Preguntas y respuestas sobre el coronavirus (COVID-19) para personas afectadas por trastornos neuroinmunes raros

Parte III con el Dr. Carlos Pardo

Abril 9, 2020

El Dr. Carlos Pardo, Profesor de Neurología y Patología y Director del Centro de Mielitis y Mielopatía de Johns Hopkins en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, responde algunas de las preguntas más frecuentes de nuestra comunidad sobre la pandemia de COVID-19 en el contexto de enfermedades neuroinmunes raras. trastornos

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Preguntas

Si a alguien se le diagnostica un trastorno neuroinmune poco frecuente, ¿significa que está inmunocomprometido o es más susceptible a las infecciones, o qué significa eso en términos de su sistema inmunitario? ¿Y eso difiere según el raro diagnóstico neuroinmune?

Es una pregunta muy importante. Hay mucha variabilidad en el término inmunocomprometido y mucha variabilidad en el significado de esa situación en pacientes con trastornos inmunológicos raros. Por ejemplo, hay pacientes con un diagnóstico de mielitis monofásica, lo que significa que el paciente experimentó solo un episodio de mielitis y después de eso, nunca volvió a experimentar ningún episodio o brote de mielitis, o la mielitis básicamente permanece como una sola. episodio de tiempo para la vida. Esos pacientes tienden a tener un mejor sistema inmunológico en comparación con otros pacientes que tienen tendencia a tener un patrón de recaídas o remisiones.

Por ejemplo, los pacientes con neuromielitis óptica, en la que hay un patrón de recurrencia o brotes, esos pacientes pueden ser más susceptibles a un desafío para el sistema inmunitario como las infecciones por coronavirus. Pacientes que tienen otros trastornos autoinmunes, digamos NMDA o la encefalitis asociada con NMDA. Esos pacientes, nuevamente, pueden tener cierta susceptibilidad basada en el hecho de que hubo algún tipo de trastorno previo del sistema inmunitario, y hay más daño en las estructuras del cerebro que pueden exponerlos a ser más susceptibles a síntomas o problemas secundarios. que presente en las infecciones por coronavirus. Entonces, aquellos pacientes, por ejemplo, si experimentan fiebre o experimentan una disminución en el contenido de oxígeno en la sangre, pueden tener efectos secundarios de la infección.

Entonces, el resumen es que los trastornos neuroinmunológicos raros se asocian con frecuencia con algún trastorno de la respuesta del sistema inmunitario. Y la susceptibilidad no necesariamente se define por la presencia de ese raro trastorno neuroinmunológico sino que se define por el desarreglo médico que ese paciente pueda tener en su sistema inmunológico y particularmente si está expuesto a regímenes inmunosupresores o tratamiento inmunosupresor.

Alguien fue diagnosticado con mielitis transversa hace siete años y le dijeron que tenía un sistema inmunológico bajo. ¿Es eso necesariamente algo que sucede con la mielitis transversa? ¿Suele ser solo una cosa de una sola vez en la que el sistema inmunitario funciona mal y luego las cosas mejoran? ¿O es esto una indicación de un sistema inmunológico problemático? ¿Y cómo puede alguien saber si ese podría ser el caso o no?

Sí, estoy volviendo a mi declaración de la última pregunta y respuesta. Un paciente que ha tenido un solo episodio de mielitis en la vida, en este momento, si eso sucedió por ejemplo hace siete o diez años, no creo que esos pacientes vayan a ser de alto riesgo. Nuestra teoría, porque si no hay un patrón de recurrencia o brotes, eso significa que el sistema inmunológico en este momento puede estar estable y en buenas condiciones.

El problema es cuál fue la razón por la que esos pacientes presentaron mielitis hace varios años. Y nuevamente, la mielitis aparece y está asociada con diferentes factores. Hay pacientes que tienen mielitis monofásica o de una sola vez porque estuvieron expuestos tiempo atrás a un virus que les produjo una reacción postinfecciosa en la médula espinal y posteriormente hubo una mielitis. Es probable que esos pacientes corran un mayor riesgo en este momento, incluso si el desencadenante de la mielitis fueron infecciones virales en el pasado. Lo que sabemos sobre este virus es que eventualmente infectará a una gran población en el mundo y el sistema inmunológico reaccionará con muchas variaciones.

Hay pacientes que van a reaccionar fuertemente y van a poder controlar su transcripción viral, su proliferación y replicación vital, y eventualmente van a tener un control más exitoso de la infección. Desafortunadamente, hay otros pacientes en los que el sistema inmunitario no puede producir suficiente inmunidad para protegerse contra la replicación del virus, y el virus puede propagarse y producir más daño en diferentes órganos como los pulmones y el corazón y producir más problemas.

Entonces, un resumen de la respuesta es que tener un solo episodio de mielitis en años anteriores no necesariamente aumentará la posibilidad de que el coronavirus produzca una enfermedad más agresiva o menos agresiva. Eventualmente, los pacientes estarán en contacto con el virus y el sistema inmunitario decidirá cuál será la magnitud de la respuesta contra ese virus.

¿Todas las personas con un trastorno autoinmune corren un mayor riesgo de un caso grave o de muerte que las personas sin un trastorno autoinmune?

El trastorno autoinmune, per se, lamentablemente es un factor de riesgo para complicaciones adicionales asociadas con una infección por un virus. Y eso no ocurre única y exclusivamente con los coronavirus. Eso pasa también con la gripe. Si los pacientes con trastornos autoinmunes se infectan con gripe, en realidad las consecuencias tampoco serán necesariamente muy buenas. Por eso siempre aconsejamos a los pacientes con enfermedades autoinmunes que se vacunen contra la gripe, porque nos gusta evitar en lo posible la contaminación y el contagio por gripe. Entonces, los trastornos autoinmunes, per se, aumentan el riesgo de gravedad de las infecciones por coronavirus.

Desafortunadamente, muchos de los pacientes con trastornos autoinmunes también están expuestos a regímenes inmunosupresores, como medicamentos que disminuyen la probabilidad de ataques autoinmunes. Desafortunadamente, esos medicamentos también disminuirán la reactividad del sistema inmunitario contra las infecciones virales. Esa es una de las razones por las que enfatizamos a los pacientes que deben extremar las precauciones si tienen trastornos autoinmunes o trastornos neuroinmunológicos raros y, al mismo tiempo, reciben regímenes inmunosupresores. Y la razón es que el sistema inmunológico en este momento en esos pacientes es incapaz de producir una respuesta neutralizadora muy eficiente para minimizar la infectividad por coronavirus. Esa es una de las razones por las que enfatizamos la precaución extrema y que los pacientes tomen precauciones extremas para evitar la contaminación.

Entonces, ¿eso significa que si alguien tiene uno de estos diagnósticos, lo coloca en la categoría de alto riesgo? Y si es así, ¿qué significa eso?

Sí, entonces hay un alto riesgo de infección. Y la gravedad de la enfermedad puede ser mayor porque el sistema inmunitario no podrá tener una reacción neutralizadora muy buena contra la infección viral. Y posteriormente, la afectación de órganos como los pulmones y los vasos sanguíneos y el corazón, por ejemplo, puede ser más grave y, posteriormente, la gravedad de la enfermedad puede ser mayor. Es difícil predecir en este momento qué poblaciones de pacientes, qué trastornos autoinmunitarios o qué tratamientos inmunosupresores expondrán a los pacientes a un riesgo cada vez mayor.

Tenemos, por ejemplo, algunas preocupaciones de que una de las reacciones que el virus puede producir en los pacientes son reacciones inmunológicas agresivas que se denominan tormentas de citoquinas en las que los mediadores inmunitarios o mediadores químicos del sistema inmunitario que se denominan citoquinas, básicamente van a ser aumenta demasiado en pacientes con infecciones por coronavirus, y daña los pulmones y daña otros órganos del cuerpo.

Curiosamente, algunos de los ensayos clínicos que se están utilizando en este momento para el coronavirus involucran algunos de esos medicamentos que hemos estado usando para controlar el sistema inmunológico. Por ejemplo, hay algunos medicamentos reumatológicos, algunos medicamentos que se han usado para trastornos reumatológicos, que tienen algún grado de inmunodepresión o inmunosupresión, en realidad se están usando en pacientes con reacciones inmunológicas graves asociadas con coronavirus. Eso no significa que todos los que toman medicamentos inmunosupresores puedan tener cierta protección. Eso significa que, lamentablemente, en un subconjunto de pacientes, el tratamiento inmunosupresor va a ser malo porque abriremos la puerta a la infección, pero no sabemos exactamente cuál será la consecuencia de eso.

Si alguien se infecta con este coronavirus, ¿podría esto desencadenar una recaída? ¿Y este riesgo difiere según el trastorno? Entonces, ¿tienen un trastorno monofásico o un trastorno más recurrente? Y solo como ejemplo del mundo real de esto, el médico de un paciente les dijo que su ataque de neuritis óptica podría haber sido causado por una infección respiratoria y que su cuerpo se atacó a sí mismo por error. ¿Enfermarse con este coronavirus podría causar otro ataque?

No creo que haya una respuesta correcta a esa pregunta. La respuesta correcta es que no sabemos. Y hay muchos esfuerzos en marcha en este momento por diferentes grupos en los Estados Unidos y el mundo para tener una mejor comprensión de eso, de la respuesta a esa pregunta. Y ya existen registros establecidos para rastrear pacientes con trastornos neuroinmunológicos raros (mielitis, neuromielitis óptica), otros trastornos como esclerosis múltiple, neurosarcoidosis. Nos gustaría entender esa situación, si infectarse con un virus va a modificar la historia natural de la enfermedad o va a aumentar la cantidad de recaídas o brotes. La respuesta es que no lo sabemos. Y hasta que no tengamos una descripción muy objetiva y un seguimiento de los pacientes con trastornos neuroinmunológicos raros, no podremos saber esa respuesta.

Me gustaría volver a un principio básico que ya conocemos gracias a muchos años de experiencia. Cualquier tipo de infección, ya sea coronavirus, gripe o un resfriado común, puede producir una exacerbación de los síntomas neurológicos en pacientes con trastornos neuroinmunes previos. En otras palabras, si un paciente con mielitis que ocurrió hace tres o cuatro años experimenta infecciones por coronavirus, algunos de los síntomas asociados con esa mielitis o mielitis residual o síntomas residuales, algunos de esos síntomas en realidad pueden empeorar transitoriamente. Y eso no es por una infección específica de coronavirus, es por la infección que están experimentando en ese momento. Y si te acuerdas cuando vienes a nuestra visita en clínicas, siempre hacemos hincapié en “prestar atención a los contagios”. Porque las infecciones suelen ser los principales factores desencadenantes de lo que llamamos falsos brotes de la enfermedad o pseudo brotes.

Y esto lo vamos a ver con los contagios de coronavirus. Aquel paciente con antecedentes previos de neuritis óptica, si le da coronavirus transitoriamente va a tener un empeoramiento de la visión borrosa. O si el paciente tuvo un episodio previo de mielitis, muy probablemente los pacientes van a experimentar un empeoramiento transitorio de los problemas sensoriales o problemas de disfunción vesical o disfunción motora. ¿Eso significa que los pacientes básicamente empeoran por el coronavirus, o el coronavirus básicamente está provocando otro brote? No necesariamente. Significa que el desafío inmunológico producido por la infección está disparando y reactivando aquellas áreas que antes eran sintomáticas, como en la médula espinal o en el nervio óptico.

¿Crees que veremos nuevos casos de trastornos neuroinmunes raros desencadenados por este virus como vemos con otros virus potenciales?

Esta es una muy buena pregunta. Gracias por preguntar eso. Entonces, una cosa que sabemos en base a la experiencia observada en China, Italia, Europa y ahora mismo en los Estados Unidos es el coronavirus, este nuevo coronavirus no es un virus neurotrópico o un virus neurovirulento. ¿Cuál es el significado de eso? Neurotrópico significa un virus que se dirige específicamente al cerebro, la médula espinal o una estructura del sistema nervioso. Este [corona]virus se está comportando de una manera diferente. Este virus no es neurotrópico. Este virus no es neurovirulento. En otras palabras, este virus no está produciendo un gran impacto en el sistema nervioso central porque el virus está invadiendo el sistema nervioso central o la médula espinal o el nervio óptico o el cerebro. Este virus no tiene esa propiedad. Puede suceder fácilmente, extremadamente fácilmente, pero esas son situaciones y circunstancias muy diferentes, particularmente porque el paciente está extremadamente inmunodeprimido y puede tener consecuencias neurológicas después de eso.

Sin embargo, lo que se sabe muy bien, al menos hasta ahora, es que no se trata de un virus neurotrópico. Eso significa que las consecuencias neurológicas de la infección por coronavirus en este momento son en su mayoría secundarias. Entonces, en otras palabras, el daño de los pulmones, el daño de los vasos sanguíneos, el daño del corazón, eventualmente puede producir efectos neurológicos secundarios. Las complicaciones asociadas con el coronavirus y el cerebro o la médula espinal o el sistema nervioso periférico se asocian en su mayoría a complicaciones secundarias.

Por ejemplo, ha habido un aumento en el efecto de los accidentes cerebrovasculares. En otras palabras, los pacientes que son susceptibles a los accidentes cerebrovasculares contraen la infección por coronavirus, esos pacientes en realidad aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares debido a la situación cardiovascular, las situaciones pulmonares. Se ha observado, por ejemplo, que los pacientes con infecciones por coronavirus desarrollan más disfunción cerebral, secundaria a la falta de oxigenación. Eso es principalmente un efecto secundario, pero eso no significa que el virus esté dañando directamente el cerebro, la médula espinal o los nervios periféricos. Hay muy pocos informes de casos, en su mayoría informes anecdóticos, de algunas complicaciones neurológicas muy raras, como el síndrome de Guillain-Barré, que es un trastorno neurológico en el que hay un daño autoinmune de los nervios periféricos que eventualmente puede conducir a la parálisis. Solo hay un reporte hasta el momento de un paciente sospechoso de tener esa situación. Pero nuevamente, en millones de personas que ya han estado expuestas al coronavirus en el mundo, hay descripciones extremadamente raras de complicaciones neurológicas.

A partir de la experiencia en China o Italia, ¿hay alguna información sobre pacientes infectados con coronavirus que tengan enfermedades neurológicas o trastornos neuroinmunes raros en general? ¿Tenemos alguna experiencia de ellos que pueda indicar cómo podrían ir las cosas aquí? ¿O es eso lo que todavía estamos aprendiendo?

Ya hay en la literatura proveniente de China en enero hasta abril, principios de abril, así como de Italia y algunos países europeos, y algunos de los países asiáticos, que la descripción de la complicación que mencioné antes en las preguntas anteriores. Y de nuevo, la mayoría de estas complicaciones que son complicaciones neurológicas no se derivan del daño directo del virus sino de complicaciones como derrames cerebrales, o falta de oxigenación en el cerebro, u otro tipo de reacciones inmunológicas que eventualmente producen algunos efectos secundarios en la función del sistema nervioso.

Es muy frecuente, por ejemplo, que los pacientes de edad avanzada afectados por el coronavirus desarrollen temperaturas muy altas y desarrollen una disfunción pulmonar muy importante que conduce a la falta de oxigenación del cerebro. Esos pacientes en realidad exhiben muchas anomalías del estado mental. Los pacientes entran en coma muy rápidamente debido a la falta de un buen suministro de oxígeno y, en algunos pacientes, sufren accidentes cerebrovasculares por la falta de suministro de sangre al cerebro debido al daño de los vasos sanguíneos.

Teníamos algunas preguntas que preocupaban a las personas sobre la posibilidad de que se les negara la atención debido a su discapacidad o su diagnóstico preexistente. ¿Se habla de que eso podría suceder si las UCI se sobrecargan o ese tipo de problema?

La situación ética en este momento se ha discutido en muchos niveles diferentes, y mi entendimiento y nuestra creencia como médicos y seres humanos es que tenemos la responsabilidad social de cuidar de todos, independientemente del diagnóstico o las condiciones secundarias. No creo que eso sea una discusión en nuestro país. No creo que esa sea la discusión en ninguno de los hospitales donde atendemos pacientes. Creo que tenemos la responsabilidad social y la responsabilidad médica como proveedores de atención médica para brindar atención sin importar la edad, los problemas secundarios, la raza y otras situaciones, incluso el estado migratorio, si desea ir al lado social de muchas áreas en nuestro país.

Por lo tanto, debemos asumir la responsabilidad como médicos de todas las personas afectadas por este trastorno infeccioso.

Hemos hablado mucho sobre el sistema inmunológico, pero si alguien tiene uno de estos trastornos y tal vez tenga debilidad o parálisis o efectos residuales después de uno de estos diagnósticos, ¿cómo sabría si su función respiratoria está afectada por su diagnóstico?

El paciente es el primero en recibir la señal de alarma, la falta de aire. Por lo tanto, los pacientes con cualquier trastorno neuroinmunológico raro que estén infectados con coronavirus deben informar su situación de inmediato a su equipo de atención, médico de atención primaria y neurólogo. Cualquier síntoma de fiebre, escalofríos, dolor de garganta, en un paciente con un trastorno neuroinmunológico raro, desencadena inmediatamente o necesita desencadenar una llamada al equipo de atención. Y es extremadamente importante que los pacientes comprendan que ante cualquier signo de todos estos síntomas de infección, asociados con dificultad para respirar, es necesario solicitar atención de urgencia.

En otras palabras, cualquier signo de dificultad para respirar significa que hay algunas dificultades respiratorias y esto debe tomarse en serio. Los pacientes y las familias deben cuidar seriamente esa situación y notificar al proveedor de atención primaria y al neurólogo acerca de esa situación.

¿Hay algo más que creas que deberíamos cubrir?

Creo que el aspecto más importante de esta difícil situación en el mundo para los pacientes con trastornos neurológicos y trastornos neuroinmunológicos raros y sus familias es estar alerta. Creo que siguiendo todas las recomendaciones que se han explicado, siguiendo las recomendaciones de aislamientos, y las familias deben extremar los cuidados cuando tienen algún miembro del hogar afectado por trastornos inmunológicos raros. Porque cualquier paso en falso, cualquier exposición potencial a esos pacientes con trastornos neuroinmunológicos raros puede tener consecuencias difíciles.

Se ha hablado mucho de cómo prevenir, de cómo ser proactivos en la prevención de esto, y desafortunadamente, lo único que sabemos son las medidas de salud pública, como el aislamiento y el cuidado extremo para evitar la contaminación son las únicas formas. para minimizar esas posibles infecciones. Se ha hablado mucho sobre medicamentos que pueden ser profilácticos, medicamentos que pueden evitar posibles infecciones, pero la realidad es que no hay pruebas de que esos medicamentos sean realmente útiles. No hay ninguna prueba de que pueda tomar toneladas de vitaminas, toneladas de Plaquenil o hidroxicloroquina para prevenir esta enfermedad. Desafortunadamente, la respuesta es que, en este momento, no hay pruebas de que estos enfoques vayan a funcionar. Y lo único importante en este momento es seguir las precauciones, el aislamiento, las recomendaciones de cuarentena y extremar los cuidados para proteger a los familiares que están expuestos a mayor riesgo por tener trastornos neuroinmunológicos raros.