NMOSD
Prognosi e gestione
In NMOSD, la probabilità di recidiva dell'attività della malattia è superiore al 90%. Gli attacchi in NMOSD possono essere devastanti. Prima che diventassero disponibili trattamenti efficaci per NMOSD, circa il 50% di coloro con diagnosi di NMOSD era dipendente da una sedia a rotelle e/o funzionalmente cieco da 5 anni. Con l'avvento del test anticorpale e di trattamenti efficaci, possiamo ridurre il rischio di ricaduta, ma ogni attacco è ancora considerato potenzialmente devastante. Pertanto, si ritiene generalmente che sia necessario un trattamento continuo con farmaci che sopprimono il sistema immunitario e prevengono le ricadute. Le tre principali terapie off-label utilizzate negli Stati Uniti sono il micofenolato mofetile (CellCept), il rituximab (Rituxan) e l'azatioprina (Imuran), ma nuove terapie sono state approvate dalla FDA sulla base di studi clinici randomizzati che hanno dimostrato strategie efficaci e sicure per il trattamento della NMO . Per ulteriori informazioni su tutti i farmaci NMOSD disponibili, visitare Farmaci per il disturbo dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD). ed Terapia NMOSD a colpo d'occhio.
Tutti questi farmaci comportano un rischio di infezioni, in particolare infezioni delle vie respiratorie superiori e infezioni del tratto urinario (UTI). Una buona igiene e il lavaggio delle mani sono importanti se si assumono immunosoppressori, così come avere un buon urologo se a rischio di IVU. C'è anche il rischio con uno qualsiasi di questi farmaci di sviluppare una rara infezione cerebrale chiamata leucoencefalopatia multifocale progressiva o PML. La leucemia promielocitica è un'infezione causata dalla riattivazione di un virus, chiamato virus JC, che vive nel rene. In una persona immunosoppressa, questo virus può sfuggire al rene, attraversare la barriera emato-encefalica ed entrare nel cervello, provocando una profonda infiammazione. Sebbene possa essere curato, è molto devastante e talvolta fatale. È importante sapere che l'esposizione a questi farmaci in NMOSD non ha portato a un caso noto di PML. Il tasso noto di incidenza di leucemia promielocitica con Rituxan è stimato a 1 su 25,000 e il tasso con CellCept è stimato a 1 su 6,000 sulla base dei dati derivanti dall'uso di questi farmaci per l'immunosoppressione per altri scopi. Il produttore di Imuran mette in guardia anche sul rischio di PML con Imuran, ma l'incidenza di PML su Imuran non è documentata. La diligenza clinica e l'intervento precoce sono importanti se si sospetta la PML.
L'immunosoppressione cronica richiede esami cutanei regolari con un dermatologo poiché il nostro sistema immunitario è la nostra migliore difesa contro lo sviluppo di cellule tumorali e uno qualsiasi di questi trattamenti può interferire con il suo normale funzionamento.
Il micofenolato mofetile e l'azatioprina sono entrambi pillole due volte al giorno che sopprimono ampiamente il sistema immunitario. Entrambi i farmaci sono stati originariamente approvati dalla FDA per la profilassi del rigetto del trapianto di organi, sebbene l'azatioprina sia ora indicata nell'artrite reumatoide ed entrambi sono stati ampiamente utilizzati in diversi disturbi autoimmuni. Questi farmaci richiedono frequenti prelievi di sangue in anticipo, quindi generalmente due volte all'anno per monitorare la tossicità epatica e garantire un'immunosoppressione ottimale (conta assoluta dei linfociti intorno a 1 e conta totale dei globuli bianchi tra 3 e 4).
Soliris®️ (eculizumab) è stato il primo inibitore del complemento approvato dalla FDA indicato per il trattamento di adulti con NMOSD positivo agli anticorpi AQP4. Eculizumab è un inibitore del complemento; il sistema del complemento è una parte del sistema immunitario che aiuta il tuo corpo ad attaccare i microbi estranei e promuovere l'infiammazione. Viene somministrato mediante infusione intravascolare (IV) in un centro di infusione ambulatoriale. Viene somministrata un'infusione ogni due settimane, ma per iniziare la terapia è prevista un'infusione settimanale per cinque settimane, seguita da infusioni ogni due settimane. Nello studio clinico PREVENT, Eculizumab ha ridotto il rischio di recidiva di circa il 94%. Nello studio clinico PREVENT sono stati studiati 143 individui positivi agli anticorpi AQP4. Hanno ricevuto Eculizumab o placebo, tuttavia a entrambi i gruppi è stato permesso di continuare altri farmaci immunosoppressori (steroidi, azatioprina, micofenolato modafinil, ecc.). Gli effetti collaterali più comuni includono mal di testa, infezioni del tratto respiratorio superiore, ipertensione, nausea, vomito e diarrea. Possono verificarsi reazioni all'infusione, che vanno da sintomi simil-influenzali, bassa pressione sanguigna, orticaria a gonfiore, respiro corto e, nei casi più gravi, shock. Può verificarsi una grave infezione chiamata meningite meningococcica; questo è dovuto a un'infezione batterica che può causare infiammazione intorno al cervello. Per utilizzare Soliris è necessaria la vaccinazione contro il meningococco. Non esiste una categoria di gravidanza della FDA assegnata a Eculizumab. Eculizumab è stato utilizzato in modo sicuro per il trattamento di altre condizioni mediche durante la gravidanza su base individuale, ma non è stato studiato in ampi gruppi di donne in gravidanza. Non è chiaro se questo farmaco sia generalmente sicuro per l'uso in gravidanza e dovrebbe essere discusso con il medico.
Alexion offre supporto ai pazienti attraverso il loro Programma One Source.
Uplizna™ (inebilizumab-cdon) è il secondo trattamento approvato dalla FDA per NMOSD in pazienti adulti positivi agli anticorpi AQP4. Inebilizumab agisce uccidendo le cellule B, un tipo di globuli bianchi ritenuti responsabili dell'infiammazione che porta a lesioni nella NMOSD. Meccanicamente, questo farmaco è simile al Rituximab. Viene somministrato mediante infusione intravascolare (IV) in un centro di infusione ambulatoriale. Viene somministrato in un'unica infusione ogni sei mesi, ad eccezione della prima dose che è suddivisa in due infusioni (alla settimana 0 e alla settimana 2). Nello studio clinico N-Momentum, inebilizumab ha ridotto il rischio di recidiva di circa il 73% rispetto agli individui con NMOSD non in terapia. Nello studio clinico N-Momentum, sono state studiate 230 persone. Erano sia positivi che negativi per l'anticorpo AQP4, con partecipanti sieropositivi a risposta leggermente migliore con una riduzione del 77% del rischio di recidiva. Gli individui che assumevano il farmaco sono stati confrontati con gli individui che non assumevano alcun farmaco. Esiste un rischio più elevato di infezioni, più comunemente infezioni del tratto respiratorio e del tratto urinario. Possono verificarsi dolori articolari. Possono verificarsi reazioni all'infusione, che vanno da sintomi simil-influenzali, bassa pressione sanguigna, orticaria a gonfiore, respiro corto e, nei casi più gravi, shock. Ci può essere la riattivazione di vecchie infezioni, come l'epatite e la tubercolosi, che il medico esaminerà prima di iniziare il trattamento. Non esiste una categoria di gravidanza della FDA assegnata a Inebilizumab. Gli studi hanno dimostrato che Inebilizumab può attraversare la placenta e ridurre i globuli bianchi fetali, in modo simile al Rituximab. Non è chiaro se questo farmaco sia sicuro per l'uso in gravidanza e dovrebbe essere discusso con il medico.
Horizon Therapeutics si impegna ad aiutare i pazienti ad accedere a Uplizna e dispone di un team per supportare sia i pazienti che i loro partner di assistenza. Horizon By Your Side è un programma di supporto gratuito per pazienti, partner di assistenza e operatori sanitari. I case manager aiuteranno a navigare tra le esigenze di assistenza assicurativa e finanziaria, ove appropriato. Per ulteriori informazioni su questo programma, visitare https://www.horizonbyyourside.com/.
Enspryng™ (satralizumab-mwge) è il primo e unico trattamento sottocutaneo per gli adulti affetti da NMOSD positivo agli anticorpi AQP4. Satralizumab agisce inibendo una certa proteina chiamata interleuchina-6, che normalmente funziona per mediare la comunicazione tra i globuli bianchi e aumentare le risposte immunitarie infiammatorie. Viene somministrato mediante iniezioni sotto la pelle a casa. Viene somministrato con un'iniezione cutanea al mese, ad eccezione del primo mese con iniezioni alle settimane 0, 2 e 4. Nello studio clinico Sakurastar, Satralizumab ha ridotto il rischio di recidiva di circa il 55% rispetto agli individui con NMOSD non in terapia. Nello studio clinico Sakurastar, sono state studiate 95 persone. Erano sia positivi che negativi per l'anticorpo AQP4 con individui sieropositivi che rispondevano molto meglio dei sieronegativi. Gli individui che assumevano il farmaco sono stati confrontati con gli individui che non assumevano alcun farmaco. Infezioni del tratto respiratorio superiore, mal di testa, eruzioni cutanee, dolori articolari, affaticamento e nausea sono gli effetti collaterali più comuni. Non esiste una categoria di gravidanza della FDA assegnata a Satralizumab. Non ci sono stati danni negli studi sugli animali, tuttavia non sono stati eseguiti studi sull'uomo. Non è chiaro se questo farmaco sia sicuro per l'uso in gravidanza e dovrebbe essere discusso con il medico.
Genentech si impegna ad aiutare i pazienti ad accedere ai farmaci prescritti dal loro medico. Per le persone con NMOSD, il team Enspryng Access Solutions è disponibile per rispondere a domande, fornire istruzione sui prodotti e formazione sull'iniezione e aiutare le famiglie a comprendere la copertura assicurativa e navigare nelle opzioni di assistenza finanziaria appropriate per iniziare e rimanere su Enspryng. I pazienti possono chiamare il numero 1-844-NSPRYNG (844-677-7964) per parlare con un Patient Navigator o visitare http://www.Enspryng.com.
Azatioprina è il farmaco che esiste da più tempo e, nel corso degli anni, è stato utilizzato più ampiamente nella NMOSD. Tuttavia, mentre il tasso di recidiva annualizzato sembra essere basso con l'azatioprina, una complicazione con questo farmaco è che alcuni non sono in grado di rimanere in remissione con la sola azatioprina e devono anche assumere steroidi (le complicanze degli steroidi saranno discusse di seguito). Inoltre, uno studio a lungo termine sull'azatioprina ha rilevato che il rischio di tumori proliferativi linfatici è stato riportato essere del 3%. Un effetto collaterale comune include disturbi gastrointestinali e questo può manifestarsi come gonfiore, costipazione, nausea, diarrea e può variare nel corso del tempo assunto dal farmaco. L'azatioprina è controindicata in gravidanza, quindi la pianificazione della gravidanza è molto importante. È di categoria D della FDA (il che significa che non si dovrebbe assumere questo farmaco durante la gravidanza a meno che non sia salvavita) ed è associato a un aumentato rischio di aborti spontanei, tasso del 7% di problemi congeniti e alto tasso di soppressione del midollo osseo che si riprende dopo la nascita. È il più economico dei farmaci.
Micofenolato mofetile Il micofenolato mofetile ha un effetto simile sul sistema gastrointestinale, anche se molti riferiscono che i sintomi sono più lievi con il micofenolato rispetto all'azatioprina. Inoltre, alcuni lamentano mal di testa con micofenolato, in particolare all'inizio; questi tendono a diminuire con l'uso continuo. In generale, il micofenolato sembra essere abbastanza robusto nella sua capacità di mantenere le persone in remissione e, per di più, mentre il linfoma può essere un rischio di questo farmaco, non sono stati segnalati casi in pazienti con NMOSD durante l'assunzione di questo farmaco, quindi il rischio è probabilmente basso. Il micofenolato è anche controindicato in gravidanza, quindi, ancora una volta, la pianificazione è imperativa. È anche una categoria D della FDA (non si dovrebbe assumere questo farmaco durante la gravidanza a meno che non sia salvavita) e comporta una probabilità del 45% di aborto spontaneo. Di quelli che non abortiscono, il 22% ha difetti congeniti, soprattutto al viso (bocca, orecchie).
Rituximab è un'infusione intravascolare che funziona in modo diverso dagli altri due agenti sopra elencati. Piuttosto che essere un ampio immunosoppressore, il rituximab esaurisce completamente un particolare tipo di globuli bianchi chiamati cellule B, che ha effetti a valle sul resto del sistema immunitario. Sebbene i protocolli siano leggermente diversi, in generale, viene somministrato due volte due volte l'anno (4 infusioni in totale) e viene somministrato in un centro di infusione ambulatoriale. Ciò è dovuto al rischio del 30% di una reazione all'infusione senza premedicazione con un cocktail di metilprednisolone, difenidramina e forse paracetamolo. Il farmaco è abbastanza ben tollerato. Non ci sono generalmente effetti collaterali al farmaco. Non vi è alcun rischio di linfoma con questo farmaco. C'è un esame del sangue mensile per monitorare l'espressione CD20 delle cellule B. Rituximab è più sicuro in gravidanza rispetto agli altri due precedentemente descritti (Categoria C; può essere tossico negli animali o nessun dato umano) - non ci sono segnalazioni ufficiali della FDA di difetti alla nascita nei casi di gravidanza con rituximab, ma i bambini nascono senza CD20 cellule. Non sembra aumentare il rischio di infezione nei bambini poiché le cellule si ripopolano entro 6-18 mesi. Negli studi sulle scimmie condotti dal produttore, non vi era alcuna tossicità sul feto e i cuccioli di scimmia sono nati senza cellule CD20, anche in questo caso senza rischi di infezione. Nella casistica più ampia pubblicata nel febbraio 2011, su 153 donne che sono rimaste incinte con rituximab, si sono verificate 4 infezioni postnatali e due anomalie congenite (1 piede torto, 1 difetto cardiaco), ma queste donne assumevano anche altri farmaci immunosoppressori durante la gravidanza, inclusi azatioprina e micofenolato. Hanno concluso che il rituximab non aumenta il rischio di malformazioni congenite al di sopra del tasso naturale dell'1-2%. La gravidanza pianificata è ancora raccomandata.
Prednisone a basso dosaggio è usato anche, più spesso in altre parti del mondo. Come notato sopra, alcuni medici lo usano anche in combinazione con l'azatioprina per coloro che continuano ad avere ricadute con la sola azatioprina. Il suo uso spesso non è favorito negli Stati Uniti per la terapia di mantenimento a causa delle potenziali complicazioni associate all'uso di steroidi a lungo termine, tra cui diabete, osteoporosi, aumento di peso, instabilità dell'umore, ipertensione, alterazioni della pelle, ecc.