D. Joanne Lynn MD, professore associato clinico, dipartimento di neurologia, Ohio State University

Che tu sia una persona affetta da MT o un operatore sanitario coinvolto nel trattamento o nella ricerca nell'area della MT, ci sono diversi motivi per cui è opportuno discutere la relazione tra mielite trasversa e sclerosi multipla.

Uno dei motivi è che le persone con la MT tendono a vedere gli specialisti della SM come neurologi. La sclerosi multipla è una comune malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale (incidenza variabile 1-100 per 100,000 abitanti a seconda della località) dove l'incidenza della MT è molto inferiore nell'intervallo da 1 a 5 per milione. La maggior parte dei dipartimenti di neurologia dei centri medici accademici ha uno o più specialisti in SM e questi medici visitano anche persone con altri disturbi infiammatori o immunologici del midollo spinale. Sono a conoscenza di una sola clinica con il suo focus principale sulla MT e questa è la clinica di MT relativamente recente, diretta dal Dr. Kerr. Gli specialisti della SM hanno esperienza nel trattamento dei problemi associati alla malattia del midollo spinale. Pertanto, i medici che vedono e curano le persone affette da MT non possono fare a meno di vedere la MT attraverso uno specchio che è colorato dalla conoscenza che abbiamo delle cause e della patologia della SM.

La seconda ragione è il fatto che molte persone vedono l'ATM come una manifestazione di un gruppo più ampio di malattie demielinizzanti. Il dottor Lael Stone (1997) ha scritto:

“Ci sono pochissime informazioni sugli aspetti immunologici dell'ATM. Sebbene questa negligenza possa riflettere la rarità della malattia, più probabilmente riflette una convinzione comune, a torto oa ragione, che l'ATM faccia parte di uno spettro di demielinizzazione del SNC, la cui causa può essere svelata attraverso lo studio di altre malattie più comuni, come come MS.”

Il Dr. Weinshenker (1998) ha scritto che "la SM non è quasi certamente una singola malattia, ma una serie di IIDD [malattie infiammatorie demielinizzanti idiopatiche]". Sindromi come la MT possono essere viste come una malattia demielinizzante infiammatoria idiopatica monosintomatica e hanno una relazione poco definita con la SM.

La terza ragione è che un piccolo numero di persone con ATM sta effettivamente vivendo il loro primo attacco di SM.

Per questi tre motivi, voglio rivedere parte di ciò che dice la letteratura medica sulla relazione tra ATM e SM.

La SM è una malattia demielinizzante infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale che colpisce oltre 200,000 persone negli Stati Uniti. L'eziologia rimane sconosciuta, ma le prove suggeriscono che la SM è una malattia autoimmune probabilmente diretta contro i componenti proteici della mielina. La patologia della lesione della SM mostra molte caratteristiche di una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato. Nonostante le indagini su 16 agenti batterici e virali, nessuno è stato ancora collegato in modo convincente alla SM. (Gli ultimi contendenti sono il virus Human Herpes 6 e la Chlamydia pneumoniae).

È stato stimato che il 40-50% dei primi attacchi di SM sono monosintomatici o consistono in sintomi neurologici, che possono essere causati da una singola lesione nel sistema nervoso centrale. Gli attacchi del midollo spinale sono caratteristici della SM, ma la sindrome della MT acuta completa è insolita come sintomo iniziale della SM. Solo lo 0.7% di una popolazione canadese di 3500 persone con SM ha avuto la MT acuta come primo attacco (Paty e Ebers, 1998). A causa della bassa frequenza della MT come insorgenza iniziale della SM, la letteratura è limitata. La neurite ottica (ON) è una delle sindromi monosintomatiche meglio studiate nella SM e vale la pena esaminare ciò che si sa sulla neurite ottica e la sua relazione con la SM per determinare cosa potrebbe essere rilevante per il tema della MT e della SM.

ON è un'infiammazione acuta di uno o entrambi i nervi ottici (solitamente unilaterale). La sua manifestazione varia da lieve offuscamento visivo o sottili alterazioni nella percezione del colore alla cecità totale. La prognosi è molto buona con un significativo recupero della vista nell'arco di settimane o mesi. Questo recupero è accelerato dalla somministrazione di alte dosi di corticosteroidi per via endovenosa. Il rischio riportato di sviluppo di SM dopo ON varia ampiamente da rapporto a rapporto – dal 13% all'88%. Il rischio sembra essere maggiore nei primi due anni dopo l'ON (circa il 20%) e aumenta di un ulteriore 20% entro 5 anni. Gli studi hanno riportato che le stime della tavola di sopravvivenza del rischio entro 15 anni sono comprese tra il 45 e l'80%.

È stato dimostrato che la risonanza magnetica cerebrale predice quei pazienti con neurite ottica che sono a più alto rischio di sviluppare la SM. Sei studi sulla neurite ottica dimostrano che i pazienti con lesioni della sostanza bianca cerebrale "clinicamente silenti" alla risonanza magnetica cerebrale hanno un rischio di successivo sviluppo di SM che è da 4 a 5 volte superiore a quello dei pazienti con una normale risonanza magnetica cerebrale al momento della presentazione con ON (38% contro 8% in media). Sono stati fatti vari suggerimenti sul tipo di lesioni MRI che sono fortemente indicative di SM. I criteri dell'Università della British Columbia per tali lesioni sono: 1) 4 lesioni della sostanza bianca; 2) 3 lesioni della sostanza bianca, una in sede periventricolare; o 3) tutte le lesioni > 3 mm di diametro e prevalentemente nella sostanza bianca.

Risultati di sei studi su pazienti con ON e risonanza magnetica cerebrale: percentuale che sviluppa SM:
Studio MRI cerebrale anormale: MRI cerebrale normale:

Jacobs 6/23 (26%) 3/25 (12%)

Martinelli 7/21 (33%) 0/16 (0%)

Frederiksen 7/30 (23%) 0/20 (0%)

Miller 12/34 (35%) 0/19 (0%)

Morrisey 23/28 (82%) 1/16 (6%)

Beck 55/150 (37%) 19/202 (9%)

Questi tassi di conversione variano in base ai criteri utilizzati per le anomalie della risonanza magnetica e alla durata del follow-up. Lo studio Morrisey è il follow-up più lungo con una media di 5.5 anni e consente un tempo più lungo per la conversione. Il tasso più alto ottenuto dell'82% in quello studio suggerisce che la maggior parte dei pazienti con ON accompagnata da anomalie cerebrali alla risonanza magnetica suggestive di SM alla presentazione svilupperà alla fine una SM clinicamente definita.

La sindrome della MT acuta può essere causata da molte malattie diverse: infettive, autoimmuni, ecc. Il neurologo cerca indizi che la MT sia dovuta a una qualsiasi delle cause conosciute. Se nessuno di questi indizi è presente, viene fatta una diagnosi di MT idiopatica. Vari medici hanno riferito di follow-up a lungo termine dei propri pazienti personali con MT, cercando di vedere quanti sviluppano la SM e se ci sono caratteristiche o studi di laboratorio al momento dell'attacco acuto che potrebbero prevedere se un particolare paziente con MT lo farà sviluppare la SM.

Il rischio di sviluppare la MT è piuttosto basso nella maggior parte degli studi che vanno dallo 0 al 36% con uno studio periferico che ha citato un tasso dell'80%. Questi studi mostrano quanto segue:

• Una delle variabili predittive più forti della conversione della MT in CDMS è se la lesione lo fosse completamento di una vs incompleto o parziale È molto improbabile che la sindrome della MT completa si sviluppi in SM. Completo significa che c'è una totale perdita di movimento e sensibilità al di sotto del livello del midollo spinale interessato dall'infiammazione. Nello studio di Lipton e Teasdale del 1973, il rischio di conversione a CDMS dopo un episodio di mielite trasversa completa era molto basso: 2.9% dopo un periodo di follow-up variabile da 5 a 42 anni. La maggior parte degli studi di follow-up a lungo termine fornisce tassi di conversione inferiori al 25%. Tuttavia, uno studio più recente di Ford et al nel 1992 ha mostrato che 12 pazienti su 15 (80%) con la mielopatia parziale più comune si sono convertiti in CDMS entro un tempo medio di follow-up di 3.2 anni.
• Simmetria vs asimmetria della perdita motoria o sensoriale

È un'osservazione generale che i pazienti con SM presentano frequentemente asimmetria di livello o gravità di debolezza o perdita sensoriale da un lato all'altro. Le persone con MT acuta hanno maggiori probabilità di presentare debolezza simmetrica. Scott et al (1998) hanno riferito che il grado di simmetria della disfunzione neurologica motoria e sensoriale nei pazienti che presentano mielopatia trasversa acuta era un discriminante affidabile di quali pazienti alla fine avrebbero sviluppato la SM e quali sembravano avere la MT idiopatica. Hanno riferito che 15/16 pazienti con SM mielopatica acuta avevano reperti motori o sensoriali asimmetrici e tutti i pazienti con ATM mostravano debolezza simmetrica e tutti tranne uno (19/20) mostravano perdita sensoriale simmetrica. Hanno concluso che la simmetria è un fattore distintivo molto migliore rispetto alla gravità della perdita motoria o sensoriale nel loro studio.

3) Studi sul liquido cerebrospinale – Vari risultati anomali nel liquido spinale hanno un valore prognostico per predire lo sviluppo della SM nelle persone che presentano demielinizzazione monosintomatica. In uno studio prospettico su 183 persone con sospetta SM monosintomatica, la presenza di bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale è stata associata a un tasso di conversione del 24% a SM entro il periodo di follow-up di 34 mesi, mentre solo il 9% dei pazienti senza bande oligoclonali in il CSF ha sviluppato SM durante lo stesso periodo (Moulin et al, 1983).

• Risultati della risonanza magnetica del midollo e del cervello:

Midollo: c'è una tendenza per le lesioni del midollo spinale ad essere più piccole o multifocali nella SM rispetto all'ATM, ma l'aspetto della risonanza magnetica spesso non aiuta a distinguere tra queste entità. Il rigonfiamento del midollo è più comune nella ATM che nella SM, ma può essere visto nella SM.

Cervello: il risultato di laboratorio più importante che predirà la possibilità che un paziente con ATM sviluppi CDMS è la presenza di lesioni asintomatiche alla risonanza magnetica cerebrale.

Pazienti con mielite trasversa convertita in sclerosi multipla:
Studio MRI cerebrale anormale MRI cerebrale normale

Ford 12/15 (80%) 1/3 (33%)

Morrisey 10/17 (59%) 1/11 (9%)

Studio CHAMPS – CProva controllata di HSoggetti ad alto rischio in A Msclerosi multipla Prevenzione Study

Chiaramente la risonanza magnetica cerebrale può aiutare a identificare un sottogruppo di pazienti con demielinizzazione monosintomatica che sono ad alto rischio di andare avanti e sviluppare la SM. Il trattamento con interferone beta o glatiramer acetato è stato lo standard di cura per i pazienti con SM recidivante clinicamente definita per diversi anni poiché ciascuno di questi agenti ha dimostrato di ridurre le riacutizzazioni di circa un terzo. Alcune osservazioni suggeriscono che gli interventi attualmente disponibili possono essere più efficaci se somministrati all'inizio del decorso della malattia. Tuttavia, prima dello studio CHAMPs, non erano disponibili dati sul trattamento di pazienti con presentazione monosintomatica. Queste osservazioni hanno costituito l'impulso per l'organizzazione dello studio CHAMPS per determinare se il trattamento di pazienti con demielinizzazione monosintomatica avrebbe avuto effetti benefici sul tasso di conversione alla SM clinicamente definita e sul decorso clinico che segue.

Lo studio ha arruolato 383 soggetti con presentazioni monosintomatiche di SM: neurite ottica, tronco encefalico e midollo spinale ed risonanza magnetica cerebrale anormale, inserendoli in una categoria ad alto rischio per il successivo sviluppo della SM. Ogni soggetto è stato trattato con 3 giorni di steroidi per via endovenosa ad alte dosi seguiti da una riduzione orale di prednisone. I soggetti sono stati quindi randomizzati in due gruppi: uno per ricevere interferone beta 1a IM q settimana (193) e l'altro per ricevere placebo (190). Ogni soggetto è stato seguito con esami seriali fino al completamento dello studio o fino al raggiungimento dell'endpoint primario che è lo sviluppo di un secondo attacco clinico di demielinizzazione che giustificherebbe la diagnosi di SM clinicamente definita. Il periodo di follow-up pianificato doveva essere di 3 anni.

I risultati di questo studio sono stati pubblicati nel NEJM nel settembre del 2000. La suddivisione degli iscritti per sede della loro presentazione monosintomatica era:

Neurite ottica 50% 192 pazienti

Tronco cerebrale/cerebellare 28% 108 pazienti

Midollo spinale 22% 83 pazienti

L'articolo pubblicato riporta solo il gruppo raggruppato nel suo insieme. Durante il periodo dello studio è stata osservata una differenza statisticamente significativa nel numero di soggetti trattati con interferone che hanno avuto un secondo attacco di demielinizzazione rispetto a quelli trattati con placebo. (p=0.002, Stime di Kaplan-Meier della probabilità cumulativa di sviluppo di SM clinicamente definita). Per il gruppo nel suo insieme, la probabilità cumulativa di sviluppare CDMS era del 35% nel gruppo trattato con IFN beta e del 50% nel gruppo placebo.

Inoltre, l'accumulo di nuove lesioni sulle scansioni MRI cerebrali pesate in T2 differiva significativamente tra i gruppi IFN e placebo. A 18 mesi di follow-up, il gruppo IFN ha avuto un aumento mediano dell'1% nel volume della lesione T2 rispetto all'aumento del 16% nel gruppo placebo. A tutti i tempi di misurazione (6, 12 e 18 mesi), nel gruppo di trattamento con IFN si sono verificate meno lesioni nuove o captanti il ​​gadolinio.

Si tratta di un entusiasmante studio clinico che getta nuova luce sul valore dell'intervento con agenti immunomodulatori al più presto per i pazienti con mielite trasversa e altre presentazioni monosintomatiche di demielinizzazione i cui studi di risonanza magnetica danno evidenza di un alto rischio di sviluppare la SM. Questo studio supporta anche l'importanza di ottenere una risonanza magnetica craniale per i pazienti che presentano la MT per determinare se esiste un rischio elevato di sviluppo di SM e se vi è beneficio da ottenere dall'inizio precoce della terapia con interferone.

Questa è una breve rassegna di alcune aree di sovrapposizione tra MT e MS. Come ha riflettuto il Dr. Stone, molti credono e sperano che lo studio della SM possa contribuire a comprendere meglio la patologia e l'eventuale trattamento della mielite trasversa. Certamente, è un terreno fertile da cui possono crescere ricerche e conoscenze più mirate specifiche sulla mielite trasversa.

 

Riferimenti

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