Le point sur la recherche : myélopathies à médiation immunitaire
Par Hannah Kelly
Dans un récent numéro de Continuum, la revue de révision de l'American Academy of Neurology destinée aux cliniciens, le Dr Michael Levy explique comment diagnostiquer et traiter au mieux les myélopathies à médiation immunitaire. Les myélopathies à médiation immunitaire surviennent lorsque le système immunitaire attaque la moelle épinière.
La moelle épinière envoie des messages du cerveau au reste du corps pour nous aider à bouger, à ressentir des choses et à contrôler des activités telles que la fréquence cardiaque, la respiration et la digestion. L'inflammation se produit lorsque le système immunitaire traite des parties spécifiques du corps comme étrangères ou comme un germe qu'il doit combattre. L'inflammation de la moelle épinière peut endommager la couche protectrice autour des nerfs de la moelle épinière appelée myéline. L’inflammation peut également endommager directement les nerfs. Ce interfère avec les messages entrant et sortant de différentes parties du corps.
L'article du Dr Levy passe en revue les causes courantes des myélopathies à médiation immunitaire et souligne l'importance d'utiliser les données provenant d'analyses sanguines, d'imagerie et d'analyses du liquide céphalo-rachidien pour déterminer la cause de la myélopathie. Après avoir trouvé la cause, les médecins suivent les directives de traitement appropriées basées sur des études de recherche.
Selon l’article, plusieurs indices importants peuvent suggérer un diagnostic de myélopathie à médiation immunitaire. Il s’agit notamment d’une crise qui se produit sur plusieurs heures, voire plusieurs jours (bien que ce ne soit pas toujours le cas), d’antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune, d’antécédents de cancer ou de déclencheurs récents tels que des infections ou des vaccins susceptibles d’activer le système immunitaire. D’autres indices incluent la découverte d’une grande quantité de cellules inflammatoires dans le liquide céphalo-rachidien, l’observation de certains résultats par imagerie et/ou la détection de certains anticorps dans le sang. Les résultats de ces tests aident les cliniciens à affiner le diagnostic.
Cet article de blog détaillera les causes des myélopathies à médiation immunitaire mentionnées dans l'article de synthèse.
La sclérose en plaques (MS)
Les crises de SEP sur la moelle épinière se manifestent généralement par un engourdissement ou une sensation de lourdeur dans une jambe survenant au cours d'une semaine. L'IRM montre généralement de petites lésions dans les voies de substance blanche de la moelle épinière. Les voies de substance blanche sont constituées de nerfs myélinisés qui envoient des signaux de haut en bas de la moelle épinière. L'analyse du liquide céphalo-rachidien montre des bandes oligoclonales dans la plupart des cas. Les bandes oligoclonales sont des protéines appelées immunoglobulines (ou anticorps) et leur présence suggère une inflammation du cerveau et de la moelle épinière. Les crises graves de SEP sur la moelle épinière sont généralement traitées avec des stéroïdes, tandis que des crises plus légères sont observées sans traitement. Les personnes souffrant d'une crise de la moelle épinière sont généralement traitées avec des thérapies à long terme qui modifient le système immunitaire de manière à prévenir de nouvelles crises.
Trouble du spectre de la neuromyélite optique (NMOSD)
Dans le NMOSD, les attaques de la moelle épinière sont graves et la plupart des personnes diagnostiquées ne se rétablissent pas complètement. Les personnes atteintes de NMOSD présentent une faiblesse grave, voire une paralysie des bras ou des jambes, des difficultés à ressentir les choses et/ou une perte de contrôle de la fonction intestinale ou vésicale. Les attaques progressent généralement sur une période de quatre à 28 heures. L'IRM montre de longues lésions qui touchent souvent les deux côtés de la moelle épinière. Les personnes atteintes de NMOSD seront presque toujours testées positives pour l'anticorps AQP-4. L'analyse du liquide céphalo-rachidien n'est généralement pas nécessaire mais montrera plus de 50 cellules inflammatoires.
Toutes les crises de NMOSD doivent être traitées, et un traitement plus précoce conduit à de meilleurs résultats. Les crises aiguës sont généralement traitées avec des stéroïdes. Un échange plasmatique est souvent ajouté, en particulier chez ceux qui présentent une amélioration limitée après les stéroïdes. L'échange de plasma est un processus qui implique le prélèvement et le retour d'une partie du sang d'une personne afin d'éliminer les anticorps nocifs, notamment ceux dirigés contre l'AQP-4. Toutes les personnes atteintes de NMOSD devraient utiliser des médicaments pour prévenir de futures crises ou diminuer la gravité de celles-ci. Trois thérapies sont approuvées par la FDA pour traiter le NMOSD : l'éculizumab, le satralizumab et l'inebilizumab. Ces thérapies modifient toutes le système immunitaire de manière à aider à prévenir les attaques NMOSD.
Maladie des anticorps anti-glycoprotéines oligodendrocytaires de la myéline (MOGAD)
Une crise de la moelle épinière pourrait être le premier événement de MOGAD. Les personnes atteintes de MOGAD ont tendance à présenter des difficultés à vider la vessie, une faiblesse des jambes et des difficultés à ressentir des choses dans le bas de l'abdomen et les jambes. L'emplacement de l'attaque dans la moelle épinière varie et les attaques peuvent être légères, modérées ou graves. En IRM, les lésions peuvent être longues ou courtes. Les personnes diagnostiquées se rétablissent généralement bien et les lésions anciennes peuvent ne pas être visibles sur les IRM réalisées après la guérison. Dans le liquide céphalo-rachidien, les bandes oligoclonales sont rares ; plus de 50 cellules inflammatoires peuvent être observées. Un taux suffisamment élevé d’anticorps MOG dans le sang confirme le diagnostic. Les personnes dont le niveau d’anticorps MOG diminue et devient indétectable ont un risque plus faible d’attaque répétée.
Les crises aiguës de MOGAD sont traitées avec des stéroïdes et une longue réduction des stéroïdes. Certains peuvent recevoir des IVIG lors d’une crise. L'IgIV est une perfusion intraveineuse d'anticorps prélevés sur des milliers de personnes en bonne santé. Ces anticorps supplémentaires submergent le système immunitaire d’une manière qui l’empêche d’attaquer des protéines saines telles que MOG. Bien qu'il n'existe aucun traitement approuvé par la FDA pour prévenir les attaques de maladies causées par les anticorps MOG, les personnes diagnostiquées reçoivent souvent des IgIV toutes les quatre semaines ou prennent des pilules pour supprimer le système immunitaire, comme l'azathioprine ou le mycophénolate mofétil. Deux nouveaux traitements qui modifient le système immunitaire de manière à prévenir de futures attaques sont actuellement testés dans le cadre d'essais cliniques.
Autres maladies auto-immunes associées aux anticorps
Dans de rares cas, les myélopathies à médiation immunitaire sont causées par des anticorps autres que l'AQP-4 ou le MOG. La plus courante est l’encéphalomyélite GFAP. Dans cette condition, le système immunitaire attaque la GFAP, une protéine présente sur les astrocytes, qui sont des cellules importantes du système nerveux. Cela provoque une inflammation du cerveau et de la moelle épinière, et les personnes diagnostiquées peuvent présenter des symptômes persistants. Des stéroïdes et parfois des échanges plasmatiques sont utilisés dans le traitement.
Myélite inflammatoire récurrente séronégative
Cette condition survient chez ceux qui ont des crises répétées de la moelle épinière mais qui ne sont pas testés positifs pour la présence d'anticorps dans le sang (séronégatifs). Chez les individus ayant eu deux crises et restant séronégatifs, un traitement est recommandé pour prévenir une troisième crise. Certaines de ces personnes ont des présentations qui ressemblent à celles du NMOSD et utilisent donc les traitements utilisés pour le NMOSD. D'autres ressemblent davantage aux individus atteints de MOGAD et ont tendance à utiliser des thérapies pour MOGAD.
Myélite inflammatoire idiopathique monophasique
Les personnes atteintes de ce trouble n'ont eu qu'une seule crise de la moelle épinière (monophasique) et la cause de cette crise n'a pas été trouvée (idiopathique). Les résultats de l'IRM varient, mais les lésions sont généralement courtes. Un nombre élevé de cellules inflammatoires est observé dans le liquide céphalo-rachidien. Les stéroïdes constituent le traitement standard, mais un échange plasmatique est parfois ajouté si la réponse aux stéroïdes est mauvaise. Le traitement aide à améliorer la récupération et à diminuer tout déclin de la fonction neurologique. Les personnes diagnostiquées ont généralement un rétablissement incomplet.
Neurosarcoïdose
La sarcoïdose est une maladie caractérisée par une inflammation des poumons, du foie, de la peau, des ganglions lymphatiques et/ou d'autres organes. Lorsqu’elle survient dans le système nerveux, on parle de neurosarcoïdose. Dans la colonne vertébrale, les crises de neurosarcoïdose surviennent sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les personnes diagnostiquées ont souvent une faiblesse dans les bras ou les jambes et des difficultés à ressentir les choses. Presque tous les cas surviennent chez des personnes atteintes de sarcoïdose dans d’autres parties du corps, en particulier les poumons. L'IRM montrera des lésions qui s'attachent aux enveloppes externes de la moelle épinière, semblent bosselées et peuvent avoir l'apparence d'un trident. Ces lésions restent visibles et brillantes à l’IRM pendant au moins six semaines, ce qui n’est généralement pas observé dans d’autres causes d’attaques inflammatoires de la moelle épinière.
La TEP peut être utile pour établir un diagnostic en montrant une lésion de la moelle épinière très active. Si une lésion très active est détectée, une biopsie de la colonne vertébrale peut être réalisée. La meilleure façon de confirmer un diagnostic de neurosarcoïdose est de biopsier une lésion et d'observer des amas de tissus anormaux et de cellules immunitaires appelés granulomes. Parfois, une imagerie de la poitrine et de l’abdomen est réalisée pour rechercher une sarcoïdose ailleurs dans le corps. Cette approche permet de trouver un endroit plus facile pour effectuer une biopsie (plutôt que la colonne vertébrale). L'analyse du liquide céphalo-rachidien est également utile pour le diagnostic, car certaines personnes auront un faible taux de sucre (en plus d'une quantité élevée de cellules inflammatoires), ce qui est propre à cette cause de myélopathie inflammatoire.
Les attaques sont presque toujours traitées. Les stéroïdes sont souvent utilisés et peuvent devoir être administrés pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. D'autres traitements tels que le méthotrexate ou le mycophénolate peuvent être utilisés pour diminuer la quantité de stéroïdes nécessaire. Un autre médicament appelé infliximab bloque une certaine cellule immunitaire et est utile chez ceux qui ne répondent pas aux stéroïdes.
Maladie paranéoplasique
Les maladies paranéoplasiques sont un groupe de troubles rares qui surviennent lorsque le système immunitaire réagit à un cancer dans le corps. Plusieurs cancers, notamment le cancer du poumon, sont associés à des myélopathies à médiation immunitaire. Cela doit être suspecté chez les personnes âgées de plus de 55 ans, celles atteintes d'un cancer connu ou celles qui présentent des symptômes survenant sur une période plus longue. L'IRM peut montrer des signes tels que de longues lésions qui suivent les voies de substance blanche de la moelle épinière. D’autres cas peuvent montrer des signes de nécrose ou de mort cellulaire à l’imagerie. Ces personnes sont souvent testées positives pour certains anticorps dans le sang. Le traitement vise à traiter le cancer sous-jacent.
Bien que la SEP soit la cause la plus fréquente de myélopathie à médiation immunitaire, les anticorps AQP-4 et MOG doivent être testés chez toute personne présentant une première crise inflammatoire de la moelle épinière. En plus de tester les anticorps, la collecte de données d’imagerie, d’analyses du liquide céphalorachidien et même de biopsies aident les cliniciens à déterminer le diagnostic. Il est important de trouver le bon diagnostic car les différentes causes des myélopathies à médiation immunitaire nécessitent des traitements différents.
