Oorspronkelijk gepubliceerd in de nieuwsbrief van de Siegel Rare Neuroimmune Association
Jaargang 4, nummer 1
oktober 2001

Douglas Kerr, PhD

Dr. Kerr is assistent-professor bij de afdelingen Neurologie en Moleculaire Microbiologie en Immunologie, Johns Hopkins Hospital. Hij is ook mededirecteur van het Johns Hopkins Transverse Myelopathy Center. Dr. Kerr is lid van de medische adviesraad van de Siegel Rare Neuroimmune Association.

Veel patiënten met TM rapporteren symptomen van chronische pijn. Uit onze ervaring bij het Johns Hopkins Transverse Myelopathy Center blijkt dat ongeveer 2/3 van de patiënten op enig moment in de acute of herstelfase ernstige pijn meldt. Bij ongeveer 40% van de patiënten blijft pijn een belangrijk kenmerk in de herstelfase. Elke patiënt beschrijft de pijn anders, maar veel uitdrukkingen worden vaak gebruikt om chronische pijn van TM te beschrijven: "branden", "schieten", "pijn" of "pinnen en naalden". Andere patiënten melden een slecht gedefinieerd ongemakkelijk gevoel dat niet op een andere manier kan worden gekarakteriseerd.

Wat zijn de redenen voor deze pijn en wat kunnen we eraan doen? Ik ben geen pijnspecialist, maar ik zal proberen enkele basisprincipes van neuropathische pijn en de behandeling ervan toe te lichten. In latere artikelen zullen aanvullende behandelingsopties worden onderzocht. Voor dit artikel zal ik vrijgevig uit een artikel halen van Dr. Peter Staats, mijn collega bij Johns Hopkins en lid van de JHTMC (Ashburn en Staats, The Lancet 252, mei 1999, p. 1865‑1869).

Honderden miljoenen mensen wereldwijd lijden aan chronische pijn. Neuropathische pijn is een subset van chronische pijn als gevolg van irritatie of schade aan cellen van het perifere of centrale zenuwstelsel. Het eindresultaat is de geleiding van impulsen naar de hersenen die het gevoel van pijn overbrengen. Bij TM-patiënten kan chronische pijn het gevolg zijn van één of meerdere mechanismen. Er kan schade zijn aan sensorische zenuwen buiten het ruggenmerg (zenuwwortelbeschadiging), of demyelinisatie of neuronaal letsel aan het gebied van het ruggenmerg dat sensorische input naar de hersenen bemiddelt (de dorsale kolom). Andere mechanismen kunnen afwijkende regeneratie van zenuwen zijn na het acute letsel. Dit mechanisme, collaterale kieming genoemd, is aangetoond na perifere zenuwbeschadiging en kan de verklaring zijn voor het feit dat veel TM-patiënten pas pijn melden na de acute verwonding. Een laatste mogelijk mechanisme voor chronische pijn wordt ontremming genoemd: het verwijderen van tonisch dalende input uit de hersenen die normaal gesproken dient om pijn als gevolg van de TM te remmen. Ik moet vermelden dat niet alle chronische pijn bij TM-patiënten neuropathische pijn is. Na de acute fase voeren patiënten zelfs de (voorheen) eenvoudige taken anders uit. Zonder het te weten, roept je lichaam nieuwe strategieën op om een ​​taak uit te voeren, of dat nu wandelen, plassen of seks is. Dit zorgt voor een nieuwe belasting van het bewegingsapparaat. Spieren die voorheen niet belangrijk waren bij deze taak worden in actie gebracht; ligamenten die voorheen "stil" waren, worden nu op ongebruikelijke manieren uitgerekt; en gewrichten ervaren druk die nieuw is, wat vaak leidt tot artritische pijn. Dit mechanisme voor chronische pijn illustreert de noodzaak van continue en agressieve fysiotherapie om het bewegingsapparaat te versterken en aan te passen aan de nieuwe stressfactoren (zie hieronder).

We weten dat beschadigde neuronen impulsen anders geleiden, wat vaak leidt tot een perceptie van pijn (of andere ongemakkelijke gewaarwordingen). Er vindt een verscheidenheid aan neurochemische veranderingen plaats om de pijnimpulsen te verspreiden: ontstekingsmediatoren (zoals prostaglandinen) komen vrij in het perifere zenuwstelsel en het ruggenmerg die de pijngeleidende zenuwen prikkelbaarder maken, neurotransmitters (zoals substantie P, bradykininen en endorfines) worden differentieel geproduceerd en uitgescheiden, en natriumkanalen die verantwoordelijk zijn voor het vermogen van zenuwen om impulsen te geleiden, worden differentieel geproduceerd en gelokaliseerd. Het eindresultaat van deze veranderingen is dat zenuwen die normaal gesproken pijnimpulsen geleiden dit op een lagere drempel doen, en zenuwen die normaal geen pijnimpulsen geleiden dit nu doen. Hoewel deze veranderingen complex zijn en zelfs door experts niet goed worden begrepen, neem ik deze informatie op om de boodschap over te brengen dat de pijn die je ervaart echt is en niet ingebeeld.

Ik citeer rechtstreeks uit het artikel van Dr. Staats om het centrale principe van de behandeling van chronische pijn te illustreren:

Wat de oorzaak ook mag zijn, het effect van chronische pijn op de patiënt is vaak ingrijpender dan dat van acute pijn: het heeft vaak een diepgaande invloed op de stemming, persoonlijkheid en sociale relaties van de patiënt. Mensen met chronische pijn ervaren doorgaans bijkomende depressie, slaapstoornissen, vermoeidheid en verminderd algemeen fysiek functioneren. Dientengevolge is pijn slechts een van de vele problemen die moeten worden aangepakt bij de behandeling van patiënten met chronische pijn. Enkele behandelingsmodaliteiten zijn zelden voldoende om chronische pijn te behandelen. Inderdaad, pijntherapie die slechts één onderdeel van de pijnervaring aanpakt, is gedoemd te mislukken... Het doel van therapie is dus om de pijn onder controle te houden en de patiënt te rehabiliteren zodat hij zo goed mogelijk kan functioneren... Bij de interdisciplinaire behandeling van chronische pijn bestaat het kernteam meestal uit een pijnbestrijdingsarts, een psycholoog, een verpleegkundig specialist, een fysiotherapeut, een beroepsbeoefenaar en de apotheker... In veel gevallen zijn de meest realistische behandeldoelen voor patiënten: vermindering, maar niet eliminatie, van pijn; verbetering van fysiek functioneren, stemming en bijbehorende symptomen zoals slaap; de ontwikkeling van actieve copingvaardigheden en terugkeer naar het werk.

Farmacologische therapieën  Er zijn verschillende farmacologische therapieën die zijn gebruikt voor patiënten met hardnekkige neuropathische pijn. Geen van hen werkt voor elke patiënt, en helaas is meestal een "vallen en opstaan"-benadering vereist, aangezien er geen kenmerken bekend zijn die reacties op bepaalde benaderingen voorspellen. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's), waaronder geneesmiddelen zoals ibuprofen, indomethacine, naprosyn en de nieuwere COX-2-remmers Vioxx en Celebryx, spelen een rol bij sommige patiënten met chronische pijn door TM. Deze medicijnen zijn vaak effectiever voor de hierboven beschreven musculoskeletale pijntriggers. Het gebruik van opioïde analgetica zoals Demerol, Percocet en morfine is controversieel vanwege het risico op verslaving en vaak voorkomende nadelige bijwerkingen: constipatie, sedatie, reboundpijn en verminderde cognitie. Tricyclische antidepressiva, zoals imipramine, nortriptyline en amitriptyline, hebben een voordeel bij chronische pijn dat onafhankelijk is van hun antidepressieve activiteit, en kunnen zeer nuttig zijn bij TM-patiënten met chronische pijn. Vanwege het antidepressieve effect en het gunstige effect op de slaap kunnen deze medicijnen echter "twee of drie vliegen in één klap slaan". Patiënten die deze medicijnen gebruiken, moeten zich bewust zijn van de belangrijke bijwerkingen, waaronder urineretentie, constipatie, droge mond en sedatie. Anticonvulsiva zoals carbamazepine (Tegetol) en gabapentine (Neurontin) werken door de natriumkanalen te stabiliseren, waardoor prikkelbare zenuwen minder worden geactiveerd. Dit mechanisme verklaart de manier waarop ze patiënten beschermen tegen epileptische aanvallen en ligt waarschijnlijk ten grondslag aan het vermogen om neuropathische pijn te verminderen (vooral brandende of stekende pijn). Verschillende andere geneesmiddelen zoals Ultram, clonidine, baclofen en dextromethorfan (waarvan de laatste een remmer is van glutamaatreceptoren op neuronen) zijn geprobeerd bij patiënten met neuropathische pijn en waren bij sommige succesvol.

Gedrags-/cognitieve therapieën   Gedragsbenaderingen zijn met succes gebruikt bij patiënten met neuropathische pijn, met enig succes. “Cognitieve gedragstherapie is een psychologische methode die probeert patronen van negatieve gedachten en disfunctionele houdingen te veranderen om gezondere en adaptievere gedachten, emoties en acties bij de patiënt te bevorderen. Ontspannings- en hypnotische technieken maken gebruik van beeldtaal, afleiding of gerichte ontspanning om aandacht te krijgen” (Ashburn en Staats).

Interventionele methoden  Zenuwblokkades kunnen worden uitgevoerd om pijnperceptie te moduleren en kunnen in meerdere delen van het lichaam worden uitgevoerd. Helaas zijn deze blokkades zelden nuttig bij TM-patiënten, tenzij de primaire pijngenerator zich buiten het ruggenmerg bevindt (bijvoorbeeld in het bekken). Epidurale steroïde-injecties zijn waarschijnlijk nuttiger en omvatten het gebruik van een naald om steroïden te injecteren in de ruimte net buiten het ruggenmerg. Deze benadering resulteert in verminderd oedeem in het gebied en verminderde synthese van pijnmediatoren en kan gunstig zijn bij pijn in een gelokaliseerd gebied van de rug met of zonder uitstraling naar de voorkant van het lichaam of de billen.

Implanteerbare methoden  Twee implanteerbare methoden van pijntherapie worden vaak gebruikt bij patiënten met TM: pomptoediening van medicijnen aan de epidurale of subarachnoïdale ruimte in de basis van de wervelkolom, of stimulatie van het ruggenmerg. Elk van deze benaderingen is invasief en vormt een risico op chirurgische complicaties of infectie. Voor hardnekkige pijn kunnen dit echter procedures zijn die herstel van de functie bij sommige TM-patiënten mogelijk maken.

Een belangrijke voorspeller voor het al dan niet beheersen van chronische pijn bij een bepaalde patiënt is het ondernemen van een agressieve multidisciplinaire aanpak. In veel gevallen moeten patiënten de agressor zijn met hun zorgteams. Veel artsen voelen zich ongemakkelijk bij het behandelen van patiënten met pijn. Als dit het geval is met uw arts, ontsla hem of haar dan. Of zorg in ieder geval voor een verwijzing naar een pijnspecialist. Vraag uw artsen naar de hier beschreven modaliteiten. Elk kan al dan niet geschikt zijn voor een bepaalde patiënt. Ik zou zelfs willen voorstellen om het artikel te lezen waarnaar ik hier heb verwezen en alle andere die neuropathische of chronische pijn bespreken. Ondersteuning van familie en verzorger is van cruciaal belang. En het allerbelangrijkste: als je eenmaal input hebt gekregen van het zorgteam, ga dan zitten met je familie of goede vrienden en beslis hoe U zal dit verslaan en beter gaan functioneren. Controle nemen en doelen stellen zijn van cruciaal belang!