Preguntas y respuestas sobre el coronavirus (COVID-19) para personas afectadas por trastornos neuroinmunes raros

Parte II con el Dr. Michael Levy

Abril 9, 2020

El Dr. Michael Levy, neurólogo asociado del Hospital General de Massachusetts y la Facultad de Medicina de Harvard, responde algunas de las preguntas más frecuentes de nuestra comunidad sobre la pandemia de COVID-19 en el contexto de los trastornos neuroinmunitarios raros.

Tenga en cuenta que nuestros expertos médicos están respondiendo preguntas según sus conocimientos médicos actuales y que la información cambia rápidamente.

También tenga en cuenta que SRNA no puede proporcionar asesoramiento médico individualizado. La información proporcionada en esta página es solo para fines informativos y no pretende reemplazar la consulta con su médico. Si tiene inquietudes sobre su salud o tratamiento, comuníquese con su médico, farmacéutico u otro profesional médico.

Preguntas

¿Sabemos si tomar tratamientos a largo plazo, como Rituxan o micofenolato mofetil, azatioprina o infusiones repetidas de IVIG, aumenta la posibilidad de infección con COVID-19? ¿O aumenta el riesgo de un caso grave?

Creo que en realidad hay tres preguntas ahí, y las desglosaré. Una es, ¿los medicamentos inmunosupresores hacen que sea más probable que uno contraiga la infección? La segunda es, ¿prolonga la enfermedad? Y luego la tercera es, ¿hace que la enfermedad sea más grave? Y son temas separados.

Entonces, la primera pregunta: ¿los medicamentos inmunosupresores aumentan las probabilidades de que usted se infecte? La respuesta es que creemos que sí. Creemos que sí. Si compromete el sistema inmunitario, debería aumentar la probabilidad de que se produzca una infección. Ahora, rituximab no suprime todo el sistema inmunológico, simplemente elimina las células B de la sangre. Pero los pacientes que usan rituximab basado en las células B en la mucosa, en los senos paranasales y en los pulmones, y las células B están haciendo su trabajo allí. Por lo tanto, no está claro si el rituximab predispone a las infecciones como tal vez lo hagan otros medicamentos.

Imuran, cual es azatioprina, cellcept, cual es micofenolatoy metotrexato, todos alteran la función metabólica de los glóbulos blancos. Y eso ocurre sistémicamente. Por lo tanto, ciertamente es posible que haya algunos medicamentos que puedan predisponer a las infecciones y otros que tal vez no.

Todavía no tenemos datos provenientes de China, Italia, España o cualquier otro punto crítico que sugiera que este es el caso. Pero les advierto que muchos de estos puntos críticos son básicamente como zonas de guerra, donde no recopilan todos los datos. Entonces, tal vez algunos de esos pacientes que están muriendo en la calle en España, tal vez algunos de ellos estén en inmunosupresión. Simplemente no tenemos esos datos todavía.

La segunda pregunta es, ¿la medicación inmunosupresora prolonga la enfermedad? Posiblemente, de nuevo, sí. Nosotros, lo hemos visto con micofenolato y la gripe estándar. En lugar de una infección de dos semanas y quedarse en casa durante dos semanas, muchos de mis pacientes se quedan en casa durante tres semanas cuando contraen la gripe. Eso es completamente observacional. No ha habido estudios ciegos para probar eso. Pero esas dos cosas ciertamente tienen sentido. Y así es como venimos advirtiendo a nuestros pacientes. Pero aún no hemos visto datos que respalden ninguno de ellos. Por lo tanto, no estamos demasiado preocupados por eso en este momento.

La tercera pregunta es, ¿hace que el resultado sea más grave si está tomando medicamentos inmunosupresores? La respuesta a eso es, probablemente no. Porque lo que estamos viendo en todo el mundo es que los mejores resultados son aquellos que suprimen el sistema inmunitario en la etapa grave. Para prevenir esa abrumadora respuesta inmunológica, sabemos que se están probando esteroides.

eculizumab, cual es Soliris, un fármaco utilizado para NMO, que se está probando. Tocilizumab, que es un fármaco utilizado en la NMO, la sepsis y las tormentas de citoquinas. Eso está siendo probado. Entonces, si está tomando cualquiera de esos medicamentos, tal vez tenga más probabilidades de contraer la infección, tal vez sea más probable que se prolongue, pero no es más probable que tenga un mal resultado, en términos de la razón fundamental de usar estos medicamentos.

Si alguien está en Rituxan, en rituximab, ¿con qué frecuencia debe hacerse su CBC, pruebas hepáticas y otras cosas durante este brote? ¿Difiere de lo normal?

Todo depende del acceso al laboratorio. Les digo a mis pacientes: si tienen que venir al hospital para hacerse pruebas de laboratorio, traten de encontrar otro lugar a donde ir. Hay laboratorios locales, Quest, LabCorp y consultorios médicos locales donde no tienen 150 pacientes con COVID-19 tosiendo y estornudando en un edificio con todo circulando. Y sé que estos hospitales están haciendo todo lo posible para mantener todo limpio y estéril, pero si puede evitar el entorno hospitalario, eso sería ideal. Eso se aplica tanto a las pruebas de laboratorio como a las infusiones. Si puede obtener sus infusiones en un centro de infusión donde no haya pacientes con COVID-19, o donde tomen precauciones especiales para mantener a los pacientes con COVID-19 fuera o en una sección diferente del edificio, eso sería ideal. Trate de evitar la infección en todo momento, pero no comprometa su atención médica. Trate de encontrar una forma de evitarlo.

Hay un par de excepciones. Si utiliza IVIG, o si usas eculizumab, esos dos son seguros para usar en casa. Hay muy pocas reacciones relacionadas con la infusión con estos medicamentos, y son seguros para usar en casa. Esa sería nuestra preferencia. Rituximab y otras terapias de agotamiento de células B, aún preferimos que lo obtenga en un entorno supervisado por enfermeras.

¿Los hospitales y centros están tomando precauciones para programar las cosas de manera un poco diferente, de modo que haya menos pacientes a la vez? ¿Has oído algo de que eso suceda?

Sí. He oído hablar de algunas formas realmente ingeniosas en que los centros de infusión hacen esto. No sé que todos lo hacen. Una de las formas es: llamas al centro de infusión cuando llegas para que te quedes en tu auto hasta que estén listos para ti. Que evita la sala de espera. En las salas de espera, hay que sentarse al lado de las personas o sentarse en el asiento donde se sentaron y tocar el reposabrazos. Desea tratar de evitar tocar cualquier cosa en un centro de infusión tanto como sea posible, a menos que esté sentado en su silla que acaba de limpiar.

Otras precauciones incluyen el uso de una máscara. Creo que, al principio, la gente desaprobaba las máscaras por no ser efectivas. La idea ahora está ganando fuerza lentamente de que, en todo caso, podría ayudar a prevenir la propagación de enfermedades si está infectado y no lo sabe. Entonces pensamos que las máscaras para nuestros pacientes son buenas. Use guantes, si los tiene.

Lo más importante, y eso me cuesta mucho, es evitar tocarte la cara. Porque, recuerda, todo lo que toques en ese centro de infusión que esté sucio, te toca las manos. Todavía tienes la oportunidad de lavarlo. Si puede hacer eso antes de tocarse la cara, es muy probable que evite el virus. Si te tocas la cara, te rascas la nariz, te frotas los ojos, haces algo así, esa es la transmisión y el mecanismo más probable para que entre el virus.

¿Qué pasa si alguien usa un dispositivo de movilidad, como una silla de ruedas o un andador, cuando va a este lugar? ¿Cómo se desinfecta o higieniza eso?

Cuanto más se pueda. Y no puedes lavarte las manos lo suficiente. Si vas a usar una silla de ruedas, entonces los guantes son una buena idea. Ensuciarse los guantes en lugar de las manos. Cuando llegues a casa, quítate los guantes, lávalos y podrás mantener tus manos limpias.

Parece que la gente debería continuar con sus infusiones. Si el médico de alguien quiere extender el tiempo más de lo programado, ¿es algo que debería hacer? ¿Deberían realizarse estas infusiones en su horario regular?

No recomendamos ningún cambio en el tratamiento. Entonces, imagine si se pone en riesgo de recaer y termina teniendo que ir a un hospital donde hay 150 pacientes con COVID, todos tosiendo y estornudando en su edificio. Y luego estás allí, paralizado o ciego por una recaída, además de respirar todo ese virus potencial. No quieres que eso suceda. Tienes que cuidarte primero. Por lo tanto, no recomendamos ningún cambio en su curso de tratamiento.

Si está usando un medicamento oral, intente llamar a la farmacia, obtenga un suministro adicional para 30 días, en caso de que su estado cierre. No creo que estén cerrando farmacias en ninguna parte, pero si tiene dificultades para salir y llegar a su farmacia, eso podría ser algo que pueda hacer.

Horarios de infusión, si los puedes conseguir en casa, eso sería lo ideal. Rituximab, terapias de células B, tienes que ir a un centro de infusión, pero trata de ir a uno que esté fuera del sitio. Si tienes que acabar en el hospital, entonces toma las máximas precauciones.

Hay una excepción a esta regla general que hice para el rituximab. Si tiene un horario, recibe dos infusiones, con dos semanas de diferencia, y las recibe cada seis meses. Y para esta ronda, te puede bastar con una sola infusión, saltarte la segunda o anularla por completo. Obtendrá el agotamiento adecuado de células B. Es posible que no dure tanto, por lo que deberá comenzar a verificar sus recuentos de células B en los meses cinco y seis para asegurarse de que todavía estén agotados. O bien, puede seguir adelante y simplemente programar su próximo par de infusiones en el mes cinco o seis para asegurarse de que se mantenga sin células B. De esa manera, el objetivo de recibir esa segunda infusión es proporcionar cierta durabilidad a ese agotamiento de células B que podría durar ocho o nueve meses, en lugar de cinco o seis.

Si alguien tiene un diagnóstico reciente o tiene un diagnóstico existente y tiene una recaída, ¿se considera que está en riesgo si recibe alguno de estos tratamientos agudos como esteroides, IVIG o plasmaféresis? Si es así, ¿cuánto dura esto?

Si terminas en el hospital y necesitas un tratamiento agudo, eso sin duda suprimirá tu sistema inmunológico. Y lo pone en riesgo de contraer infecciones adquiridas en el hospital. Queremos tratar de evitar eso tanto como sea posible. Si terminas con una recaída, tienes que ir a recibir tratamiento. No hay forma de evitar eso. En el hospital, estoy seguro, tomarán todas las precauciones necesarias. Las enfermeras evitarán ir de habitación en habitación con la misma bata y harán todo lo posible para evitar la transmisión del virus. Pero, sí, cuando recibes una dosis alta de esteroides, estás suprimiendo tu sistema inmunológico, haciéndote más vulnerable al virus. Y queremos tratar de evitar eso tanto como sea posible.

Intercambio de plasma probablemente también lo suprime, pero tal vez no en el mismo grado. En el caso de IVIG, en realidad puede estimular su respuesta inmunológica. No específicamente al coronavirus, porque la población en general nunca ha estado expuesta al coronavirus. Nosotros, como población, no fabricamos anticuerpos contra el coronavirus, no estarán allí para ayudarlo.

Una de las cosas que hemos visto es que quizás del 40 al 60% de los casos de coronavirus tienen una superinfección. Es por eso que a las personas se les prescribe Z-Pack, azitromicina, además de su tratamiento. Eso es porque hay una superinfección bacteriana que puede complicar las cosas. También queremos tratar de evitar eso tanto como sea posible. Y la IVIG puede ayudar en eso. Los esteroides pueden hacer que eso sea más probable. Y el intercambio de plasma probablemente esté en algún punto intermedio.

Como regla general, ¿debería alguien evitar una próxima prueba de control y control (como una resonancia magnética) en un centro de salud u hospital?

Esa es una gran pregunta. Eso es lo que llamamos pruebas no esenciales y tratamientos no esenciales, recomendamos aplazarlos. Solo espera. Cada dos semanas consulte con su médico y averigüe si debe reprogramarlo. Y nuevamente, sigue empujándolo, tanto como puedas. Si está recibiendo fisioterapia y no es esencial, ayuda, pero no es absolutamente esencial, eso podría ser algo para posponer.

Si se trata de un laboratorio de seguridad y el médico está particularmente preocupado por usted, es posible que deba obtenerlo. Eso sería clasificado como esencial. Entonces, la pregunta para su médico no es, ¿debo ir a buscarlo? La pregunta es, ¿es esto realmente esencial? ¿Es esto un problema de seguridad? ¿Podría esto realmente meterme en problemas si me lo salteo? O, si me lo salto, ¿me sentiré un poco peor, pero luego puedo compensarlo cuando todo se recupere?

¿Qué pasa con las citas de terapia física y ocupacional o las citas en curso como, por ejemplo, una recarga de la bomba de baclofeno? ¿Deberían detenerse?

Sí. Esos también deberían clasificarse. La fisioterapia y la terapia ocupacional generalmente no se consideran esenciales, pero la bomba de baclofeno sí lo sería. Porque si de repente dejara de usar baclofeno en su bomba, podría tener una convulsión y eso sería una emergencia médica. Entonces, independientemente de lo que esté pensando, la pregunta que debe hacerle al médico es: ¿es esto esencial? ¿Necesito esto? ¿Debo arriesgarme a la infección para obtener esto? O debería posponerlo y esperar hasta que el virus pase. Esa es la pregunta importante que debe hacerle a su médico al respecto.