Douglas Kerr, MD, PhD

Dr. Kerr is assistent-professor bij de afdelingen Neurologie en Moleculaire Microbiologie en Immunologie, Johns Hopkins Hospital. Hij is ook mededirecteur van het Johns Hopkins Transverse Myelopathy Center. Dr. Kerr is lid van de medische adviesraad van de Siegel Rare Neuroimmune Association.

Hoe lang bestaat TM al? Rapporten in de medische literatuur over "acute myelitis" dateren uit 1882 en zijn toegeschreven aan Dr. HC Bastain, een Engelse neuroloog (Bastain, Quain's Dictionary of Medicine, 1e editie, 1882). Hij beschreef verschillende gevallen van acute myelitis die resulteerden in "verzachting van het ruggenmerg". Hij presenteerde de pathologische bevindingen van verschillende autopsies van patiënten die stierven aan de myelitis en verdeelde de gevallen in gevallen waarvan hij dacht dat ze te wijten waren aan "trombotische gebeurtenissen in bloedvaten die het ruggenmerg voeden" en gevallen die te wijten waren aan acute ontsteking. Een trombotische gebeurtenis betekent een "beroerte" van het ruggenmerg waarbij zich een stolsel vormt in een van de ruggenmergslagaders, waardoor het ruggenmerg van zuurstof wordt beroofd en zenuwcellen in dat gebied afsterven. De meeste van deze gevallen waren te wijten aan syfilis (syfilitische endarteritis – wat betekent dat de syfilis een ontsteking van kleine slagaders veroorzaakt wanneer ze het ruggenmerg binnendringen). Gepostuleerd werd dat de 'inflammatoire' gevallen het gevolg waren van een infectieus of een allergisch mechanisme. (Helaas hebben we 118 jaar later geen duidelijk verbeterd concept van inflammatoire myelitis transversa).

Dr. William Spiller van de Universiteit van Pennsylvania publiceerde in 1909 een rapport over trombose van de cervicale anterieure spinale arterie en stelde sterk voor dat vrijwel alle gevallen van acute myelitis het gevolg zijn van bloedstolsels, niet van ontsteking (we weten nu dat bloedstolsels of ontstekingen kan TM veroorzaken). Zijn patiënt in dat rapport (genaamd John W.) was een medewerker van het Philadelphia General Hospital die op een ochtend met hulp van een andere man blokken ijs van 100 pond moest optillen. (Deze blokken werden vervolgens naar de kamer van elke patiënt vervoerd als "airconditioning" en om koele washandjes te bieden). Kort nadat hij het vierde ijsblok had opgetild, kreeg John W. "een gevoel van kou en pijn tussen de schouders". Hij merkte toen "stijfheid op, daarna gevoelloosheid en zwakte van de onderste ledematen." Hij raakte de volgende dag verlamd en ondanks het gebruik van een ijzeren longventilator stierf John W. kort daarna. Autopsie van zijn ruggenmerg toonde een bloedstolsel in de cervicale voorste spinale slagader, en er werd voorgesteld dat het optillen de vorming van het stolsel had veroorzaakt.

In 1922 en 1923 werden artsen in Engeland en Nederland zich bewust van een zeldzame complicatie van pokkenvaccinatie: ontsteking van het ruggenmerg en de hersenen (besproken door Dr. TM Rivers, JAMA, 1929). Gezien de term post-vaccinale encefalomyelitis werden alleen al in die twee jaar meer dan 200 gevallen gemeld. Pathologische analyses van dodelijke gevallen brachten ontstekingscellen en demyelinisatie aan het licht in plaats van de hierboven vermelde vasculaire pathologie. Het was interessant om op te merken dat de verhouding tussen gevallen en vaccinatie 1:50,000 was in Engeland en 1:5,000 in Nederland. Engeland voerde al zijn pokkeninentingen uit bij kinderen jonger dan een jaar, wat aanleiding gaf tot het idee dat "zuigelingen relatief ongevoelig zijn voor post-vaccinale encefalomyelitis." Wat toen verwarrend was (en vandaag nog steeds verwarrend is) is dat familieleden hetzelfde vaccin kregen (of in veel gevallen vandaag dezelfde "verkoudheid" kregen), maar dat slechts één lid van de familie acute myelitis ontwikkelde.

Dr. Frank Ford rapporteerde in 1928 (Ford, FR: Bulletin of Johns Hopkins Hospital, 1928) zijn hypothese dat veel gevallen van acute myelitis post-infectieus zijn in plaats van infectieus. Zijn redenering was dat in veel gevallen van acute myelitis geassocieerd met bof, de patiënten "de koorts was gedaald en de huiduitslag begon te vervagen" toen de myelitissymptomen begonnen. Hij stelde daarom het idee voor dat het een "allergische" reactie op het virus was in plaats van het virus zelf dat de schade aan het ruggenmerg veroorzaakte. Dr. Ford merkte ook op dat er zelfs al sinds 1887 "neuropalytische" ongelukken waren. Meer bepaald waren veel patiënten verlamd geraakt na vaccinatie met het rabiësvirus. De verlamming bleek niet te wijten te zijn aan het rabiësvirus zelf, maar eerder aan de herhaalde inenting van patiënten met hersenweefsel dat het virus droeg. Dr. Ford was zich niet bewust van de functies van het immuunsysteem, maar we zouden vandaag concluderen dat de immuunrespons die tegen het hersenweefsel werd gegenereerd, vervolgens het ruggenmerg aanviel en de verlamming veroorzaakte.

Vervolgens werden gedurende de volgende twee decennia verschillende gevallen gerapporteerd die aantoonden dat, hoewel Dr. Ford in sommige gevallen gelijk kan hebben, verschillende infectieuze agentia rechtstreeks acute myelitis kunnen veroorzaken, met name mazelen- en rodehondvirussen (Morris en Robbins, Journal of Pediatrics, 1943; Senseman, Archief van neurologie en psychiatrie, 1945). Het was in 1948 dat Dr. Suchett-Kaye, een Engelse neuroloog in het St. Charles Hospital in Londen, de term "acute transverse myelitis" gebruikte (Suchett-Kaye, The Lancet, 1948) bij het melden van een geval van acute TM die longontsteking compliceerde. Hoewel niet aangegeven in het eerste rapport, weerspiegelde de toevoeging van 'dwars' de algemene klinische bevinding dat patiënten een 'bandachtig' horizontaal gebied met veranderd gevoel in de nek of romp rapporteerden. Onder dit gebied was het gevoel afwezig of op zijn minst veranderd en werd geassocieerd met darm- en blaasdisfunctie en zwakte. Boven dit gebied waren patiënten normaal. Door naar MRI's van het ruggenmerg te kijken, weten we nu dat dit een ontsteking of verwonding in een bepaald gebied van het ruggenmerg weerspiegelt, met niet-beschadigde zenuwcellen boven dit gebied.

Sinds die tijd staat het syndroom van progressieve verlamming als gevolg van ontsteking van het ruggenmerg bekend als transversale myelopathie of transversale myelitis. Wat is het verschil tussen 'myelopathie' en 'myelitis?' Technisch gezien betekent elke '.itis' 'ontsteking': 'Artritis' betekent ontsteking van de arthus (gewricht); 'sinusitis' betekent bijvoorbeeld een ontsteking van de sinussen. Ontsteking betekent dat het immuunsysteem wordt geactiveerd en naar het gebied wordt gerekruteerd, wat mogelijk schade veroorzaakt. Maar verschillende van de gevallen die we vandaag zien, kunnen te wijten zijn aan vasculaire gebeurtenissen zoals trombose, bloeding of durale AV-fistels (abnormale verzameling bloedvaten op het oppervlak van het ruggenmerg). Dit zijn niet echt ontstekingsaandoeningen, aangezien de klinische gebeurtenissen het gevolg zijn van blokkering van de bloedstroom. Daarom gebruiken we de term 'transverse myelopathie' die voor het eerst werd geïntroduceerd door Paine en Byers (American Journal of Diseases in Children, 1953). Dit is een allesomvattende term die elke focale verwonding aan het ruggenmerg aangeeft, of het nu infectieus, post-infectieus, vasculair, traumatisch of de gevreesde idiopathische is (wat een mooie term is om aan te geven dat we niet weten wat de oorzaak van de myelopathie is). .