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Trattare il dolore neuropatico e il paziente con dolore neuropatico

Originariamente pubblicato nella newsletter della Siegel Rare Neuroimmune Association
Volume 4 Issue 2
ottobre 2001

John T. Farrar, MD, MSCE
Dipartimenti di Anestesiologia, Neurologia ed Epidemiologia, Centro di Epidemiologia Clinica e Biostatistica, Centro per il Cancro dell'Università della Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania.
Corrispondenza: John T. Farrar, MD, MSCE Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania, 423 Guardian Drive, Blockley Hall, Room 816, Philadelphia, Pennsylvania.

Astratto

I neurologi hanno la possibilità di scegliere tra numerosi farmaci e classi di farmaci nel trattamento del dolore neuropatico. La sfida, quindi, non sta nell'avere opzioni limitate per il trattamento, ma nell'arte di praticare la medicina, cioè nell'identificare il dolore neuropatico ed entrare in empatia con il paziente senza il beneficio di un test oggettivo o di una completa comprensione della fisiopatologia del dolore, e fornendo le migliori opzioni basate sull'evidenza per la terapia. La definizione di dolore dell'International Association for the Study of Pain - un'esperienza sensoriale ed emotiva, che segnala un danno tissutale reale o potenziale - illustra la duplice natura, sia oggettiva che soggettiva, di questa condizione. La comprensione unica del neurologo delle complesse interazioni che si verificano nel sistema nervoso può fornire un contributo significativo alla cura dei pazienti con dolore.

Inoltre, dobbiamo ricordare che molti pazienti, incapaci di descrivere quantitativamente il loro dolore e testimoniando la mancanza di rimedi codificati da parte della comunità medica, lasciano lo studio del medico pensando che il medico veda il loro dolore, anche quando invalidante, come psicosomatico. Un ruolo altrettanto importante del neurologo praticante, quindi, è quello di riconoscere l'esperienza del dolore da parte del paziente senza tentare di convalidarne l'origine. Questo articolo include strategie per avvicinarsi a un paziente con dolore neuropatico, metodi utili per trattare l'intero paziente e una discussione sul perché un approccio olistico è importante. Viene inoltre fornita una panoramica delle farmacoterapie disponibili per il trattamento del dolore neuropatico e del loro ruolo nel trattamento dell'intero paziente.

Copyright 2001 Galen Publishing, LLC. Pubblicato per la prima volta nel numero di settembre 2001 di Advanced Studies in Medicine, New Developments in the Management of Emicraine and Neuropathic Pain (Volume 1, Number 6: 241-247), www.ASIMCME.com.

Trattare il dolore neuropatico significa trattare il paziente con dolore neuropatico comprendendo prima cosa sta vivendo il paziente. Questo può essere difficile, poiché non ci sono test empirici per il dolore. Tuttavia, il dolore è completamente reale per il paziente e può persino essere invalidante. Il ruolo principale del medico è quello di formulare la diagnosi appropriata e focalizzare il trattamento sulle caratteristiche più importanti del dolore del paziente così come riportato dal paziente. Ciò dovrebbe sempre includere il presunto meccanismo fisiopatologico sottostante, ma deve anche concentrarsi su altri fattori che contribuiscono, alcuni dei quali possono essere più suscettibili al trattamento rispetto al processo primario.

Cos'è il dolore?

L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come: "La spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva di danno tissutale reale o potenziale o un'esperienza espressa in tali termini".1 Dal momento che il dolore è sia un'esperienza sensoriale che emotiva (vale a dire, colpisce l'intera persona), l'intera persona deve essere trattata. Il grado di intensità del dolore può essere influenzato dall'atteggiamento del paziente e dalle percezioni dell'ambiente circostante. Un dito del piede rotto sembrerà meno doloroso se ferito sulla strada per l'aeroporto per iniziare la propria vacanza che se questo avviene sulla strada per un audit dell'Agenzia delle Entrate. Allo stesso modo, un malato di cancro con mal di schiena sperimenterà una diminuzione del dolore quando assicurato dal medico che il dolore non è indicativo di metastasi o recidiva del cancro. Infatti, l'uso di fattori ambientali per la gestione dell'intensità del dolore, noto come terapia di distrazione, è ampiamente utilizzato da professionisti e pazienti per aiutare i pazienti a svolgere le attività quotidiane nonostante il dolore e altri disagi. La popolarità delle terapie di distrazione è il risultato della sua efficacia dimostrata sia in laboratorio che in ambito clinico.2

Nonostante la crescita esponenziale delle nostre conoscenze sul cervello negli ultimi anni, non comprendiamo ancora gli intricati meccanismi fisiopatologici del dolore neuropatico. Sappiamo, tuttavia, che il cervello, attraverso la produzione di ormoni e le connessioni nervose dirette dal cervello alle fibre del dolore, è in grado di controllare il sistema del dolore molto più di quanto si pensasse in precedenza. Tuttavia, poiché non abbiamo identificato un mezzo per sfruttare specificamente questo sistema di controllo discendente, la migliore speranza di un medico per fornire un trattamento efficace è presentare ai pazienti le varie strategie di gestione del dolore e supportarli nella ricerca di quella o di quelle che funzionano, ricordando che l'efficacia è soggettiva e specifica del paziente, proprio come nel trattamento della malattia psichiatrica. Allo stesso modo, il successo del trattamento può essere valutato solo da singoli pazienti che riferiscono cambiamenti nei loro sintomi.

La definizione IASP di dolore include anche la frase "danno tissutale effettivo o potenziale o un'esperienza espressa in tali termini". Il dolore acuto viene avvertito immediatamente dopo la lesione e avvisa l'individuo del danno tissutale. Il dolore neuropatico è causato da danni ai nervi prossimali alle terminazioni nervose sensoriali della pelle. Il dolore neuropatico non ha valore protettivo o predittivo, perché persiste a lungo dopo che si è verificato un danno tissutale (cioè, nervoso). In sostanza, la mancanza di una misura specifica del danno tissutale non preclude la sensazione di dolore.

I pazienti con dolore neuropatico possono anche riferire affaticamento, difficoltà di concentrazione, depressione e insonnia e la gravità di questi sintomi può sembrare sproporzionatamente alta rispetto alla lesione iniziale. Ancora una volta, l'approccio più efficace è riconoscere il disagio del paziente e impegnarsi a trattare il dolore. La speranza acquisita dal sapere che il medico cercherà di curare il proprio dolore fornisce un'efficace distrazione.

Tipi di dolore

I 3 tipi di dolore (somatico, neuropatico e viscerale) sono spesso concomitanti o comorbidi come una sindrome mista, quindi il trattamento della componente neuropatica può trattare solo una parte dei sintomi del paziente. La maggior parte dei pazienti con dolore, specialmente quelli con dolore cronico, hanno una sindrome mista (dolore neuropatico e somatico). A differenza del dolore somatico, che proviene da terminazioni nervose specializzate e avverte di danni ai tessuti, il dolore neuropatico deriva direttamente dalla disfunzione nervosa e non implica un danno continuo. È importante che i medici spieghino questa distinzione ai pazienti, che saranno rassicurati quando sapranno che il loro dolore non segnala un danno continuo e potrebbe non essere foriero di una malattia più grave.

Un esempio comune di questa sindrome mista somatica/neuropatica è la compressione di un piccolo nervo nella colonna vertebrale (neuropatico), che porta allo spasmo muscolare (somatico). Il corpo risponde al dolore della compressione proteggendo l'area attraverso spasmi, che creano dolore muscolare nell'area e altre risposte infiammatorie. Mentre il paziente avverte il dolore muscolare, la patologia sottostante può essere neuropatica. Nel trattamento, quindi, il dolore residuo dopo il trattamento del dolore somatico dovrebbe essere considerato un'indicazione di possibile dolore neuropatico, anche se le caratteristiche sintomatiche del dolore neuropatico non sono predominanti.

Esistono diverse sindromi dolorose neuropatiche, delineate nella Tabella 1, che sono il risultato di generatori ectopici, dolore del tronco nervoso, cambiamenti microambientali, alterazioni centrali e cambiamenti nell'equilibrio delle fibre nocicettrici e non nocicettrici. Al momento, non è ancora possibile determinare quale di questi fattori causi specificamente il dolore neuropatico di un individuo. Tuttavia, tutti questi fattori possono causare perdita sensoriale, parestesie (intorpidimento o formicolio positivo), disestesie (fenomeno di bruciore doloroso o spiacevole, formicolio o scossa elettrica), iperestesia (aumento della percezione di stimoli lievemente dolorosi), iperpatia (stimoli sottosoglia che producono dolore ), o allodinia (stimoli non dolorosi che producono dolore).

Tabella 1. Tipi comuni di dolore neuropatico

Esempi di dolore neuropatico periferico

  • Sindrome del tunnel carpale
  • Sindrome dolorosa regionale complessa
  • Neuropatia sensoriale da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
  • Meralgia parestetica
  • Neuropatia diabetica dolorosa
  • Dolore all'arto fantasma
  • Nevralgia posterpetica
  • Dolore post-toracotomia
  • Nevralgia del trigemino
  • radicolopatia

Esempi di dolore neuropatico centrale

  • Dolore post-ictus centrale
  • Mielopatia da HIV
  • Dolore da sclerosi multipla
  • Dolore da morbo di Parkinson
  • Dolore da lesione del midollo spinale
  • Siringomielia

Esempi di dolore neuropatico associato al cancro

  • Polineuropatia indotta da chemioterapia
  • Neuropatia secondaria a infiltrazione tumorale o compressione nervosa
  • Dolore al seno fantasma
  • Dolore postmastectomia
  • Plessopatia e mielopatia post-radiazione

Ristampato con il permesso di A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Galer BS, Dworkin RH, eds. Minneapolis, MN: McGraw-Hill Healthcare Information; 2000.

Trattamento del dolore neuropatico

Il dolore è un fenomeno del sistema nervoso centrale (SNC) e il dolore neuropatico può essere pensato come una perdita del normale controllo del sistema nervoso, non diversamente dall'epilessia.3 Tuttavia, poiché non possiamo dire quale meccanismo sia la causa predominante, il trattamento è attualmente basato su ipotesi sul tipo di input, non su quale trasmettitore, è sbilanciato. È stato dimostrato che il modo in cui il dolore viene percepito e valutato dai pazienti influisce sul loro umore. È stato dimostrato che il dolore cronico genera depressione; al contrario, la depressione può far sembrare il dolore cronico peggiore.4

Le sezioni del talamo e della corteccia sensoriale sono le aree primarie del cervello in cui viene percepito il dolore neuropatico.5 Due dei principali sistemi di controllo del dolore discendente provengono dall'ipotalamo e dalla materia grigia periacqueduttale e sono mediati da diversi neurotrasmettitori inclusi i sistemi noradrenergico e serotoninergico.6-8 Alcune delle farmacoterapie di prima linea per il dolore neuropatico prendono di mira questi sistemi.9 Il sistema noradrenergico può anche essere coinvolto nel controllo del dolore in situazioni di grave pericolo (p. es., imbattersi in un edificio in fiamme per salvare un bambino). Le terminazioni nervose nocicettive segnalano il dolore ma il cervello non lo registra. Si tratta di meccanismi di breve durata che durano solo per la durata dell'emergenza, ma possono essere gli stessi meccanismi all'opera durante la terapia di distrazione (ossia, l'arresto delle fibre afferenti primarie nocicettive).

Strategie di trattamento

Sebbene la scienza del trattamento del dolore neuropatico sia ancora giovane, esistono farmaci e terapie combinate da diverse aree patologiche che possono essere utilizzate. Alcune delle modalità di trattamento sono, infatti, utilizzate anche per il dolore somatico, ma alcuni agenti sono specifici del SNC.

La terapia di prima linea per il dolore neuropatico è costituita dagli analgesici, seguiti dagli agenti neuroattivi. Esistono diverse classi di analgesici adiuvanti efficaci, inclusi antidepressivi, anticonvulsivanti, agenti antispastici, anestetici locali e agonisti α2-adrenergici. In generale, i neurolettici non si sono dimostrati efficaci. Da notare che per il trattamento del dolore è stato suggerito un gran numero di terapie complementari o alternative. Tuttavia, richiedono un'ulteriore valutazione prima di poter formulare raccomandazioni specifiche.

antidepressivi

L'amitriptilina è uno degli antidepressivi triciclici (TCA) più antichi e comunemente usati per la nevralgia post-erpetica (PHN) e la neuropatia diabetica.10-12 Questo farmaco esercita l'inibizione della captazione sia noradrenergica che serotoninergica, ritenuta essere la causa sia della sua attività analgesica che della sua associazione con l'innalzamento dell'umore. L'amitriptilina è anche associata a significativi effetti collaterali anticolinergici che non possono essere tollerati in alcuni pazienti, tra cui aritmie cardiache nei pazienti anziani, ritenzione urinaria e secchezza delle fauci. La nortriptilina ha dimostrato in studi clinici controllati di essere efficace nella nevralgia post-erpetica quanto l'amitriptilina, ma con molti meno effetti collaterali.13 Gli effetti collaterali più comuni con i TCA includono secchezza delle fauci, sonnolenza, aumento di peso, costipazione e compromissione della memoria. Effetti collaterali meno comuni includono ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, aritmie cardiache e visione offuscata.

Anche gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono frequentemente utilizzati nei pazienti con dolore cronico, sebbene non sembrino avere proprietà analgesiche dirette. Con meno effetti collaterali ed efficaci effetti antidepressivi, sono utili per affrontare le sequele psicologiche del dolore cronico che rafforzano ed esacerbano il livello percepito di dolore. SSRI come citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina causano molti meno effetti collaterali rispetto ai TCA. Altri antidepressivi che influenzano anche la ricaptazione della norepinefrina o il sistema noradrenergico includono bupropione, maprotilina, mirtazepina, nefazodone, trazodone e venlafaxina. La venlafaxina, in particolare, ha mostrato benefici nel trattamento del dolore neuropatico in casi clinici recenti.14-17 Gli SSRI hanno pochi effetti collaterali gravi ma possono causare sonnolenza, variazioni di peso e alcuni disturbi della memoria.

Farmaci antiepilettici

I farmaci antiepilettici (AED), sono utili nel trattamento del dolore neuropatico e dell'emicrania. Il meccanismo d'azione degli AED nel dolore neuropatico non è ben compreso. Il loro effetto sull'attività cellulare sembra includere la modulazione dei canali ionici o alterazioni nella produzione, rilascio, assorbimento e/o rottura del trasmettitore. Il loro effetto sull'attività neuronale, anch'esso poco conosciuto, include la soppressione delle scariche parossistiche, la riduzione dell'iperattività neuronale e la soppressione delle scariche aberranti. I DAE agiscono sia a livello centrale che periferico.18,19

I farmaci antiepilettici di prima generazione erano carbamazepina, fenitoina e acido valproico. La carbamazepina è stata inizialmente utilizzata per il trattamento della nevralgia del trigemino (TN) ed è stata per molti anni il "gold standard" per il trattamento della TN. Gli AED di seconda generazione includono gabapentin, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina (un metabolita della carbamazepina), tiagibina, topiramato e zonisamide. In generale, gli AED di seconda generazione hanno il vantaggio di un profilo di effetti collaterali molto migliore.

Poiché ogni AED funziona, presumibilmente, con un meccanismo diverso, ciascuno tende ad essere efficace solo in un sottogruppo di pazienti, come è stato dimostrato con il gabapentin nel trattamento della PHN e della neuropatia diabetica.20,21 Ciò non dovrebbe scoraggiare l'uso degli AED nel trattamento del dolore neuropatico, perché possono essere estremamente efficaci in quel sottogruppo specifico, tuttavia, rende ancora più importante per i medici gestire attentamente le aspettative dei pazienti, evitare di alimentare speranze e promuovere il rispetto di un appropriato tentativo di terapia. Potrebbe essere necessario provare diversi farmaci prima che si vedano i risultati desiderati e i risultati varieranno tra i pazienti, anche quelli che soffrono della stessa malattia di base. Ad esempio, tra 3 pazienti con danni simili al sistema nervoso, il dolore neuropatico risultante può essere dovuto al canale del sodio in un paziente, al canale del calcio in un altro e a un canale diverso in un terzo.

Gli effetti collaterali gravi associati agli AED includono epatotossicità (carbamazepina e valproato), sindrome di Stevens-Johnson (lamotrigina, fenitoina e zonisamide), anemia aplastica (carbamazepina) e teratogenicità (carbamazepina, valproato e forse altri). Gli effetti collaterali lievi e più comuni includono vertigini e atassia, sonnolenza, deterioramento cognitivo, nausea/vomito e aumento di peso. Tuttavia, il topiramato è stato associato alla perdita di peso in alcune persone, il che può essere un vantaggio nel trattamento di pazienti in sovrappeso o obesi con dolore neuropatico. Inoltre, topiramato, levetiracetam e gabapentin non sembrano causare epatotossicità.22 L'epatotossicità e l'anemia possono essere particolarmente problematiche nel trattamento del dolore nei pazienti oncologici.

Gli oppiacei

Gli oppioidi possono essere efficaci a dosi molto elevate e possono offrire un notevole sollievo per alcuni pazienti trattati a questi livelli. I pazienti spesso riferiscono che dosi più basse attenuano il loro dolore, ma un sollievo sostanziale può richiedere dosaggi molto elevati. Come altri farmaci usati per il dolore neuropatico, gli oppioidi possono essere efficaci in un sottogruppo selezionato di pazienti. Sebbene il loro uso abbia suscitato polemiche a causa del potenziale abuso da parte di pazienti inclini alla dipendenza, è raro che un paziente con dolore cronico sviluppi una vera dipendenza. Come con gli altri farmaci neuroattivi, gli oppioidi dovrebbero essere usati caso per caso e i farmaci dovrebbero essere interrotti se sono inefficaci o se gli effetti collaterali non possono essere tollerati. I pazienti che possono essere candidati per la terapia con oppioidi ad alte dosi sono probabilmente meglio serviti da un rinvio a una clinica per il dolore cronico.

Terapie topiche

La terapia topica (cerotti o creme) può essere utile per i pazienti che hanno piccole aree iperestetiche. Sono disponibili cerotti che proteggono l'area dall'impatto o dall'attrito e riducono gli input sensoriali dall'area, con o senza lidocaina. La crema alla capsaicina può essere efficace, ma il paziente spesso avverte dolore nel sito di applicazione come quello tipicamente associato al consumo di peperoncini piccanti. Questo dolore spesso si attenua dopo 3 o 4 usi, ma se il paziente interrompe l'uso regolare, la "risposta al peperoncino" ritorna e la tolleranza deve essere ricostruita. Queste terapie sono a breve durata d'azione e molte di esse sono difficili da applicare.23-27

Fisioterapia

La terapia fisica è importante per la gestione del dolore neuropatico perché le persone attive guariscono e si adattano più velocemente.28-30 Poiché gli spasmi muscolari possono aumentare in modo significativo il dolore di un paziente, è fondamentale che i muscoli siano mantenuti attivi e sciolti. L'allenamento dei muscoli tesi o dei muscoli che sono in spasmo (una causa comune di punti trigger) per rilassarsi può migliorare sostanzialmente il livello di funzionalità di un paziente. Inoltre, i pazienti devono mantenere il tono muscolare e il supporto fornito dai muscoli, poiché la perdita di tono e supporto può portare ad altri problemi come instabilità della schiena e articolazioni rigide e dolorose. Tuttavia, quando i pazienti iniziano a migliorare e ad aumentare la loro attività, possono inizialmente richiedere più farmaci antidolorifici per compensare il dolore correlato all'attività. Questa è una richiesta ragionevole e dovrebbe essere soddisfatta, perché l'attività rinnovata serve allo scopo principale del trattamento del dolore: aiutare i pazienti a tornare a uno stile di vita più normale. Infatti, se il paziente appena attivo richiede farmaci aggiuntivi per questo scopo, il trattamento del dolore è stato un successo.

Terapia psicologica

La terapia psicologica dovrebbe sempre far parte del processo di gestione del dolore. Le malattie croniche, in particolare quelle associate al dolore neuropatico, possono causare gravi disagi psicologici, che spesso portano alla depressione, quindi i neurologi devono affrontare attivamente gli aspetti psicologici delle condizioni del paziente ed essere pronti a fare riferimento a servizi psicologici appropriati.9 È importante rassicurare il paziente che non sta immaginando o non sta reagendo in modo eccessivo al suo dolore e che lo stai incoraggiando a ricevere un aiuto appropriato e che comprendi la difficoltà della sua situazione.

Diverse terapie possono giovare ai pazienti aiutandoli a comprendere la connessione mente-corpo e ad assumere il controllo del dolore, piuttosto che permettere al dolore di controllarli. Questi includono yoga, agopuntura, biofeedback, tecniche di rilassamento, ipnosi, immagini e una miriade di altre tecniche meditative. Oltre agli effetti psicologici positivi di tali terapie, ci sono prove crescenti, tratte da esperimenti su animali e studi di imaging cerebrale, che i pazienti possono aumentare i livelli di endorfina endogena e influenzare il sistema di controllo del dolore del cervello.31-35 Come per gli interventi farmacoterapeutici, non possiamo prevedere quale metodo funzionerà per un particolare paziente, quindi anche in questo caso la terapia deve essere adattata allo stile di vita e alle esigenze del paziente.

Tecniche neurolitiche

Le tecniche neurolitiche, sia neurochirurgiche che anestesiologiche, generalmente non sono utili, tranne in alcuni pazienti che hanno un'aspettativa di vita inferiore a 12 mesi, perché il dolore spesso ritorna. Il dolore è resistente; spesso trova un altro modo per aggirare i blocchi imposti dall'esterno. È importante rendersi conto che il corpo delle cellule nervose per i nervi sensoriali periferici si trova nel ganglio della radice dorsale, vicino al midollo spinale. Una delle tante teorie possibili è che se un nervo periferico viene tagliato durante l'intervento chirurgico, il sistema centrale del dolore continua a funzionare e si adatta al fatto che nessun segnale viene inviato dal nervo tagliato. Ciò può comportare un aumento della sensibilità a qualsiasi risposta al punto che quando arriva un segnale (cioè da un nervo diverso), la risposta al segnale viene captata molto più acutamente. È stato dimostrato che i nervi cercheranno di ricrescere dopo essere stati recisi, anche se spesso in modo aberrante, come i neuromi.36,37 Un'altra teoria sull'eziologia del dolore neuropatico è che esiste una stimolazione incrociata aberrante tra questi neuroni che provoca scariche dolorose.

Tecniche di controstimolazione

Gli stimolatori del midollo spinale sono generalmente fili che vengono inseriti attraverso un ago epidurale posizionato nel canale spinale e sembrano causare una controirritazione nell'area interessata. Questo input al sistema nervoso di stimoli non nocivi sembra ridurre la quantità di input nocivi. Gli stimolatori del midollo spinale sono più utili nella malattia unilaterale degli arti, ma possono essere utilizzati bilateralmente e in diverse aree del corpo. Le limitazioni al loro utilizzo includono la mancanza di studi clinici per supportarne l'uso nel dolore neuropatico, una durata della batteria da 5 a 7 anni e il rischio di infezione. Inoltre, l'elettrocatetere del filo può ricoprirsi di tessuto fibroso e perdere efficacia nel tempo.38-40

Gli stimolatori dei nervi periferici richiedono un neurochirurgo, preferibilmente uno specialista dei nervi periferici, per aprire ed esaminare il nervo danneggiato. Per pazienti selezionati con mononeuropatie ben definite e drammatiche, gli stimolatori dei nervi periferici hanno un tasso di successo dall'80% al 90% rispetto al 50% degli stimolatori del midollo spinale. Tuttavia, di coloro che vengono trattati con successo inizialmente, solo circa la metà godrà di un sollievo a lungo termine.41

La stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) comporta l'applicazione di piccole quantità di stimolazione elettrica sulla pelle. La TENS non si è dimostrata efficace nel trattamento del dolore neuropatico, forse perché gli elettrodi sono posizionati sulle terminazioni nervose piuttosto che collegati direttamente al nervo.42 Il successo o il fallimento con un'unità TENS non prevede il risultato di altri tipi di stimolatori.

Principi di utilizzo

I principi dell'uso di farmaci adiuvanti nel trattamento del dolore neuropatico sono delineati nella Tabella 2.

Tabella 2. Principi dell'uso di farmaci adiuvanti

Esempi di dolore neuropatico periferico

  • Credi al resoconto dei pazienti sul loro dolore
  • Stabilire la diagnosi e il trattamento appropriati del dolore
  • Scegli attentamente i farmaci sia per l'effetto che per gli effetti collaterali
  • Nei farmaci che hanno effetti collaterali significativi, iniziare con una dose molto bassa per consentire l'adattamento a tali effetti collaterali
  • Aumentare la dose lentamente e regolarmente fino a quando effetti collaterali efficaci o diventano intollerabili
  • Spingere ad alte dosi terapeutiche, se possibile
  • Controlla e cura gli effetti collaterali
  • Prova ogni farmaco uno alla volta e concedi abbastanza tempo per i risultati
  • Tutti i farmaci potenzialmente efficaci in un gruppo dovrebbero essere provati
  • La polifarmacia è spesso necessaria

Garantire una diagnosi e un trattamento appropriati è importante e richiede innanzitutto di affrontare i problemi del paziente nel suo insieme. Ad esempio, un paziente precedentemente stabile che presenta dolore incontrollabile può essere sotto l'influenza di diversi fattori. Mentre può essere vero che il processo patologico sottostante che sta causando il dolore è peggiorato, è anche altrettanto probabile che l'assorbimento della terapia farmacologica precedentemente tollerabile possa essere cambiato, il paziente potrebbe essere diventato tollerante agli effetti dei farmaci, oppure il paziente può sperimentare un disagio personale significativo (p. es., divorzio, perdita del lavoro, morte di una persona cara) che ha ridotto la sua tolleranza al dolore. Il secondo passo è scegliere il farmaco iniziale o qualsiasi modifica del farmaco in base sia agli effetti desiderati che agli effetti collaterali. I medici dovrebbero cercare di utilizzare il profilo degli effetti collaterali a proprio vantaggio. Ad esempio, un paziente insonne può ottenere risultati migliori con un trattamento del dolore con un effetto collaterale di sonnolenza, quando la maggior parte della dose viene somministrata durante la notte. Per i farmaci con potenziali effetti collaterali significativi, il trattamento dovrebbe iniziare con una dose bassa ed essere titolato lentamente. Per i nuovi farmaci con meno effetti collaterali, le dosi possono essere avviate a livelli terapeutici. La cosa più importante è che la dose deve continuare ad essere aumentata fino a quando non si verifica un effetto benefico, il paziente ha troppi effetti collaterali o il livello utilizzato supera l'intervallo terapeutico elevato prima di decidere se il trattamento sta funzionando. Allo stesso modo, dovrebbe essere concesso un tempo adeguato per determinare il successo o il fallimento del trattamento.

Poiché i farmaci della stessa classe possono agire attraverso meccanismi diversi, tutti i farmaci di una classe dovrebbero essere provati in sequenza nei pazienti con sintomi difficili da controllare. Data la complessa serie di sintomi coinvolti nel dolore cronico, la politerapia è spesso necessaria. Se un farmaco funziona, è ragionevole trattare eventuali effetti collaterali associati ad alte dosi terapeutiche quando necessario. Quando possibile, gli effetti collaterali dovrebbero essere anticipati e gestiti in modo aggressivo.

Conclusione

Oltre all'uso appropriato della miriade di scelte farmacoterapiche per il trattamento del dolore neuropatico, forse l'intervento clinico più importante che i neurologi possono offrire ai pazienti con dolore neuropatico è l'empatia, la speranza e il supporto continuo. L'importanza di questo non può essere sopravvalutata. Il dolore cronico infligge carichi sensoriali ed emotivi significativi ai nostri pazienti ed entrambi devono essere affrontati per garantire risultati positivi. La maggior parte dei pazienti con dolore neuropatico sperimenta un certo miglioramento quando i medici adottano un approccio olistico al trattamento.

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