NMOSD
Prognose & Beheer
Bij NMOSD is de kans op herhaling van ziekteactiviteit groter dan 90%. Aanvallen in NMOSD kunnen verwoestend zijn. Voordat effectieve behandelingen voor NMOSD beschikbaar kwamen, was ongeveer 50% van degenen met de diagnose NMOSD afhankelijk van een rolstoel en / of functioneel blind tegen 5 jaar. Met de komst van de antilichaamtest en effectieve behandelingen kunnen we het risico op terugval verminderen, maar elke aanval wordt nog steeds als potentieel verwoestend beschouwd. Daarom wordt algemeen aangenomen dat voortdurende behandeling met medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken en terugval voorkomen noodzakelijk is. De drie primaire off-label therapieën die in de VS worden gebruikt, zijn mycofenolaatmofetil (CellCept), rituximab (Rituxan) en azathioprine (Imuran), maar nieuwe therapieën zijn door de FDA goedgekeurd op basis van gerandomiseerde klinische onderzoeken die effectieve en veilige strategieën hebben aangetoond om NMO te behandelen . Ga voor meer informatie over alle beschikbare NMOSD-medicijnen naar Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD) Medicijnen en NMOSD Therapeutics in een oogopslag.
Al deze medicijnen brengen een risico op infecties met zich mee, met name infecties van de bovenste luchtwegen en urineweginfecties (UTI's). Goede hygiëne en handen wassen zijn belangrijk als u immunosuppressiva gebruikt, net als een goede uroloog als u risico loopt op urineweginfecties. Bij elk van deze medicijnen bestaat ook het risico van de ontwikkeling van een zeldzame herseninfectie die progressieve multifocale leuko-encefalopathie of PML wordt genoemd. PML is een infectie die wordt veroorzaakt door de reactivering van een virus, het JC-virus genaamd, dat in de nier leeft. Bij iemand die immunosuppressief is, kan dit virus de nier ontsnappen, de bloed-hersenbarrière passeren en de hersenen binnendringen en een ernstige ontsteking veroorzaken. Hoewel het kan worden behandeld, is het zeer verwoestend en soms dodelijk. Het is belangrijk om te weten dat blootstelling aan deze medicijnen bij NMOSD niet heeft geleid tot een bekend geval van PML. De bekende incidentie van PML bij gebruik van Rituxan wordt geschat op 1 op 25,000 en de incidentie bij CellCept wordt geschat op 1 op 6,000 op basis van gegevens over het gebruik van deze medicijnen voor immunosuppressie voor andere doeleinden. De fabrikant van Imuran waarschuwt ook voor een risico op PML met Imuran, maar de incidentie van PML op Imuran is niet gedocumenteerd. Klinische zorgvuldigheid en vroege interventie zijn belangrijk als PML wordt vermoed.
Chronische immunosuppressie vereist regelmatige huidonderzoeken door een dermatoloog, aangezien ons immuunsysteem onze beste verdediging is tegen de ontwikkeling van kankercellen, en al deze behandelingen kunnen de normale werking ervan verstoren.
Mycofenolaatmofetil en azathioprine zijn beide tweemaal daagse pillen die het immuunsysteem grotendeels onderdrukken. Beide medicijnen waren oorspronkelijk door de FDA goedgekeurd voor profylaxe van afstoting van orgaantransplantaten, hoewel azathioprine nu geïndiceerd is bij reumatoïde artritis, en beide zijn op grote schaal gebruikt bij verschillende auto-immuunziekten. Bij deze medicijnen moet vooraf regelmatig bloed worden afgenomen, en daarna meestal twee keer per jaar, om te controleren op levertoxiciteit en om optimale immunosuppressie te garanderen (absoluut aantal lymfocyten rond 1 en totaal aantal witte bloedcellen tussen 3 en 4).
Soliris®️ (eculizumab) was de eerste door de FDA goedgekeurde complementremmer die is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met AQP4-antilichaampositieve NMOSD. Eculizumab is een complementremmer; het complementsysteem is een onderdeel van het immuunsysteem dat uw lichaam helpt bij het aanvallen van vreemde microben en het bevorderen van ontstekingen. Het wordt toegediend via intravasculaire (IV) infusie in een poliklinisch infuuscentrum. Elke twee weken wordt één infuus gegeven, maar om de therapie te starten, is er één infuus per week gedurende vijf weken, gevolgd door infusies om de twee weken. In de klinische studie PREVENT verminderde eculizumab het risico op terugval met ongeveer 94%. In de klinische studie PREVENT werden 143 AQP4-antilichaampositieve personen bestudeerd. Ze kregen ofwel Eculizumab of placebo, maar beide groepen mochten doorgaan met andere immunosuppressieve medicatie (steroïden, azathioprine, mycofenolaat modafinil, enz.). De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, infecties van de bovenste luchtwegen, hoge bloeddruk, misselijkheid, braken en diarree. Infusiereacties kunnen optreden, variërend van griepachtige symptomen, lage bloeddruk, netelroos tot zwelling, kortademigheid en, in ernstigere gevallen, shock. Een ernstige infectie genaamd meningokokkenmeningitis kan optreden; dit komt van een bacteriële infectie die een ontsteking rond de hersenen kan veroorzaken. Voor het gebruik van Soliris is vaccinatie tegen meningokokken vereist. Er is geen FDA-zwangerschapscategorie toegewezen aan Eculizumab. Eculizumab is op individuele basis veilig gebruikt voor de behandeling van andere medische aandoeningen tijdens de zwangerschap, maar is niet onderzocht bij grote groepen zwangere mensen. Het is onduidelijk of dit medicijn over het algemeen veilig is voor gebruik tijdens de zwangerschap en moet met uw arts worden besproken.
Alexion biedt patiëntenondersteuning via hun OneSource-programma.
Uplizna™ (inebilizumab-cdon) is de tweede door de FDA goedgekeurde behandeling voor NMOSD bij volwassen patiënten die AQP4-antilichaampositief zijn. Inebilizumab werkt door B-cellen te doden, een type witte bloedcel waarvan wordt aangenomen dat het ontstekingen veroorzaakt die leiden tot letsel bij NMOSD. Mechanistisch gezien is dit medicijn vergelijkbaar met Rituximab. Het wordt toegediend via intravasculaire (IV) infusie in een poliklinisch infuuscentrum. Het wordt gegeven als één infusie om de zes maanden, met uitzondering van de eerste dosis die verdeeld is in twee infusies (in week 0 en week 2). In de klinische studie N-Momentum verminderde inebilizumab het risico op terugval met ongeveer 73% in vergelijking met personen met NMOSD die niet werden behandeld. In de klinische studie N-Momentum werden 230 personen bestudeerd. Ze waren zowel positief als negatief voor het AQP4-antilichaam, met een iets betere respons van seropositieve deelnemers met 77% vermindering van het terugvalrisico. Personen die het medicijn gebruikten, werden vergeleken met personen die geen medicijn gebruikten. Er is een hoger risico op infecties, meestal luchtweg- en urineweginfecties. Gewrichtspijn kan optreden. Infusiereacties kunnen optreden, variërend van griepachtige symptomen, lage bloeddruk, netelroos tot zwelling, kortademigheid en, in ernstigere gevallen, shock. Er kan reactivering zijn van oude infecties, zoals hepatitis en tuberculose, waarop uw arts zal screenen voordat u met de medicatie begint. Er is geen FDA-zwangerschapscategorie toegewezen aan Inebilizumab. Studies hebben aangetoond dat inebilizumab de placenta kan passeren en foetale witte bloedcellen kan verminderen, vergelijkbaar met rituximab. Het is onduidelijk of dit medicijn veilig is voor gebruik tijdens de zwangerschap en moet met uw arts worden besproken.
Horizon Therapeutics zet zich in om patiënten te helpen toegang te krijgen tot Uplizna, en ze hebben een team om zowel patiënten als hun zorgpartners te ondersteunen. Horizon By Your Side is een gratis ondersteuningsprogramma voor patiënten, zorgpartners en zorgprofessionals. Casemanagers helpen waar nodig bij het navigeren door behoeften op het gebied van verzekeringen en financiële hulp. Voor meer informatie over dit programma kunt u terecht op https://www.horizonbyyourside.com/.
Enspryng™ (satralizumab-mwge) is de eerste en enige subcutane behandeling voor volwassenen met AQP4-antilichaampositieve NMOSD. Satralizumab werkt door het remmen van een bepaald eiwit, interleukine-6 genaamd, dat normaal functioneert om de communicatie tussen witte bloedcellen te bemiddelen en ontstekingsreacties van het immuunsysteem te verhogen. Het wordt thuis toegediend via injecties onder de huid. Het wordt gegeven als één injectie in de huid per maand, met uitzondering van de eerste maand met injecties in week 0, 2 en 4. In de klinische studie Sakurastar verminderde Satralizumab het risico op terugval met ongeveer 55% in vergelijking met personen met NMOSD niet op therapie. In de klinische studie Sakurastar werden 95 personen bestudeerd. Ze waren zowel positief als negatief voor het AQP4-antilichaam, waarbij seropositieve individuen veel beter reageerden dan seronegatieve. Personen die het medicijn gebruikten, werden vergeleken met personen die geen medicijn gebruikten. Bovenste luchtweginfecties, hoofdpijn, huiduitslag, gewrichtspijn, vermoeidheid en misselijkheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen. Er is geen FDA-zwangerschapscategorie toegewezen aan Satralizumab. Er is geen schade aangericht in dierstudies, maar er zijn geen studies bij mensen uitgevoerd. Het is onduidelijk of dit medicijn veilig is voor gebruik tijdens de zwangerschap en moet met uw arts worden besproken.
Genentech zet zich in om patiënten te helpen toegang te krijgen tot de medicijnen die hun arts heeft voorgeschreven. Voor mensen met NMOSD is het Enspryng Access Solutions-team beschikbaar om vragen te beantwoorden, producteducatie en injectietraining te geven, en gezinnen te helpen de verzekeringsdekking te begrijpen en de juiste financiële hulpopties te navigeren om Enspryng te starten en te blijven. Patiënten kunnen 1-844-NSPRYNG (844-677-7964) bellen om met een patiëntnavigator te spreken of http://www.Enspryng.com.
Azathioprine is het medicijn dat het langst bestaat en in de loop der jaren het meest is gebruikt in NMOSD. Hoewel het terugvalpercentage op jaarbasis laag lijkt te zijn bij gebruik van azathioprine, is een complicatie van dit medicijn dat sommigen niet in staat zijn om in remissie te blijven met alleen azathioprine en ook steroïden moeten gebruiken (complicaties van steroïden worden hieronder besproken). Bovendien bleek uit een langetermijnonderzoek naar azathioprine dat het risico op lymfatisch-proliferatieve kankers 3% was. Een veel voorkomende bijwerking is gastro-intestinale klachten, en dit kan zich manifesteren als een opgeblazen gevoel, constipatie, misselijkheid, diarree en kan variëren in de loop van de tijd dat u de medicatie gebruikt. Azathioprine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, dus zwangerschapsplanning is erg belangrijk. Het is FDA-categorie D (wat betekent dat men dit medicijn niet tijdens de zwangerschap mag gebruiken, tenzij het levensreddend is) en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op miskramen, 7% aangeboren problemen en een hoge mate van beenmergdepressie die herstelt na de geboorte. Het is de goedkoopste van de medicijnen.
mycofenolaatmofetil Mycofenolaatmofetil heeft een soortgelijk effect op het maagdarmstelsel, hoewel velen melden dat de symptomen milder zijn met mycofenolaat in vergelijking met azathioprine. Bovendien klagen sommigen over hoofdpijn met mycofenolaat, vooral in het begin; deze hebben de neiging om af te nemen bij langdurig gebruik. Over het algemeen lijkt mycofenolaat behoorlijk robuust te zijn in zijn vermogen om individuen in remissie te houden, en bovendien, hoewel lymfoom een risico kan zijn van dit medicijn, zijn er geen gevallen gemeld bij NMOSD-patiënten tijdens het gebruik van dit medicijn, dus het risico is waarschijnlijk laag. Mycofenolaat is ook gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, dus nogmaals, planning is absoluut noodzakelijk. Het is ook een FDA-categorie D (men mag dit medicijn niet tijdens de zwangerschap gebruiken, tenzij het levensreddend is), en heeft een kans van 45% op een miskraam. Van degenen die geen miskraam krijgen, heeft 22% aangeboren afwijkingen, meestal in het gezicht (mond, oren).
Rituximab is een intravasculaire infusie die anders werkt dan de andere twee hierboven genoemde middelen. In plaats van een breed immunosuppressivum te zijn, put rituximab een bepaald type witte bloedcellen, B-cellen genaamd, volledig uit, wat stroomafwaartse effecten heeft op de rest van het immuunsysteem. Hoewel de protocollen enigszins verschillen, wordt het over het algemeen twee keer per jaar gegeven (4 infusies in totaal) en wordt het gegeven in een poliklinisch infuuscentrum. Dit komt door een risico van 30% op een infusiereactie zonder premedicatie met een cocktail van methylprednisolon, difenhydramine en misschien paracetamol. De medicatie wordt redelijk goed verdragen. Er zijn over het algemeen geen bijwerkingen aan de medicatie. Er is geen lymfoomrisico bij dit medicijn. Er is een maandelijkse bloedtest om de B-cel CD20-expressie te controleren. Rituximab is veiliger tijdens de zwangerschap dan de andere twee eerder beschreven (categorie C; mogelijk toxisch bij dieren of geen gegevens voor de mens) - er zijn geen officiële FDA-rapporten van aangeboren afwijkingen in gevallen van zwangerschap met rituximab, maar baby's worden geboren zonder CD20 cellen. Het lijkt het risico op infectie bij baby's niet te verhogen, aangezien de cellen zich binnen 6-18 maanden opnieuw bevolken. In door de fabrikant uitgevoerde apenstudies was er geen toxiciteit voor de foetus en werden apenbaby's geboren zonder CD20-cellen, wederom zonder infectierisico's. In de grootste casusreeks die in februari 2011 werd gepubliceerd, waren er van de 153 vrouwen die zwanger werden met rituximab, 4 postnatale infecties en twee aangeboren afwijkingen (1 klompvoet, 1 hartafwijking), maar deze vrouwen gebruikten ook andere immunosuppressiva. tijdens de zwangerschap, waaronder azathioprine en mycofenolaat. Ze concludeerden dat rituximab het risico op aangeboren afwijkingen niet verhoogt boven het natuurlijke percentage van 1-2%. Geplande zwangerschap wordt nog steeds aanbevolen.
Lage dosis prednison wordt ook gebruikt, vaker in andere delen van de wereld. Zoals hierboven vermeld, gebruiken sommige clinici het ook in combinatie met azathioprine voor degenen die blijven terugvallen op alleen azathioprine. Het gebruik ervan wordt in de VS vaak niet aanbevolen voor onderhoudstherapie vanwege de mogelijke complicaties die gepaard gaan met langdurig gebruik van steroïden, waaronder diabetes, osteoporose, gewichtstoename, instabiliteit van de stemming, hypertensie, huidveranderingen, enz.