MOGAD
Prognose & Beheer
In tegenstelling tot AQP4-antilichamen kunnen MOG-antilichamen in de loop van de tijd afnemen en zijn ze mogelijk niet vroeg in het ziekteproces of tijdens remissie detecteerbaar, en dit is vooral het geval voor ADEM-geassocieerde MOG-antilichaamziekte.2 Ongeveer 40-50% van degenen met MOGAD ervaart slechts één aanval. In sommige onderzoeken lijken personen die positief blijven testen op het MOG-antilichaam een grotere kans op terugval te hebben.5,21,22 Jonge kinderen of kinderen die zich presenteren met ADEM hebben een grotere kans op slechts één MOGAD-aanval. Oudere kinderen of kinderen met optische neuritis lijken een hoger risico op terugval te hebben.23
De mate van invaliditeit na MOGAD-aanvallen is gewoonlijk minder ernstig dan bij NMOSD-aanvallen, en het herstel is doorgaans beter met therapieën dan bij NMOSD.24 Degenen met een ontsteking van het ruggenmerg (transverse myelitis) als hun eerste MOGAD-aanval hebben mogelijk een grotere kans op langdurige invaliditeit.25 Bij personen die terugvallen, zijn latere aanvallen doorgaans minder ernstig.
Omdat tot 50 procent van de mensen met MOGAD een monofasisch beloop kan hebben, is immunosuppressie over het algemeen gereserveerd voor mensen met een recidiverende ziekte. In zeldzame gevallen werd na de eerste aanval immunosuppressie toegepast als er sprake was van ernstige restsymptomen (bijvoorbeeld als de eerste aanval leidde tot blindheid aan één of beide ogen of tot permanente verlamming en onvermogen om te lopen). Er zijn geen evidence-based gegevens voor deze aanpak.
Degenen met MOG-antilichaamziekte moeten een voortdurende behandeling overwegen met medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. Er zijn geen door de FDA goedgekeurde medicijnen voor onderhoud bij MOG-antilichaamziekte, dus alles wat wordt voorgeschreven, wordt off-label gedaan. De primaire therapieën die in de VS worden gebruikt zijn mycofenolaatmofetil (CellCept), rituximab (Rituxan), azathioprine (Imuran) en herhaalde IVIG-infusies of subcutane immunoglobuline.
Sommige van degenen die zich presenteren met optische neuritis of myelitis transversa en die ook positief testen op het MOG-antilichaam, kunnen na de eerste gebeurtenis met de behandeling beginnen als de aanval ernstig was en de persoon geen terugval wil riskeren.
Al deze medicijnen, met uitzondering van immunoglobulinen (IVIG of SCIG), brengen een risico op infecties met zich mee, met name infecties van de bovenste luchtwegen en urineweginfecties (UTI's). Goede hygiëne en handen wassen zijn belangrijk als u immunosuppressiva gebruikt, net als het hebben van een goede uroloog als u risico loopt op urineweginfecties. Bij elk van deze medicijnen bestaat ook het risico op de ontwikkeling van een zeldzame herseninfectie die progressieve multifocale leuko-encefalopathie of PML wordt genoemd. PML is een infectie die wordt veroorzaakt door de reactivering van een virus, het JC-virus genaamd, dat in de nieren leeft. Bij iemand met een onderdrukt immuunsysteem kan dit virus uit de nieren ontsnappen, de bloed-hersenbarrière passeren en de hersenen binnendringen, waardoor een ernstige ontsteking ontstaat. Hoewel het kan worden behandeld, is het zeer verwoestend en soms dodelijk. Het is belangrijk om te weten dat blootstelling aan deze medicijnen bij MOG-antilichaamziekte niet heeft geleid tot een bekend geval van PML. De bekende incidentie van PML bij gebruik van rituximab wordt geschat op 1 op 25,000 en de incidentie bij mycofenolaatmofetil wordt geschat op 1 op 6,000, gebaseerd op gegevens over het gebruik van deze medicijnen voor immunosuppressie voor andere doeleinden. De fabrikant van azathioprine waarschuwt ook voor het risico op PML bij azathioprine, maar de incidentie van PML bij Imuran is niet gedocumenteerd. Klinische zorgvuldigheid en vroegtijdige interventie zijn belangrijk als PML wordt vermoed.
Chronische immunosuppressie met mycofenolaatmofetil vereist regelmatige huidonderzoeken bij een dermatoloog, omdat ons immuunsysteem onze beste verdediging is tegen de ontwikkeling van kankercellen, en al deze behandelingen kunnen de normale werking ervan verstoren.
Mycofenolaatmofetil en azathioprine zijn beide tweemaal daagse pillen die het immuunsysteem grotendeels onderdrukken. Beide medicijnen waren oorspronkelijk door de FDA goedgekeurd voor de profylaxe van afstoting van orgaantransplantaten, hoewel azathioprine nu geïndiceerd is bij reumatoïde artritis, en beide zijn op grote schaal gebruikt bij verschillende auto-immuunziekten. Deze medicijnen vereisen regelmatig bloedafnames vooraf, en daarna doorgaans tweemaal per jaar om te controleren op levertoxiciteit en om een optimale immunosuppressie te garanderen (absoluut aantal lymfocyten rond de 1 en het totale aantal witte bloedcellen tussen 3 en 4).
IVIG ook gebruikt als onderhoudsbehandeling bij MOG-antilichaamziekte. Uit een prospectief onderzoek naar de jaarlijkse terugvalpercentages (ARR's) en invaliditeit bij 102 kinderen met MOG-antilichaamziekte bleek dat onderhoudsbehandeling met IVIG de mediane ARR verlaagde van 2.16 naar 0.51.19 Ze ontdekten ook dat 4 (33.3%) van de 12 kinderen die met onderhouds-IVIG werden behandeld, terugvielen.19 Uit een retrospectief onderzoek bleek dat volwassen en pediatrische personen met MOGAD die met IVIG werden behandeld een lager terugvalpercentage hadden dan degenen die andere middelen gebruikten, zoals azathioprine, mycofenolaat of rituximab.26 Een ander groot retrospectief onderzoek onder volwassenen met MOG-antilichaamziekte toonde aan dat IVIG de terugvalpercentages verminderde. Degenen die lagere doses of minder frequente infusies kregen, hadden een grotere kans op een terugval.27
Sommige artsen kunnen ook subcutaan immunoglobuline voorschrijven, dat mogelijk minder ernstige bijwerkingen heeft dan IVIG. Uit een recent onderzoek onder zes personen (volwassenen en kinderen) met MOG-antilichaamziekte die werden behandeld met subcutaan immunoglobuline bleek dat ze de therapie allemaal goed verdroegen en dat niemand een terugval kreeg tijdens de zeven jaar durende follow-upperiode.28 Een grotere studie naar MOG-antilichaamziekte bij volwassenen omvatte twee volwassenen die werden behandeld met subcutane immunoglobulinen, en geen van beiden recidiverde.27
Azathioprine is het medicijn dat het langst bestaat. Hoewel de ARR laag lijkt te zijn bij gebruik van azathioprine, is een complicatie van dit medicijn dat sommigen niet in remissie kunnen blijven met alleen azathioprine en ook steroïden moeten gebruiken (complicaties van steroïden worden hieronder besproken). Bovendien bleek uit een langetermijnonderzoek naar azathioprine dat het risico op lymfatisch-proliferatieve kankers 3% bedroeg. Een vaak voorkomende bijwerking is maag-darmklachten, en dit kan zich manifesteren als een opgeblazen gevoel, obstipatie, misselijkheid en diarree, en kan variëren in de loop van de tijd dat iemand de medicatie gebruikt. Azathioprine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, dus zwangerschapsplanning is erg belangrijk. Het is FDA-categorie D (wat betekent dat u dit medicijn niet tijdens de zwangerschap moet gebruiken tenzij het levensreddend is) en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op miskramen, 7% aangeboren problemen en een hoog percentage beenmergsuppressie dat herstelt na de geboorte. Het is de goedkoopste van de medicijnen. Uit een onderzoek onder mensen met MOG-antilichaamziekte bleek dat de gemiddelde ARR voor azathioprine 0.99 was, waarbij 41% van de aanvallen plaatsvond tijdens de eerste 6 maanden, en de meeste van deze vroege aanvallen vonden plaats bij degenen die niet ook met corticosteroïden werden behandeld.3,29
mycofenolaatmofetil heeft een soortgelijk effect op het maag-darmstelsel, hoewel velen melden dat de symptomen milder zijn bij mycofenolaat in vergelijking met azathioprine. Bovendien klagen sommigen over hoofdpijn bij het gebruik van mycofenolaat, vooral in het begin; deze hebben de neiging af te nemen bij voortdurend gebruik. Lymfoom kan een risico zijn van dit medicijn; Er zijn echter geen gevallen gemeld bij degenen waarbij MOGAD werd vastgesteld terwijl ze dit medicijn gebruikten, dus het risico is waarschijnlijk laag. Mycofenolaat is ook gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, dus ook hier is planning noodzakelijk. Het is ook een FDA-categorie D (gebruik dit medicijn niet tijdens de zwangerschap tenzij het levensreddend is) en heeft een kans van 45% op een miskraam. Van degenen die geen miskraam krijgen, heeft 22% aangeboren afwijkingen, vooral in het gezicht (mond, oren).
In retrospectieve observationele onderzoeken werd de behandeling met mycofenolaat van MOGAD in verband gebracht met een vermindering van het aantal terugval op jaarbasis.12,19,26,30 Soortgelijke azathioprineBij 50 procent kunnen recidieven nog steeds optreden, maar een vroege terugval kan secundair zijn aan de vertraagde werking van de behandeling met mycofenolaat, die doorgaans drie tot zes maanden duurt.
Rituximab is een intravasculair infuus dat anders werkt dan de andere twee hierboven genoemde middelen. In plaats van een breed immunosuppressivum te zijn, put rituximab een bepaald type witte bloedcellen, de zogenaamde B-cellen, volledig uit, wat stroomafwaartse effecten heeft op de rest van het immuunsysteem. Hoewel de protocollen enigszins verschillen, wordt het in het algemeen tweemaal per jaar toegediend (4 infusies in totaal) en wordt het toegediend in een poliklinisch infusiecentrum. Dit komt door een risico van 30% op een infusiereactie zonder premedicatie met een cocktail van methylprednisolon, difenhydramine en misschien paracetamol. Het medicijn wordt redelijk goed verdragen. Er zijn over het algemeen geen bijwerkingen van de medicatie. Er is geen risico op lymfomen met dit medicijn. Er is maandelijks een bloedtest om de CD20-expressie van de B-cellen te controleren. Rituximab is veiliger tijdens de zwangerschap dan de andere twee eerder beschreven (Categorie C; kan giftig zijn bij dieren of geen gegevens bij mensen) – er zijn geen officiële FDA-rapporten over geboorteafwijkingen bij zwangerschap met rituximab, maar baby’s worden geboren zonder CD20 cellen. Het lijkt erop dat het risico op infectie bij baby's niet toeneemt, aangezien de cellen zich binnen 6 tot 18 maanden opnieuw bevolken. Uit door de fabrikant uitgevoerde onderzoeken bij apen bleek dat er geen sprake was van toxiciteit voor de foetus, en baby's van apen werden geboren zonder CD20-cellen, wederom zonder infectierisico's. In de grootste casusreeks die in februari 2011 werd gepubliceerd, waren er van de 153 vrouwen die zwanger werden met rituximab 4 postnatale infecties en twee aangeboren afwijkingen (1 klompvoet, 1 hartafwijking), maar deze vrouwen gebruikten ook andere immunosuppressiva. tijdens de zwangerschap, inclusief azathioprine en mycofenolaat. Ze concludeerden dat rituximab het risico op aangeboren afwijkingen niet verhoogt boven het natuurlijke percentage van 1-2%. Een geplande zwangerschap wordt nog steeds aanbevolen. Uit een onderzoek naar rituximab onder mensen met MOG-antilichaamziekte bleek dat drie van de negen personen een afname van de ARR ervaarden, en de meeste recidieven traden op kort na een infuus of aan het einde van de dosisperiode.29 Behandeling met rituximab is in verband gebracht met verminderde terugvalpercentages op jaarbasis bij MOGAD.12,19,20,26,30,31,32 De effectiviteit ervan lijkt echter minder te zijn dan wat is waargenomen bij behandeling met rituximab van AQP4-IgG NMOSD, en terugvallen zijn waargenomen bij maximaal 50 procent, inclusief die met uitputting van de B-cellen.
Lage dosis prednison wordt ook gebruikt, vaker buiten de Verenigde Staten. Zoals hierboven vermeld, gebruiken sommige clinici het ook in combinatie met azathioprine voor degenen die blijven terugvallen op alleen azathioprine. Het gebruik ervan wordt in de VS vaak niet aanbevolen voor onderhoudstherapie vanwege de mogelijke complicaties die gepaard gaan met langdurig gebruik van steroïden, waaronder diabetes, osteoporose, gewichtstoename, instabiliteit van de stemming, hypertensie, huidveranderingen, enz.
Studies hebben aangetoond dat conventionele behandelingen voor MS niet effectief zijn en bijwerkingen kunnen veroorzaken bij AQP4-positieve NMOSD.12 Aangezien er onvoldoende informatie is over het gebruik ervan bij MOG-antilichaamziekte, en omdat ze de terugvalpercentages mogelijk niet verminderen of tot nadelige effecten kunnen leiden, worden behandelingen voor MS niet aanbevolen bij MOG-antilichaamziekte.19
(2) Kezuka T, Ishikawa H. Diagnose en behandeling van anti-myeline oligodendrocyt glycoproteïne antilichaam positieve optische neuritis. Jpn J Oftalmol. 2018 maart;62(2):101-108. doi: 10.1007/s10384-018-0561-1. Epub 2018 14 februari.
(3) Dos Passos GR, Oliveira LM, da Costa BK, et al. MOG-IgG-geassocieerde optische neuritis, encefalitis en myelitis: lessen geleerd van neuromyelitis optica-spectrumstoornis. Voorste neurol. 2018 april 4; 9: 217. doi: 10.3389/fneur.2018.00217. eCollectie 2018.
(5) Weber MS, Derfuss T, Metz I, Brück W. Het definiëren van verschillende kenmerken van anti-MOG-antilichaam-geassocieerde demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel. Ther Adv Neurol Disord. 2018 maart 29; 11: 1756286418762083. doi: 10.1177/1756286418762083. eCollectie 2018.
(12) Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Klinisch beloop, therapeutische reacties en resultaten bij recidiverende MOG-antilichaam-geassocieerde demyelinisatie. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 februari;89(2):127-137. doi: 10.1136/jnnp-2017-316880. Epub 2017 15 november.
(19) Hacohen Y, Wong YY, Lechner C. et al. Ziekteverloop en behandelingsreacties bij kinderen met recidiverende myeline-oligendrocyt-glycoproteïne-antilichaam-geassocieerde ziekte. JAMA Neurol 2018; 75: 478-487.
(20) Armangue T, Olive-Cirera G, Martinez-Hernandez E, et al. Associaties van pediatrische demyeliniserende en encefalitische syndromen met myeline-oligendrocytglycoproteïne-antilichamen: een multicenter observationeel onderzoek. Lancet Neurol 2020; 19: 234-246.
(21) Waters P, Fadda G, Woodhall M, et al. Seriële anti-myeline oligodendrocyt glycoproteïne antilichaamanalyses en resultaten bij kinderen met demyeliniserende syndromen. JAMA Neurol. 2020 januari 1;77(1):82-93. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2940.
(22) López-Chiriboga AS, Majed M, Fryer J, et al. Associatie van MOG-IgG-serostatus met terugval na acute gedissemineerde encefalomyelitis en voorgestelde diagnostische criteria voor MOG-IgG-geassocieerde aandoeningen. JAMA neurol. 2018 november 1; 75(11):1355-1363. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1814.
(23) Fadda G, Armangue T, Hacohen Y, Chitnis T, Banwell B. Pediatrische multiple sclerose en antilichaam-geassocieerde demyelinisatie: klinische, beeldvormende en biologische overwegingen voor diagnose en zorg. Lancet Neurol. 2021 februari;20(2):136-149. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30432-4. Epub 2021 januari 20.
(24) Jitprapaikulsan J, Chen JJ, Flanagan EP, et al. Aquaporine-4 en myeline oligodendrocyt glycoproteïne autoantilichaamstatus voorspellen de uitkomst van recidiverende optische neuritis. Oogheelkunde. 2018 okt;125(10):1628-1637. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.03.041. Epub 2018 30 april.
(25) Jurynczyk M, Messina S, Woodhall MR, et al. Klinische presentatie en prognose bij MOG-antilichaamziekte: een Britse studie. Hersenen. 2017 december 1;140(12):3128-3138. doi: 10.1093/brain/awx276. Erratum in: Hersenen. 2018 april 1;141(4):e31.
(26) Chen JJ, Flanagan EP, Bhatti MT, et al. Steroïdsparende onderhoudsimmunotherapie voor MOG-IgG-geassocieerde aandoeningen. Neurologie. 2020 juli 14;95(2):e111-e120. doi: 10.1212/WNL.0000000000009758. Epub 2020 17 juni.
(27) Chen JJ, Huda S, Hacohen Y, et al. Associatie van intraveneuze onderhoudsimmunoglobuline met preventie van terugval bij volwassen myeline-oligendrocyt-glycoproteïne-antilichaam-geassocieerde ziekte. JAMA Neurol. 2022 mei 1;79(5):518-525. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0489.
(28) Sotirchos ES, Vasileiou ES, Salky R, et al. Behandeling van myeline-oligodendrocyt-glycoproteïne-antilichaam-geassocieerde ziekte met subcutaan immunoglobuline. Multiscler Relat Disord. 2022 januari;57:103462. doi: 10.1016/j.msard.2021.103462. Epub 2021 13 december.
(29) Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG bij NMO en aanverwante aandoeningen: een multicenter onderzoek onder 50 patiënten. Deel 2: Epidemiologie, klinische presentatie, radiologische en laboratoriumkenmerken, behandelingsreacties en langetermijnresultaten. J Neuro-ontsteking. 2016; 13: 280.
(30) Cobo-Calvo A, Sepúlveda M, Rollot F, et al. Evaluatie van de behandelingsrespons bij volwassenen met recidiverende MOG-Ab-geassocieerde ziekte. J Neuro-ontsteking. 2019;16(1):134. Epub 2019 2 juli.
(31) Durozard P, Rico A, Boutiere C, et al. Vergelijking van de respons op rituximab tussen myeline-oligendrocytglycoproteïne en aquaporine-4-antilichaamziekten. Ann Neurol. 2020;87(2):256. Epub 2019 nov 27.
(32) Bai P, Zhang M, Yuan J, Zhu R, Li N Een vergelijking van de effecten van rituximab versus andere immuuntherapieën voor MOG-IgG-geassocieerde demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel: een meta-analyse. Multiscler Relat Disord. 2021;53:103044. Epub 2021 mei 24.