Actualización de la investigación: mielopatías inmunomediadas
por Hanna Kelly
En una edición reciente de ContinuumEn , la revista de revisión para médicos de la Academia Estadounidense de Neurología, el Dr. Michael Levy analiza cómo diagnosticar y tratar mejor las mielopatías inmunomediadas. Las mielopatías inmunomediadas ocurren cuando el sistema inmunológico ataca la médula espinal.
La médula espinal envía mensajes desde el cerebro al resto del cuerpo para ayudarnos a movernos, sentir cosas y controlar actividades como la frecuencia cardíaca, la respiración y la digestión. La inflamación ocurre cuando el sistema inmunológico trata partes específicas del cuerpo como extrañas o como un germen que necesita combatir. La inflamación de la médula espinal puede dañar la capa protectora que rodea los nervios de la médula espinal llamada mielina. La inflamación también puede dañar directamente los nervios. Este interfiere con los mensajes que llegan y salen de diferentes partes del cuerpo.
El artículo del Dr. Levy analiza las causas comunes de las mielopatías inmunomediadas y enfatiza la importancia de utilizar datos de análisis de sangre, imágenes y análisis del líquido cefalorraquídeo para determinar la causa de la mielopatía. Después de encontrar la causa, los médicos siguen las pautas de tratamiento adecuadas basadas en estudios de investigación.
Según el artículo, existen varias pistas importantes que pueden sugerir un diagnóstico de mielopatía inmunomediada. Estos incluyen un ataque que ocurre durante horas o días (aunque no siempre es así), antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes, antecedentes de cáncer o desencadenantes recientes como infecciones o vacunas que pueden activar el sistema inmunológico. Otras pistas incluyen encontrar una gran cantidad de células inflamatorias en el líquido cefalorraquídeo, ver ciertos hallazgos en las imágenes y/o detectar ciertos anticuerpos en la sangre. Los resultados de estas pruebas ayudan a los médicos a acotar el diagnóstico.
Esta publicación de blog desglosará las causas de las mielopatías inmunomediadas que se mencionan en el artículo de revisión.
Esclerosis Múltiple (MS)
Los ataques de EM en la médula espinal generalmente se presentan como entumecimiento o una sensación de pesadez en una pierna que ocurre en el transcurso de una semana. La resonancia magnética suele mostrar pequeñas lesiones en los tractos de sustancia blanca de la médula espinal. Los tractos de materia blanca están formados por nervios mielinizados que envían señales hacia arriba y hacia abajo por la médula espinal. El análisis del líquido espinal muestra bandas oligoclonales en la mayoría de los casos. Las bandas oligoclonales son proteínas llamadas inmunoglobulinas (o anticuerpos) y su presencia sugiere inflamación en el cerebro y la médula espinal. Los ataques graves de EM en la médula espinal generalmente se tratan con esteroides, mientras que se observan ataques más leves sin tratamiento. Las personas que sufren ataques de médula espinal generalmente reciben tratamiento con terapias a largo plazo que cambian el sistema inmunológico para prevenir futuros ataques.
Trastorno del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD)
En el NMOSD, los ataques a la médula espinal son graves y la mayoría de los diagnosticados no se recuperan por completo. Aquellos con NMOSD presentan debilidad severa o incluso parálisis de los brazos o piernas, dificultad para sentir cosas y/o pérdida de control de la función intestinal o vesical. Los ataques suelen progresar entre cuatro y 28 horas. La resonancia magnética muestra lesiones largas que a menudo afectan a ambos lados de la médula espinal. Las personas con NMOSD casi siempre darán positivo en la prueba del anticuerpo AQP-4. Por lo general, no es necesario un análisis del líquido espinal, pero mostrará más de 50 células inflamatorias.
Todos los ataques de NMOSD deben tratarse y un tratamiento más temprano conduce a mejores resultados. Los ataques agudos suelen tratarse con esteroides. A menudo se añade el intercambio de plasma, especialmente en aquellos con mejoría limitada después de los esteroides. El intercambio de plasma es un proceso que implica la extracción y devolución de parte de la sangre de la persona para eliminar los anticuerpos dañinos, incluidos los contra AQP-4. Todas las personas con NMOSD deben usar medicamentos para prevenir futuros ataques o disminuir la gravedad de futuros ataques. La FDA ha aprobado tres terapias para tratar el NMOSD: eculizumab, satralizumab e inebilizumab. Todas estas terapias cambian el sistema inmunológico de una manera que ayuda a prevenir los ataques de NMOSD.
Enfermedad por anticuerpos glicoproteína oligodendrocitos de mielina (MOGAD)
Un ataque a la médula espinal puede ser el primer evento en MOGAD. Las personas con MOGAD tienden a presentar dificultad para vaciar la vejiga, debilidad en las piernas y dificultad para sentir cosas en la parte inferior del abdomen y las piernas. La ubicación del ataque en la médula espinal varía y los ataques pueden ser leves, moderados o graves. En la resonancia magnética, las lesiones pueden ser largas o cortas. Las personas diagnosticadas generalmente se recuperan bien y es posible que las lesiones antiguas no se vean en las resonancias magnéticas realizadas después de la recuperación. En el líquido cefalorraquídeo, las bandas oligoclonales son raras; Se pueden ver más de 50 células inflamatorias. Un nivel suficientemente alto de anticuerpo MOG en la sangre confirma el diagnóstico. Las personas cuyo nivel de anticuerpos MOG disminuye y se vuelve indetectable tienen un menor riesgo de sufrir un ataque repetido.
Los ataques agudos de MOGAD se tratan con esteroides y una reducción gradual prolongada de esteroides. Algunos pueden recibir IVIG durante un ataque. La IVIG es una infusión intravenosa de anticuerpos extraídos de miles de personas sanas. Estos anticuerpos adicionales abruman el sistema inmunológico de una manera que le impide atacar proteínas saludables como el MOG. Si bien no existen tratamientos aprobados por la FDA para prevenir los ataques de la enfermedad de anticuerpos MOG, las personas diagnosticadas a menudo reciben IGIV cada cuatro semanas o toman pastillas para suprimir el sistema inmunológico, como azatioprina o micofenolato de mofetilo. Actualmente se están probando en ensayos clínicos dos nuevos tratamientos que cambian el sistema inmunológico para prevenir futuros ataques.
Otras enfermedades autoinmunes asociadas a anticuerpos
En casos raros, las mielopatías inmunomediadas son causadas por anticuerpos además de AQP-4 o MOG. La más común es la encefalomielitis GFAP. En esta afección, el sistema inmunológico ataca a la GFAP, una proteína que se encuentra en los astrocitos, que son células importantes del sistema nervioso. Esto provoca inflamación en el cerebro y la médula espinal, y las personas diagnosticadas pueden tener síntomas persistentes. En el tratamiento se utilizan esteroides y, a veces, recambio plasmático.
Mielitis inflamatoria recurrente seronegativa
Esta afección ocurre en personas que han sufrido ataques repetidos a la médula espinal pero que no dan positivo en ninguna prueba de anticuerpos en la sangre (seronegativos). En individuos que han tenido dos ataques y siguen siendo seronegativos, se recomienda tratamiento para prevenir un tercer ataque. Algunas de estas personas tienen presentaciones similares a las del NMOSD y, por lo tanto, utilizan tratamientos utilizados para el NMOSD. Otros se parecen más a personas con MOGAD y tienden a utilizar terapias para MOGAD.
Mielitis inflamatoria idiopática monofásica
Las personas con este trastorno han tenido sólo un ataque en la médula espinal (monofásico) y no se ha encontrado una causa para el ataque (idiopático). Los hallazgos de la resonancia magnética varían, pero las lesiones suelen ser cortas. Se observa una gran cantidad de células inflamatorias en el líquido cefalorraquídeo. Los esteroides son el tratamiento estándar, pero a veces se agrega plasmaféresis si la respuesta a los esteroides es deficiente. El tratamiento ayuda a mejorar la recuperación y disminuir cualquier deterioro de la función neurológica. Los diagnosticados suelen tener una recuperación incompleta.
Neurosarcoidosis
La sarcoidosis es una enfermedad en la que se produce inflamación en los pulmones, el hígado, la piel, los ganglios linfáticos y/u otros órganos. Cuando ocurre en el sistema nervioso, se llama neurosarcoidosis. En la columna, los ataques de neurosarcoidosis ocurren durante semanas o meses. Las personas diagnosticadas suelen tener debilidad en los brazos o las piernas y dificultad para sentir las cosas. Casi todos los casos ocurren en personas que tienen sarcoidosis en otras partes del cuerpo, especialmente en los pulmones. La resonancia magnética mostrará lesiones que se adhieren a las cubiertas externas de la médula espinal, tienen un aspecto irregular y pueden tener la apariencia de un tridente. Estas lesiones permanecen visibles y brillantes en la resonancia magnética durante al menos seis semanas, lo que generalmente no se observa en otras causas de ataques inflamatorios de la médula espinal.
Las exploraciones por PET pueden ser útiles para hacer un diagnóstico al mostrar una lesión de la médula espinal que es muy activa. Si se encuentra una lesión muy activa, se puede realizar una biopsia de columna. La mejor manera de confirmar un diagnóstico de neurosarcoidosis es realizar una biopsia de una lesión y observar grupos de tejido anormal y células inmunes llamados granulomas. A veces, se realizan imágenes del tórax y el abdomen para buscar sarcoidosis en otras partes del cuerpo. Con este método se puede encontrar una ubicación más fácil para realizar una biopsia (en lugar de la columna). El análisis del líquido espinal también es útil en el diagnóstico porque algunas personas tendrán un nivel bajo de azúcar (además de una gran cantidad de células inflamatorias), lo cual es exclusivo de esta causa de mielopatía inflamatoria.
Los ataques casi siempre se tratan. Los esteroides se utilizan con frecuencia y es posible que sea necesario administrarlos durante un período de meses a años. Se pueden usar otros tratamientos, como metotrexato o micofenolato, para disminuir la cantidad de esteroides necesarios. Otro medicamento llamado infliximab bloquea una determinada célula inmunitaria y es útil en quienes no responden a los esteroides.
Enfermedad paraneoplásica
Las enfermedades paraneoplásicas son un grupo de trastornos raros que ocurren cuando el sistema inmunológico reacciona ante un cáncer en el cuerpo. Varios cánceres, especialmente el cáncer de pulmón, están asociados con mielopatías inmunomediadas. Esto debe sospecharse en personas mayores de 55 años, en aquellas con cáncer conocido o en aquellas que presentan síntomas que ocurren durante un período de tiempo más prolongado. La resonancia magnética puede mostrar hallazgos como lesiones largas que siguen los tractos de materia blanca de la médula espinal. Otros casos pueden mostrar signos de necrosis o muerte celular en las imágenes. Estas personas suelen dar positivo en ciertos anticuerpos en la sangre. El tratamiento tiene como objetivo tratar el cáncer subyacente.
Si bien la EM es la causa más común de mielopatía inmunomediada, los anticuerpos AQP-4 y MOG deben analizarse en todas las personas que sufren un primer ataque inflamatorio en la médula espinal. Además de probar anticuerpos, la recopilación de datos de imágenes, análisis del líquido cefalorraquídeo e incluso biopsias ayudan a los médicos a determinar el diagnóstico. Encontrar el diagnóstico correcto es importante porque las diferentes causas de mielopatías inmunomediadas tienen diferentes tratamientos.
