مقدمة: [00:02] "أبجديات NMOSD" عبارة عن سلسلة بودكاست تعليمية لتبادل المعرفة حول اضطراب التهاب النخاع والعصب البصري أو اضطراب الطيف البصري NMOSD ، وهو اضطراب مناعي ذاتي انتكاسي نادر يسبب التهابات في الأعصاب البصرية والحبل الشوكي. تستضيف SRNA ، جمعية Siegel Rare Neuroimmune ، سلسلة بودكاست "ABCs of NMOSD" ، وبالتعاون مع مؤسسة Sumaira لـ NMO ومؤسسة Guthy-Jackson الخيرية. أصبحت هذه السلسلة التعليمية ممكنة من خلال منحة تعليم المريض من Horizon Therapeutics.

دكتور جي جي ديفيبر: [00:59] أهلاً ومرحبًا بكم في سلسلة بودكاست "ABCs of NMOSD". عنوان البودكاست اليوم هو "العلاجات طويلة الأمد في نموسد". اسمي GG deFiebre وأنا من جمعية Siegel Rare Neuroimmune. أصبح "ABCs of NMOSD" ممكنًا من خلال منحة تثقيف المريض من Horizon Therapeutics. تركز Horizon على اكتشاف وتطوير وتسويق الأدوية التي تلبي الاحتياجات الحرجة للأشخاص المتأثرين بأمراض المناعة الذاتية النادرة والأمراض الالتهابية الشديدة. إنهم يطبقون الخبرة العلمية والشجاعة لتقديم علاجات مفيدة سريريًا للمرضى. يعتقد Horizon أن العلم والرحمة يجب أن يعملا معًا لتغيير الحياة. بالنسبة لهذا البودكاست ، يسعدنا أن ينضم إلينا الدكتور دين وينجيرشوك. الدكتور وينجرتشوك أستاذ ورئيس قسم طب الأعصاب في Mayo Clinic في فينيكس وسكوتسديل بولاية أريزونا. حصل على شهادته الطبية من جامعة ساسكاتشوان وأكمل الإقامة في طب الأعصاب في Mayo Clinic في روتشستر ، مينيسوتا. أكمل برامج الزمالة المتتالية في علم المناعة العصبي السريري في Mayo Clinic ، روتشستر ، مينيسوتا وفي جامعة ويسترن أونتاريو في لندن ، كندا. وهو حاصل أيضًا على درجة الماجستير في علم الأوبئة السريرية ومنهجية البحث الصحي من جامعة ماك ماستر في هاميلتون ، كندا. ركزت اهتماماته السريرية والبحثية على اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري والتصلب المتعدد. وهو الباحث الرئيسي في دراستين علاجيتين NMOSD ويقود التعاون الدولي الذي يهدف إلى تحسين تشخيص NMOSD وتقييم النتائج.

دكتور جي جي ديفيبر: [02:26] شكرًا جزيلاً على انضمامك إلي اليوم للحديث عن علاجات طويلة الأمد لمرض NMOSD. لذا ، للبدء ، هل تمانع في الحديث فقط عن الفرق بين العلاجات الحادة مقابل العلاجات طويلة الأمد؟ نسمع استخدام هذه المصطلحات فيما يتعلق بـ NMOSD.

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [02:44] بالتأكيد. لذا فإن العلاجات الحادة هي علاجات تُستخدم للتدخل في حالة حدوث هجوم إكلينيكي أو انتكاس. لذلك ، إذا كان لدى شخص ما أعراض جديدة ، أو نشاط جديد لمرض التهاب العصب البصري أو التهاب في النخاع الشوكي ، والتهاب النخاع المستعرض ، فسنحاول تقصير وتقليل آثار تلك النوبات أو الانتكاسات بعلاج حاد. عادة ما يكون هذا هو المنشطات الوريدية لتبدأ بها وأحيانًا تبادل البلازما ، خاصةً للهجمات أو الهجمات الأكثر اعتدالًا أو الشديدة التي لا تستجيب بشكل جيد جدًا أو سريع جدًا للمنشطات. هذا يختلف عن العلاجات طويلة الأمد. العلاجات طويلة المدى ، الاستنتاج هو أننا نفكر في العلاجات التي يمكن أن يتخذها المرء بشكل مستمر لمنع حدوث الهجمات أو الانتكاسات في المقام الأول. إذن ، أحدهما علاج حاد لهجوم حدث مؤخرًا أو يحدث ، والآخر علاج وقائي.

دكتور جي جي ديفيبر: [04:00] فهمت. شكرًا لك. فلماذا هناك حاجة إلى علاجات طويلة الأمد في حالة مثل NMOSD؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [04:08] حسنًا ، بالنسبة للأشخاص الذين لديهم NMOSD ، والذين لديهم أجسام مضادة إيجابية ، لذلك أعني بذلك ، الأشخاص الذين لديهم الأجسام المضادة أكوابورين -4 التي يمكن اكتشافها في دمائهم ، نعلم أنهم معرضون بشدة لخطر الانتكاس. تقريبًا كل شخص لديه هذا الجسم المضاد ويعرض مع حدثه الأول سيكون في خطر التعرض لأحداث ثانية أو لاحقة في المستقبل. الأشخاص الآخرون في الوقت الذي تم تشخيصهم فيه قد تعرضوا بالفعل لأكثر من حدث واحد وقررنا أنهم يعانون بالفعل من مرض الانتكاس. لذلك ، في تلك الحالات ، هناك حاجة إلى علاجات طويلة الأمد لمنع تلك الهجمات المستقبلية المحتملة. بالنسبة للأشخاص الذين ليس لديهم الجسم المضاد ، يكون الأمر أكثر صعوبة بعض الشيء لأنه بعد العرض التقديمي الأول ، هجوم واحد ، نعتقد أن خطر الانتكاس منخفض. قد لا يكون صفرًا ، لكنه منخفض وربما لا يكفي بالنسبة لنا لبدء علاج طويل الأمد. لذلك ، بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من سلبية الأجسام المضادة ، فإننا في معظم الأحيان نبدأ العلاج الوقائي طويل الأمد فقط بعد أن يثبتوا أن لديهم مسار الانتكاس الذي يمثل هجومين أو أكثر.

دكتور جي جي ديفيبر: [05:29] حسنًا. وهكذا ، ما هي العلاجات طويلة الأمد الأكثر شيوعًا لمرض نموسد؟ أعتقد أن هناك ثلاثة أنواع مستخدمة ، ربما - لم يتم اعتمادها من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) من أجل NMOSD ، والتي يتم استخدامها خارج الملصق ، وثلاثة معتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) ، ثم إذا كان هناك أي استخدام آخر ربما يتم استخدامه بشكل أقل في NMOSD.

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [05:49] صحيح ، هذا صحيح. لذلك ، هناك ثلاثة علاجات معتمدة في الولايات المتحدة لـ NMOSD مع الأجسام المضادة Aquaporin-4. لذلك ، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على هذه الأدوية فقط للأشخاص الذين لديهم الجسم المضاد. وتلك الأدوية هي إيكوليزوماب وساتراليزوماب وإنبيليزوماب. هناك العديد من الأدوية ، كما قلت ، خارج الملصق ، ولم تتم الموافقة عليها رسميًا في الولايات المتحدة ولكنها لا تزال شائعة الاستخدام وخاصة قبل توفر العلاجات المعتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA). الثلاثة الأكثر شيوعًا هي ريتوكسيماب ، الذي يُعطى عن طريق الوريد عادةً كل ستة أشهر. ثم علاجين عن طريق الفم ، حبوب ، آزاثيوبرين ، ومايكوفينولات موفيتيل. هناك أدوية أخرى غير شائعة الاستخدام ، مثل Cytoxan أو cyclophosphamide أو methotrexate. ويستخدم بعضها في مناطق أخرى من العالم بشكل أكثر شيوعًا مما هي عليه في الولايات المتحدة ، لكنها ليست علاجات معتمدة في أي دولة.

دكتور جي جي ديفيبر: [07:04] لقد ذكرت كيف يتم إعطاء العلاجات القديمة ، لذا فالحقن الوريدي مقابل الحبوب الفموية. كيف يتم تقديم العلاجات الأحدث المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [07:16] لذلك يتم إعطاء عقار إيكوليزوماب ، والذي كان أول دواء تمت الموافقة عليه في الولايات المتحدة ، عن طريق الوريد ويتم إعطاؤه كل أسبوعين. هناك نوع من النسخة طويلة المفعول من هذا الدواء تسمى ravulizumab ، والتي لم تتم الموافقة عليها بعد ولكنها ستسمح للناس بالقيام بنفس النوع من العلاج ولكن مع الحقن في كثير من الأحيان أقل بكثير ، كل ثمانية أسابيع. وهناك دواء آخر يُعطى عن طريق الوريد ، وهو إينبيليزوماب. هذا هو الدواء المستنفد للخلايا البائية والذي يتم إعطاؤه كل ستة أشهر بمجرد وصوله بالكامل. ثم يختلف ساتراليزوماب. يُعطى هذا الدواء كحقنة تحت الجلد ، تحت الجلد. وبمجرد أن يصبح ذلك على متن الطائرة ، يتم تقديمه كل شهر.

دكتور جي جي ديفيبر: [08:16] ولذا ذكرت أن أحد الأدوية هو مستنفد للخلايا البائية. هل كل هذه العلاجات مستنفدة للخلايا البائية أم أنها تعمل على مسارات أو آليات مختلفة لعملية المرض؟ يمكنك التحدث معي قليلاً حول كيفية عمل كل واحد منهم أو كيف نفهم كيفية عملهم.

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [08:33] نعم. لذلك ، من الناحية التاريخية ، فإن الأدوية القديمة التي تم استخدامها قبل أي عقاقير معتمدة ، وخاصة الأدوية الفموية مثل الآزوثيوبرين أو الميكوفينولات ، هي نوع من مثبطات المناعة واسعة النطاق. لها تأثيرات على نطاق واسع عبر أذرع مختلفة لجهاز المناعة. ريتوكسيماب ، الذي أصبح أكثر شيوعًا خلال السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية ، على الرغم من أنه لم يتم الموافقة عليه رسميًا من أجل NMOSD ، هو دواء مستنفد للخلايا البائية ويبدو أنه ربما كان أفضل من مثبطات المناعة العامة. وبما أننا اكتسبنا الخبرة في ذلك ، فقد حدث ذلك بالتوازي مع إدراك أن تلك الخلايا البائية مهمة جدًا في NMOSD بالإضافة إلى حالات أخرى مثل التصلب المتعدد. لذلك أصبح هذا ، قبل العلاجات المعتمدة ، نوع العلاج المفضل ، كما أقول ، في الولايات المتحدة. الأدوية الأخرى التي تمت الموافقة عليها مختلفة. واحد منهم ، إينبيليزوماب ، يشبه إلى حد بعيد ريتوكسيماب ، لكن له تأثير أوسع قليلاً على تلك الخلايا البائية. وهكذا ، من الناحية النظرية على الأقل ، قد يكون أكثر فعالية من ريتوكسيماب ، لأنه يستنفد عددًا أكبر من الخلايا البائية. الأدوية الأخرى التي تمت الموافقة عليها أكثر استهدافًا. لذا فإن الستراليزوماب ، الحقن الذاتي الذي يُعطى كل شهر ، والذي يستهدف بروتينًا تفرزه الخلايا المناعية المسماة إنترلوكين -10. يعتبر Interleukin-15 جزءًا أساسيًا من مسار الإشارة الذي نعرف أنه مهم في العديد من حالات المناعة الذاتية وبتثبيط مستقبل هذا البروتين ، يبدو أنه يمكننا إيقاف نشاط NMOSD الإيجابي لـ aquaporin-6 بشكل فعال تمامًا. وبعد ذلك ، فإن الدواء الأول الذي تمت الموافقة عليه ، وهو عقار إيكوليزوماب ، هو مثبط مكمل. لذا ، يعتبر المكمل مكونًا مهمًا جدًا في جهاز المناعة ، وهو مهم لحمايتنا من أنواع معينة من العدوى ولكنه أيضًا محوري فيما يحدث في NMOSD عندما يصبح المرض نشطًا. نعتقد أن هذا الإطراء يصبح نشطًا في وقت مبكر جدًا من عملية الهجوم. وهكذا ، يبدو أن منع حدوث ذلك مهم للغاية كآلية لإيقاف الالتهاب والمرض. لذلك ، باختصار ، عبر هذه العلاجات الستة ، ثلاثة معتمدة وثلاثة غير معتمدة ، لدينا بعض العلاجات التي تعتبر مثبطات مناعية على نطاق واسع ، ثم علاجات أخرى شديدة الاستهداف ويبدو أنها تساعد NMOSD بدرجات مختلفة.

دكتور جي جي ديفيبر: [11:32] وهل لديهم جميعًا آثار جانبية متشابهة أم أن ذلك يختلف بناءً على كيفية إدارتها أو طريقة عملها؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [11:40] نعم ، هذا سؤال رائع. ترتبط الآثار الجانبية بشكل عام بكيفية إعطائها وآلية عملها. لذا ، فإن الأدوية التي تعتبر مثبطات مناعية أكثر اتساعًا ، تميل المشكلات إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى. مع عقاقير مثل إيكوليزوماب ، المانع التكميلي الذي ذكرته ، لأنه محدد جدًا فيما يستهدفه ، له تأثير جانبي محدد يتمثل في تعريض الأشخاص لخطر الإصابة بنوع معين من العدوى بما يسمى البكتيريا المغلفة. والخطر الحقيقي هو وجود عدوى بالبكتيريا التي يمكن أن تسبب التهاب السحايا. لذلك ، فإن ملف الآثار الجانبية أو المخاطر هو حقًا خاص بكل دواء ومتميز عن بعضه البعض.

دكتور جي جي ديفيبر: [12:40] وبعد ذلك ، هل جميعها فعالة بنفس القدر في منع الانتكاسات أم تؤدي بعض الأعمال بشكل أفضل من غيرها؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [12:48] نعم ، هذا سؤال مهم جدًا ، لكن من الصعب الإجابة عليه بناءً على البيانات المتوفرة لدينا الآن. أعتقد أن التجارب العشوائية والمضبوطة التي أجريت وأدت إلى موافقة إدارة الغذاء والدواء على الأدوية الثلاثة المعتمدة لدينا كانت صارمة للغاية وأظهرت أن جميع العلاجات الثلاثة المعتمدة فعالة للغاية في منع الهجمات. في الأساس ، تراوحت القدرة على منع هجوم آخر في شخص تناول أحد هذه الأدوية من 75٪ إلى 95٪ تقريبًا. على الرغم من صعوبة المقارنة بين الوكلاء. أفضل طريقة للقيام بذلك هي إجراء تجربة تقارن الأدوية وجهاً لوجه ، وليس لدينا هذه المعلومات. نعتقد أنه من المحتمل أن يستند إلى الأدلة التي لدينا على أن العلاجات المعتمدة أكثر فعالية من العلاجات القديمة غير المعتمدة. مرة أخرى ، ليس لدينا بيانات وجهاً لوجه ، ولكن بالنظر إلى ما لدينا والذي تراكم في الأدبيات بمرور الوقت ، يبدو على الأرجح أن العلاجات المعتمدة أكثر فعالية.

دكتور جي جي ديفيبر: [14:11] وبعد ذلك ، عندما يفكر شخص ما في العلاج طويل الأمد الذي يجب استخدامه ، فهل هناك أي عوامل يجب مراعاتها؟ فهل يهم العمر أم الجنس أم شدة الهجمات السابقة أم عدد الهجمات السابقة؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [14:29] ليس من الواضح أن أيًا من هذه العوامل يتنبأ بالضرورة باستجابة أفضل لعقار مقارنة بعقار آخر. العامل الأكثر أهمية هو ما إذا كان المرضى لديهم الجسم المضاد أكوابورين -4 أم لا ، لأنهم إذا حصلوا عليه ، فإنهم مرشحون لأحد العلاجات المعتمدة ومن المحتمل جدًا أن يتمتعوا بحماية جيدة من أي منها. أعتقد أن ما يهم الناس غالبًا هو أشياء مثل الآثار الجانبية وملف تعريف الأمان وطريق الإعطاء - الحقن في الوريد مقابل الحقن الذاتي ، وتكرار الحقن وهذه تفضيلات شخصية إلى حد كبير تقود هذه الأنواع من القرارات. لذا بشكل عام ، أعتقد أنه من الأهمية بمكان أن يتعاطى الناس الدواء الفعال أكثر من تناول دواء معين. لكننا نعتقد أنه بمرور الوقت سنكون على الأرجح قادرين على تخصيص هذا ليكون أكثر تحديدًا. أي أننا سنكون قادرين ، على سبيل المثال ، على استخدام اختبارات الدم لمساعدتنا على فهم الدواء الأفضل للفرد.

دكتور جي جي ديفيبر: [15:45] ثم ذكرت الجسم المضاد أكوابورين -4. لذا ، إذا كان شخص ما إيجابيًا لذلك ، فهل هناك توصيات محددة لأولئك الذين هم إيجابيون مقابل ليسوا من حيث الأدوية أم أن هذا شيء لا نعرفه بعد؟ أو إذا كان هناك اختبار إيجابي لجسم MOG المضاد؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [16:03] نعم. لذلك ، بالنسبة للمرضى الذين لديهم NMOSD ولكن ليس لديهم جسم مضاد مرتبط به ، فنحن لا نعرف حقًا ما هو أفضل علاج. أود أن أقول إن المعيار لا يزال هو استخدام أحد العلاجات غير المعتمدة. لذا فإن تلك العلاجات القديمة المثبطة للمناعة ، والتي يبدو أن لها تأثير في إعادة التسبب في خطر الانتكاس. هذه المجموعة ، الأشخاص السلبيون للأجسام المضادة ، هي مجال اهتمام رئيسي الآن لمحاولة فهم هذه المجموعة بشكل أفضل للتشخيص والعلاج. قد يحتاج بعض الأشخاص الذين لديهم أعراض تشبه NMOSD ولكن لديهم الجسم المضاد لـ MOG إلى العلاج بشكل مختلف. ليس لدينا أي تجارب معشاة ذات شواهد مكتملة حتى الآن في هذا الاضطراب على الرغم من وجود بعضها الآن قيد التنفيذ وما زلنا نتعلم ما هو أفضل علاج لتلك المجموعة من المرضى.

دكتور جي جي ديفيبر: [17:10] وبعد ذلك ، هل يتم استخدام هذه الأدوية معًا أم أنها تستخدم دائمًا بشكل منفصل؟ إذن ، هل يتناول شخص واحد دواءين أو هذين الدواءين اللذين يستخدمان مع نوع آخر من الأدوية المثبطة للمناعة؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [17:25] نعم ، هذا سؤال رائع. لذلك ، لا يتم استخدام العلاجات المعتمدة بشكل عام معًا ولكن كان هناك العديد من الأشخاص الذين شاركوا في بعض التجارب العشوائية المضبوطة التي تم الانتهاء منها والذين كانوا يخضعون للعلاج ، على سبيل المثال ، أحد العلاجات المثبطة للمناعة غير المعتمدة ثم تعرضوا لهجمات اختراق. وعندما ذهبوا في الدراسة ، واصلوا علاجهم السابق وذهبوا إما إلى علاج جديد أو دواء وهمي. لذلك ، لدينا بعض البيانات حول العلاج المركب لدى هؤلاء الأشخاص ، وهذا صحيح بشكل خاص بالنسبة إلى عقار إيكوليزوماب وستراليزوماب. يبدو أنه في نتائج تلك المجموعات الصغيرة من المرضى ، على الرغم من أنه لم يكن هناك بالضرورة ميزة واضحة في العلاج المركب ، إلا أن العلاج إما بإكوليزوماب أو ساتراليزوماب يبدو أنه يشبه العلاج المركب. الشيء الآخر حول العلاج المركب بالطبع هو المخاطرة. قد يشعر المرء بالقلق من أنه إذا كنت تستخدم عاملين ، فقد يزيد ذلك من مخاطر ، على المدى الطويل ، على وجه الخصوص ، لأشياء معينة مثل العدوى. لذلك ، هدفنا عادةً هو محاولة السيطرة على المرض بعلاج واحد إن أمكن.

دكتور جي جي ديفيبر: [18:58] وبعد ذلك ، هل هناك أي اعتبارات خاصة لمرضى الأطفال أم أنها مماثلة للبالغين؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [19:05] حسنًا ، هناك اعتبارات مهمة لأنه لا توجد أي علاجات معتمدة حاليًا لمرضى الأطفال المصابين بمرض NMOSD. هناك دراسات جارية أو ستبدأ في دراسة آثار بعض هذه الأدوية على الأطفال المصابين بمرض تضخم الغدة الدرقية. ولكن في الوقت الحالي ، عادةً ما يتم اتخاذ قرار بشأن استخدام أحد العلاجات غير المعتمدة في تلك الحالات.

دكتور جي جي ديفيبر: [19:37] ثم السؤال الذي نطرحه بشكل متكرر بسبب مشاكل التأمين في بعض الأحيان ، هل هناك أي نوع من الاعتبارات التأمينية الخاصة التي يجب على شخص ما التفكير فيها عند اختيار خيار العلاج؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [19:50] حسنًا ، الأشياء التي تؤثر في قرارات التأمين في أغلب الأحيان هي التشخيص الدقيق وتحديد ما إذا كان الشخص لديه الجسم المضاد أكوابورين -4 أم لا. لذا ، فإن امتلاك هذا الجسم المضاد ، مرة أخرى ، هو أحد أهم العوامل في تحديد ما إذا كان شخص ما مرشحًا لأحد العلاجات المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء. لذلك بشكل عام ، إذا كان لدى شخص ما هذا الجسم المضاد ، فإننا نحاول اجتياز تأمينه ، ونحاول الحصول على الموافقة على أحد العلاجات الدوائية المعتمدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) له.

دكتور جي جي ديفيبر: [20:36] حسنًا. ثم في البداية تحدثت قليلاً عن العلاجات الحادة مقابل العلاجات طويلة الأمد. إذا كان شخص ما يعاني من انتكاسة وكانوا يتناولون أحد هذه الأدوية طويلة الأمد وحدث انتكاسة عند إعطائهم علاجات حادة ، فهل لها تأثير على فعالية العلاجات طويلة المدى أو على كيفية علاجها. يتم إعطاؤها أو أي نوع من الاعتبارات التي يجب أن يعرفها شخص ما؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [21:00] نعم ، هذا سؤال جيد. لذلك عادةً ، إذا كان شخص ما يخضع للعلاج الوقائي ولكن تعرض لهجوم اختراق ، فسنعامل هجومه الحاد بنفس الطريقة التي نعالجها في أي حالة أخرى ، أي مع المنشطات ، ربما مع تبادل البلازما. دائمًا ما يثير حدوث هجوم اختراق مسألة ما إذا كان يجب تغيير العلاج أم لا. لكن دعنا نقول أن العلاج لأي سبب لم يتغير ، فإن العامل الأكبر الذي من المحتمل أن يؤثر على العلاج طويل الأمد هو ما إذا كان قد تم استخدام تبادل البلازما وما إذا كان الدواء الوقائي قد تم إعطاؤه مؤخرًا ، لأنه إذا تم إعطاء تبادل البلازما وكان من الممكن اسحب الدواء ، أخرجه من النظام ، ثم قد يحتاج إلى تكراره. لكن مرة أخرى ، في كثير من الحالات ، إذا كان هناك هجوم اختراق ، فإننا نفكر في إمكانية تغيير العلاج ، وهو ما سنفعله بعد اكتمال العلاج الحاد.

دكتور جي جي ديفيبر: [22:03] حسنًا. وبعد ذلك ، إذا لم يكن شخص ما قد تعرض لانتكاسة ، دعنا نقول ، خمس سنوات أو أكثر ، فهل هناك نقطة لا توصي فيها بأي دواء لأن خطر الانتكاس أقل من المخاطر المحتملة مع الأدوية أو هل هذا يختلف على الإطلاق بناءً على الجسم المضاد الوضع كذلك؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [22:23] نعم. حسنًا ، يمكنني أن أخبرك عن مقاربتي ، والتي تحتاج حقًا إلى الكثير من البيانات لمساعدتنا على فهم أفضل علاج ، لكن أسلوبي هو التالي. إذا كان شخص ما مصابًا بـ aquaporin-4 ، فأنا لا أعتقد حاليًا أنه آمن ولا أوصي بإيقاف العلاج أبدًا لأن لدينا قدرًا كبيرًا من الخبرة لإظهار أن التوقف عن العلاج يمكن أن يؤدي إلى تكرار الهجمات. ولدينا أيضًا بعض البيانات المنشورة حول ذلك الآن من كوريا على وجه الخصوص تُظهر أن خطر الانتكاس بعد التوقف عن العلاج كان مرتفعًا جدًا في تلك المجموعة. أعتقد أنه على الرغم من أنه ستكون هناك طرق في المستقبل يمكننا من خلالها تقليل تصعيد العلاج ، لذلك استخدم جرعات تراكمية أقل ، على سبيل المثال ، من العلاج لمحاولة تقليل مخاطر العلاج طويل الأمد مع إبقاء المرض تحت السيطرة. وما نحاول تحقيقه ، بالطبع ، في الدراسات المستقبلية سيكون أنواعًا علاجية من العلاجات ، شيء ، على سبيل المثال ، من شأنه أن يسمح لنا بالتخلص من الجسم المضاد. إذا تمكنا من القيام بذلك بشكل مقنع ، فعندئذ نعم ، سيكون التوقف عن العلاج في النهاية أحد النتائج المهمة هناك. أعتقد أن الأمور مختلفة قليلاً بالنسبة للمرضى الذين لديهم ، الأشخاص الذين لديهم NMOSD بدون الجسم المضاد aquaporin-4 أو بدون الجسم المضاد MOG لأن هذه مجموعة أقل تأكيدًا. أعتقد بالفعل أن هناك إمكانية ، بعد فترة طويلة ، عدة سنوات من الهدوء ، لسحب العلاج تدريجياً. سأعيد اختبار الأجسام المضادة بعد خروج العلاج من النظام. وإذا كانت هذه سلبية ، فقم فقط بالملاحظة. لذلك ، لقد فعلنا ذلك بنجاح مع بعض الناس. لكن أعتقد أنه عندما يكون الجسم المضاد موجودًا ، فهذه قصة مختلفة. هذا ينذر بما يبدو للأسف أنه خطر مدى الحياة.

دكتور جي جي ديفيبر: [24:38] وإذا تم تشخيص شخص ما حديثًا وتلقى بعض العلاجات الحادة مثل الستيرويدات أو تبادل البلازما ، فهل يؤثر ذلك على ما إذا كان اختبار الأجسام المضادة أكوابورين 4 إيجابيًا أم لا؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [24:51] يمكن. نوصي عمومًا ، إذا أمكن ، أن يتم اختبار الأشخاص دون تدخل هذه الأنواع من الأدوية أو التدخلات. لذا ، إذا كان شخص ما على سبيل المثال يحصل على تبادل البلازما لأنهم تعرضوا لهجوم سيئ وبعد ذلك تم سحب دمهم في منتصف عملية تبادل البلازما وكانت النتيجة سلبية ، فلن يكون ذلك مقنعًا بالنسبة لي أنه كان سلبيًا. أرغب في إعادة اختبار هذا الشخص بعد عدة أسابيع من إتمام العلاج بتبادل البلازما. وهناك بعض الأشخاص الذين اختبروا نتائج سلبية في وقت مبكر ولكن في الاختبار المتكرر مع أفضل مقال متاح في الاختبار المستقبلي إيجابية. ومرة أخرى نرى أحيانًا زيادة في مستويات الأجسام المضادة في وقت قريب من حدوث هجوم جديد. وهذا هو الوقت المناسب أيضًا للاختبار على الرغم من أن لا أحد بالطبع يريد أن يشن هجومًا جديدًا.

دكتور جي جي ديفيبر: [25:46] وبعد ذلك ، هل هناك ميزة على الإطلاق لتبديل الأدوية كل بضع سنوات؟ أعلم أنك ذكرت أن البعض منهم يعمل بطرق مختلفة أم أنه شيء ، إذا كان يعمل مع شخص ما ، فمن المحتمل أن يظلوا على هذا الدواء؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [25:59] حسنًا ، أعتقد أنه إذا كان هناك شيء يبدو أنه يعمل ، فمن المحتمل أن يكون الالتزام به هو الإجابة الصحيحة. إنه سؤال مثير للاهتمام حول ما إذا كان تغيير العلاجات إلى آليات عمل مختلفة ، على سبيل المثال ، سيكون مفيدًا بمرور الوقت أم لا. على حد علمي لم يتم دراستها أبدًا. لذا ، لا أعتقد أنه يمكنني الموافقة على ذلك في هذه المرحلة.

دكتور جي جي ديفيبر: [26:24] فهمت. وبعد ذلك ، إذا حدث أن تعرض شخص ما لنوبة أخرى ، فسيتم رؤية التهاب جديد أثناء العلاج ، فهل يعني ذلك أنه ينبغي عليهم التفكير في تبديل العلاج أو إمكانية زيادة الجرعة أو كيف يتم تحديد ذلك؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [26:42] نعم ، هذا سؤال رائع. إذا كان الشخص يتناول بالفعل أحد العلاجات المعتمدة ، فهناك جرعات قياسية لكل منها. وهكذا ، في معظم الحالات ، إذا كان الشخص يأخذ علاجه وتعرض لهجوم اختراق ، فإننا نفكر في التحول إلى علاج مختلف. يختلف الأمر قليلاً بالنسبة للعلاجات غير المعتمدة ، ومع ذلك ، حيث غالبًا ما يكون هناك الكثير من التباين في الجرعات وأحيانًا ، نرى أشخاصًا تعرضوا لهجوم اختراق وربما كانوا يتلقون جرعة غير كافية. لذلك قد يكون هناك خيار واحد هو زيادة الجرعة كما تقترح.

دكتور جي جي ديفيبر: [27:24] إذن ما هي فرص تعرض شخص لهجوم أثناء العلاج طويل الأمد؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [27:29] لحسن الحظ ، فإن فرص ذلك تتضاءل. لذا ، مع العلاجات المعتمدة ، ما رأيناه هو أن ما بين 5 و 25٪ فقط من الناس تعرضوا لهجوم واحد خلال التجارب العشوائية ذات الشواهد. ومن المثير للاهتمام ، أنه نظرًا لأن هؤلاء الأشخاص عولجوا واستمروا في متابعتهم في المحاكمة ، فقد تعرضوا لهجمات أقل وأقل. لذلك ، في بعض الحالات ، يبدو أن الحصول على الدواء على متن الطائرة وإتاحة الوقت له للعمل يبدو فعالًا للغاية. الآن مع العلاجات القديمة غير المعتمدة المثبطة للمناعة ، يبدو أن خطر النوبات مع مرور الوقت أعلى. من المحتمل أن يكون في حدود 30 على الأقل وربما يصل إلى 60 إلى 70٪. لذلك ، نعتقد أن العلاجات المعتمدة أفضل في هذا الصدد.

دكتور جي جي ديفيبر: [28:27] ثم هل هناك أي علاجات تكميلية غير دوائية تُستخدم لمنع حدوث نوبات جديدة أو هل نلتزم في الغالب بالأدوية؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [28:35] حسنًا ، أتمنى لو كنت أعرف ما الذي يمكنه حقًا منع الهجمات. هناك بعض البيانات التي يعود تاريخها إلى العقد الماضي تشير إلى أن الأشخاص الذين يعانون من نقص فيتامين (د) هم أكثر عرضة للإصابة بهجمات. لذلك ، إذا وجدنا أن شخصًا ما يعاني من نقص في فيتامين (د) ، فإننا نزيد مستوياته إلى ما يسمى بالمعدل الطبيعي ، إن لم يكن أعلى قليلاً. نوصي عادةً بالمكملات الغذائية للجميع ونأمل أن يساعد ذلك أيضًا. لكننا سنفعل ذلك بالتزامن مع العلاج الوقائي القياسي. بخلاف ذلك ، ما زلنا نبحث عن أشياء قد نكون قادرين على القيام بها من حيث نمط الحياة والتي من شأنها أن تؤثر حقًا على المرض على المدى الطويل. أعتقد أن هناك مجالًا آخر يمكننا فيه اتخاذ إجراءات لدى بعض الناس وهو التدخين ؛ أعتقد أن التوقف عن التدخين مهم جدًا في هذه الحالة لأن هناك أدلة تشير إلى أن المدخنين لديهم نشاط مرضي أكثر.

دكتور جي جي ديفيبر: [29:41] ثم هل هناك أي تجارب جارية أو دراسات تبحث في علاجات طويلة الأمد في NMOSD؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [29:48] هناك وهو يتغير طوال الوقت ويعتمد ذلك على ما إذا كنت تتحدث عن الولايات المتحدة أو دول أخرى. كما ذكرت سابقًا ، هناك دراسات جارية أو مخطط لها على المدى القصير ، على المدى القريب ، لدراسة بعض العلاجات المعتمدة حاليًا للبالغين عند الأطفال لفهم ما إذا كان بإمكاننا توسيع نطاق استخدامها ليشمل الأطفال. أثارت حقيقة أننا اعتمدنا علاجات تعمل بآليات متميزة الكثير من الاهتمام بالأدوية الأخرى التي تعمل بشكل مشابه ولكنها قد تكون أكثر فاعلية. وبالطبع هناك دائمًا علاجات مناعية جديدة تنزل على رمح وأعرف العديد من تلك العلاجات التي يُعتقد أن NMOSD فيها مرض جذاب بشكل خاص للدراسة بسبب الأجسام المضادة ومدى فهمنا للمرض. وبعد ذلك بالطبع ، غالبًا ما يهتم الناس كثيرًا بأشياء مثل الخلايا الجذعية وكيف يمكن لهذا النوع من النهج أن يساعد في النهاية حتى في علاج المرض. لذا ، فإن الأيام الأولى فيما يتعلق بهذه الأنواع من العلاجات ، ولكن في نهاية المطاف بالطبع هذا هو الهدف هو علاج NMOSD.

دكتور جي جي ديفيبر: [31:10] شكرا لك. ثم هل لديك أي أفكار نهائية أو أي شيء لم نقم بتغطيته وتعتقد أنه من المهم ذكره حول اختيار العلاج طويل الأمد لـ NMOSD؟

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [31:20] حسنًا ، أعتقد أننا غطينا العديد من العناصر جيدًا. يمكننا بالطبع الخوض في المزيد من التفاصيل حول كل سؤال من الأسئلة التي طرحتها ، لكنني أعتقد أنه من المهم التعرف على مقدار الجهد والوقت والطاقة التي بذلها الأشخاص الذين لديهم NMOSD في هذا البحث وفي التجارب التي يتم إجراؤها الآن تعود بالنفع على المجتمع. أعتقد أنه من اللافت للنظر التفاني الذي أظهره هؤلاء الأشخاص وعائلاتهم ومقدمو الرعاية ويودون شكرهم. لقد دفع المجال حقًا إلى الأمام. لقد ساعد جميع البالغين والأطفال وسيساعد الناس في المستقبل.

دكتور جي جي ديفيبر: [32:02] بالتأكيد. شكرًا جزيلاً لك على الوقت الذي قضيته في الدردشة معي اليوم. أنا فعلا أقدر ذلك.

الدكتور دين إم وينجيرشوك: [32:08] كان من دواعي سروري الكبير. شكرًا لك.