MOGAD
Prognosi e gestione
A differenza degli anticorpi AQP4, gli anticorpi MOG possono diminuire nel tempo e potrebbero non essere rilevabili nelle fasi iniziali del processo patologico o durante la remissione, e questo è particolarmente vero per l'ADEM associato alla malattia con anticorpi MOG.2 Circa il 40-50% dei soggetti affetti da MOGAD subisce un solo attacco. In alcuni studi, gli individui che continuano a risultare positivi all’anticorpo MOG sembrano avere maggiori probabilità di ricaduta.5,21,22 I bambini piccoli o quelli che presentano ADEM hanno maggiori probabilità di avere un solo attacco MOGAD. I bambini più grandi o quelli con neurite ottica sembrano avere un rischio maggiore di recidiva.23
Il livello di disabilità dopo gli attacchi MOGAD è solitamente meno grave rispetto agli attacchi NMOSD e in genere il recupero è migliore con le terapie rispetto agli attacchi NMOSD.24 Quelli con infiammazione del midollo spinale (mielite trasversa) come primo attacco MOGAD possono avere una maggiore probabilità di disabilità a lungo termine.25 Negli individui che presentano una ricaduta, gli attacchi successivi tendono ad essere meno gravi.
Poiché fino al 50% delle persone affette da MOGAD può avere un decorso monofasico, l'immunosoppressione è generalmente riservata a coloro che hanno una malattia recidivante. In rare occasioni, l'immunosoppressione è stata utilizzata dopo il primo attacco quando sono presenti gravi sintomi residui (p. es., se l'attacco iniziale ha portato alla cecità di uno o entrambi gli occhi o alla paralisi permanente e all'incapacità di deambulare). Non ci sono dati basati sull’evidenza per questo approccio.
Quelli con malattia da anticorpi MOG dovrebbero prendere in considerazione il trattamento continuo con farmaci che sopprimono il sistema immunitario. Non esistono farmaci approvati dalla FDA per il mantenimento della malattia da anticorpi MOG, quindi tutto ciò che viene prescritto viene fatto off-label. Le terapie primarie utilizzate negli Stati Uniti sono il micofenolato mofetile (CellCept), il rituximab (Rituxan), l’azatioprina (Imuran) e le infusioni ripetute di IVIG o immunoglobuline sottocutanee.
Alcuni di coloro che presentano neurite ottica o mielite trasversa e risultano positivi anche per l'anticorpo MOG possono iniziare il trattamento dopo l'evento iniziale se l'attacco è stato grave e l'individuo non vuole rischiare una ricaduta.
Tutti questi farmaci, ad eccezione delle immunoglobuline (IVIG o SCIG), comportano un rischio di infezioni, in particolare infezioni delle vie respiratorie superiori e infezioni del tratto urinario (UTI). Una buona igiene e il lavaggio delle mani sono importanti se si assumono immunosoppressori, così come avere un buon urologo se si è a rischio di infezioni del tratto urinario. C'è anche il rischio con uno qualsiasi di questi farmaci di sviluppare una rara infezione cerebrale chiamata leucoencefalopatia multifocale progressiva o PML. La PML è un'infezione causata dalla riattivazione di un virus, chiamato virus JC, che vive nel rene. In qualcuno che è immunodepresso, questo virus può fuoriuscire dal rene, attraversare la barriera emato-encefalica ed entrare nel cervello, causando una profonda infiammazione. Sebbene possa essere trattata, è molto devastante e talvolta fatale. È importante sapere che l’esposizione a questi farmaci nella malattia da anticorpi MOG non ha portato a un caso noto di PML. Il tasso noto di incidenza della PML in caso di trattamento con rituximab è stimato in 1 su 25,000 e il tasso con micofenolato mofetile è stimato in 1 su 6,000 sulla base dei dati derivanti dall’uso di questi farmaci per l’immunosoppressione per altri scopi. Il produttore di azatioprina avverte del rischio di leucemia promielocitica anche con l'azatioprina, ma l'incidenza della leucemia promielocitica con Imuran non è documentata. La diligenza clinica e l’intervento precoce sono importanti se si sospetta la leucemia promielocitica.
L'immunosoppressione cronica con micofenolato mofetile richiede esami cutanei regolari da un dermatologo poiché il nostro sistema immunitario è la nostra migliore difesa contro lo sviluppo di cellule tumorali e qualsiasi di questi trattamenti può interferire con il suo normale funzionamento.
Il micofenolato mofetile e l'azatioprina sono entrambi pillole due volte al giorno che sopprimono ampiamente il sistema immunitario. Entrambi i farmaci sono stati originariamente approvati dalla FDA per la profilassi del rigetto dei trapianti d'organo, sebbene l'azatioprina ora sia indicata nell'artrite reumatoide ed entrambi sono stati ampiamente utilizzati in diverse malattie autoimmuni. Questi farmaci richiedono frequenti prelievi di sangue anticipati, poi generalmente due volte l'anno per monitorare la tossicità epatica e per garantire un'immunosoppressione ottimale (conta assoluta dei linfociti intorno a 1 e conta totale dei globuli bianchi tra 3 e 4).
IVIG è stato utilizzato anche come trattamento di mantenimento nella malattia da anticorpi MOG. Uno studio prospettico che ha esaminato i tassi annualizzati di recidiva (ARR) e disabilità in 102 bambini con malattia da anticorpi MOG ha rilevato che il trattamento di mantenimento con IVIG ha ridotto l’ARR mediano da 2.16 a 0.51.19 Hanno anche scoperto che 4 (33.3%) dei 12 bambini trattati con IVIG di mantenimento hanno avuto una recidiva.19 Uno studio retrospettivo ha rilevato che gli individui adulti e pediatrici con MOGAD trattati con IVIG avevano un tasso di recidiva inferiore rispetto a quelli che utilizzavano altri agenti come azatioprina, micofenolato o rituximab.26 Un altro ampio studio retrospettivo su adulti con malattia da anticorpi MOG ha dimostrato che le IVIG riducono i tassi di recidiva. Coloro che ricevevano dosi più basse o infusioni meno frequenti avevano maggiori probabilità di ricadute.27
Alcuni medici possono anche prescrivere immunoglobuline sottocutanee, che possono avere effetti collaterali meno gravi rispetto alle IVIG. Uno studio recente su sei individui (adulti e bambini) affetti da malattia da anticorpi MOG trattati con immunoglobuline sottocutanee ha rilevato che tutti hanno tollerato bene la terapia e che nessuno ha avuto recidive durante il periodo di follow-up di sette anni.28 Uno studio più ampio sulla malattia da anticorpi MOG negli adulti ha incluso due adulti trattati con immunoglobuline sottocutanee e nessuno dei due ha avuto una recidiva.27
Azatioprina è il farmaco che è in circolazione da più tempo. Tuttavia, mentre l'ARR sembra essere basso con l'azatioprina, una complicazione con questo farmaco è che alcuni non sono in grado di rimanere in remissione con la sola azatioprina e devono assumere anche steroidi (le complicanze degli steroidi verranno discusse di seguito). Inoltre, uno studio a lungo termine sull'azatioprina ha rilevato che il rischio di tumori proliferativi del sistema linfatico era del 3%. Un effetto collaterale comune include disturbi gastrointestinali e questo può manifestarsi come gonfiore, stitichezza, nausea, diarrea e può variare nel corso del tempo di assunzione del farmaco. L'azatioprina è controindicata in gravidanza, quindi la pianificazione della gravidanza è molto importante. Appartiene alla categoria D della FDA (il che significa non assumere questo farmaco durante la gravidanza a meno che non sia salvavita) ed è associato ad un aumento del rischio di aborti spontanei, un tasso del 7% di problemi congeniti e un alto tasso di soppressione del midollo osseo che si riprende dopo la nascita. È il farmaco più economico. Uno studio condotto su pazienti affetti da malattia da anticorpi MOG ha rilevato che l’ARR medio per l’azatioprina era 0.99, con il 41% degli attacchi che si verificavano durante i primi 6 mesi e la maggior parte di questi attacchi precoci si verificavano in coloro che non erano trattati anche con corticosteroidi.3,29
Micofenolato mofetile ha un effetto simile sul sistema gastrointestinale, anche se molti riferiscono che i sintomi sono più lievi con il micofenolato rispetto all'azatioprina. Inoltre, alcuni lamentano mal di testa con il micofenolato, soprattutto all'inizio; questi tendono a diminuire con l'uso continuato. Il linfoma può essere un rischio legato a questo farmaco; tuttavia, non sono stati segnalati casi nei soggetti con diagnosi di MOGAD mentre assumevano questo farmaco, quindi il rischio è probabilmente basso. Il micofenolato è controindicato anche in gravidanza, quindi, ancora una volta, la pianificazione è fondamentale. È anche una categoria D della FDA (non assumere questo farmaco durante la gravidanza a meno che non sia salvavita) e comporta una probabilità del 45% di aborto spontaneo. Tra quelle che non abortiscono, il 22% presenta difetti congeniti, soprattutto al viso (bocca, orecchie).
Il trattamento con micofenolato del MOGAD è stato associato a una riduzione dei tassi annualizzati di recidiva in studi osservazionali retrospettivi.12,19,26,30 Simile a azatioprina, nel 50% dei casi possono ancora verificarsi recidive, ma le recidive precoci possono essere secondarie al ritardo nell'inizio dell'azione del trattamento con micofenolato, che generalmente dura da tre a sei mesi.
Rituximab è un'infusione intravascolare che funziona in modo diverso dagli altri due agenti sopra elencati. Piuttosto che essere un immunosoppressore ad ampio spettro, il rituximab distrugge completamente un particolare tipo di globuli bianchi chiamati cellule B, che hanno effetti a valle sul resto del sistema immunitario. Sebbene i protocolli siano leggermente diversi, in generale viene somministrato due volte l'anno (4 infusioni in totale) e viene somministrato in un centro di infusione ambulatoriale. Ciò è dovuto al rischio del 30% di una reazione all'infusione senza premedicazione con un cocktail di metilprednisolone, difenidramina e forse paracetamolo. Il farmaco è abbastanza ben tollerato. Generalmente non ci sono effetti collaterali del farmaco. Non esiste alcun rischio di linfoma con questo farmaco. C'è un esame del sangue mensile per monitorare l'espressione del CD20 nelle cellule B. Rituximab è più sicuro in gravidanza rispetto agli altri due descritti in precedenza (Categoria C; può essere tossico negli animali o non esistono dati sull'uomo) - non ci sono rapporti ufficiali della FDA di difetti alla nascita in caso di gravidanza con rituximab, ma i bambini nascono senza CD20 cellule. Non sembra aumentare il rischio di infezione nei bambini poiché le cellule si ripopolano entro 6-18 mesi. Negli studi sulle scimmie condotti dal produttore, non è stata riscontrata alcuna tossicità sul feto e i bambini delle scimmie sono nati senza cellule CD20, ancora una volta senza rischi di infezione. Nella più ampia serie di casi pubblicata nel febbraio 2011, su 153 donne rimaste incinte con rituximab, si sono verificate 4 infezioni postnatali e due anomalie congenite (1 piede torto, 1 difetto cardiaco), ma queste donne assumevano anche altri farmaci immunosoppressori. durante la gravidanza, inclusi azatioprina e micofenolato. Hanno concluso che rituximab non aumenta il rischio di malformazioni congenite al di sopra del tasso naturale dell’1-2%. La gravidanza pianificata è ancora raccomandata. Uno studio che ha esaminato rituximab tra i soggetti affetti da malattia da anticorpi MOG ha rilevato che tre individui su nove hanno manifestato un calo dell’ARR e la maggior parte delle ricadute si è verificata subito dopo un’infusione o al termine del periodo di dose.29 Il trattamento con rituximab è stato associato a una riduzione dei tassi annualizzati di recidiva nel MOGAD.12,19,20,26,30,31,32 Tuttavia, la sua efficacia sembra essere inferiore a quella osservata con il trattamento con rituximab del NMOSD AQP4-IgG e sono state osservate recidive fino al 50%, comprese quelle con deplezione di cellule B.
Prednisone a basso dosaggio viene utilizzato anche, più spesso al di fuori degli Stati Uniti. Come notato sopra, alcuni medici lo usano anche in combinazione con l'azatioprina per coloro che continuano ad avere ricadute con la sola azatioprina. Il suo uso spesso non è favorito negli Stati Uniti per la terapia di mantenimento a causa delle potenziali complicazioni associate all'uso di steroidi a lungo termine, tra cui diabete, osteoporosi, aumento di peso, instabilità dell'umore, ipertensione, alterazioni della pelle, ecc.
Gli studi hanno dimostrato che i trattamenti convenzionali per la SM non sono efficaci e possono causare reazioni avverse in NMOSD AQP4-positivo.12 Poiché non ci sono informazioni sufficienti sul loro uso nella malattia da anticorpi MOG e poiché potrebbero non ridurre i tassi di recidiva o possono portare a effetti avversi, i trattamenti per la SM non sono raccomandati nella malattia da anticorpi MOG.19
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