Aquaporin-4 和 Greenberg 博士就在那里，所以他是这方面的专家，但有引起神经性疼痛的独特方法，MOG 可能会这样做，但不会达到那种程度，所以我们认为这不是 MOG 的主要问题，那是第一，第二点是对 MOG 抗体疾病本身进行高质量研究非常感兴趣，以便我们通过 neuro next 团队的努力在该领域以及西班牙本身开展政治试验关于，我觉得还是有点远，不知道。

[00:28:52] 观众成员： 你好，我叫 Emily Martin，我有 MOG 诊断，还有风湿病。 他们真的不知道那是什么。 我的问题是，我的两组医生、风湿病学家和神经病学家都知道我有不同的疼痛，但它只是有点像处理它，而不是粗鲁地处理它。 我想我想问的是，是时候研究转诊给疼痛管理医生的请求了吗？ 我不想厨房里有那么多厨师，但我的痛苦越来越严重，以至于我不得不在柜台上进行自我治疗，这真的让我的整个系统都感到不安，所以我猜想在什么时候和我应该向哪位医生申请疼痛管理转介？

[00:29:53] Ram Narayan 博士： 很抱歉你正在经历这个； 这对患者来说是相当令人沮丧的情况。 这在不同的医生之间被追捕，甚至试图了解应该联系谁。 我想任何人都应该能够将您转介给止痛药医生，可能是风湿病学家，可能是初级保健医生，可能是神经科医生，我认为考虑到如果一个人有——这在哪些地方并不少见有人有风湿病和神经系统问题，我真的认为这些患者会同时出现外周和中枢神经性疼痛问题，我真的认为疼痛管理综合多学科疼痛管理团队非常重要。

[00:30:47] 本杰明·格林伯格博士： 伟大的。 拉姆，非常感谢你。 我们真的很感激，并享受您余下的旅程，并在时机成熟时安全回家。

[00:30:55] Ram Narayan 博士： 非常感谢。

[00:30:55] 本杰明·格林伯格博士： 谢谢，拉姆。

[00:30:56] Ram Narayan 博士： 非常感谢，格林伯格博士。