[00:00:00] 简介： NMOSD 的基础知识是一个教育播客系列，旨在分享有关视神经脊髓炎谱系障碍或 NMOSD 的知识，NMOSD 是一种罕见的复发性自身免疫性疾病，优先引起视神经和脊髓炎症。

[00:00:22] NMOSD 播客系列的 ABC 由 SRNA、Siegel 罕见神经免疫协会主办，并与 NMO 的 Sumaira 基金会和 Guthy-Jackson 慈善基金会合作。 该教育系列是通过 Horizo​​n Therapeutics 的患者教育补助金实现的。

[00:00:49] 丽贝卡·惠特尼： 大家好，欢迎收看 NMOSD 播客系列的基础知识。 NMOSD 的基础知识是通过 Horizo​​n Therapeutics 的患者教育补助金实现的。 Horizo​​n 专注于药物的发现、开发和商业化，以满足受罕见自身免疫性疾病和严重炎症性疾病影响的人们的关键需求。 他们运用科学专业知识和勇气为患者带来具有临床意义的疗法。 Horizo​​n 相信科学和同情心必须共同努力才能改变生活。

[00:01:33] 我叫丽贝卡·惠特尼 (Rebecca Whitney)，是西格尔罕见神经免疫协会儿科项目的副主任。 今天，我与Drs进行了交谈。 Jayne Ness 和 Silvia Tenembaum，关于“儿科 NMOSD”的第二部分，重点是症状和治疗。

[00:01:49] Jayne Ness 博士是阿拉巴马大学伯明翰分校或 UAB 的儿科神经学教授。 自 2006 年成立以来，她一直领导 UAB 儿科脱髓鞘疾病中心。该中心位于阿拉巴马州儿童医院，毗邻 UAB 医疗中心。 Ness 博士参与了儿科 NMOSD 的临床试验，她对患有脱髓鞘疾病的儿童和青少年的长期结果特别感兴趣。

[00:02:21] Silvia Tenembaum 博士是一名儿科神经学家，她以优异的成绩从布宜诺斯艾利斯大学获得医学博士学位，并在阿根廷获得了儿科神经病学方面的进一步培训和认证。 她在阿根廷布宜诺斯艾利斯的三级转诊儿科医院 Dr. J. Garrahan 国立儿科医院神经科任副教授兼门诊主任。

[00:02:46] Tenembaum 博士是同一机构的儿科神经免疫学项目主任。 她长期以来一直对儿童发病的各种中枢神经系统神经免疫疾病感兴趣，并为患有多发性硬化症、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、MOG 抗体相关疾病、自身免疫性脑炎和相关疾病的儿童和青少年建立了综合护理诊所. 她的研究兴趣集中在识别儿童自身免疫性神经系统疾病的新型生物标志物，识别小儿多发性硬化症和自身免疫性疾病的临床和神经影像学特征，靶向 AQP4 和 MOG 抗体，以及优化患有这些疾病的儿童的治疗方法。

[00:03:38] Tenembaum 博士和 Ness 博士，感谢您再次加入我讨论儿科 NMOSD。 我们在上一个播客中有一些很好的问题和答案。 这次我们想重点关注儿科 NMOSD 的一些治疗和症状管理。 如果我可以从孩子可能出现的最常见症状开始，如果他们有 NMOSD 诊断？ 它们与我们在成人身上看到的不同吗？ 是否因孩子的年龄而异？ Ness 博士，你想开始吗？

[00:04:20] 杰恩尼斯博士： 当然。 高兴。 我认为，NMOSD，所以经典当然是视神经炎，尤其是相当固定的视力丧失和横贯性脊髓炎。 但我们超过三分之一的孩子也患有脑干综合症。 同样，核心特征之一可能是晚期综合征区域，那里有顽固性呕吐和打嗝，还有一些脑干症状，也可能过度疲劳。 我注意到这些孩子通常真的很累，很困，但他们并不是真正的脑病，你知道的，所以他们醒来后可以恰当地回答一个问题，然后就又睡着了。 当我们进行核磁共振成像时，我几乎在想它们，有时，它们会非常大，通常会让人头痛，这些大的病灶几乎会肿胀。

[00:05:24] 所以他们经常，他们会更多，你知道，我想更多，更头痛。 再一次，当你叫醒他们然后试图弄清楚，这真的是脑病吗？ 我认为这可能是最重要的事情。 有些孩子确实有脑病，但这是一种，与我在 ADEM 孩子身上看到的不同。 西薇雅，你，有没有看到类似的点头？

[00:05:49] Silvia Tenembaum 博士： 我完全同意你的解释。

[00:05:53] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 对于那些可能不完全理解其含义的人来说，脑病是不是更像是嗜睡、混乱，还有什么？

[00:06:03] 杰恩尼斯博士： 谢谢你，是的。 感谢您要求澄清，因为通常孩子，是的，但我看过医生，是真正患有急性播散性脑脊髓炎或 ADEM 的孩子，那些孩子很困，但后来他们变得胡思乱想。 他们不认识他们的，你知道的，几乎不认识他们的父母。 有时，我的意思是，那是非常严重的。 所以，你知道，我们的小孩子非常，你知道，他们对今天是什么日子或他们在哪里感到困惑。 一个 NMO 孩子将能够适当地回答，但马上又睡着了。

[00:06:42] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 有趣的。 谢谢。 这是否也是您在成人中看到的情况，谁可能是，或者这可能不是两位儿科医生最合适的问题？

[00:06:58] Silvia Tenembaum 博士： 但实际上，脑病特征在儿科年龄组中更为常见。 所以我们是，我们最习惯于看到黑暗的天空或开始或呈现疾病的方式。 但在其他患者多以视力或脊髓功能障碍为主。

[00:07:19] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 如果是孩子，您是否看到了差异，因为我们知道 NMOSD 的诊断不需要 AQP4 阳性检测。 AQP4 检测呈阳性的儿童与未检测呈阳性的儿童在症状上有什么不同吗？

[00:07:40] Silvia Tenembaum 博士： 根据我的经验，没有太大区别。 也许那些 AQP4 血清学阴性和后来 MOG 抗体或髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白阳性的人之间存在差异，因为他们确实有一种特殊的患病方式并且 MRI 看起来不同。

[00:08:02] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 以及它们之间看起来有何不同？

[00:08:07] Silvia Tenembaum 博士： MOG 的视神经炎症更为严重，在 MOGAD 组有乳头炎，眼底检查异常。 所以你的视神经发炎了。 所以，孩子可能会失明，完全失明，视神经开始受累。 AQP4阳性儿童多见于视交叉受累，视神经受累较后。 而脊髓在MOGAD组患者中更为常见，圆锥受累且非常圆锥炎症。

[00:08:50] 因此，膀胱功能障碍在 MOGAD 中更常见，在 MOGAD 组中比在 AQP4 IgG 阳性组中更常见。 当脊髓更频繁地累及脊柱的上段时。 所以，更多的是上肢、四肢的脊髓受累。 因此，Jayne 很好地描述的极后区综合症、呕吐和打嗝、反复呕吐更常见于 AQP4 IgG 组。

[00:09:24] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:09:25] Silvia Tenembaum 博士： 而不是那么频繁的 MOGAD。 所以，临床表现是不同的。

[00:09:30] 杰恩尼斯博士： 您如何看待发病时间？ 我认为 NMO 患者有时会更加口吃。 我的意思是，我在想，当我们谈论水通道蛋白 4 IgG 阳性的孩子时，我们经常会因为呕吐和体重减轻而去看胃肠道医生。

[00:09:52] 甚至没有，最初他们的 MRI 上什至没有太多，除了可能是最微妙的。 在，你知道的，末位区，但你没有，你知道，你没有矢状 T2 足，你知道要看脑干，但你可能会在我认为是 MOG 孩子的地方错过它倾向于。 正如我所想，回想起来，这似乎是一种更猛烈的发作，通常更多，但是，你知道，他们很好。

[00:10:21] 然后过了几天，或者，你知道，一周左右，他们病得很重，但我想很多这些水通道蛋白 4 阳性的孩子回想起来都会有一些事情，你知道，那是几周甚至几个月前，你认为，哦，那一定是第一次，你知道，哦，那是流感。 他们真的病了。 他们在呕吐，但哦不，没有发烧。 不，没有腹泻。 你，你注意到了吗？

[00:10:47] Silvia Tenembaum 博士： 是的。 因此，他们进行 CT 扫描只是为了查看是否有肿瘤，脑肿瘤，您不会在 CT 扫描中看到或检测到末梢区域炎症，您需要脑部 MRI 来识别炎症。

[00:11:07] 杰恩尼斯博士： 没错。

[00:11:08] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:11:09] Silvia Tenembaum 博士： 你失去了时间，你失去了时间。

[00:11:12] 丽贝卡·惠特尼： 是的。 是的。 不幸的是，当我们听说有人被诊断出他们已经、在得到诊断和出现这些症状之间浪费了时间时，情况似乎确实如此。

[00:11:28] 所以你谈到了一些父母或照顾者可能会在孩子身上看到的症状，你知道，那些打嗝是严重的，持续的。 他们持续了很长时间。 那些胃肠道症状感觉像流感，呕吐； 还要别的吗？

[00:11:50] Silvia Tenembaum 博士： 它们对症治疗难治。

[00:11:53] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:11:54] Silvia Tenembaum 博士： 因此，如果儿科医生或胃肠病学专家对呕吐进行了对症治疗，而孩子反应不佳，则您必须开始考虑另一种诊断。 可能涉及中枢神经系统。 是的。 因此，从神经学的角度来看，它对孩子接受的常规治疗是无效的。 因此，它们对症治疗是难治的。

[00:12:29] 杰恩尼斯博士： 是的。 是的。 我实际上已经为 Guthy Jackson 列出了一份清单。 这是几年前的事了，我实际上正在查看我的清单。 我在 peds NMO 患者中有一个奇怪的症状。 我只是想知道 Silvia，如果你同意，我将逐一列出。

[00:12:46] 我不知道，那是当他们修改他们的书时，我会说，哦，是的，让我记下我所看到的所有奇怪的症状。 所以，我的青春期过早或过晚。 所以，我有很多性早熟的孩子，或者他们有正常的月经，然后现在年轻女性或女孩的月经非常不规律，或者他们有，我看到青春期加速或低于生长曲线。

[00:13:12] 这就是一个，我不知道你是否注意到任何这些症状。 好的。 我已经看到，当我在思考这些例子中的一些时，我已经看到了一些最终成为 MOGAD 的孩子，但这意味着其中大多数是真正的水通道蛋白 4 阳性患者。 另一件事是，我想这确实更多地影响了脊髓，但只是许多 ephaptic 症状。

[00:13:33] 所以当我回去查看我们的名单时，你知道，孩子们喜欢有孩子，主要是脊髓，但就像 Benadryl 一样被送回家，因为他们有点，他们说是皮疹，但没有皮疹可记录。 他们实际上有反复的瘙痒，而且是反复发作的。

[00:13:49] 我认为这是触觉性瘙痒。 再一次，当我开始寻找它时，你知道，或者他们认为是惊恐发作或焦虑的胸闷，与腹部紧迫感或胸闷感不同。 所以，我有几个孩子突然出现无法控制的肌肉痉挛，我又一次意识到我有癫痫症状或自主神经不稳定，哦，是的。

[00:14:11] 斑驳的皮肤。 我试着记住，你知道，网状青斑几乎就像一种雷诺综合症，晕厥，头晕，然后是打嗝和打嗝。 肌痛是，我也排尿困难。 你知道，当我想到脑干综合症时，声音很轻，声音很弱。 所有的 Lhermitte 综合症。 我对脊髓产生了极大的尊重。 您可能有的所有症状。

[00:14:39] Silvia Tenembaum 博士： 局部瘙痒在儿童中非常常见，通常儿科医生不会考虑脊髓炎症或受累。

[00:14:51] 丽贝卡·惠特尼： 这很有趣。 一旦你在急性期做出 NMO 诊断，典型的治疗方法是什么？ 对于儿童的急性治疗，您是否有优先顺序？ Tenembaum 博士，你想从这个开始吗？

[00:15:10] Silvia Tenembaum 博士： 是的。 对于 NMOSD，无论是 AQP4 阳性、阴性还是 MOG 阳性，都有推荐的一线治疗。 它通常是高剂量静脉注射皮质类固醇。 所以，这个甲基泼尼松龙，高剂量至少五天。 如果，患者恢复不太好，我们通常会继续静脉注射甲泼尼龙 10 天。 然而，在严重类固醇皮质类固醇耐药的情况下，急性事件可能是非常严重的脊髓炎症而无法恢复行走能力或非常严重的视神经炎症而视力没有改善或由于难治性脑干炎症而在机械通气的重症监护病房中的儿童，你需要更积极的急性治疗，如血浆置换，这是一种非常辅助、非常重要的辅助治疗，可能是皮质类固醇治疗后的第二线治疗，或者如果患者严重残疾，你需要做第一线治疗，行动非常迅速。

[00:16:35] 杰恩尼斯博士： 是的。 我告诉我们的居民的是，如果你不能走路，不能说话，不能思考不能呼吸。 看不见。 这是血浆置换的指征。

[00:16:45] Silvia Tenembaum 博士： 对于这种炎症的急性治疗，这也是一种非凡的治疗方法。 我们有很好的经验。 几乎 90% 的患者在完成手术后一个月后表现出明显改善，在六个月后几乎达到 98%。 所以，在你完成血浆置换的静脉手术后，治疗会继续产生积极的影响，所以它非常有用。 如果我们正在考虑开始血浆置换，我们不会给患者 IVIG，因为我们要清洗治疗。

[00:17:32] 杰恩尼斯博士： 确切地。 最后我会做我称之为 IVIG 追逐者的事情。

[00:17:38] Silvia Tenembaum 博士： 确切地。 血浆交换方案，我们每隔一天进行一次手术，每天直到治疗结束，我们给患者添加环磷酰胺，口服环磷酰胺以避免因为隔天的手术导致IgG升高。 因此，您可能会增加中间的 IgG 激活，因此，环磷酰胺绝对有用。 我认为这就是我们如此的原因，我们在儿童中进行血浆交换的结果非常好。

[00:18:18] 杰恩尼斯博士： 什么剂量

[00:18:20] Silvia Tenembaum 博士： 每天每公斤两毫克。

[00:18:22] 杰恩尼斯博士： 哪天开始？

[00:18:24] Silvia Tenembaum 博士： 抱歉？

[00:18:25] 杰恩尼斯博士： 哪天开始口服环磷酰胺？

[00:18:27] Silvia Tenembaum 博士： 血浆置换的第一天。 你每天都给病人，他们接受交换的那天和他们不洗的那天。

[00:18:38] 杰恩尼斯博士： 那么，到 10 天？

[00:18:41] Silvia Tenembaum 博士： 是的。 根据您需要的程序数量或患者需要的程序数量，在 10 天内进行这些操作。

[00:18:48] 杰恩尼斯博士： 你会继续吗，你会在血浆置换的最后一天停止吗？

[00:18:52] Silvia Tenembaum 博士： 是啊。

[00:18:52] 杰恩尼斯博士： 我以前从没用过。

[00:18:54] Silvia Tenembaum 博士： 这是一种风湿病学方案，当他们决定在严重事件中对狼疮使用血浆置换时，他们非常积极。 它们是非常严重的事件。 所以特别是 MOGAD 患者你需要这个。 因为这个年轻患者有很好的进化机会是在急性期具有攻击性。 你可以控制后遗症，你可以控制后遗症，但这是个问题。 这是一个非常严重的问题。 急性期积极治疗最好避免后遗症。

[00:19:28] 杰恩尼斯博士： 请问泼尼松减量还是不减量？

[00:19:32] Silvia Tenembaum 博士： 我们通常会逐渐减少皮质类固醇。 静脉冲击完了，开始口服泼尼松，每天每公斤一毫克，10、12天。 在那之后，我们开始降低剂量，通常在四到六周内用皮质醇对沉积物进行评估，采集血清样本，看看我们是否可以在六周后停止口服泼尼松。

[00:20:04] 好的。 所以，我们，我们进行皮质类固醇的减量，减量。 是的。 为了避免出现新的炎症症状，特别是MOGAD患者的MOGAD。

[00:20:15] 杰恩尼斯博士： 所以，这很有趣，因为只是为了给你一个想法，你知道，人们做事的方式存在不同的地区差异。 而且我认为它有很多是非常特定于机构的，并且有些地方总是逐渐变细？

[00:20:31] 但是对于 MOG 患者，你似乎会逐渐减少他们的剂量。 然后一周后他们会反弹。 在过去的几年里，我已经停止使用锥度器逐渐减量，而且，我不确定这是正确还是错误的方法，但是让患者的水通道蛋白 4 或 MOG 呈阳性有任何困难吗？一旦他们离开锥度有反复出现的症状？

[00:20:58] Silvia Tenembaum 博士： 更频繁的是，我们收到了看起来像复发的儿童的第二意见，实际上，他们没有接受静脉注射停止的皮质类固醇的逐渐减少。 一周后，他们开始出现新症状的频率更高，在停止静脉注射皮质类固醇激素而没有逐渐减量后，同一事件的复发或再次加重。

[00:21:27] 丽贝卡·惠特尼： 所以，你在那儿的一些谈话中回答了我的一个，我的下一个问题，但是急性治疗可以改变水通道蛋白 4 抗体水平。 那是对的吗？ 我理解正确吗？ 所以，如果你给予类固醇甚至血浆置换，它们会调整导致问题的抗体水平，这是一个公平的说法吗？ 或者…

[00:21:55] 杰恩尼斯博士： 我要插手并从理论上说，因为一旦我的 NMO 或 aquaporin-4 呈阳性，我就再也不会检查了。 除非有审判之类的理由。 我曾见过接受利妥昔单抗治疗的儿童，他们的水通道蛋白 4 水平检测不到，并且能够进入临床试验只是因为感谢上帝，Mayo 保留了他们的阳性样本并能够将他们送去进行重新检测。 为了证明他们在某一时刻是积极的，让他们进入临床试验。 但这就是我要说的关于级别的全部内容。 因为我不知道。

[00:22:32] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:22:33] 杰恩尼斯博士： 西尔维亚，我，你不知道如果你按照级别去做，你会不会有所不同。

[00:22:36] Silvia Tenembaum 博士： 哦，我同意你的看法。 我同意你的看法。 所以这就是在开始任何急性治疗之前采集样本、CSF 和血清样本如此重要的原因，因为您需要在开始治疗之前检查抗体，并且在 MOG 或 AQP4 呈阳性后我不再检查这些滴度，因为如果患者是急性的，则在急性治疗后永远需要慢性治疗。 你也相信 MOGAD 吗？

[00:23:10] 不，不，不。 MOGAD 是不同的。 您需要在开始治疗前进行首次评估，因为治疗后或未进行急性治疗时，其滴度会在 12、18 或 XNUMX 个月内下降。

[00:23:27] 所以你失去了检测阳性的机会来命名这种疾病，MOGAD。 如果您不尽早执行滴度。 如果我必须更早开始，他们是积极的。 我将开始急性治疗。 但与无长期治疗不同的是AQP4。 在MOGAD，我会等到第二个事件。

[00:23:53] 杰恩尼斯博士： 没错，我也是。

[00:23:55] Silvia Tenembaum 博士： MRI 显示脊髓内有巨大的炎症征象，即大脑的视神经。 只有当这些情况发生时，我才开始免疫抑制，这与 AQP4 不同。 AQP4 迫使您开始免疫抑制治疗。 MOGAD 并非如此。

[00:24:17] 杰恩尼斯博士： 我同意。 再一次，类似的，你知道，我不知道，你知道，正如我之前所说，一旦你呈阳性，我就不会关注水通道蛋白 4 的水平，你是阳性的，今天就到此为止。

[00:24:27] 但是，我一直在关注 MOGAD 水平，但我不确定它是否意味着什么。 我知道有人说你应该每六个月检查一次。 而我，我正在考虑几乎与水通道蛋白 4 滴度一致的 MOG 抗体滴度，除了，你知道的，治疗决定。

[00:24:49] 同样，与 Silvia 类似的是，我在放弃之前等待第二次攻击，因为有些孩子，你知道，当 MOG 抗体从 Mayo 商业化时，你知道，2017 年底。我开始，你知道，检查并检查，你知道，有些孩子只发作过一次并且是 MOG 阳性。 其中一些滴度更高，孩子们会反复发作，你知道，有几次发作，所以……

[00:25:16] Silvia Tenembaum 博士： MOG 抗体是棘手的，因为我们，你可能有一个患者在阳性后转为血清阴性。 一年、五年或十年后，他们又复发了。

[00:25:28] 杰恩尼斯博士： 是的。 是的他们可以。 他们可以走很多年。

[00:25:31] Silvia Tenembaum 博士： 以及其他保持低阳性、低阳性、低阳性且从未出现临床复发且 MRI 保持沉默的患者。 因此，您不会根据血清状况进行免疫抑制。 我不认为它至少在今天有用。 我认为至少在儿科患者中继续检查 MOG 抗体的血清水平是没有用的。 我没有和其他人打交道的经验，但我认为这是同一个故事。

[00:26:03] 杰恩尼斯博士： 谢谢。 但是，是的。 是的，非常好。 这些 MOGAD，我们仍在使用中。

[00:26:11] 丽贝卡·惠特尼： 听到 MOG 与 AQP4 有何不同，真是太有趣了。 很明显，对于 AQP4，就像你说的，你，如果你有它，你就有了，免疫抑制治疗是必要的。 因此，我们知道如果不使用这些免疫抑制剂进行治疗，他们将会复发。

[00:26:34] AQP4 初始攻击时可能存在的抗体水平也是如此。 它能确定复发的风险吗？ 它是否决定它是否会更严重？ 那个，症状更糟，或者，残疾变得更糟？

[00:26:53] Silvia Tenembaum 博士： 如果我理解得很好，我们正试图表达非常高的 AQP4 抗体滴度是否对非常严重的持续疾病具有预后价值。 我不认为那是真的。

[00:27:11] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:27:11] Silvia Tenembaum 博士： 你是积极的。 你可能是低积极或非常高积极。 这只是 NMOSD AQP4 IgG 阳性疾病，您需要开始免疫抑制。 好的。 每一次，所有的复发，你可能会在 AQP4 第一次事件后的患者或 MOG 阳性患者中的 MOG 患者中观察到，也许风险是在以下复发后有更多残留缺陷，因为你在光学后有炎症例如，已经因初始事件而受到严重攻击或发炎的神经。

[00:27:53] 因此，这就是您积极使用免疫抑制并尝试遵循治疗周期以避免或抑制以下复发的原因，因为孩子们最终会失明。 正确的？ 对于 MOG 阳性儿童，NMOSD 和 MOGAD 会产生非常严重的后遗症，因此，这里的诀窍是以某种方式维持免疫抑制，避免复发，而不受抗体水平的影响。

[00:28:31] 所以这是利妥昔单抗的问题，例如，你可以考虑每六个月给一次额外的剂量，但是儿童，特别是年幼的儿童，可能会在 CD19 婴儿成为可能之前增加血清中的抗体前六个月正值高于 1%。 然后你会复发，严重的复发。

[00:28:59] 所以你必须决定跟踪那些处于免疫抑制状态的孩子的最佳方式，尤其是利妥昔单抗。 霉酚酸酯，你有，它是一种口服免疫抑制药物。 您必须根据体重调整剂量。 因此，每次免疫抑制治疗都需要非常密切的随访，以便进行非常密切的监测，以避免复发，因为这是开始免疫抑制的目标。

[00:29:33] 杰恩尼斯博士： 我同意你的看法，西尔维娅。 我发现我认为，你知道，当我们开始讨论问题时，更高的滴度是否预示着更严重的疾病？ 我见过滴度相当低的人患上了可怕的疾病。 当然，一开始我们只是得到，你知道，我得到的结果是正面的还是负面的。

[00:29:52] 我从来没有得到滴度。 所以，我，我同意我不确定滴度是否具有很强的预测性，因为我见过人们，你知道，患有高危疾病的孩子，尤其是现在最近使用 MOGAD 的人患有超高疾病，但没有，在低滴度儿童中完成了相当平静的课程，我会完成这对我来说是一场斗争。

[00:30:15] 然后是 NMO 的孩子们如何使用利妥昔单抗。 一旦他们成为，你知道，我把他们放在利妥昔单抗上。 你知道，我治疗他们的楼梯，你知道，我们有三种方法可以治疗急性复发。 也许现在是三个加，你知道，类固醇，类固醇免疫球蛋白，我认为这可能在 MOGADS 中更有帮助，你知道，我和 Silvia 一样在血浆置换后使用它。

[00:30:44] 然后是血浆置换，现在我要添加一点环磷酰胺粉，但你知道，这真的没有改变。 但是从长远来看，我立即让孩子们知道，不管 NMO，利妥昔单抗上的 aquaporin-4 呈阳性。

[00:31:03] 我可以告诉你一个孩子的故事，他接受了非焦点检查，除了恶心和呕吐之外，几乎没有任何东西在那个区域 poststrema on，我们争论什么是，如果有脊髓与否，我没有治疗她，你知道，这是一种，你知道，与家人讨论。

[00:31:23] 一年后，她的病情复发了。 我的意思是，她康复了，但花了很长时间。 我吸取了教训。 我的意思是，我知道文献中的数字显示水通道蛋白 70 滴度呈阳性时复发的几率约为 4%。 水通道蛋白，你知道，我认为水通道蛋白 4 阳性患者不会像 MS 患者那样受到认知打击。 对于 MOGAD 患者，我仍然犹豫不决。 我当然已经看到它发生了，尽管我肯定地认为在水通道蛋白 4 患者中，认知问题是驱动的，或者只是神经学上的不良结果是由复发驱动的。 如果你能防止复发，我认为我们可以在认知和身体上预防很多其他问题。

[00:32:20] 然后，所以我跟踪 B 细胞，我当然见过重新填充 B 细胞的患者，我试图将他们的 B 细胞的绝对数量保持在低于 XNUMX 或​​低于 XNUMX。 我们将只使用五个作为截止点并重做一些。 它通常在那里，但通常只是我们每六个月自动给药一次，但如果他们更早地重新填充，然后一些孩子，我必须每三到四个月挤在一起，利妥昔单抗，然后跟随他们。 如果它们暂时为零，B 细胞为零，那么我会再次将它们延长到六个月。

[00:32:50] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 好吧。 所以，你谈到了一些正在进行的利妥昔单抗、霉酚酸酯治疗，以及你在儿童中使用的持续免疫抑制的任何其他治疗方案。 你只是稍微谈到了他们能摆脱这种治疗吗？

[00:33:11] 它是否需要调整或改变，孩子是否有可能，我相信我们已经回答了这个问题，但我只想再问一次，让孩子长大诊断？ 他们能否在绝对没有复发性发作的情况下持续数年的免疫抑制疗法，然后才能摆脱这些疗法？

[00:33:36] 杰恩尼斯博士： 所以，这就是我告诉我的病人的，如果他们的水通道蛋白 4 呈阳性，这将是一种终生疾病。 今年我一直在说这个，因为我们发现了抗体，你知道，暂时他们应该计划终身接受治疗。

[00:33:59] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 你是否不得不调整药物治疗，无论这些免疫抑制剂可能是什么，因为它们可能不再有效，而且它们会复发？ 那是被监视的东西吗？ 你知道，你提到过，你知道，检查 B 细胞水平并这样做。 如何，如何监控这些患者？

[00:34:20] 所以想想，你知道，如果一个孩子在他们 15 岁和 XNUMX 岁时被诊断出来，你知道，监测在成长阶段发生的变化，这会影响他们可能接受的治疗吗？

[00:34:37] 杰恩尼斯博士： 所以，青春期当然是个大问题。 他们是否正常？ 但我认为青春期更容易受到水通道蛋白 4 的干扰，你知道，存在。 我的经验是，实际上我们的水通道蛋白 4 患者在使用利妥昔单抗后效果非常好。 我见过的最大副作用是他们中的一些人会出现反复上呼吸道感染。

[00:35:02] 我也有几个孩子患有肺炎，其中一个孩子最终改用了 satralizumab。 IL-6 白细胞介素，称为 Tocilizumab 的六种受体抑制剂，可静脉内使用。 但是现在它是每月一次的皮下注射。 所以，我有两个病人，你知道，因为这些原因而改用那个。

[00:35:26] 而且我还没有使用任何更新的，其他的，我还没有用作恭维抑制剂。 这是利妥昔单抗失败的 MOGAD 阳性和 MOG 阳性患者。 在我的经验中。 我的意思是，那些表现不佳的是水通道蛋白 4 阴性。 然后回想起来，他们最终成为 MOG 阳性，那些孩子似乎在利妥昔单抗上表现不佳。 我不认识 Silvia，你的经验如何？ 我很想知道你的想法。

[00:35:54] Silvia Tenembaum 博士： 是的。 对利妥昔单抗有临床反应，但在患有 MOGAD 的儿童中效果不佳。 那是真的。 所以，无论如何，我们从利妥昔单抗开始，因为我们仍然认为这对于特别是儿科患者来说是一种非常好的免疫抑制疗法。

[00:36:12] 但在我们意识到我们失败是因为你有一个额外的复发，即使 CD 19 为零，患有 MOGAD 的儿童可能会复发。 所以可能是不同的。 我们仍然不太了解的病理生理学。 所以，在那之后，我们可以在利妥昔单抗的基础上加用口服吗替麦考酚酯。

[00:36:41] 这是试图控制疾病的一种方法。 如果您再次复发，您可以停用其中一种利妥昔单抗，并继续维持 IVIG。 所以，每个月接受一剂静脉注射 IVG 用于慢性治疗，而不是用于急性发作，你知道，对于慢性治疗，不完全是 IVIG，而是一种附加疗法，例如霉酚酸酯，我们仍然没有批准三种新分子 eculizumab 或 inebilizumab 或 satrilizumab 用于儿科患者。 我们没有批准这些新疗法，所以我们现在不能使用它。 如果最终，您在添加 IVIG 后再次失败，我们必须维持口服类固醇，因为 MOG 抗体阳性患者仍然对皮质类固醇有反应。

[00:37:45] 因此，他们可能只需要使用皮质类固醇进行长期治疗，伴随所有副作用白内障、骨质减少，这对使用皮质类固醇进行慢性治疗非常不利，但许多孩子别无选择。 所以，这非常困难，MOGAD 患者的慢性治疗与复发型 MOGAD 非常严重。

[00:38:09] 但是没关系。 根据我的经验，可能只有所有 MOGAD 儿科人群的 4%、4% 具有如此难治性的疾病行为。 因为MOGAD抗体阳性的患者需要免疫抑制，他们可能只需要维持两年的治疗。 在从临床和影像学角度来看疾病稳定两年后，你可以尝试开始分离免疫抑制，许多患者对这种管理的耐受性很好，但你不能在 AQPXNUMX IgG 阳性患者中这样做。 这是另一个区别。 这两种疾病之间非常重要的区别。

[00:39:01] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:39:01] 杰恩尼斯博士： 你能再重复一遍吗？ 最后一句话？ 关于 MOGAD，关于他们的抗体，当你逐渐减少时，就在你逐渐减少之前，你会做什么？ 或者在任何治疗之前等待？ 想在两年后停止治疗？

[00:39:15] Silvia Tenembaum 博士： 两年后。 是的。 在非常严重的情况下，您可以在免疫抑制四年后做到这一点。 所以，在两到四岁之间，如果病人的情况绝对稳定的话。 我每六个月重复一次 MRI。 因此，如果我有新的炎症迹象，特别是在脊髓和视神经中，白质中的单个孤立问题对我来说没有任何意义，但脊髓或视神经中的炎症对我有不同的影响功能性神经后遗症，潜在后遗症。 所以从新的影像学角度来看绝对稳定，从临床检查来看绝对干净，没有复发，你可以开始去除免疫抑制。

[00:40:04] 丽贝卡·惠特尼： 那是 MOG 特有的吗？

[00:40:08] Silvia Tenembaum 博士： 猫。 仅适用于 MOG。 AQP4，绝对不是。

[00:40:14] 杰恩尼斯博士： NMO，它们永远存在，我一直希望，你知道，我们得到一些成人数据，但是我，我，你知道，所以我想，你知道，考虑计划，你知道，你知道，你会导致很多我们大多数水通道蛋白 4 患者都是女性，正在考虑计划生育，是的，你可以生孩子，但你知道，这些必须是计划生育。

[00:40:36] 你知道，就是这样，我们把它们送到成年神经科医生那里。 但是，但是，你知道，在很多方面，你知道，他们实际上在认知上做得很好。 但防止复发真的很重要。

[00:40:52] 丽贝卡·惠特尼： 这是关键部分。

[00:40:54] 杰恩尼斯博士： 是的。 是的。

[00:40:55] 丽贝卡·惠特尼： 因此，并为这些孩子考虑这些持续的、终生的免疫抑制剂。 是否需要考虑额外的测试和预防措施？ 您之前提到过，有些人可能患有上呼吸道感染。 当他们开始免疫抑制治疗时，是否有需要检查的事项需要考虑？

[00:41:21] Silvia Tenembaum 博士： 在开始免疫抑制之前，您需要检查水痘抗体，因为它是活疫苗，是活病毒疫苗，还有乙型肝炎抗体，因为如果患者对这些病毒呈血清反应阴性，则必须在开始免疫抑制之前为患者接种疫苗。 如果你有时间。 如果您必须等到水痘和肝炎血清转化为 IgG 阳性。 之后您可以开始免疫抑制并检查 IgG，因为低丙种球蛋白血症是利妥昔单抗长期治疗的并发症。 因此，在那些情况下，如果低丙种球蛋白血症是有症状的，则患者患有上呼吸道、复发性上呼吸道感染。

[00:42:13] 你需要给予 IVIG 以增加 IgG 水平，继续维持免疫抑制，因为患者需要它。 在大流行期间，这是另一个问题。 我们有 SARS-CoV-2 疫苗。 我们避免这种情况，以便等到他们的 CD 19 高于 3，XNUMX% 的水平。

[00:42:46] 这就是为患者接种 COVID 疫苗的机会之窗。 好的。 在完成两次剂量后，在第二次剂量后三周，我们给予额外的利妥昔单抗静脉注射剂量。 所以，我们没有，通常在这两年里，我们没有遇到困难。 所以，这是可能的。

[00:43:11] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:43:12] 杰恩尼斯博士： 现在，美国疾病控制中心实际上建议免疫抑制的患者实际上应该接种三剂 mRNA 疫苗，即使是最低限度的疫苗接种。 你知道，作为疫苗接种的基线。 所以，你知道，第一剂，这实际上是指 mRNA 疫苗，然后三到四个星期后，第二剂，然后四个星期后，第三剂真正被认为是，你知道，完全接种疫苗.

[00:43:47] 我认为可能会重复，你知道，四剂，你知道，五六个月后，谁知道呢，又一次后续的后续剂量。 所以，我，你知道，我们在学习的过程中。

[00:43:59] 丽贝卡·惠特尼： 是否需要每年进行一次核磁共振检查？ 如果没有任何临床症状，您会做 MRI 还是在可能存在任何无症状病变的情况下做 MRI？

[00:44:15] Silvia Tenembaum 博士： 在接受 AQP4 或 MOG 治疗的前两年，我进行了 MRI、完整的 MRI、专用眼眶、大脑和脊柱检查。 你在头两年每六个月重复一次。 如果患者的 AQP4 绝对稳定，我每年进行一次。 每年，我都会要求进行 MRI 检查，尚不清楚无声的新病灶是否有某种影响宣布新的复发即将来临，因为正如我之前所表达的那样，在中间有一个无声的病灶是不一样的大脑，白质，一个小点，你在一个视神经中有一个纵向的新增强。 和病人还没有患任何视觉上是完全不同的。

[00:45:10] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:45:10] Silvia Tenembaum 博士： 一种是近期会出现症状，一种是累及视神经。 因此，AQP4 中无症状病变的预后指标和指标并不太清楚，在 MOGAD 组中也不太清楚。 最近在 ECTRIMS 期间，在欧洲 MS 大会上，分别发表了两篇关于成年患者的论文和一篇，包括患有 MOGAD 的儿童和 MOGAD 患者，成年患者他们会有一个指标，一个新的无症状病变被指出，表示将要发生接近复发的情况。 在另一篇关于儿科患者的论文中，来自费城组的患者，包括加拿大儿童，证明新的无症状病变对 MOGAD 组的复发没有那么大的预测价值。

[00:46:10] 所以看起来成人和儿童的体验不同。 我认为我们需要对更多队列进行评估，以确定新的无声病变的价值。 与此同时，我正在表演，我想要做核磁共振检查。 如果患者是青少年而且还好，我不想再做，在过去的七年、十年里，他在免疫抑制下非常稳定，我可能每年都会检查患者，从神经学的角度来看，并要求三年后的核磁共振成像。 那是根据病人来调整的。 但是在最初的两三年里，我们会更密切地关注这些孩子。

[00:47:00] 杰恩尼斯博士： 我同意我也同样地关注，更密切地关注他们。 我会像你知道的那样，三到六个月后，这取决于他们病得有多严重，然后，你知道，也许六个月后，然后是一年后。 然后，如果水通道蛋白 4 阳性患者的末期看起来非常干净，我倾向于不进行年度核磁共振检查，而是进行更多检查。

[00:47:26] 我曾经每年做一次核磁共振检查，然后我就有点放弃了，因为你知道，这实际上更多地是由他们的症状驱动的，而不是由他们的核磁共振成像驱动的。 在水通道蛋白 4 阳性患者的核磁共振成像中，我根本没有看到很多无声病变。

[00:47:41] MOGAD 患者可以保持沉默。 它肯定会有悄无声息的病变，偷偷靠近你并咬你。 但是你知道，那些孩子，我很好，你知道，通常每年和 MS 患者，我知道这不是在谈论 MS，但是，你知道，所以，你知道，我将其视为我的框架，然后我如何根据他们的抗体状态有所不同。 所以，我实际上已经放弃了像 MRI 一样频繁地追踪水通道蛋白 4 患者，但也许我会回到我以前做的事情。

[00:48:15] 丽贝卡·惠特尼： 如果孩子的父母或看护人正在接受免疫抑制治疗并且他们认为他们可能正在复发，您可以给他们提供哪些指标来帮助确定，这真的是复发还是他们患上另一种疾病，他们似乎正在经历这种情况，再次复发？ 您是否遵守某种 24 小时规则？ 任何类似的东西都会给家庭一个指标，让他们知道他们什么时候需要伸出手来说，我认为发生了什么事？

[00:48:51] 杰恩尼斯博士： 我要开始，所以对于我们的 MS 患者，我们说，等 24 小时后再给我们打电话，但我们以前通常听说过，但如果是 24 小时，那将会是一些事情，但我们想知道关于它。 MOGAD 和 NMO 患者，哦不，我的意思是，他们可能会在一夜之间失明。 你知道，所以我们要，你知道，所以它变得更加困难。 看起来孩子们似乎有某种相同的味道。 我的意思是像头痛一样，你知道，头痛可能会伴随它，但孩子们通常会告诉你这是不同的。 我有一个较低的门槛，可以尽快查看，最终我们有点掌握了它，我会重新扫描。 我的阈值很低，无法快速重新扫描。 所以，我治疗那个，我跳上那个，MOGAD，尤其是水通道蛋白-4 阳性患者，速度要快得多。 但同样，使用利妥昔单抗的水通道蛋白 4 患者确实做得很好。

[00:49:47] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 Tenembaum 博士，你的经历也一样吗？

[00:49:51] Silvia Tenembaum 博士： 是的，绝对。 它是完整的，与 MS 完全不同。 在这里你必须注意病人，我教孩子而不是父母，孩子。

[00:50:03] 丽贝卡·惠特尼： 是啊。

[00:50:03] Silvia Tenembaum 博士： 你必须，你必须在看电视时检查你的视力，用一只眼睛和另一只眼睛试一试，你知道的，如果有的话，就这样做。 好的。 当你有时间的时候，检查一下自己，告诉你妈妈带你去医院，因为如果有什么不同，你需要做核磁共振检查。 或者你需要进行眼底镜检查，因为在 MOG 中你患有乳头炎，孩子立即说，我用这只眼睛看到了不同的东西。

[00:50:33] 你看眼底镜检查，你会看到视神经发炎，这是视神经复发。 或者一些不同的综合症，一条腿或另一条腿或双侧的肌肉力量。 所以这些都是孩子要来告诉你的迹象。 好的。 我认为这是不同的。 我什至头痛，他们可能同时也头痛，但这是不同的。

[00:51:03] 他们可以告诉我，这不一样，西尔维亚医生，这是在我左眼的后面。 所以，这是不同的。 孩子们很棒。 他们可以很好地描述。 是的。 我想我有一些不同的东西。

[00:51:16] 杰恩尼斯博士： 或者另一件事是瘙痒。 有时脚会发麻。 它们将是一些模糊的感觉症状，几乎没有神经学意义，这将是双侧的，你知道，脚趾刺痛，手指刺痛。

[00:51:30] 你知道，我们想关注这些孩子。 在我扣动扳机之前，有时可能需要几次访问，你知道的。 因为我遇到过，你知道，当我第一次见到我的病人时，我告诉他们，我需要一年的时间才能掌握你的窍门，而你需要一年的时间才能掌握我的窍门，你知道，真的有点，你知道，了解孩子的反应。

[00:51:48] 丽贝卡·惠特尼： 好的。 好的。 但绝对很高兴知道他们什么时候经历过那些、那些症状并且他们是 AQP4/MOG 阳性，这不是等待和观察，让我们现在就开始吧。 是的。 绝对地。 好吧

[00:52:08] Silvia Tenembaum 博士： 我们有大量的双血清阴性患者。

[00:52:12] 杰恩尼斯博士： 是的。

[00:52:13] Silvia Tenembaum 博士： 护理是一样的。 我们不会打压那些孩子。 如果他们复发，那么有大量患者，比 MOG 或 AQP4 血清反应阳性的患者更多，他们确实经历了 NMOSD，这是一种临床表现。 所以是的，管理是一样的。

[00:52:34] 丽贝卡·惠特尼： 好。

[00:52:36] 杰恩尼斯博士： 是的。 谢谢你指出这一点。

[00:52:37] 丽贝卡·惠特尼： 是的，绝对是。 谢谢。 还有最后一个问题。 疼痛，神经性疼痛。

[00:52:44] 这对被诊断患有 NMOSD 的儿童来说是个问题吗？ 那是你看到的东西吗？ 很普遍？ 而且，如何为儿童管理？

[00:52:55] Silvia Tenembaum 博士： 我认为这取决于你的队列的平均年龄。 如果你有更多的青春期或接近成年的患者，疼痛可能是一个问题。 我没有那么多病人。

[00:53:12] 我们有一个非常年轻的人口。 有，这不是问题。 我必须使用药物治疗神经性疼痛，这很特别。 对于成年人来说，这绝对是他们必须用药物治疗的第一个残留症状或症状。 我不知道 Jayne 是否有同样的经历。

[00:53:35] 杰恩尼斯博士： 这真有趣。 我的意思是，我认为 NMO 患者的疼痛可能会有点问题，特别是如果他们有过，如果他们有很多，你知道的，严重的脐带复发，有点，它似乎随着时间的推移变得更好。 但有时，又一次，很多时候它想要弄清楚疼痛。

[00:53:53] 这通常是，你知道的，再次，对脊髓的极大尊重。 现在我知道要问孩子脐带复发的时间，不管他们的抗体状态如何，如果是视神经脊髓炎，但要问一下粘液症状，因为它们很奇怪，你知道，又一次，瘙痒, the, the, 即阵发性症状。

[00:54:18] 所以我想，我，我试着弄清楚，你知道，它是不是一次来来去去五分钟？ 然后它就消失了。 每次还有三到五分钟，然后它就消失了。 如果是那种味道，我通常会使用卡马西平、美国的 Tegretol 或奥卡西平 Trileptal，这真的很有效。

[00:54:41] 患者都告诉我奥卡西平的镇静作用较弱。 所以这通常是我现在用来治疗那种疼痛的第一线。 然后，如果是持续性疼痛，我通常会使用加巴喷丁，而且我不怕加大剂量。

[00:54:57] Silvia Tenembaum 博士： 这对我来说很特别，真的很特别。

[00:55:00] 杰恩尼斯博士： 但是，但更重要的是，它更像是一种，有时我会持续燃烧，但我想我有很多，我有很多，我有很多青少年。

[00:55:09] Silvia Tenembaum 博士： 好的。 大概就是这个原因吧。

[00:55:10] 杰恩尼斯博士： 最常见的，你知道发病年龄通常介于两者之间，你知道，这是正确的。 你知道，在青春期开始的时候。 我的意思是，再一次，我有一些年轻的 NMO 患者，你知道，从 10 岁就开始发作，但你知道，他们中的大多数人在 11、12、13、XNUMX 岁时就开始了。

[00:55:30] 丽贝卡·惠特尼： 好吧。 好吧，这就是我今天要问的所有问题。 所以，非常感谢你们抽出宝贵时间与我们分享你们的经验和专业知识。 真的很感激。

[00:55:43] Silvia Tenembaum 博士： 感谢你邀请我们。

[00:55:45] 杰恩尼斯博士： 对了谢谢。 是的。 我的意思是，我学到了很多东西。 这是一次很棒的经历，你知道的，如果我和西尔维亚在同一页面上，它会让人放心，我总是这样，这是一件好事，但学习一点，我要添加环磷酰胺到血浆置换术。

[00:56:00] Silvia Tenembaum 博士： 很高兴能分享北美国家和阿根廷等南美国家的经验。 所以，我认为将两位儿科神经科医生的经验放在一起非常好。

[00:56:16] 丽贝卡·惠特尼： 绝对。

[00:56:16] 杰恩尼斯博士： 绝对。

[00:56:17] 丽贝卡·惠特尼： 绝对。

[00:56:18] Silvia Tenembaum 博士： 这是个好主意，谢谢你，丽贝卡。

[00:56:22] 杰恩尼斯博士： 而且，这对我们来说是很好的学习。

[00:56:24] 丽贝卡·惠特尼： 是的，我很高兴能以这种方式提供帮助。

[00:56:30] 杰恩尼斯博士： 好玩。

[00:56:31] 丽贝卡·惠特尼： 是的。 好吧，非常感谢你们。 我真的很感激。