Oorspronkelijk gepubliceerd in The Siegel Rare Neuroimmune Association Journal
Deel II
april 2007

Chitra Krishnan, MHS, Adam I. Kaplin, MD, PhD, Carlos A. Pardo, MD, Douglas A. Kerr, MD, PhD, en Sanjay C. Keswani, MBBS, MRCP

Oorspronkelijke publicatie: Huidige rapporten over neurologie en neurowetenschappen 2006, 6:236-243

Dit artikel is een update over transverse myelitis (TM) op basis van onze ervaring bij het Johns Hopkins Transverse Myelitis Center (JHTMC). TM is een monofasische monofocale demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel en kan worden geclassificeerd als idiopathisch of ziekte-geassocieerd. We diagnosticeren ziektegerelateerde MT wanneer er direct bewijs is van ziekte, zoals lupus, sarcoïdose of infectie, zoals herpes myelitis, varicella zoster myelitis. Idiopathische TM daarentegen is wanneer er geen bekende onderliggende oorzaak is van het begin van acute myelitis. Van de 356 gevallen die werden gemeld in de 36 maanden voorafgaand aan de publicatie van het artikel, was 64% idiopathisch. TM kan een presenterend kenmerk van MS zijn bij patiënten met een abnormale hersen-MRI bij acuut begin of andere kenmerken, zoals oligoklonale banden in het hersenvocht.

Hoewel grotendeels monofasisch bij 75-90% van de patiënten, kunnen verschillende factoren de kans op een TM-recidief vergroten. Het hebben van meerdere laesies in het ruggenmerg of in de hersenen, een gemengde bindweefselaandoening, oligoklonale banden en serum auto-antilichamen in het hersenvocht kunnen allemaal factoren zijn die de patiënt in gevaar brengen voor een nieuwe aanval of conversie naar MS.

De meeste patiënten met TM herstellen binnen 6 maanden spontaan en het herstel kan tot 2 jaar na het begin van de symptomen aanhouden. In de literatuur is gemeld dat 1/3^rd van de patiënten met TM heeft goede resultaten en 1/3^rd slechtere resultaten. In het patiëntencohort dat bij JHTMC wordt gevolgd, is er waarschijnlijk een verwijzingsbias voor ernstige gevallen, waarbij slechts 20% van de patiënten een goed resultaat had. Recente studies bij de JHTMC suggereren dat abnormaal hoge niveaus van cytokines, vooral IL-6, een slechte prognose en herhaling kunnen suggereren.

TM treft alle leeftijden met bimodale pieken op 10-19 en 30-39 jaar, en er is geen geslacht of familiale aanleg. Klinische kenmerken bij aanvang zijn onder meer zwakte die af en toe uitgroeit naar de bovenste ledematen, gevolgd door spasticiteit. Pijn, paresthesieën, aandrang tot urineren, darm- of blaasstoornissen of seksuele disfunctie zijn andere kenmerken van TM bij acuut begin. Dr. Kaplin en zijn collega's hebben een hoge prevalentie van depressie gevonden bij patiënten met TM. Het is echter aangetoond dat de ernst van de handicap niet correleert met depressie. Momenteel wordt verondersteld dat cytokines, of immuunboodschappers, in de hersenen een rol spelen bij een depressieve stemming. In onze casusreeks is depressie resulterend in zelfmoord de belangrijkste doodsoorzaak bij TM, goed voor 60% van de sterfgevallen die we in onze kliniek hebben gezien (Kaplin, niet-gepubliceerde observaties). Ongeacht de correlatie is het erg belangrijk om depressie op te sporen en te behandelen.

Histopathologische studies van ruggenmergweefsel verkregen uit biopsieën en autopsies van TM-patiënten onthullen bewijs van focale inflammatoire veranderingen in het ruggenmerg - perivasculaire infiltratie door monocyten en lymfocyten naast astrogliale en microgliale activering. Demyelinisatie in de witte stofkanalen van het ruggenmerg en axonaal letsel en verlies wordt ook onthuld, waarvan bekend is dat dit laatste correleert met invaliditeit.

IV-steroïden zijn een veel voorkomende behandeling waarvan is aangetoond dat ze de ambulantie en het motorisch herstel verbeteren. Plasma-uitwisseling (PLEX) wordt gebruikt in ernstigere gevallen die mogelijk niet reageren op steroïden. Voorspellers van een goede respons op PLEX zijn vroege behandeling (< 20 dagen vanaf het begin van de symptomen) en een klinisch onvolledige laesie. Cyclofosfamide is een chemotherapeutisch medicijn dat helpt bij het doden van de vermenigvuldigende immuuncellen die de vernietiging van het snoer veroorzaken en wordt ook gebruikt in agressieve en fulminante gevallen van TM. Al deze behandelingen worden kort na een aanval gegeven. Als de patiënt risico loopt op herhaling, worden chronische immunomodulerende therapieën aanbevolen. Er zijn verschillende nieuwe therapieën die momenteel worden onderzocht. De ene omvat filtratie van de CSF die alle aanvallende immuuncellen verwijdert uit de vloeistof rond het ruggenmerg en is in Europa gebruikt in een klinische proef bij acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie in vergelijking met PLEX en bleek minstens even effectief en beter te zijn getolereerd. Een neuroprotectieve benadering voor de behandeling van MT wordt ook bestudeerd, aangezien axonale schade en verlies van MT waarschijnlijk correleert met permanente neurologische invaliditeit. Klinische proeven om de gecombineerde aanpak van ontstekingsremmende en neuroprotectieve therapieën met erytropoëtine te bestuderen, zullen deze zomer van start gaan bij de JHTMC.  

Erkenning

We erkennen de steun en inspanningen van The Siegel Rare Neuroimmune Association (SRNA) en haar president Sanford Siegel. SRNA speelt een cruciale rol voor de TM-gemeenschap en voor onderzoekers die ernaar streven deze aandoening te begrijpen en te behandelen.