مقدمة: [00:00:00] أبجديات من NMOSD عبارة عن سلسلة بودكاست تعليمية لتبادل المعرفة حول اضطراب التهاب النخاع والعصب البصري ، أو NMOSD ، وهو اضطراب مناعي ذاتي انتكاسي نادر يسبب التهابات في الأعصاب البصرية والحبل الشوكي.

[00:00:22] تستضيف SRNA ، جمعية Siegel Rare Neuroimmune وبالتعاون مع مؤسسة Sumaira لـ NMO ومؤسسة Connor B. Judge ومؤسسة Guthy-Jackson الخيرية. أصبحت هذه السلسلة التعليمية ممكنة من خلال منحة تعليم المريض من Horizon Therapeutics.

GG ديفيبر: [00:00:51] مرحبًا ومرحبًا بكم في حلقة أبجديات NMOSD المسماة "التنقل في خيارات العلاج." اسمي GG deFiebre ، وأنا من جمعية Siegel Rare Neuroimmune. أصبحت أبجديات NMOSD ممكنة من خلال منحة تثقيف المريض من Horizon Therapeutics. تركز Horizon على اكتشاف وتطوير وتسويق الأدوية التي تلبي الاحتياجات الحرجة للأشخاص المتأثرين بأمراض الالتهابات النادرة والمناعة الذاتية والشديدة. إنهم يطبقون الخبرة العلمية والشجاعة لتقديم علاجات مفيدة سريريًا للمرضى. يعتقد Horizon أن العلم والرحمة يجب أن يعملا معًا لتغيير الحياة.

[00:01:34] في بودكاست اليوم ، انضم إلينا الدكتور هشام عبود والدكتور شلسي جادج.

[00:01:39] الدكتور عبود هو مدير برنامج التصلب المتعدد وطب المناعة العصبية في المستشفيات الجامعية وطبيب أعصاب في مركز باركنسون واضطرابات الحركة. وهو أستاذ مساعد في طب الأعصاب في كلية الطب بجامعة كيس ويسترن ريزيرف.

[00:01:54] تشمل اهتماماته الخاصة التصلب المتعدد ، والتهاب النخاع والعصب البصري ، والتهاب الدماغ المناعي الذاتي ، واضطرابات حركة المناعة الذاتية ، واضطرابات حركة العمود الفقري ، وإدارة التشنج ، والتعديل العصبي. حصل الدكتور عبود على شهادته في الطب من جامعة الإسكندرية في مصر ، حيث أكمل أيضًا فترة تدريب وإقامة في طب الأعصاب والطب النفسي.

[00:02:15] حصل على درجتي الماجستير والدكتوراه في طب الأعصاب من جامعة الإسكندرية قبل انضمامه إلى كليفلاند كلينك ، حيث أكمل الإقامة في طب الأعصاب للبالغين ، والزمالة السريرية في اضطرابات الحركة والتعديل العصبي ، والزمالة السريرية في التصلب المتعدد وعلم المناعة العصبية. تلقى الدكتور عبود تدريبًا خاصًا في التهاب النخاع والعصب البصري وطب الأعصاب المناعي الذاتي في جامعة جونز هوبكنز.

[00:02:37] درست الدكتورة شيلسي جودج علم المناعة في جامعة كيس ويسترن ريزيرف ، وأكملت درجة الدكتوراه في عام 2016. كما درست آليات المناعة المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية كزميلة أبحاث في معهد راجون في MGH و MIT وهارفارد.

[00:02:53] عندما أصيب شقيقها ، كونور ، بالعمى والشلل مؤقتًا من قبل NMOSD ، شاركت Chelsey في تأسيس مؤسسة Connor B. Judge مع والدتها ، Pam ، بهدف زيادة الوعي والأموال البحثية لـ NMOSD.

[00:03:04] كانت حريصة على تطبيق خلفيتها البحثية بشكل احترافي في أمراض المناعة الذاتية العصبية وانضمت إلى Sanofi Genzyme بصفتها منسقة علوم طبية في عام 2017. تشيلسي شغوفة بعملها كمستشارة علمية في مؤسسة Connor B. Judge Foundation ، حيث أنها تقدم الأساس المنطقي حيث يتم توزيع الأموال البحثية.

[00:03:21] ساهمت مؤسسة كونور ب. يوم المرض. الجمع بين المرضى والدعاة والأطباء والباحثين وصانعي السياسات في مهمة مشتركة لتحسين حياة مرضى الأمراض النادرة وأسرهم.

[00:03:43] تساعد في إدارة المؤسسة ومنصات وسائل التواصل الاجتماعي وهي مضيفة لبودكاست NMO ، وهو تعاون بين مؤسسة Connor B. Judge ومؤسسة Sumaira لـ NMO. تأمل أن يتم تمكين المرضى من خلال التعليم لاتخاذ قرارات مشتركة مستنيرة مع فريق الرعاية السريرية الخاص بهم.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:04:00] مرحبًا ، دكتور عبود ، أنا سعيد جدًا لوجودي على الكبسولة ، أبجديات NMOSD معك ، وسنتحدث اليوم عن كل الأشياء المتعلقة بعلاجات NMOSD.

د / هشام عبود: [00:04:11] شكرًا لك. وشكرا لاستضافتي.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:04:13] لذا ، أعتقد أولاً ، ربما يمكننا التحدث عن أنواع مختلفة من علاجات NMOSD فيما يتعلق بما يجب فعله عندما يعاني المريض من انتكاسة حادة مقابل العلاجات الحالية ، وبعضها معتمد من إدارة الغذاء والدواء لمنع الانتكاس. لذا ، ما هي الخيارات أو ما هي الاعتبارات التي لديك عند مناقشة خيارات العلاج لمرضاك أثناء الانتكاس الحاد؟

د / هشام عبود: [00:04:40] نعم. لذلك ، من الواضح أن علاج الانتكاس الحاد يختلف عن الوقاية من الانتكاسات. عندما يتعلق الأمر بالانتكاسات الحادة ، هناك نوعان من التدخلات الرئيسية التي نستخدمها عادة في هجمات NMOSD. أحدهما هو الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية ، وعادة ما تُعطى عن طريق الوريد. عادةً ما نعطي جرامًا واحدًا من ميثيل بريدنيزولون في الوريد يوميًا لمدة ثلاثة إلى خمسة أيام لتقليل الالتهاب وتقصير المدة التي تسود فيها الأعراض.

[00:05:13] في NMOSD ، خاصةً مع aquaporin-4 ، تعلمنا أن الكورتيكوستيرويدات قد لا تكون كافية لبعض المرضى ، خاصةً إذا كانت النوبة شديدة. وقد تعلمنا أن إضافة تقنيات التبادل البلازمي أو الامتصاص المناعي إلى الستيرويدات عادة ما تحسن النتيجة بشكل أفضل. تبادل البلازما هو التدخل الأكثر استخدامًا ، حيث يتم توصيل المريض بآلة تبادل البلازما. يتم إخراج البلازما ثم إعادة الألبومين أو البلازما البديلة.

[00:05:51] الفكرة كلها أنه عندما نأخذ بلازما المريض ، فإننا نزيل الجسم المضاد الضار ، بما في ذلك الجسم المضاد المضاد للأكوابورين -4. نحن نزيله من الدورة الدموية حتى يتوقف عن مهاجمة الحبل الشوكي أو الأعصاب البصرية أو الدماغ. يتم استخدام الامتصاص المناعي بشكل أقل استخدامًا ، ولكنه أسلوب فعال بنفس القدر ، حيث يكون متشابهًا للغاية ولكن بدلاً من إزالة جميع البروتينات من البلازما ، هناك وسيط مضاف من أجل إزالة الأجسام المضادة فقط من البلازما بشكل انتقائي ثم إعادة الباقي إلى مريض.

[00:06:26] تستخدم معظم المؤسسات إما جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات ، مع أو بدون تبادل البلازما ، عادةً بالتتابع. لذلك ، ستجرب جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات أولاً. وبعد ذلك ، في نهاية الدورة العلاجية ، لم تلاحظ تحسنًا كبيرًا أو بقي المريض على حاله ، أو إذا كان المريض في الواقع أسوأ على الرغم من الكورتيكوستيرويدات ، فهذا عندما نضيف عادةً حوالي خمس جلسات من تبادل البلازما.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:06:51] حسنًا. لذا ، أعتقد أن هذه نقطة جيدة حقًا. هل هذا عادة ، إذا كنت تعاني من انتكاسة حادة ، فستستخدم المنشطات بجرعات عالية. إذا كنت لا ترى ردًا إيجابيًا ، فستستخدم نوعًا من التوليفة ، على الأرجح PLEX. هل لدينا أي بيانات متاحة عن هذه الأنواع من العلاجات لإدارة الانتكاسات الحادة؟

د / هشام عبود: [00:07:12] نعم. لذلك ، ليست عالية الجودة. تم استخدام المنشطات بشكل أكثر تاريخياً لعلاج جميع الالتهابات المناعية بشكل عام. تبادل البلازما ، لدينا المزيد من البيانات القائمة على الأدلة المتاحة. لقد بدأت بتجربة عشوائية واحدة شهيرة تم إجراؤها في Mayo Clinic في عام 1999.

[00:07:36] وكانت هذه تجربة عشوائية لتبادل البلازما للمرضى الذين فشلوا في الاستجابة للمنشطات وحدها. ولم يكن مجرد NMO. كانت أي نوبات التهابية مزيلة للميالين شديدة ، سواء كانت مرض التصلب العصبي المتعدد أو التهاب العصب البصري أو التهاب النخاع والعصب البصري. وكانت هذه التجربة إيجابية ، وقد أظهرت بالفعل أن إضافة تبادل البلازما إلى الكورتيكوستيرويدات يحسن النتيجة على عكس الكورتيكوستيرويدات وحدها.

[00:08:02] وكان هذا نوعًا من الأدلة عالية الجودة التي تدعم استخدام تبادل البلازما. كانت معظم الدراسات الأخرى بعد ذلك بأثر رجعي بشكل أساسي ، حيث تبحث في المرضى الواقعيين الذين عولجوا أساسًا بتبادل البلازما ثم مقارنتهم بالمرضى الذين عولجوا فقط بالكورتيكوستيرويدات ، بصرف النظر عن ربما دراسات استطلاعية تجريبية صغيرة هنا وهناك.

[00:08:24] لكني أعتقد أن معظم الأدلة تأتي من عدد كبير من المرضى الواقعيين الذين نظرنا إليهم بأثر رجعي لمقارنة النتائج. أعتقد أن واحدة من أكبر الشركات كانت من المجموعة الألمانية. وقد جاء ذلك ، على ما أعتقد ، في عام 2015 أو 16 ، حيث قاموا بفحص أكثر من 800 مريض في جميع أنحاء ألمانيا.

[00:08:46] وقارنوا المرضى الذين عولجوا بالستيرويدات وحدها ، مقارنة مع أولئك الذين عولجوا بنوع من الفصادة ، سواء كان تبادل البلازما أو الامتصاص المناعي وكانت النتائج واضحة جدًا أن المرضى الذين عولجوا بتبادل البلازما فعلوا أفضل ، مما يعني أنهم كانوا أكثر عرضة للعودة إلى حالتهم العصبية الأساسية ، مقارنة بالمرضى الذين عولجوا بالكورتيكوستيرويدات وحدها.

[00:09:10] لذا ، على الرغم من أن هذه لم تكن تجربة عشوائية ، وليست تجربة مستقبلية ، لكن بعض هذه البيانات الاسترجاعية كانت قوية بما يكفي ، على ما أعتقد ، لتغيير الممارسة في جميع أنحاء العالم. لذلك ، لدينا الآن عتبة أقل لاستخدام تبادل البلازما عند علاج الانتكاسات الحادة لمرض التهاب النخاع والعصب البصري. وفي الحياة الواقعية ، نرى أن هذا نهج فعال.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:09:33] شكرًا لك على ذلك. فقط ، أعتقد أنك تعرف أخي كونور ، لديه مرض التهاب النخاع والعصب البصري. لهذا السبب أنا هنا وأنا متحمس جدًا حيال ذلك. وكان أول انتكاسة له هي العمى الشديد والشلل ومظاهر NMOSD الكلاسيكية.

[00:09:50] وقد عولج ، كما قلت ، بجرعات عالية من الستيرويدات وبعد بضعة أيام ، تمت إضافة PLEX ، وأعتقد أنه حصل على حوالي خمسة أيام من ذلك. ولحسن الحظ ، نحن ممتنون تمامًا لأنه رأى فائدة هائلة. بينما ، بالطبع ، لا يزال يعاني من عجز عصبي ، استعاد قدرته على الرؤية ويمكنه المشي.

[00:10:12] من الواضح أن ذلك استغرق بعض الوقت. أود أن أقول أسابيع إلى شهور. كانت أول لحظة للمساعدة حقًا ، بعد يومين من علاجات PLEX ، عندما كان بإمكانه تحريك إصبع قدمه وكنا مثل ، "رائع".

[00:10:24] لذا ، أثير هذا ، هذه الحكاية الشخصية ، لأنني أردت التحدث إلى ماذا عن التوقيت؟ متى يجب أن يتوقع المرضى رؤية فائدة وكيف يجب أن ندير توقعاتنا؟

د / هشام عبود: [00:10:36] إذن ، إنه سؤال ممتاز. أعتقد أن جزءًا من هذا السؤال هو ماذا عن توقيت إدخال تبادل البلازما؟ هل يهم إذا تعاملنا مبكرًا أم متأخرًا؟ والإجابة على ذلك هي على الأرجح أنه من الأفضل بدء العلاج مبكرًا. لدينا بالفعل بعض الدراسات.

[00:10:52] مرة أخرى ، ليست دراسات كبيرة جدًا ، ولكن بعض الدراسات المصممة جيدًا والتي أظهرت أنه إذا تعاملت مع تبادل البلازما في وقت مبكر ، فمن المرجح أن تحصل على نتيجة أفضل. ولهذا السبب نرى بعض الحركة الآن نحو بدء تبادل البلازما والستيرويدات القشرية في نفس اليوم ، حقًا. كما هو الحال عندما تبدأ في علاج الانتكاس الحاد ، فإنك تبدأ معًا.

[00:11:13] لذلك ، كلما بدأت في وقت مبكر بتبادل البلازما ، كانت النتيجة أفضل. نراه سريريًا وأيضًا مدعومًا ببعض الدراسات. الجزء الآخر من سؤالك هو ، "متى نرى تحسنًا عادةً بعد بدء تبادل البلازما؟" ومن الواضح أن هذا فردي ، لذلك هناك بعض الاختلاف الفردي في هذا.

[00:11:32] يعتمد ذلك على عمر المريض ، ومدى صحة المريض ، والأمراض المصاحبة ، والشدة ، بالطبع ، ونوع الهجوم. هل كانت بصرية؟ هل كان النخاع الشوكي؟ هل كان جذع الدماغ أم ما إلى ذلك؟ ولكن ، من الناحية العملية ، في معظم المرضى ، نرى عادةً بعض التحسينات ، وبعض التحسينات السريرية بعد الجلسة الثالثة من تبادل البلازما.

[00:11:54] لذلك ، بمجرد أن نصل إلى هذا النوع من المعيار ، نرى عادةً على الأقل أننا نسير في الاتجاه الصحيح. كما قلت ، هناك بعض الحركة. هناك بعض استعادة الرؤية. كما تعلم ، إذا كان المريض يعاني من نوبة في جذع الدماغ ويتقيأ ، نبدأ في رؤية بعض الانخفاض في ذلك.

[00:12:09] لذلك ، بالطبع ، كما ذكرت ، ليست قاعدة صلبة للجميع ، ولكن من الناحية العملية ، إنها الجلسة الثالثة التي نبدأ بعدها في رؤية بعض التحسن. العودة إلى الشفاء الكامل ، والذي يمكن أن يعود إلى طبيعته ، أو على الأقل أقصى قدر من الانتعاش المتوقع في أي مريض ، هذا ، كما قلت ، قد يستغرق من أسابيع إلى شهور ، مع اختلافات فردية.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:12:31] نعم. شكرًا لك. وكطبيب مناعة ، أتخيل نوعًا ما هجوم NMO لأن الجهاز المناعي هو نوع من إشعال النار ، إذا جاز التعبير. ولذا ، نحن بحاجة إلى إطفاء الحريق بأسرع ما يمكن ، حتى نتمكن من إيقاف أي ضرر إضافي ومن ثم السماح بحدوث أي إصلاح محتمل ، سواء كان ذلك باستخدام المنشطات أو PLEX.

د / هشام عبود: [00:12:53] بالضبط.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:12:54] وأيضًا ، يمكنني أن أتخيل ، حسنًا ، أين تقدم هذه الفوائد ، بشكل واضح. ماذا عن الجانب الآخر؟ ما هي الآثار الجانبية المحتملة للستيرويدات و PLEX أو امتصاص المناعة المحتمل الذي قد يحتاج المرضى إلى معرفته؟

د / هشام عبود: [00:13:09] لذا ، مرة أخرى ، هذا سؤال ممتاز. المنشطات بجرعات عالية ، عندما يتم إعطاؤها بالطريقة التي نعطيها ، عادةً للهجمات الحادة ، عن طريق الوريد ، جرعة عالية جدًا ، وبعد ذلك ، كما تعلمون ، ليس في الحقيقة ، مثل علاج النبض ، عادةً ما تكون الآثار الجانبية خفيفة بالفعل مقارنةً بـ شخص يأخذ جرعة أصغر بكثير من الكورتيكوستيرويدات ، ولكن على المدى الطويل.

[00:13:31] لذا ، فإن معظم الآثار الجانبية الشهيرة للكورتيكوستيرويد التي تحدث بسبب العلاج طويل الأمد ، فإننا عادة لا نراها خلال ثلاثة إلى خمسة أيام من العلاج بالستيرويد بجرعة عالية. الآثار الجانبية النموذجية التي يمكن أن تحدث مع جرعة عالية من العلاج الوريدي أو العلاج بالستيرويد النبضي ، بشكل أساسي أشياء مثل يمكن أن يصاب الأشخاص ببعض الانفعال قليلاً ، والهياج قليلاً ، وربما المزاجية.

[00:13:54] أحيانًا نرى بعض الأرق. زيادة التبول ممكن. نادرًا ما نشهد بعض الآثار السلبية على المعدة ، خاصة إذا لم يتم إعطاء واقي المعدة. يمكن أن يصابوا بقرحة أو في حالات نادرة نزيف من المعدة. وبالطبع ، دائمًا ما ترفع الستيرويدات ضغط الدم قليلاً وترفع نسبة السكر في الدم قليلاً أيضًا.

[00:14:15] ولكن ، نعم ، نظرًا لأن هذه تُعطى عادةً في المستشفى ، فمن الشائع أن نلقي نظرة فاحصة على نسبة السكر في الدم. نتحقق من ذلك بشكل متكرر. نعطي العلاجات ، إذا لزم الأمر ، نتحكم في النظام الغذائي قليلاً ، ونفعل الشيء نفسه مع ضغط الدم.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:14:31] هذا منطقي.

د / هشام عبود: [00:14:32] فيما يتعلق بتبادل البلازما ، يمكن أن يحدث انخفاض في ضغط الدم في بعض الأحيان ، أثناء حصول المريض على تبادل البلازما ، وهذا ليس نادر الحدوث. يمكن أن يصابوا بالدوار قليلاً. في بعض الأحيان يمكن أن يكون لديهم رد فعل تحسسي تجاه الألبومين أو البلازما التي هي البلازما البديلة التي نعيدها لهم. لذلك ، يمكن أن يؤدي ذلك إلى حكة ، أو طفح جلدي ، أو انخفاض في ضغط الدم ، أو صعوبة.

[00:14:57] وبعد ذلك ، نظرًا لأننا نعطي بعض مميعات الدم أثناء هذا الإجراء ، فقد يكون النزيف أحيانًا أحد الآثار الجانبية لهذا الإجراء ويمكن أن يحدث هذا في أي مكان في الجسم ، لكننا نراه أكثر في المرضى عرضة لاضطرابات النزيف في الأساس. وعادة ، هؤلاء المرضى ليسوا مرشحين جيدين لتبادل البلازما على أي حال.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:15:16] إذاً ، هؤلاء المرضى ربما تمكنوا من الحصول عليها ، هل هذا ما تقوله ، أو ستتم مراقبتهم بعناية؟

د / هشام عبود: [00:15:20] نعم ، إذا كان هناك نزيف فعال سريريًا أو اضطراب نزفي ، فإننا نبتعد أحيانًا عن تبادل البلازما.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:15:27] يمكنني بالتأكيد أن أشهد على الحالة المزاجية من جرعات عالية من المنشطات. كان كونور غاضبًا جدًا ، لكن ، كما تعلم ، كان مشلولًا على نطاق واسع وتناول جرعة عالية من المنشطات ، لذا ، هذا مناسب.

[00:15:37] أنتقل إلى اقتصادياتها ، جزء التأمين. لذلك ، من الواضح ، إذا كنت تعاني من هجوم حاد حاد في مرض التهاب النخاع والعصب البصري ، فستقبل أي دواء ضروري موصى به لك ، يتم توفيره لك. وكما قلت ، على الأرجح إذا كنت مريضًا في مرض التهاب النخاع والعصب البصري وتعاني من انتكاسة ، فأنت في المستشفى ، مما سيؤدي إلى زيادة التكاليف. أتذكر أننا كنا محظوظين للغاية. كان كونور خاضعًا لتأمين والدي وهكذا ، تمت تغطية كل شيء ، لكنني رأيت بعض تكاليف المطالبات الأولية هذه.

[00:16:08] ومرة ​​أخرى ، بينما نحن ممتنون جدًا ، كما تعلمون ، ساعدنا على استردادنا ثمنها ، إلى حد ما ، باهظ الثمن. هل يمكنك التحدث بأفضل ما لديك عن قدرة التأمين على تغطية هذه التكاليف وماذا يفعل المرضى إذا لم يكونوا مؤمنين؟

د / هشام عبود: [00:16:26] نعم ، لست متأكدًا من أنني مؤهل بما يكفي للحديث عن ذلك. سأخبرك نوعاً ما آخذي ذلك.

[00:16:30] إذا تم قبول المريض وكان دخوله إلى المستشفى الداخلي ، فأنا أفهم أن التأمين يتم دفع فاتورة فقط للقبول العام ، وليس ، نوعًا ما ، وليس في كل تدخل فردي. لذلك ، هذا يجعل الأمر أسهل قليلاً. ولم نواجه أي مشاكل كبيرة مع ذلك في المرضى الذين تم إدخالهم.

[00:16:48] ولكن إذا حاولت القيام بتبادل البلازما كمريض خارجي ، فهناك تكاليف متضمنة في ذلك ، من الواضح أن ذلك قد يكون مرتفعًا للغاية ، ونفس الشيء بالنسبة للكورتيكوستيرويدات الوريدية لأنه ، كما تعلم ، إذا قمت بذلك في العيادة الخارجية ، حتى لو كان الدواء مغطى ، لا تزال هناك نفقات تتعلق بالتسريب نفسه.

[00:17:08] لذا ، كونك في مركز ضخ ، كما تعلم ، وجود ممرضة حقن وجميع هذه الأشياء ، قد لا تكون التغطية التأمينية كاملة لهذه الخدمات. لذلك ، يمكن أن ينتهي الأمر بالمرضى ببعض المدفوعات المشتركة التي يمكن أن تكون عالية ، اعتمادًا على ما إذا كنت قد فعلت ذلك في مكتب الطبيب أم في المستشفى مقابل مركز الاندماج في العيادات الخارجية المستقلة.

[00:17:28] لذلك ، أحيانًا ، طريقة واحدة للتغلب على ذلك عندما يتعلق الأمر بالكورتيكوستيرويدات ، يمكننا علاج الانتكاسات الحادة باستخدام الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم بجرعة مكافئة للجرعة الوريدية. لذلك ، على الرغم من أنه يحتوي على 1,000 ملليغرام أو جرام كامل من ميثيل بريدنيزولون ، إلا أن هناك جرعة مكافئة من بريدنيزون عن طريق الفم يمكنك إعطاؤها للمريض في المنزل.

[00:17:52] يبدو الأمر هائلاً ، والمرضى يشعرون بالقلق قليلاً عندما يسمعون لأن عليهم حقًا تناول 25 قرصًا من بريدنيزون 50. أي 1,250 ملليجرام من بريدنيزون يوميًا ، وهي الجرعة المكافئة للجرعة غرام من ميثيل بريدنيزولون. وعليهم القيام بذلك في المنزل لمدة ثلاثة إلى خمسة أيام.

[00:18:11] لذا ، يبدو الأمر مبالغًا فيه ، لكنه آمن بنفس القدر وفعال بنفس القدر لميثيل بريدنيزولون الوريدي. وقد فعلنا ذلك أحيانًا عندما لا يتمكن المريض من الذهاب إلى المستشفى أو إذا تم إعطاؤه في العيادة الخارجية ، لكن المريض لا يستطيع تحمل النفقات المتعلقة بالتسريب في الوريد.

[00:18:32] وقد نجحنا في ذلك. لكن ضع في اعتبارك أن الستيرويدات وحدها لا تعد عادةً علاجًا كافيًا لهجوم كامل أو شديد من NMOSD. لذلك ، ستنجح فقط في الهجمات الخفيفة. لقد فعلنا ذلك أيضًا أثناء جائحة COVID-19 ، أثناء الوباء ، عندما لم نكن نريد أن يخرج مرضى NMO الذين يعانون من كبت المناعة. لذلك ، عدنا إلى العلاج في المنزل بجرعات ضخمة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم من أجل الانتكاسات الخفيفة.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:19:01] شكرًا لك. أعتقد أن هذا كان الكثير من المعلومات العظيمة. لذا شكرا لك. كان ذلك مفيدًا حقًا وخاصة الخيارات الدقيقة عندما يتعلق الأمر بالستيرويدات الوريدية مقابل المنشطات الفموية. لقد رأيت الخمسة وعشرين حبة في اليوم وهي عملية ، نعم ، يبدو الأمر كثيرًا ، وربما مذاقها سيئًا ، لكن عليك أن تفعل ما يجب عليك فعله.

[00:19:20] لذا ، شكرًا لك على ذلك. وبالنسبة لأي شخص يستمع ، ويريد الغوص بشكل أعمق في استكشاف هاوية التأمين ، فإن إزالة الغموض عن NMO لديها حلقة بودكاست حول ذلك.

[00:19:29] لذا ، قمنا بتغطية كيفية إدارة الانتكاسات الحادة باستخدام التهاب النخاع والعصب البصري. ماذا عن منعهم من منع المزيد من الهجمات أو علاجات الصيانة؟ أعلم الآن أن لدينا ثلاث علاجات معتمدة من إدارة الغذاء والدواء؟ ياي. أعلم أنك كنت جزءًا من بعض تلك التجارب السريرية ، على الأقل واحدة ، على ما أعتقد. وأنا أعلم أن هناك أنواعًا مختلفة أخرى من مثبطات المناعة التي يمكن استخدامها خارج التسمية. هل يمكنك التحدث عن كل ذلك وماذا يعني ذلك؟

 

د / هشام عبود: [00:19:54] حسنًا. لذلك ، كما تعلمون ، كان عامًا مثيرًا للغاية ، في عام 2020 ، بالنسبة لـ NMOSD لأن الأدوية الثلاثة التي حصلت على الموافقة ، جاءت حقًا نوعًا ما بالتعاقب في منتصف عام 2020 إلى أوائل عام 2021. تلقت الأدوية الثلاثة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية -الموافقة فقط على الأجسام المضادة NMOSD الإيجابية لـ aquaporin-4.

[00:20:15] لذلك ، على الرغم من أن هذا هو غالبية مرضى NMOSD ، إلا أن هذا ليس كل مرضى NMOSD. في الوقت الحالي ، لا يمكننا استخدامها إلا للمرضى الذين لديهم مصل تجاه الجسم المضاد أكوابورين -4. تشمل هذه الأدوية الثلاثة عقار إيكوليزوماب ، الذي كان أول دواء حصل على الموافقة. وهو مثبط مكمل يتم إعطاؤه عن طريق الوريد كل أسبوعين كجرعة صيانة ، وقد أظهر فعالية كبيرة في التجارب السريرية في الوقاية من الانتكاسات في المرضى الموجودين في أكوابورين -4.

[00:20:45] تم اختباره فقط في مرضى NMOSD الإيجابي للأجسام المضادة لـ aquaporin-4 وتم اختباره نوعًا ما كعلاج إضافي لمثبطات المناعة الموجودة ، مثل mycophenolate أو azathioprine ، ولكن أيضًا مجموعة فرعية من المرضى لم يتناولوا أي شيء. وقد نجحت. كانت فعالة في كلا المجموعتين الفرعيتين ، سواء كنت تتناول علاجًا مثبطًا للمناعة أو لا تتناول أي شيء آخر. لقد نجحت في كلا المجموعتين الفرعيتين في منع الانتكاسات.

[00:21:13] والثاني هو إينبيليزوماب ، وهو جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد لـ CD19. لذلك ، فهو يستنفد بشكل أساسي الخلايا البائية ، وهي نوع فرعي من الخلايا المناعية في الجسم والتي تعد نوعًا من أنواع الخلايا الرئيسية المتورطة في التسبب في مرض NMOSD باستخدام aquaporin-4.

[00:21:31] كما أنه يستنفد البلازما ، والتي يمكن أن تكون جيلًا أصغر من الخلايا البائية التي تنتج الجسم المضاد مباشرةً ، وهو نوع من الطيف أوسع من العلاجات النموذجية للخلايا البائية التي استخدمناها في الماضي ، الذي سنتطرق إليه ونحن نتحدث.

[00:21:47] لذلك ، أظهر Inebilizumab أيضًا فعالية كعلاج أحادي. لذلك ، كانت التجربة ضد الدواء الوهمي ، وليس كعامل إضافي ، وتم اختبارها في كل من المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 وبدونه. وقد ظهر بالفعل في علاج المرض ، ولكن بشكل رئيسي في المرضى الذين كانت الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 إيجابية ، ليس بنفس القدر في المرضى السلبيين ، لكن عددهم كان صغيرًا جدًا.

[00:22:13] ويتم إعطاؤه عن طريق الوريد. مرة أخرى ، جرعة المداومة هي كل ستة أشهر ، وليس كل أسبوعين لهذا الشهر. والعديد من الأطباء على دراية بالعلاج بالخلايا البائية ، لذا فهم يشعرون بالراحة مع هذا العلاج. إنه مشابه لما فعلناه في الماضي.

[00:22:28] كان الدواء الثالث هو ساتراليزوماب ، وهو أحد مثبطات إنترلوكين -6. كما أظهر فعاليته كعلاج أحادي وكإضافة للعلاجات المثبطة للمناعة الحالية ، مثل mycophenolate أو azathioprine ، وذلك ببساطة لأن هذا الدواء خضع بالفعل لتجربتين سريريتين ، واحدة كعلاج أحادي والأخرى كعلاج إضافي. ونحن على يقين من أنه وصل إلى النتيجة الأولية وأظهر فعاليته في منع الانتكاسات.

[00:22:57] تم تضمين كل من المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 وبدونه في الدراسة. ولكن ، مرة أخرى ، لوحظت معظم الفوائد في المرضى الموجبين للأجسام المضادة لـ aquaporin-4 وهذا ما أدى إلى الموافقة عليها فقط في المرضى الموجودين في aquaporin-4.

[00:23:12] يتم إعطاء هذا الحقن الذاتي ، الحقن تحت الجلد ، وليس عن طريق الوريد ، وجرعة المداومة هي مرة واحدة في الشهر. لذلك ، لديها نوع من الجرعات الأكثر ملاءمة لبعض المرضى.

[00:23:24] إذن ، كانت هذه هي الأدوية الثلاثة التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء. أعتقد ، قبل أن نتحدث عن الأدوية غير المصنفة ، هل لديك أي أسئلة حول الأدوية الثلاثة المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء؟

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:23:34] نعم. لذا ، ربما تكون هذه فرصة جيدة للحديث عن بضعة أسئلة. لذا ، فإن أول ما أتناوله هو السلامة ، لذا ، أي من الآثار الجانبية المعروفة أو الأشياء التي يحتاج المرضى إلى معرفتها؟

[00:23:47] ثم تحدثت أيضًا عن كيفية دراسة بعض هذه التجارب السريرية كعلاجات إضافية. وفكرت ، حسنًا ، ربما إذن هل لدى المرضى اهتمام أو رغبة أو يحتاجون إلى الجمع بين بعض هذه العلاجات المعتمدة؟ أو ما هي اعتباراتك السريرية بشأن ذلك؟

د / هشام عبود: [00:24:02] لذلك ، بالنسبة للسؤال الأول ، نعم ، بالطبع ، كل دواء له آثار جانبية ومخاطر مرتبطة باستخدامه. عندما يتعلق الأمر بالأول ، إيكوليزوماب ، فإن الآثار الجانبية الرئيسية تشمل أشياء مثل تفاعلات التسريب ، والتي ، كما تعلم ، تعني أنك ستصاب بالقليل من الحكة أو بالدوار قليلاً عند بدء التسريب. ردود الفعل هذه في الواقع تكون خفيفة للغاية وليست شديدة جدًا عادةً لهذا التسريب المعين ، مقارنةً بدفعات NMO الأخرى.

[00:24:31] يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالعدوى الشائعة. التهابات الجهاز التنفسي العلوي والتهابات المسالك البولية وأشياء من هذا القبيل تم الإبلاغ عنها باستخدام هذا الدواء. لكن الخطر الرئيسي في استخدامه هو العدوى بالبكتيريا المغلفة لأن آلية دفاعنا ضد تلك الأنواع المعينة من البكتيريا مع كبسولة حولها ، فإنها تحتاج إلى نظام مكمل ، والذي يثبطه عقار الإيكوليزوماب.

[00:24:58] لذا ، فإن الخطر الأكبر هو التهاب السحايا بالمكورات السحائية. إذن ، هو نوع من عدوى تصيب أغشية الدماغ ، التهاب السحايا. وخاصة إذا كانت ناتجة عن هذه المكورات السحائية ، وهي نوع من البكتيريا التي يمكن أن تسبب ذلك. لهذا السبب ، فإن التطعيم ضد التهاب السحايا من النوع A و B هو في الواقع إلزامي قبل العلاج بهذا الدواء. يمكن للمرضى الحصول على الجرعة الأولى من اللقاح قبل العلاج ، ولكن بعد ذلك يمكنهم الحصول على باقي جرعات اللقاح بعد بدء العلاج ، إذا لزم الأمر.

[00:25:30] تشمل البكتيريا الأخرى المغلفة المكورات الرئوية التي يمكن أن تسبب الالتهاب الرئوي ، أو التهاب السحايا ، وكذلك داء الرشاشيات ، وهو عدوى فطرية ، ومرض السيلان ، وهو مرض ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي. لذلك ، هذه كلها مصدر قلق خاص. المعدلات ليست عالية جدًا ، لكن يمكن أن تحدث ودائمًا ما يكون هذا الدواء مصدر قلق. ويلاحظ أن التهاب السحايا يمكن أن يحدث حتى لو تم تطعيم المريض قبل العلاج.

[00:25:56] أما بالنسبة إلى إينبيليزوماب ، فهو مثبط للخلايا البائية أو العلاج بالخلايا البائية. لذلك ، نعلم أن بعض الآثار الجانبية الشائعة تشمل زيادة خطر الإصابة بالعدوى. يتضمن ذلك العدوى الشائعة ، ولكن أيضًا العدوى الخطيرة في بعض الأحيان. لذلك ، مع Inebilizumab ، يمكن أن تحدث عدوى خطيرة ، خاصة إذا حدث نقص السكر في الدم.

[00:26:16] يحدث نقص السكر في الدم عندما يؤدي العلاج بالخلايا البائية لفترات طويلة إلى تقليل ليس فقط الأجسام المضادة السيئة ، ولكن أيضًا جميع الأجسام المضادة ، بما في ذلك الأجسام المضادة الواقية. وهذا يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالعدوى بشكل أكبر ، بما في ذلك الالتهابات الخطيرة. إذن ، هذا هو الخطر الرئيسي.

[00:26:32] كانت بعض علاجات الخلايا البائية ، وليس inebilizumab على وجه الخصوص ، متورطة في زيادة خطر الإصابة بعدوى COVID-19 المعقدة. لذلك ، هذا أحد الأشياء التي يجب مراعاتها أثناء انتشار جائحة COVID-19. لذلك ، هذا أحد الاحتمالات أيضًا.

[00:26:49] يمكن أن تحدث تفاعلات التسريب داخل إينبيليزوماب ، على الرغم من أنها تبدو أقل بكثير في التجارب السريرية ، مقارنة بعلاجات الخلايا البائية الأخرى وعادة ما تكون خفيفة بشكل عام.

[00:27:01] شيء آخر يجب مراعاته وهو أن علاجات الخلايا البائية يمكن أن تقلل من فعالية اللقاحات بشكل عام ، بما في ذلك لقاح COVID-19. لذلك ، هذا أحد الاعتبارات التي يجب التفكير فيها أيضًا. على الرغم من عدم اختباره مع inebilizumab على وجه الخصوص ، ولكن مع علاجات الخلايا B الأخرى ، فقد لاحظنا انخفاضًا في الاستجابة الهرمونية أو استجابة الجسم المضاد للقاحات ، بما في ذلك لقاح COVID-19.

[00:27:23] أما بالنسبة لـ satralizumab ، فإن بعض الآثار الجانبية التي حدثت ، تشمل التهابات الجهاز التنفسي العلوي ، والتهابات المسالك البولية ، وبعض تفاعلات موقع الحقن. لذلك ، إذا كان الحقن الذاتي ، فقد تصبح المنطقة التي تحقن فيها حمراء أو منتفخة قليلاً في بعض الأحيان ، ولكن لا يوجد شيء مهم هناك.

[00:27:41] من المخاطر التي يمكن أن تحدث إصابة الكبد. كانت معدلات ذلك صغيرة جدًا في الواقع أثناء التجارب السريرية ، لكن من المحتمل أن ينطوي هذا العلاج على مخاطر. وهذا هو السبب في أن الفحص المنتظم لإنزيمات الكبد هو شيء نقوم به عادة عندما يكون المريض في ساتراليزوماب.

[00:27:57] ثم كانت هناك حالات نادرة جدًا أظهر فيها المرضى انخفاضًا في عدد خلاياهم المناعية أثناء تناول هذا الدواء أو انخفاض في مستويات الأجسام المضادة ، مثل نقص السكر في الدم. هذه نادرة جدًا مع هذا الدواء ، ولكنها ليست مستحيلة. لذلك ، فهذه هي نوع من إشارات الأمان والمخاطر الرئيسية مع الأدوية الثلاثة الجديدة لـ NMOSD.

 

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:28:19] كنت سألخص فقط. كما قلت ، لتبدأ ، أليس كذلك؟ هناك مخاطر مع أي شيء. وهكذا ، مع جميع علاجات NMO المعتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لمنع الانتكاس ، من الواضح أن لديك مخاطر محتملة لبعض هذه الآثار الجانبية ، ولكن في نفس الوقت ، إذا تركت دون علاج أو لم يتم علاجها ، فأنت معرض لخطر كبير جدًا يحتمل حدوث انتكاس آخر أو نشاط مرضي.

د / هشام عبود: [00:28:42] بالضبط. أعني ، المخاطر التي ينطوي عليها الثلاثة هي في الواقع نادرة للغاية. الآثار الجانبية ، والآثار الجانبية تختلف عن المخاطر. الآثار الجانبية هي بعض الأشياء غير المريحة ، كما تعلم ، الأشياء التي قد تحدث. إنهم ليسوا خطرين. كما تعلمون ، بعض تفاعلات الحقن هنا وهناك ، هذه ليست مشكلة كبيرة ، لكن الأشياء الخطيرة مثل ، كما تعلمون ، التهاب السحايا أو تلف الكبد ، هذه نادرة للغاية.

[00:29:03] بينما ، كما قلت ، NMOSD ، إذا تركت دون علاج ، فمن المؤكد تقريبًا أنه سيكون هناك تراكم كبير للإعاقة للمرضى ، خاصة مع الأجسام المضادة لـ aquaporin-4. نحن نعلم أن خطر التكرار ووجود هجمات متكررة مرتفع للغاية ، لذلك لا يمكننا تركه دون علاج. لذا ، فمن المؤكد حقًا أن فوائد هذه الأدوية تفوق مخاطر الوصول إليها.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:29:27] وقد ذكرت أنه هناك ، هذه هي العلاجات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء ، لكنني أعلم أن هناك علاجات أخرى تم استخدامها قبل موافقة إدارة الغذاء والدواء على هذه العلاجات وأنه لا يزال من الممكن استخدامها. ونستخدم المصطلح خارج التسمية. هل يمكن أن تشرح ما تعنيه خارج التسمية؟ وبعد ذلك ، بصفتك طبيبًا ، هل ما زلت تستخدم هذه العلاجات الأخرى خارج التسمية ، مقارنةً بالعلاجات الجديدة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء؟

د / هشام عبود: [00:29:50] لذا ، كما تعلمون ، خارج التسمية يعني أنهم لم يتلقوا موافقة إدارة الغذاء والدواء لهذا المؤشر المحدد. وهذا يعني بشكل أساسي أنهم لم يستوفوا المعايير أو المتطلبات للحصول على موافقة إدارة الغذاء والدواء أو أن الشركة لم تسعى للحصول على موافقة إدارة الغذاء والدواء لهذا المؤشر ، حتى في وجود أدلة.

[00:30:09] الدليل وراء استخدام الأدوية غير المصنفة و NMO بشكل عام هو أن هناك بعض الأدلة ، لكنها ليست كذلك ، لا يوجد لدى أي منهم حقًا المرحلة الثالثة من التجارب السريرية العشوائية التعمية بحجم مشابه لـ ما الذي جلب الأدوية الثلاثة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء التي لدينا.

[00:30:26] تشتمل الأدوية غير المصنفة عادةً أو الشائعة في NMOSD على ريتوكسيماب. لذلك ، هذا نوع من العلاج الأصلي أو النموذجي للخلايا B التي استخدمناها لسنوات في NMOSD. لا يزال يتم استخدامه ، بالطبع ، لمرضى NMOSD مزدوجي المصل ، مما يعني المرضى الذين ليس لديهم أكوابورين 4 أو الأجسام المضادة لـ MOG.

[00:30:48] لذلك ، ليس لديهم أي شيء معتمد من إدارة الغذاء والدواء هؤلاء المرضى وما زالوا يشكلون نسبة جيدة من مرضى NMOSD. لذلك ، بالطبع ، ما زلنا نستخدم ذلك في هذه المجموعة الفرعية.

[00:30:58] أيضًا ، المرضى الذين لديهم الأجسام المضادة لـ aquaporin-4 إيجابية والذين كانوا بالفعل على ريتوكسيماب قبل الموافقة على الأدوية الثلاثة الجديدة ، إذا كان المريض مستقرًا ، كما تعلم ، ليس له أي آثار جانبية ولا انتكاسات أثناء على ريتوكسيماب ، على الأقل لن يرى بعض الأطباء أي سبب لتغيير هؤلاء المرضى وهذا نوع من الصخب. لذلك ، بعض هؤلاء المرضى على ريتوكسيماب.

[00:31:21] تشمل الأدوية الأخرى غير الموصوفة الأدوية الفموية مثل mycophenolate و azathioprine. وقد استخدمت هذه أيضًا لسنوات للوقاية من الانتكاسات ومرضى NMOSD. إنها ليست شائعة مثل علاجات الخلايا البائية ، ولكن ، مرة أخرى ، إذا كان شخص ما يتناول أحد هذه الأدوية ، فإنه يقوم بعمل رائع ، ولا توجد آثار جانبية ، ولا مخاطر ، ولا انتكاسات ، فعادة لا يوجد سبب قوي للتوقف عن ذلك.

[00:31:44] هناك بعض التقارير التي تشير إلى أن هذه الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الفم يمكن أن تكون مرتبطة بسرطان الجلد أو تطور سرطان الغدد الليمفاوية ، إذا كان المريض يتناولها لفترة طويلة من الزمن. لذلك ، هذا في بعض الأحيان اعتبار أيضًا. للنظر في التبديل فقط ، كما تعلم ، لأسباب تتعلق بالسلامة ، إذا كان المريض قد مر عليها لفترة طويلة من الزمن.

[00:32:03] وللإجابة على سؤالك حول استخدام الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء مع أدوية أخرى ، مثل بعض هذه الأدوية غير المصنفة ، مرة أخرى ، هناك حقًا ، نحن نعلم أن هذه الأدوية تعمل من تلقاء نفسها. لذلك ، إذا لم يكن هناك سبب لدمجها مع شيء آخر ، فسيكون من الأفضل تبسيط الخطة الطبية للمريض. فقط احتفظ بهم على علاج مناعي واحد بدلاً من اثنين أو ثلاثة.

[00:32:28] لكننا نعلم من التجارب السريرية لـ satralizumab أنه نظرًا لوجود تجربتين ، واحدة كإضافة والأخرى كعلاج أحادي ، نعلم أن التجربة التي كان لها تصميم إضافي ، كانت معدلات منع الانتكاس عدديًا أعلى مما كانت عليه في تجربة العلاج الأحادي. لذلك ، هناك على الأقل بعض الأدلة العلمية بشكل غير مباشر ، كما أعتقد ، والتي تُظهر أن إضافة بعض هذه الأدوية معًا قد يكون أكثر فعالية من العلاج الأحادي.

[00:33:02] أعتقد أن هذا شيء لا نقوم به إكلينيكيًا أو نوعًا من الحياة الواقعية ، إلا إذا كان المريض يعاني من مرض شديد للغاية أو فشل بالفعل في علاج واحد أو علاجين أحاديين.

 

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:33:14] شكرًا لك. وأنا فضولي قليلاً ، نوع من العودة إلى اعتبارات التأمين ، هل هناك فرق في التغطية التأمينية المحتملة للعلاجات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء مقابل العلاجات خارج التسمية؟ أم أنها تمت الموافقة عليها بشكل عام بنفس المعدل؟

د / هشام عبود: [00:33:31] نعم ، هذا شيء جديد ، لذلك نحن نتعلم وهو حقًا حالة بحالة. لذلك ، فإن للتأمين قواعد مختلفة عندما يتعلق الأمر باستخدام هذه الأدوية. لذا ، فإن بعض التأمينات قد تغطي في الواقع الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، وربما يكون من الأفضل للمريض أن يصف دواءً معتمدًا من إدارة الغذاء والدواء ، بدلاً من دواء أرخص بكثير في الواقع. ولكن بسبب التغطية التأمينية ، سيكون من المنطقي بالنسبة للمريض وصف الدواء المعتمد من إدارة الغذاء والدواء.

[00:34:01] لكن بعض التأمينات تتطلب نوعًا ما أكثر من التسلسل الهرمي أو تحتاج إلى تجربة هذا قبل الانتقال إلى ذلك ، بما في ذلك بعض شركات التأمين التي رأينا أنها تتطلب نوعًا من العلاج معها ، دعنا نقول ، ريتوكسيماب أولاً قبل تجربة أحد الأدوية الجديدة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء.

[00:34:20] بشكل عام ، نحاول دائمًا أن نقدم للمريض ما هو الأفضل له وما هو أكثر راحة له ، بغض النظر عن رفض التأمين. نحاول فقط الاستئناف ، كما تعلمون ، نوعًا ما من التفاوض مع التأمين ، وفي العديد من الأماكن ، نجحنا في الحصول على المرضى الذين يريدون حقًا أن يكونوا عليه وما نعتقده كفريق ومريض وطبيب الأفضل للمريض. وعادة ما تستمع شركات التأمين ، كما تعلمون ، عندما نضع ، كما تعلمون ، أدلة قوية ونتفاوض معهم بشكل معقول. عادة ما يستمعون. نعم.

 

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:34:51] لقد أكدت على النهج المشترك لاتخاذ قرار بشأن العلاج ، أليس كذلك؟ أنت وفريق الرعاية السريرية ، جنبًا إلى جنب مع تفضيلات المريض والمريض. كنت أشعر بالفضول قليلاً حول كيف يبدو اتخاذ قرار بشأن العلاج في ممارستك السريرية؟ كما قلت ، أنا متأكد من أنه يبدو أنه صنع قرار مشترك. ما هي برأيك أهم الأشياء التي تدفعك إلى اختيار العلاج الوقائي؟

[00:35:17] هل ستكون الفعالية من التجارب السريرية؟ ما هي اعتبارات السلامة؟ كيف تدار؟ ماذا تعتقد؟ إذا كان عليك أن ترتبهم ، فماذا تعتقد أنه سيكون أهم العوامل؟

د / هشام عبود: [00:35:27] نعم ، هؤلاء يختلفون من مزود إلى آخر وأيضًا من مريض إلى آخر. بعض المرضى ، كما تعلمون ، من هذا النوع من المجازفين. لذلك ، سيقولون إنني لست قلقًا بشأن خطر واحد في المليون ، لكنني لا أريد أن أعاني من آثار جانبية مستمرة وغير مريحة. لذلك ، فإنهم سيهتمون أكثر بالآثار الجانبية غير المريحة ، مقارنة بمعدل المخاطر. وهذا أمر مفهوم.

[00:35:53] في حين أن الآخرين ، لا يمانعون في حدوث القليل من تفاعلات التسريب هنا وهناك ، أو الاضطرار ، كما تعلمون ، إلى الحقن الذاتي ، أو أي شيء آخر. طالما أنهم سيتجنبون مخاطر كبيرة. وهذا أمر مفهوم أيضًا. لذلك ، هذا هو الشيء نفسه بالنسبة للأطباء أيضًا.

[00:36:08] لذا ، فالأمر شخصي للغاية هنا. أعتقد أن تجربتي الخاصة هي أننا نعطي المريض التشخيص ، ونعطيهم نظرة عامة على جميع العلاجات المتاحة ، ثم نعطيهم مواد للقراءة عن خيارات العلاج المتاحة. يتضمن ذلك ، كما تعلم ، بيانات الفعالية وملف تعريف الآثار الجانبية ، ثم نشرك صيدليًا عادةً في المناقشة أيضًا.

[00:36:32] الأمر قليلاً ، بالنسبة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي ، إنه مختلف قليلاً ، مقارنةً بحالات المناعة العصبية الأخرى ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن جميع الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء جاءت في خضم وباء ، مما جعل معظم النقاش واضحًا حقًا نوع من التركيز على السلامة.

[00:36:52] نوع من الأمان كان له اليد العليا فقط بسبب توقيت إطلاق هذه الأدوية. لذا ، من واقع خبرتي ، فإن السلامة تحدد حقًا اختيار الدواء من قبل معظم المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والذين نعاينهم. ونحن ، كأطباء ، ننظر أيضًا إلى الأمراض المصاحبة. كما تعلم ، ننظر ، ما هي الحالات الطبية الأخرى التي يعاني منها هذا المريض؟

[00:37:13] هل وجود أحد هذه الأدوية يعرضهم لخطر الإصابة بأحد الأدوية؟ هل يجب أن نتجنب بعض الأدوية بسبب هذا المرض المصاحب؟ هل يجب أن نختار دواءً واحدًا بسبب المرض المصاحب الذي قد يعمل هذا الدواء من أجله؟ لذلك ، تلعب هذه الأمراض المصاحبة أو غيرها من الحالات الطبية أيضًا دورًا رئيسيًا في اتخاذ القرار عندما يتعلق الأمر باختيار الدواء.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:37:34] لذا ، أعتقد أن هذه كانت معلومات رائعة حقًا. أول شيئين ، من الواضح أنه يمكنني التحدث فقط ، كما تعلمون ، لمساعدة أخي في مشاهدته وتجربته. وكان له قبل سبع سنوات ، خارج الوباء. لذا ، فقد اتخذ قرارًا لا يعتمد ، كما تعلم ، على تجنب فيروس قاتل. لكن أهم شيء كان ، بالطبع ، لأنه كان يعاني من انتكاسة شديدة لدرجة أنه لم يكن يريد أن يحدث ذلك مرة أخرى ، من الناحية المثالية.

[00:37:59] لذلك ، كان كذلك ، لا أريد أن أقول إنه لا يهتم بالآثار الجانبية. من الواضح أنه فعل. لكنه قال: 'فقط اضربني بكل ما تعتبره العلاج الأكثر فعالية. هذا ما اريد.' على عكس ذلك ، رأيت مرضى آخرين ، كما قلت ، لديهم مستويات مختلفة من المخاطرة أو النفور من المخاطرة.

[00:38:20] وأنا سعيد لأنك طرحت موضوع الوباء لأن سؤالي التالي هو أنني متأكد من أن هناك اعتبارات أخرى يجب على الناس اتخاذها لخيارات العلاج الخاصة بهم عند ظهورهم ، مثل جائحة عالمي ، مثل الرغبة في التأكد من حصولهم على استجابة جيدة للقاح.

[00:38:36] وبعد ذلك تحدثت أيضًا عن الأمراض المصاحبة وجلب الصيادلة. عندما تستشير الصيدلي أو تحضره ، هل هذا للتحقق من كيفية تفاعل علاجات NMO المحتملة مع العلاجات الأخرى التي يخضع لها المرضى أو ما هي رؤيتهم؟

د / هشام عبود: [00:38:51] الصيدلي السريري هو جزء من عيادة المناعة العصبية في بعض المؤسسات الأكاديمية. ونعتبرهم امتدادًا للأطباء. لديهم المزيد من الوقت للتحدث عن الأدوية مع المرضى ونوعًا ما يذهبون بمزيد من التفاصيل حول ، كما تعلمون ، الآثار الجانبية المحتملة والمخاطر التي ينطوي عليها علاجهم.

[00:39:13] لست على علم بأي تفاعلات مهمة يمكن أن تحدث مع أدوية NMO الأحدث. ومن المطمئن بالفعل أنه تم اختبار بعضها على الأقل كعلاج إضافي للعلاجات الحالية. ونعلم أنه يمكننا دمجها مع أدوية أخرى دون مخاوف كبيرة. لكني أعتقد أن دور الصيدلي السريري عادة ما يكون أكثر في تثقيف المريض ومساعدته على اتخاذ هذا القرار.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:39:38] أعتقد أن هذا رائع. نعم ، لأن هذه قد تكون ساحقة حقًا ، وتحتاج إلى شخص لديه خبرة لتجاوزها معهم. لقد فعلت ذلك مع أخي ، فقط باستخدام خبرتي في علم المناعة ، لكن كل شخص يحتاج إلى شخص يثق به ليقضي المزيد من الوقت.

[00:39:51] "لأن هذا أمر محير للغاية ، إذا لم يكن لديك خلفية علمية أو طبية ويمكن أن يكون الأمر مخيفًا ، خاصة عندما تتسبب في جائحة. لذا ، أعتقد أن هذا رائع.

[00:39:59] من الواضح أن مرض التهاب المفاصل الروماتويدي يؤثر في الغالب على النساء. وأنت تعلم ، في مرحلة حياتهم حيث قد يفكرون في إنجاب الأطفال ، والحمل. إذن ، ما هي اعتبارات العلاج أو ماذا ، كيف ستبدو تلك المحادثة مع امرأة تفكر في تنظيم الأسرة؟

د / هشام عبود: [00:40:18] إنه سؤال جيد وصعب. لم يتم اختبار أي من الأدوية المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو الأدوية خارج التسمية على مرضى التهاب النخاع والعصب البصري الحوامل. لذلك ، نوع من البيان الشامل هنا هو أنه لا يوجد أي من هذه الأدوية آمن حقًا أثناء الحمل.

[00:40:35] عندما تفكر في الأمر من الناحية العملية ، هناك بعض الأدوية التي لها تأثير طويل الأمد. على سبيل المثال ، علاجات الخلايا البائية. إذا أعطيت جرعة واحدة من مثبط الخلايا البائية ، مثل إينبيليزوماب أو ريتوكسيماب ، فأنت تتوقع أنه سيكون هناك تأثير طويل أو طويل الأمد على تعداد الخلايا البائية في ذلك المريض. وعلى الرغم من أن معظم هذه الأدوية يتم تناولها عادةً كل ستة أشهر ، إلا أن التأثير على الخلايا البائية يمكن أن يستمر لمدة تزيد عن ستة أشهر لدى بعض المرضى.

[00:41:11] نقوم بذلك حقًا كل ستة أشهر لأن هذا هو الملصق وهذا نوعًا ما في المتوسط ​​، وهذا ما سيبقي معظم المرضى محميين. لكن بعض المرضى قد يمضون وقتًا أطول من ستة أشهر لأن التأثير على العلاج بالخلايا البائية ، كما تعلمون ، رأيته يستمر لأكثر من عام أو عام ونصف ، وأحيانًا من جرعة واحدة.

[00:41:29] لذلك ، لهذا السبب ، هناك شيء واحد يمكن أخذه في الاعتبار وهو إعطاء المريض جرعة واحدة من العلاج بالخلايا البائية ثم سؤاله عما إذا كان يريد المحاولة ، على الرغم من أن توصية إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تقضي بعدم المحاولة حتى لقد مرت ستة أشهر من آخر جرعة ، ولكن على الأرجح سيكون الدواء نفسه خارج النظام في وقت أقرب من ذلك.

[00:41:51] وسيكون التأثير الباقي موجودًا ، لكن التأثير الطويل الأمد لن يكون له أي تأثير على الخلايا البائية ، وسيكون هناك ، ولكن لا ينبغي أن يكون الأمر كذلك ، ولا ينبغي أن يكون ماسخًا للمريض بأي وسيلة ، أنا آسف للجنين بأي وسيلة.

[00:42:05] لذا ، فإن إحدى الإستراتيجيات التي يمكن القيام بها من وجهة النظر العملية هي الحصول على جرعة واحدة من العلاج بالخلايا البائية ، وربما محاولة الحمل بعد شهر ، ثم نأمل أن يكون مسار الحمل ، ستتم حماية المريضة كليًا أو جزئيًا بالجرعة الواحدة التي تلقتها قبل الحمل ، لأنه يمكن أن يكون لها تأثير طويل الأمد.

[00:42:26] يبدو أن الحمل يحمي من انتكاسات مرض التصلب العصبي المتعدد. هذا ليس مميزًا بشكل جيد في NMO. هناك نوع من البيانات التي تشير إلى أن الحمل ربما لا يكون وقائيًا من هجمات التهاب النخاع والعصب البصري ، لكننا نعلم أن فترة ما بعد الولادة هي بالفعل أعلى مخاطر الانتكاسات لكل من MS و NMOSD.

[00:42:46] لذلك ، من الأشياء التي نوصي بها دائمًا ، بمجرد انتهاء الحمل وولادة المريضة ، نوصي عادةً بإعادة العلاج على الفور ، حتى لو كان هذا سيتعارض مع الرضاعة الطبيعية لأن تلك الفترة ، فترة النفاس هي المكان الذي ستحدث فيه معظم الانتكاسات.

[00:43:02] لقد أجرينا ، في مرض التصلب العصبي المتعدد ، في بعض الأحيان الغلوبولين المناعي الوريدي أثناء الحمل ، وهي آمنة نسبيًا ، وقد أظهرت بعض الدراسات أنه يمكن أن يوقف مرض التصلب العصبي المتعدد أثناء الحمل. لست على علم ببيانات مماثلة في NMOSD ولم أفعل ذلك شخصيًا في مرضى NMOSD.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:43:22] إذن ، هذه معلومات كثيرة ، أليس كذلك؟ كما أنا ، كما تعلمون ، عالم NMO ، علم المناعة العصبية ، أعني ، إنه مجال مزدهر ، أليس كذلك؟ نحن نوعًا ما نجمع بين حدود الطب وعلم المناعة وعلم الأعصاب معًا في مجموعة سكانية نادرة جدًا من المرضى تشكل NMOSD.

[00:43:40] إذن ، ما الذي تنصح به للمرضى الذين عانوا من مرض التهاب النخاع والعصب البصري والذين قد يكونون في البداية يزورون طبيب أعصاب ، مثل طبيب أعصاب عام قد لا يكون بالقرب من بعض المراكز الأكاديمية الكبرى أو ، كما تعلم ، من المدن الكبرى ، الذين ليس لديه خبرة كبيرة مع NMO أو علم المناعة العصبية؟

د / هشام عبود: [00:43:58] لذا ، هناك شيء واحد تقوم به العديد من المراكز الأكاديمية ويعتقدون أنه نموذج ناجح هو نوع من العلاج المشترك. لذلك ، كما تعلم ، إذا كان المريض يعاني من مرض نادر مثل هذا ، فقد يطلب إحالة إلى مركز أكاديمي قريب أو مركز أمراض المناعة العصبية المعروف نوعًا ما في هذا المجال ويمكنهم الحصول على استشارة واحدة أو اثنتين ، حتى لو كانت واحدة- استشارة الوقت ، نوع من استعراض الخيارات أو ربما زيارة مرة واحدة في السنة مع هذا الخبير الأكاديمي.

[00:44:30] وبعد ذلك يمكنهم الاستمرار في زيارة طبيب أعصاب محلي على أساس أكثر انتظامًا لعلاج الأعراض وحالات الطوارئ. ويمكن بالطبع تسهيل الاتصال بين طبيب الأعصاب المحلي وخبير NMO في مركز أكاديمي.

[00:44:46] وبالطبع ، فإن الحل الأفضل لذلك هو توفير المزيد من التعليم لأطباء الأعصاب في المجتمع من خلال المنظمات المهنية ، بالطبع ، ومن خلال شركات الأدوية التي تشارك في الأدوية الخاصة بالـ NMO والمريض أيضًا- المنظمات القائمة ، Connor Judge ، و Guthy-Jackson ، وما إلى ذلك.

تشيلسي جادج ، دكتوراه: [00:45:07] دكتور عبود ، شكرًا جزيلاً لك. أنت ثروة من المعلومات. أريد أن أعترف بسرعة أننا لم نناقش علاج الأعراض. لقد ركزنا حقًا فقط على إدارة الانتكاس الحاد ، بالإضافة إلى العلاج الوقائي أو العلاج الوقائي. لأن هذا ما نعتقد أنه يمكن تعديله أو على الأقل تقليل شدة المرض مقابل علاج بعض الأعراض التي يمكن أن تظهر في مرضى NMOSD.

[00:45:31] أعتقد أننا بحاجة إلى حلقة بودكاست أخرى كاملة لذلك ، معك من أجل ذلك. لكن شكراً جزيلاً لك وآمل أن هذا حقًا ، كما قلت ، يمكّن المرضى حتى يتمكنوا هم والأطباء أيضًا ، الذين قد لا يعالجون و NMO ، حتى يتمكنوا من فهمه بشكل أفضل.

[00:45:45] لذا ، شكرًا جزيلاً لك على وقتك معنا وأيضًا أن رؤيتك السريرية مفيدة للغاية. شكرًا لك.

د / هشام عبود: [00:45:53] شكرًا جزيلاً لاستضافتي.