Vraag en antwoord met Dr. Allen DeSena: intraveneus cyclofosfamide voor transverse myelitis

Wat is cyclofosfamide?

Cyclofosfamide (ook bekend als Cytoxan) is een chemotherapie die meer traditioneel wordt gebruikt voor bepaalde vormen van kanker. Het werkt eigenlijk via een van zijn metabolieten – het wordt gemetaboliseerd door de lever – om een ​​bepaald molecuul aan DNA toe te voegen. Door dit te doen, zijn de cellen vatbaar voor afsterven, en het heeft de neiging om bij voorkeur de immuuncellen aan te tasten, dus het heeft een immunosuppressief effect. De dosis cyclofosfamide varieert afhankelijk van de reden waarom het wordt gebruikt - meestal in hoge doses voor kanker en veel lagere doses voor aandoeningen zoals myelitis transversa.

Waarom wordt het gebruikt voor transversale myelitis? 

Vanwege het immunosuppressieve effect en de heersende theorie dat myelitis transversa wordt veroorzaakt door een overactief immuunsysteem dat "in de war is geraakt" door zijn eigen ruggenmerg aan te vallen, hebben deze geleid tot de overweging om het te gebruiken voor myelitis transversa. Bovendien heeft het een opmerkelijk succes gehad bij andere auto-immuunziekten, met name systemische lupus erythematosus (SLE of gewoonlijk gewoon 'lupus' genoemd) en de ziekte van Sjögren. Bovendien zijn dit twee ziekten die zelden ook myelitis transversa kunnen vertonen.

Wanneer overweeg je cyclofosfamide te gebruiken?

Meestal gebruiken we intraveneus cyclofosfamide nadat de patiënt niet of slecht reageert op intraveneuze steroïden en/of als minder agressieve therapieën, zoals plasma-uitwisseling of intraveneus immunoglobuline, niet werken. We hebben het gebruikt voor myelitis transversa en acute gedissemineerde encefalomyelitis. Bovendien, hoewel er een casusrapport is over een patiënt met neuromyelitis optica (NMO) die goed reageert op cyclofosfamide, zijn er andere meldingen van patiënten met NMO die de neiging hebben er niet goed op te reageren. Dus we hebben het meestal niet gebruikt als we een sterk vermoeden van NMO hebben.

Zijn er studies waarin cyclofosfamide is gebruikt voor myelitis transversa?

Er zijn verschillende casusrapporten en grote casusreeksen van cyclofosfamidegebruik. Veel van deze bespreken, zoals hierboven vermeld, cyclofosfamide met SLE of Sjögren-gerelateerde myelitis. Er is een groot retrospectief overzicht van het gebruik van cyclofosfamide bij myelitis transversa waaruit een suggestie van voordeel bleek bij patiënten met een ernstigere myelitis transversa (gedefinieerd als zijnde gelabeld als ASIA A – wat een classificatie is voor dwarslaesie waarbij de patiënten volledige sensorische en motorische beperkingen hebben). verlies en functiestoornis van de blaas/darm). De belangrijkste beperking van deze studie was dat de patiënten met myelitis transversa niet allemaal idiopathisch waren, bij sommigen werd later de diagnose NMO, MS enz. . Er zijn geen klinische onderzoeken geweest met cyclofosfamide en myelitis transversa of acute gedissemineerde encefalomyelitis. Een lijst met artikelen over cyclofosfamide en myelitis zal aan het einde van dit artikel worden opgenomen.

Hoe snel werkt cyclofosfamide?

Cyclofosfamide werkt niet direct. Het duurt ongeveer 10-14 dagen om het maximale effect te bereiken. Over ongeveer een maand zal het uit je systeem zijn.

Wat zijn de bijwerkingen?

De belangrijkste bijwerkingen die we zien zijn misselijkheid, braken en verlies van eetlust rond het tijdstip van de infusie, hoewel we medicijnen geven om dit te helpen voorkomen. Een van de zorgwekkende bijwerkingen tijdens de infusie is een verhoogd risico op hemorragische cystitis – een term voor bloeden vanuit de blaaswand in de urine. Dit gebeurt omdat een van de metabolieten van cyclofosfamide de cellen in de blaaswand irriteert, maar cyclofosfamide wordt meestal gegeven met een medicijn genaamd MeSNa (2-mercaptoeleenheer ssulfonaat Na), die die metaboliet bindt en het risico op deze complicatie drastisch vermindert. Er is ook altijd een zorg voor een infusiereactie, maar nogmaals, dit wordt zelden gezien. Patiënten lopen een verhoogd risico op infecties na een infuus, maar deze zijn zeldzaam. Om deze reden bevelen we doorgaans alleen voorzorgsmaatregelen van het gezond verstand aan, zoals regelmatig handen wassen, het vermijden van mensen waarvan bekend is dat ze ziek zijn, en het vermijden van het delen van drinkglazen en dergelijke. We kunnen ook wat lichte haaruitval zien bij de doses die we gebruiken, maar ernstig haarverlies is zeer zeldzaam. Bovendien kunnen we veranderingen in het bloedbeeld zien nadat het maximale effect is bereikt, en we raden doorgaans aan om ongeveer 2 weken nadat de cyclofosfamide is voltooid, wat bloed te laten prikken. In een groot onderzoek onder patiënten die gedurende vele maanden regelmatige doses cyclofosfamide kregen, was de incidentie van infecties ongeveer 20%, maar de incidentie van infecties waarvoor een ziekenhuisbezoek nodig was, was slechts ongeveer 8%. Dit waren patiënten die gedurende vele maanden regelmatig cyclofosfamide-infusies kregen, terwijl we bij TM meestal maar één dosis geven. Theoretische langetermijnbijwerkingen zijn potentiële risico's voor toekomstige maligniteiten (kankers), onvruchtbaarheid (zowel voor mannen als voor vrouwen). Bijna al onze veiligheidsgegevens voor cyclofosfamide zijn afkomstig uit onderzoeken naar het gebruik ervan bij kanker, en patiënten krijgen er veel langer veel hogere doses van.

Wat heb je gezien met cyclofosfamide in je ervaring? 

Het is moeilijk om percentages te geven over de respons op cyclofosfamide voor myelitis transversa of acute gedissemineerde encefalomyelitis, maar we hebben enkele patiënten gezien die na hun cyclofosfamide-infusie significant beter leken te zijn hersteld dan we anders hadden verwacht.

Hebben alle medische centra en ziekenhuizen toegang tot dit medicijn?

De meeste ziekenhuizen en centra die kinderen met myelitis transversa zien, hebben waarschijnlijk toegang tot dit medicijn; sommige neurologen en andere specialisten zijn er echter misschien niet zo bekend mee als op sommige andere plaatsen en aarzelen misschien om het als volgende optie aan te bieden. We raden gezinnen met kinderen of andere familieleden met TM of ADEM altijd aan om hun arts te vragen naar andere medicatie en behandelingsopties als er significante neurologische stoornissen blijven bestaan ​​nadat de standaardbehandeling is afgelopen. De beslissing om Cytoxan te gebruiken moet worden afgestemd op de situatie van elke patiënt. SRNA is ook een geweldige hulpbron om gezinnen naar de medische centra te leiden met de meeste TM- en ADEM-ervaring.

Referenties

Ammouri W, Mezalek ZT, Harmouche H, Aouni M, Adnaoui M en Maaouni A. "Myelitis die systemische lupus erythematosus compliceert: succesvol behandeld met corticosteroïden en cyclofosfamide." Zuid-Med J. 2009; 102; 744-745.

Bichuetti DB, Oliveira EML, Boulos FC en Gabbai AA. "Gebrek aan respons op pulscyclofosfamide bij Neuromyelitis Optica: evaluatie van 7 patiënten." Boog Neurol. 2012; 69; 938-939.

Birnbaum J en Kerr DA. "Optische neuritis en terugkerende myelitis bij een vrouw met systemische lupus erythematosus." Praktijk Nat Clin. 2008; 4; 381-386.

Carter D, Olchovsky D, Langevitz HYP en Ezra D. "Gelijktijdige diepe veneuze trombose en transverse myelitis met negatieve serologie als een eerste teken van antifosfolipidensyndroom: een casusrapport en overzicht van de literatuur." Clin Reumatol. 2006; 25; 756-758.

Gadze ZP, Hajnsek S, Basic S, Sporis D, Pavlisa G en Nankovic S. "Patiënt met neuromyelitis optica en inflammatoire demyeliniserende laesies die het hele ruggenmerg omvatten van C2-niveau tot conus: casusrapport." BMC Neurol; 2009; 56.

Greenberg BM, Thomas KP, Krishnan C, Kaplin AI, Calabresi PA en Kerr DA. "Idiopathische myelitis transversa: corticosteroïden, plasma-uitwisseling of cyclofosfamide." Neurologie; 2007; 68; 1614-1617.

Krishnan C, Kaplin AI, Graber JS, Darman JS en Kerr DA. "Terugkerende transversale myelitis na neurobrucellose: immunologische kenmerken en gunstige respons op immunosuppressie." J NeuroVirol; 2005; 11; 225-231.

Misra AK, Mishra SK, Eigen AC en Tourtcllotte WW. "Succesvolle immunosuppressieve therapie voor HTLV-I-geassocieerde myelopathie." J Neuroloog Wetenschap. 1994; 122; 155-156.

Neumann-Andersen G en Lindgren S. "Betrokkenheid van het gehele ruggenmerg en Medulla Oblongata bij acute catastrofale transversale myelitis bij SLE." Clin Reumatol; 2000; 19; 156-160.

Rheu CW, Lee SI en Yoo WH. "Een catastrofale aanvang van longitudinale myelitis vergezeld van bilaterale internucleaire oftalmoplegie bij een patiënt met systemische lupus erythematosus." J Koreaanse Med Sci. 2005; 20: 1085-1088.

Strauss K, Hulstaert F, Deneys V, Mazzon AM, Hannet I, De Bruyk M, Reichert T en Sindic CJM. "Het immuunprofiel van multiple sclerose: T-lymfocyteffecten overheersen boven alle andere factoren bij met cyclofosfamide behandelde patiënten." J Neuroimmunol. 1995; 63; 133-142.

Takashima H, Smith DR, Fukaura H, Khoury SJ, Hafler DA en Weiner HL. "Pulscyclofosfamide plus methylprednisolon induceert myeline-antigeen-specifieke IL-4-afscheidende T-cellen bij patiënten met multiple sclerose." Clin Immunol en immunopathologie. 1998; 88; 28-34.

~ Allen De Sena, MD, MPU | James T. Lubin-fellow | Afdeling Neurologie, Universiteit van Texas in Southwestern, Dallas, TX